capitulo 10 hipoplasias y displasias medulares

Click here to load reader

Post on 08-Jul-2015

12.775 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Displasias medulares secundarias

HIPOPLASIAS Y DISPLASIASMEDULARESEquipo 3Hipoplasias DisplasiasDisminucin absoluta del tejido hematopoyticoMal funcionamiento de la mdula seaHipoplasias1._ El numero de clulas hematopoyticas pluripotenciales disminuye2._ Se agotan las clulas bien diferenciadas3._ La cavidad medular es ocupada por tejido adiposo

DisplasiasLa cantidad de tejido hematopoytico no se disminuye tantoLa cantidad absoluta de clulas hematopoyticas es normalSu progenie es estructural y funcionalmente defectuosaHipoplasias MedularesEl numero de clulas totipotenciales hematopoyticas disminuye por debajo de los niveles crticosPredomina la capacidad de autorreplicacin a expensas de la capacidad de diferenciacin.

Si el compartimiento de clulas pluripotenciales no puede ser renovado

Se abate la generacin de clulas comprometidas

Los recuentos de clulas en sangre perifrica declinanNOTA:UNA CELULA COMPROMETIDA ES LA CELULA GERMINAL QUE SE GENERA APARTIR DE LA CELULA MADRE TOTIPOTENCIAL, YA SEAN LINFOIDES, GRANULOMONOCITICA, ERITROIDE Y MEGACARIOCITICA, QUE SE DIFERENCIAN EN UNA ESTIRPE CELULAR DEFINIDA.

Los restos de la medula sea se localizan en focos activos.

La mejor manera de valorar la celularidad de la medula es mediante una biopsia de hueso.

La mayora de las clulas hematopoyticas residuales funciona en condiciones de extrema presin por la eritropoyetina, esto causa:

DiseritropoyesisEritrocitosmacrociticosaltos niveleshemoglobina fetalsensibilidad anormal ala accin delcomplementohemoliticoPronstico

25% de los Px tienen un curso rpido y fatal con una supervivencia media de 4 meses50% muere dentro del primer ao de Dx.En el 10% de los casos la enfermedad presenta un curso mas o menos benignoCuando la hipoplasia medular se considera grave el pronostico es mas sombro: solo el 20% de los Px sobrevive a un ao.

EtiologiaMas del 50% de los casos de hipoplasia medular es idioptico.Existen varios agentes que causan dao a la medula sea en relacin con la dosis:Radiaciones ionizantesAntineoplsicosDerivados del benceno y etanolEl dao causado ala medula sea por estos agentes es reversible en la mayora de los casosOtros agentes no dependen de la dosis, en estos casos la eliminacin del agente no siempre resuelve la hipoplasia:CloranfenicolFenilbutazonaSales de oroHipoplasia medular asociada a infeccinExisten muchas enfermedades mielosupresorasGralmente. La mielosupresin es transitoria y autolimitadaInfecciones cronicas:Mielosupresin y acortamiento de la supervivencia eritrocticaLas hepatitis virales por virus No-a No-b No-c pueden generar hipoplasias medularesSx de hepatitis/aplasiaLos parvovirus tambin son causa frecuente de hipoplasia medular.Hipoplasia medular por parvovirus B19Parvovirus B19Virus con ADN, sin envoltura y es el virus de menor tamaoTiene predileccin para infectar precursores eritroides de la m.oCapacidad gentica limitada.. Para su replicacin , dependen de cel en sntesis activa de adnUna vez que infecta al ser humano, produce depresin de m.o en aprox 7 das.

En pacientes con acortamiento de la supervivencia eritroctica por algn padecimiento hemoltico la infeccin puede condicionar una crisis hipoplsica.

Aprox 1 de cada 3 px con crisis hipoplasica desarrolla granulocitopenia, trombocitopenia o ambas.

En seres humanos este virus es causante de la quinta enfermedad, en mujeres embarazadas fetopatias y cuadros poliarticulares.

Anemias aplsicas hereditariasAlteraciones congnitas asociadas con la insuficiencia de mdula o.Anemia aplsica de FanconiSx de Estren-DameshekDisqueratosis congnitaSx de BloomTrombocitopenia amegacariocticaSx de Shwachman-DiamondDe las hipoplasias medulares observadas en la infancia entre el 20 al 30% son de origen hereditario o gnetico.

La anemia de Fanconi es de carcter autosmico recesivo, hay dificultad en la sntesis de adn y alteraciones en la reparacin de este.Los anlisis cromosmicos presentan un cariotipo normal

La disqueratosis congnita se origina por medio del cromosoma X y entre el 30 a 35% de los pacientes desarrollan rpidamente hipoplasia medular, se cree que el defecto bsico se localice en la capacidad de replicacin de las clulasEl sx de Bloom es de carcter autosmico recesivo , es propio de ciertos grupos tnicos como los judos Ashkenazi, la caracterstica particular es la inestabilidad cromosmica con intercambio de cromtides simetricosCuadro clnicoLa mayora de los pacientes presenta sndrome anmico, infecciones por neutropenia y sndrome hemorrgico mucocutneo secundario a una trombocitopenia.

La presencia de adenopata y esplenomegalia es infrecuente y casi siempre hace dudar sobre el diagnstico.

En caso de adenopata cervical, deben investigarse procesos infecciones localizados en boca, abscesos peridentales, gingivitis, amigdalitis, otitis etc

Hereditarias

80% de los pacientes tienen estatura baja

15 y 50% cursan con alguna de estas alteraciones:sindactiliadisminucin del nmero de huesos del carpomicrosomamicrocefaliamalformaciones renalesestrabismocriptorquidiaretraso mentalsordera

DiagnsticoEn sangre perifrica habitualmente hay pancitopenia

La anemia es normoctica normocrmica o macroctica y existe reticulocitopenia

La trombocitopenia usualmente es intensa.

En el aspirado de m.o se va a observar una sustitucin de sta por tejido adiposo, y pueden tambin encontrarse cel remanentes como basfilos tisulares, linfocitos, plasmocitos e histiocitos.

Es necesario efectuar una biopsia de hueso para valorar de manera acertada la celularidad de la mdula y cuantificar la proporcin.

Se habla de hipoplasia grave cuando: el recuento corregido de reticulocitos es menor de 1%, el recuento absoluto de neutrfilos es inferior a 500, el recuento de plaquetas es menor de 20 000 y la celularidad analizada por la biopsia es inferior a 25%

tratamientoObjetivos principales:

Apoyar al px durante las complicaciones agudas de la insuficiencia medular.

Evitar las exposicin del enfermo a otros agentes potencialmente mielotxicos.

Intentar estimular la m.o residual o abatir la supresin del funcionamiento de la misma.En las transfusiones deben utilizarse paquetes de eritrocitos o concentrados plaquetariosEn caso de fiebre y granulocitopenia grave es necesario el uso de antibiticos y antimicticos.Deben evitarse las inyecciones im , sustancias mielotxicas o medicamentos que intervengan con la funcin plaquetariaEn las formas leves de hm, el empleo de andrgenos puede ser til para estimular la mdula sea residualEn las formas graves, el mejor mtodo es el trasplante alognico de clulas hematopoyticas totipotenciales ya sea de m.o o sangre prifericaInmunosupresores como la GAT y la CyA, hay una respuesta en alrededor del 50 a 60% de los casos.Displasias o sndromes mielodisplasicosGrupo heterogneo de padecimientos en medula sea, adquiridos o heredados, se caracterizan por eritropoyesis ineficaz, que conduce casi siempre a la anemia y citopenias variables en sangre perifrica.Las formas adquiridas son mas frecuentes.Hay niveles normales , pero defectuosos.Dishemopoyesis: Es comn en todas las formas de displasias medulares.Diseritropoyesis: Hay sideroblastos en anillo, fragmentos nucleares de diversos tamaos

Asincrnica maduracin ncleo-citoplasma.Cuerpos de howell-jollyAnillos de cabot

Disgranulopoyesis: Neutrfilos hipogranulares o agranulares, con anomala de Pelger- HuetHiposegmentacionHay granulocitos primarios: azurofilosDismegacariocitopoyesis: disminucin en numero de megacariocitos

Los Sx mielodisplasicos son un grupo de padecimientos clnales, indolentes que suponen clulas hematopoyticas totipotenciales anormales, Teora para explicar estos Sx: hay M.O hipercelular con apoptosis incrementada, de clulas hematopoyticas por el incremento de citokinas, (TNFa , IL1B) CLASIFICACION: 1.- Displasia medular tipo 1 ( anemia refractaria indiferenciada) Se presenta en sujetos mayores de 50 aos, En sangre perifrica hay reticulopenia, diseritropoyesis y pocas veces granulopoyesis.En M.O hay celularidad normal o aumentada. Con menos de 5% de blastos.2.- Displasia medular tipo 2 ( anemia sideroblastica idioptica indiferenciada) Diferencia fundamental con la tipo 1, es que en M.O. mas de 15% de los precursores eritroides son sideroblastos

Grnulos de hemosiderina en torno al ncleo.Hay una Hemoglobinizacion defectuosa, 3.- Displasia medular tipo 3 (anemia refractaria con exceso de blastos) Grupo de edad parecido como en tipo 1Pero hay disgranulopoyesis mas frecuente que en tipo 1En sangre perifrica hay menos de 5% de blastos.M.O, hipercelular.M.O de 5 a 20 % de blastosPuede haber sideroblastos en anillo Cuadro clnico:Fiebre grado diversoDolor seoHiperhistanemia ( prurito cutneo, enf. Pptica, sagrado tubo digestivo)4.- Displasia medular tipo 4 (leucemia mielocitica crnica) Su principal caracterstica es la monocitosis en sangre periferica , mayor de 1 x 109/LBlastos en M.O puede ser de 20%Esta debe de estar clasificada dentro de sndromes mielo proliferativos crnicos y no entre displasias medulares.5.- Displasia medular tipo 5 (Anemia refractaria con exceso de blastos, en transformacin.) Px. De cualquier edad.Tienen mas de 5% de blastos en sangre periferica20 a 30 % de blastos en M.O. en ocasiones con cuerpos de auer.

Displasias medulares secundarias RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIADishemopoyesis Indistinguible de las DM I-VLEUCEMIAS AGUDASMIELODES

Hipocelularidad.Mielofibrosis con hipercelularidad.Numerosos sideroblastos en anillo.Difcil control y de pronostico malo.

El 30% tienen alteraciones cromosmicas.Mas del 50% si evoluciona a leucemia aguda.Afecta al 5, 7, 8 y 17.En especial al 5 y 7, isocromosoma del brazo largo del 17 o trisoma 8.Sndrome de 5q (-).-anemia macroctica.-plaquetas normales o altos-hipoplasia eritr