carcinoma gástrico 1 2
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CARCINOMA GÁSTRICOMartinez José Andres
Rivera Obando Alain
Romero Romero Yadira
Adenocarcinoma Gástrico(Cáncer gástrico)
Linfomas
Carcinoides Tumoresmesenquimales
Estromales
Carcinoma escamoso Coriocarcinoma
Son excepcionales
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•Representa el 90-95% de todas las neoplasias malignas primarias del estómago.
•Constituye un grave problema sociosanitario
Frecuencia•Segunda neoplasia maligna digestiva
•Primera neoplasia maligna digestiva en cuanto a causa de muerte
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ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Tipo intestinal
Tipo Difuso
Menosfrecuente
Afecta a individuos unadécada más jóvenes
Presentacion a los 55 años de edad.
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Media de edad diagnóstico
65 y 75 años
Su incidencia aumenta con la edad
Es excepcional antes de los 30 años
En conjunto
Predomina en varones 2:1
Etilogía
TIPO INTESTINAL
Desarrollo multifactorial
Infección por H. Pylori juega un papel central en su patogenia
TIPO DIFUSO
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Frecuentes alteraciones genéticas
Gen de la E-cadherina
Helicobacter Pylori
La colonización de la mucosa gástrica
Induce una reacción inflamatoria
De carácter agudo y difuso en el cuerpo y antro que evoluciona
1-3% anual la gastritis crónica evoluciona a atrofia gástrica
Relación entre infección por H. pylori y el desarrollo posterior de cáncer
gástrico sobre todo tipo intestinal y localización antral
Factores dietéticos y ambientales
Dietas ricas en saly pobres en frutasfrescas y verduras
Concentración de nitratos en la dieta y en el aguade consumoatraves de su conversiónbacteriana en nitrosaminas
Fumadores(desde jóvenes) presentan un riesgo
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RR de desarrollar cáncer gástrico en sujetosinfectados es 3 a 6 veces superior al de los no infectados.
0,5% de individuos colonizados por H. pylori presentará un carcinoma de estómago
Alteraciones genéticas más
frecuentes
Fenómenos de pérdida de
heterocigosidad
60-70%
Mutaciones P53
40-70%
Tercera parte de los casos
Perdida de funciónde genes
supresores
APC
MCC
DCC
Genes sobreexpresados
VGEF (Potentefactor
angiogénico)
C-MET (Receptor de factores de crecimiento)
COX-2
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Mecanismosgenéticos
Familiares en primer gradopresentan un RR 2 y 3 veces
superior a la población control
Situacionespremalignas
Gastritis crónica atrófica
Gastritis tipo B
Presente en casi la totalidad de los pacientes con cancer gástrico de
localización no proximal
Gastritis tipo A
De etiología autoinmune
(Anticuerpos frente a la célula parietal y factor íntrinseco)
Asociada a la anemia perniciosa
Menos frecuente
Riesgo menor de malignización
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Gatritis crónicaatrófica
Metaplasia Displasia
• Multifocal (tipo B)• Difusa (Tipo A)
METAPLASIA INTESTINAL
Completa(Tipo I)
• No aumentael riesgo de degeneraciónmaligna
Incompleta(Tipo II o III)
• Se asocia a un RR de desarrollarcáncergástrico de hasta 20
DISPLASIA GÁSTRICA
Alteracion histológicainfrecuente
Leve, moderada o grave
Únicamente requierenconfirmación y control evolutivo
Se consideran lesiones propiamente neoplásicas.
Una vez confirmadas requieren tratamiento
75% y 100% progresan a cáncer en menos de 2 años
Leve
Grave
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Anatomíapatológica
MA
CR
OS
CO
PIC
AM
EN
TE
VEGETANTES
ULCERADAS
INFILTRANTES O DE LINITIS PLÁSTICA
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40-50%
40-50%
5-10%
Un porcentajevariable de los
casos se encuentrael carcinoma
superficial o precoz
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Clasificación microscópica
10-20% formas inclasificables
Tumoresintestinales
TumoresDifusos
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• Células epiteliales tienden a formar estructuras glandulares .• Más frecuente.• Su asiento preferido es el Antro.• Mayor dependecia de factores ambientales y dietéticos• Mayor relación con la infección por H. pylori• Se origina sobre lesiones preneoplásicas• Mas frecuentes en varones.• Se diagnostica a edades avanzadas• Su forma de creciemiento es preferentemente vegetante• Mejor pronóstico que el Difuso
• Las células tumorales se hallan diseminadas individualmente o en forma de pequeños nidos en el estroma.
• Frecuente la presencia de células en anillo• Crecimiento tumoral infiltrante .• Pede afectar la totalidad del estómago con propagación atraves
de la submucosa.• Cursa con rápida producción de metástasis.• Baja tasa de resecabilidad quirúrgica• Mal pronóstico.
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Clasificación según su
morfología
Tipo I
Protruyente
Tipo II
Plano
A
Elevado
B
Plano
C
Deprimido
Tipo III
Excavativa
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La Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva
Estadificación histopatológicaClasificación TNM en el cáncer
gástrico (2010)•Invade esógafo distal
•Duodeno
Puede rebasar los límites del estómago
•Epiplón
•Diafragma
•Colon
•Páncreas
Propagación por contigüidad
•Diseminación hacia la cavidadperitoneal 40-50%
•Posible afección ovárica o del fondo de saco de Douglas
Sobrepasa la serosa
• 50%
Ganglios linfáticosregionalesafectados
•Ganglios axilares y supraclavicular izquierdo
Metástasislinfática a distancia
•20%
•Higado
•Pulmones, pleura, hueso y SNC
Metástasis por víahematógena
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Estadios en el cáncer gástrico según la clasificación TNM
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CÁNCER GÁSTRICO
CLINICA
CUADRO CLINICO
80% asintomáticosAnemia, pérdida de peso y anorexia son
desapercibidos
Mínimo infiltración de capa muscular
Dispepsia, hematemesis o
melenas
Halitosis, vómitos por compresión
extrínseca
Fistula gástro-cólica
Ictericia
E.F.
Pct delgado, pálido, adenopatías, ascitis
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
TAC – RX
ENDOSCOPIA
Sospecha de cáncer
90% útil
99% con citología
E + Biopsia = 95%
6 tomas mínimo
ENDOSCOPIA
Clasificación de Bormann
ENDOSCOPIA
Cáncer gástrico (adenocarcinoma) en curvatura menor del estómago. Bormann tipo 0-I (superficial protruyente)
ENDOSCOPIA
Cáncer gástrico del estómago
Bormann tipo II (ulcerado)
ENDOSCOPIA
Cáncer gástrico del estómago
Bormann tipo III (ulcerado e infiltrante)
ENDOSCOPIA
CANCER GASTRICO AVANZADO BORMANN IV
EXAMENES RADIOLOGICOS
70% sensibilidad y 90 de
especificidad
No distingue malignidad
Medio de contraste (bario)
EXAMENES de laboratorio
CA 72-4
CA 19-9
Hemograma normal con leve anemia
TAC
Más utilizadaEvidencia las 3
capas del estómago
Engrosamientos > a 1cm sugestivos
de neoplasia
> Eficacia para evaluar metástasis
Pierde eficacia si la lesión no supera
los 5 a 10mm
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dispepsia funcional
Tuberculosis
Enfermedad de Crohn
Ulcera péptica
Repetir la endoscopia a los 2 meses
TRATAMIENTOCáncer gástrico precozResección mucosa vía endoscópica + linfadectomia(<20mm)
Cáncer gástrico localizado y resecable Resección quirúrgica subtotal distal + Radio-quimioterapia
Cáncer gástrico localmente avanzado y metastásico no resecableQuimioterapia y resección quirúrgica si a la 5ta sesión disminuyo un 50% a 60% su tamaño
Cáncer gástrico precoz
Cáncer gústríca precoz fI. o f,¡
Cuando afectan sólo a la mucosa (Tis y Tla), se puede plantear un tratamiento conservador basado en la resección mucosa endoscópica
en los tumores de tipo intestinal, elevados y menores de 20mm de diámetro, y aquellos deprimidos menores de l0mm, sin ulceración.
Rivera Obando Alain
Dado que la incidencia de metástasis ganglionares es del 27o, no parece necesario realizar linfadenectomía.
Rivera Obando Alain
Cáncer gástrico IocaImente avanzaday potencialmente resecable
• Cuando no existe diseminación metastásica el tratamiento de elección es siempre la resección quirúrgica
• Se consideran neoplasias localmente avanzadas y potencialmente resecables aquellas que pertenecen a los estadios IB, II, o III, a excepción de aquellas en que el tumor primario corresponde a una lesion T4b por invasión de grandes vasos, cabeza pancreática o afección hepática extensa.
Rivera Obando Alain
• Se recomienda la gastrectomia subtotal distal para los adenocarcinomas de tipo intestinal localizados en el tercio distal del estómago, mientras que la gastrectomía total es el procedimiento de elección en tumores del tercio proximal y medio del estómago
Rivera Obando Alain
No existen evidencias inequívocas de los
beneficios de la radioquimioterapia
postoperatoria, por lo que esta aproximación no debe contemplarse de manera asistencial.
Rivera Obando Alain
Cáncer gástríco locamente avanzadoy/o metastásico no resecable
• En estos casos no está indicada la cirugía radical, y se debe recurrir a la cirugia paliativa para el tratamiento de algunas complicaciones, colmo hemorragia u obstrucción
Rivera Obando Alain
• En estas situaciones debe intentarse la resección siempre que sea posible, ya que las técnicas derivativas no proporcionan buenos resultados.
• Existe un amplio consenso a favor de efectuar tratamiento quimioterápico si no existen contraindicaciones y el paciente presenta un estado general conservado.
Rivera Obando Alain
Profilaxis
En cuanto a prevención primaria, existen evidencias
sólidas de que las dietas ricas en vegetales y frutas y la
refrigeración de la comida pueden prevenir el desarrollo
del cáncer gástrico.
La vitamina C también parece ser protectora, así como las
dietas ricas en cereales integrales, carotenoides, ajo o
té verde.
Diversos estudios sugieren que el consumo regular de ácido acetilsalicílico podría
reducir a la mitad el riesgo de cáncer gástrico.
Rivera Obando Alain
Linfoma gástrico
• El linfoma gastrico primario es un tumor poco frecuente, que representa el 10% de todos los linfomas y el 5% del total de neoplasias gástricas.
• Por el contrario, el tracto gastrointestinal es la localización extranodal mas habitual de los linfomas no hodgkinianos diseminados, y el estómago es el órgano más frecuentemente afectado.
Rivera Obando Alain
• Suele aparecer en la sexta década de la vida, es más frecuente en varones que en mujeres, y se ha observado un aumento de la incidencia de este linfoma en las ultimas décadas.
• El tipo mas habitual de linfoma gástrico primario es el linfoma MALT (Mucasa-Associated Lymphoid Tis-sue) o del tejido linfoide asociado a la mucosa y el linfoma difuso de celulas B grande.
Rivera Obando Alain
Cuadro clínico y diagnóstico
El linfoma gástrico suele ser asintomático en sus fases
inicíales, y cuando ocasiona manifestaciones clínicas
estas suelen ser inespecíficas, propias de una
dispepsia, de enfermedad ulcerosa péptica; en raras
ocasiones, se presenta como hemorragia digestiva alta.
Rivera Obando Alain
• El diagnóitico definitivo se obtiene tras elestudio histológico e inmunohistoquímico delas muestras de biopsia obtenidas durantela endoscopia, aunque el carácter submucosode estas lesiones puede requerir la práctica de
macrobiopsias para obtener el diagnóstico.
Rivera Obando Alain
Tratamiento
Debido a Ia evidente relación que existe
entre el linfoma gástrico MALT y la infeccíón por H.
pylori, el tratamiento de primera élección del linfoma MAIT es la eradicación de H. pylori con una pauta
antibiótica convencional.
Rivera Obando Alain
• En los pacientes con linfoma MALT quepresentan fracaso del tratamiento erradicado está indicada la quimioterapia con clorambucil o CHOP y, más recientemente,laasociación de farmacos con el rituximab.
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Tumores mesenquimales. Tumor de estroma gastrointesinal
• Los tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal son un grupo de neoplasias benignas o malignas de crecimiento submucoso y originadas probablemente a partir de las células intersticiales de Cajal,
• No hay diferencias en razón del sexo y suelen
diagnosticarse en la quinta o sexta décadas de la vida.
Rivera Obando Alain
• Se pueden distinguir tumores de origen muscular leiomiomas y leiomiosarcomas), tumores de origen neural (schwannomas, neurcfibromas, neu-roblastoma, ganglioneuroma, paraganglioma), y los tumores de la estroma gastrointestinal propiamente dichos o GIST (Gastrointestina!Stromal Tumors).
Rivera Obando Alain
Tumor carcinoide
• El tumor carcinoide es uno de los tumores neuroendocrinos más frecuentes del tracto digestivo, pero en el estómago sólo asientan un 2%-3% úe los mismos y que representan el 0,5% de los tumores gástricos.
Rivera Obando Alain
• La lesión se origina en las células enteracromafinque segregan neuropéptidos como serotonina, gastrina, somatostatina, catecolaminas, etc.
• Se distinguen tres tipos de tumores carcinoides gástricos: los tumores tipo I representan el 70%-
80% de los carcinoides gástricos, se localizan en el fornix y cuerpo gástrico y se asocian con la anemia perniciosa y la atrofia gastrica por lo que van acompañados de hipergastrinemia.
Rivera Obando Alain
• Los tumores tipo 2 representan el 5% de los carcinoides gástricos y se originan en el contexto de la hipergastrinemia secundaria al síndrome de Zollinger-Ellison que aparece en pacientes con el síndrome de neoplasiaendocrina múltiple tipo I.
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• Los tumores tipo 3 o esporádicos no se asocian a hipergastrinemia y se caracterizan por una lesión única y grande que suele tenerun comportamiento agresivo, con Presencia de metástasis en el momento del diagnóstico y por tanto, posibilidad de presentar un síndrome carcinoide clínico.
Rivera Obando Alain
Tumores metastásicos en el estómago
El estómago puede ser lugar de asiento de
metástasis provenientes de otros
tumores, como los cánceres de mama,
pulmón, ovario, colon y testículo.
Rivera Obando Alain
Las metástasis de melanoma suelen presentar una ulceración central que les confiere un
aspecto característico.
Se debe descartar la posibilidad de metástasis gástricas cuando un paciente con tumor
primario conocido comience a referir molestias epigástricas.
El diagnóstico se obtendrá mediante gastroscopia con biopsia.
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