Cáncer de EsófagoDra. Patricia A. MezaR2 Medicina Interna

SEPTIEMBRE 2010

Epidemiología • El cáncer de esófago es la

8° neoplasia más común del mundo: 481 000 casos (3.8%)

• Es la 6° causa de muerte por cáncer: 406 000 casos (5.4%)

WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008.

80%

WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008.

1.4-400 en 100 000 hab

15 560 nuevos casos14 000 muertes

Y en México ??Cancer Incidence Mortality

Number ASR (W) Number ASR (W) Lip, oral cavity 2300 2.4 708 0.7 Nasopharynx 100 0.1 61 0.1 Other pharynx 700 0.7 409 0.4 Oesophagus 1316 1.4 1104 1.1 Stomach 7859 7.9 6751 6.7 Colorectum 6347 6.5 4009 4.0 Liver 6178 6.3 6153 6.2 Gallbladder 3790 4.0 2406 2.5 Pancreas 4129 4.2 3976 4.1 Larynx 1611 1.7 1066 1.1 Lung 9148 9.4 8807 9.0 Melanoma of skin 1266 1.3 514 0.5

 Breast 13939 27.2 5217 10.1 Cervix uteri 10186 19.2 5061 9.7 Corpus uteri 2606 5.4 1142 2.3 Ovary 2910 5.6 1851 3.6 Prostate 14917 33.4 5938 12.2 Testis 2528 4.3 450 0.8 Kidney 3595 3.8 1892 2.0 Bladder 2331 2.4 935 0.9 Brain, nervous system 2998 2.9 2255 2.3

 Thyroid 3195 3.0 599 0.6 Hodgkin lymphoma 1057 1.0 531 0.5

 Non-Hodgkin lymphoma 4276 4.2 2402 2.4

 Multiple myeloma 1057 1.1 944 1.0

 Leukaemia 6105 5.7 4588 4.3 All cancers excl. non-melanoma skin cancer

127604 128.4 77708 77.6

WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008.

Factores de riesgo

•Factores hereditarios▫Casos familiares de Ca de esófago

epidermoide se han documentado en lugares con alta prevalencia

▫Casos familiares de esófago de Barrett también se han descrito

▫Factores de riesgo ambientales en común o predisposición genética ??

Factores de riesgo: epidermoide

•Tabaquismo (56.9%)•Consumo de alcohol (72.4%)•Dieta pobre en frutas y vegetales (28.7%)•Otros factores dietéticos•Género masculino en regiones de baja

incidencia•Zonas urbanas•Bajo estrato socioeconómico

Population attributable risks of esophageal and gastric cancers. J Natl Cancer Inst 2003

Sep 17;95(18):1404-13

•Alteraciones esofágicas previas•Tilosis (cromosoma 17q25.1 – gen TOC)•Síndrome de Plummer-Vinson/Paterson-

Kelly•Infección VPH•Otras neoplasias en cabeza y cuello•Infección por H. pylori (cagA)+ gastritis

crónica atrófica

Helicobacter pylori infection and gastric atrophy: risk of adenocarcinoma and

squamos-cell carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia. J

Natl Cancer Inst. 2004; 96 (5): 338-96.

Factores de riesgo: adenocarcinoma

•Tabaquismo (39.7%)•Sobrepeso / obesidad (41.4%)•Historia de reflujo GE (29.7%)•Dieta pobre en frutas y vegetales (15.3%)•Bifosfonatos (??)•Ausencia de infección por H. pylori

Population attributable risks of esophageal and gastric cancers. J Natl Cancer Inst 2003 Sep

17;95(18):1404-13Exposure to oral bisphosphonates and risk of

esophageal cancer. JAMA. 2010 Aug 11;304(6):657-63.

Esófago de Barrett

•Metaplasia: el epitelio escamoso normal es reemplazado por epitelio columnar intestinal

•La frecuencia y la cronicidad de los síntomas de ERGE son buenos predictores de EB

•Diagnóstico endoscópico e histológico:▫Cefalización de las unión escamocolumnar

(circunferencial / lengüetas)▫Epitelio intestinal con células caliciformes

Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.

Esófa

go n

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al v.s

. Esófa

go d

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Barre

tt

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A. Unión escamocolumnarB. Epitelio escamoso normalC. Esófago de Barret tD. Metaplasia intestinal

Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.

Esófago de Barrett

• 0.5%

Displasia de bajo grado

Displasia de alto grado

• 2.2 - 11%

Adenocarcinoma

Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.

•La población en riesgo de desarrollar EB es grande, sin embargo la incidencia de adenocarcinoma aún es baja•Estrategia de seguimiento costo-efectiva•Estratificación de pacientes en riesgo•Biomarcadores de progresión de la

enfermedad•Genes de predisposición

ACG ASGE AGA BSG

Fecha 2008 2006 2005 2005

Screening Individualizado ERGE crónica > 50 años con síntomas de reflujo

Síntomas de alarma

Diagnóstico Metaplasia intestinal

Metaplasia intestinal

Esófago de Barrett

Metaplasia columnar

Seguimiento-Sin displasia

-Displasia no definida

-Displasia de bajo grado

-Displasia de alto grado

-Dos veces el primer año y después cada 3 años---

-Dos veces en 6m y después cada año si hay regresión en 2 bx continuas

- Repetir a los 3m; resección de mucosa si irregularidad ; seguimiento cada 3m, ablación o qx en caso de mucosa aplanada

-Igual

-Repetir la biopsia después de 8 semanas de IBP

-Repetir a los 6m y luego cada año si persiste

-Qx o tx endoscopico; en no candidatos seguimiento cada 3m por un año y luego menos frecuente si hay 2 bx continuas sin displasia

-Repetir al año y si no hay displasia cada 5 años---

-Repetir cada año

-Confirmación por dos patólogos; qx o tx endoscopico; seguimiento cada 3 m

-Cada 2 años, si apropiado

-Repetir después de tx con IBP

-Cada 6 m si persiste la displasia; cada 2-3 años si hay regresión en 2 bx consecutivas

-Qx si se confirma por dos patólogos; ablación endoscopica o resección mucosa en no candidatos a qx

•Tratamiento antireflujo▫Gurski RR, Peters JH, Hagen JA, et al

El tratamiento quirúrgico antireflujo produce regresión del epitelio metaplásico e impide la progresión de la displasia de bajo grado a una displasia de alto grado

▫Faybush EM, Sampliner RE En pacientes con EB, no hay diferencia

estadísticamente significativa entre el tratamiento médico y la funduplicatura tipo Nissen para evitar la progresión a displasia / adenocarcinoma

Barrett's esophagus can and does regress after antireflux surgery: a study of

prevalence and predictive features. J Am Coll Surg 2003;196(5):706

Randomized trials in the treatment of Barrett's esophagus. Dis Esophagus

2005;18:291

•Quimioprevención▫La carcinogénesis en el EB está

relacionada con aumento en la expresión de COX-2

▫Maley C. (2007) Metanálisis: demostró una asociación

protectora de aspirina / AINES y cáncer de esófago

▫Estudio AspECT Fase III Esomeprazol + aspirina

Chemoprevention of esophageal adenocarcinoma by COX-2 inhibitors in an

animal model of Barrett's esophagus. Gastroenterology 2002;122(4):1101

Multistage carciogenesis in Barrett's esophagus. Cancer Lett 2007;245:22

Patología • Cáncer epidermoide• Adenocarcinoma• Otros:

▫Carcinoma indiferenciado▫Linfoma▫Sarcoma▫Carcinoma mucoepidermoide▫Carcinoma adenoide quístico▫Melanoma maligno▫Carcinoma de células pequeñas

Cotran: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed., 1999 W. B. Saunders

Tipo histológico

New classification of oesophageal and gastric. B J Cancer 1999; 80: 834–842

Incidencia por tipo histológico

New classification of oesophageal and gastric. B J Cancer 1999; 80: 834–842

Carcinoma epidermoide

•Tercio medio (40%), tercio distal (30%), tercio proximal (10%)

•Pólipos pequeños, epitelio denudado o placas

•Cromoendoscopia: tinción con Lugol•Raza negra y asiática

Adenocarcinoma

•Esófago distal•Úlcera, placa, nódulo, estenosis•Caucásicos

Tumores de la unión gastroesofágica

•Tipo I: ▫adenocarcinoma del esófago distal

•Tipo II: ▫cáncer gástrico del cardias

•Tipo III: ▫cáncer gástrico del subcardias

Diseminación linfática• Cervical • Mediastino

superiorCervical y

tercio superior

• Paratraqueal• Hiliar• Subcarinal• Periesofágica • Pericárdica

Tercio medio

• Mediastino bajo

• Eje celiacoTercio

inferior

Metástasis

•Micrometástasis: recaídas•Modalidades terapeúticas locorregionales

+ sistémicas•Factores predictores: invasión tumoral y

diseminación linfática•Hígado (35%), pulmón (20%), hueso (9%),

suprarrenales (2%), encéfalo (2%)

Manifestaciones clínicas

•Disfagia progresiva•Pérdida de peso•Odinofagia•Malestar retroesternal•Anemia •Fístulas (neumonía, hemorragia masiva)•Tos, ronquera•Dolor óseo

Diagnóstico: Endoscopia

Diagnóstico: Histología

Diagnóstico: US endoscópico• Determinación de la categoría T

(85%) y N (75%)• Aspiración con aguja fina para

determinar N (85-100%)• Operador-dependiente

Diagnóstico: TC• Tórax, abdomen y pelvis• Detecta metástasis

pulmonares / hepáticas y datos sugestivos de carcinomatosis peritoneal (100%)

• Involucro de aorta e invasión traqueobronquial (90%)

Diagnóstico: PET-CT• Up-stage (15%)• Down-stage (20%)• Evalúa la respuesta a

quimioterapia y radioterapia▫ QT neoadyuvante: cambia

modalidad del tratamiento en respondedores y no respondedores ??

▫ Pronóstico

Diagnóstico: qx mínimamente invasiva•Laparoscopia y/o toracoscopia•Invasión locorregional y a distancia•Mayor precisión que TC + EUS y que el

PET-CT•Mayor morbilidad, estancia hospitalaria y

costo

TC + EUS FNA son los estudios que tienen menor costo y son una mejor

opción en comparación con otras estrategias diagnósticas para

determinar el promedio de calidad de vida ajustada a años de vida

Estadiaje: recomendacionesESMO

• EF• Biometría hemática• Pruebas de

funcionamiento renal y hepático

• Endoscopia• TC tórax y abdomen• Esofagograma + EUS

FNA*• PET*• Laparoscopia*

Estadiaje: clasificación

American Joint Committee on Cancer

American Joint Committee on Cancer

Tratamiento: ESMO

Tis, T1 N0- Qx- Resección endoscopica (?)

T1-2 N0-1- Qx - QT neoadyuvante

QT + RT

LimitadaT3-4 N0-1 M0Epidermoide- QT ó QT/RT neoady- QxAdenocarcinoma- QT/RT (5FU/40Gy)-Qx

T1-4 N0-1 M1- Braquiterapia- Stents- QT

Avanzada

Tratamiento: endoscopia

•Indicado en Ca epidermoide bien / moderadamente diferenciado, Tis o T1a y sin evidencia de involucro venoso/linfático.

•Modalidades: EMR, ESD•Se combina con terapia de ablación en

lesiones extensas, multifocales o lesiones aplanadas con displasia de alto grado

Tratamiento: cirugía+

Linfadenectom

ía en bloque

-Tamaño- Localizac- Experien- Preferen

Qx

Abierta

transtorácica

transhiatal

MIE

• Resecables▫ Submucosa▫ T1-3 N0-1▫ T4 (pericardio, pleura,

diafragma)▫ IV A c/ nódulos celiacos

resecables• No resecables

▫ T4 (corazón, vasos, tráquea, otros órganos)

▫ IV A con nódulos no resecables

▫ IV B con mets sistemáticas

Transhiatal

• Lesiones en cualquier sitio• Laparotomia• Anastomosis cervical• Movilización gástrica

Transtorácica

• Lesiones en cualquier sitio• Toracotomía +

laparotomía• Anastomosis en tórax

superior• Movilización gástrica• Permite la exploración de

mediastino

Tratamiento: QT neoadyuvante

RTOG 8911

Qx v.s. QT + Qx(5FU / Cisplatino)

*Resección completa:59% 63%

* Sobrevida sin cambios

MRC OE02

Qx v.s. 2cQT + Qx(5FU / Cisplatino)

*Media de sobrevida:13.3 m 16.8 m

*Sobrevida17% 23%

*6 años libre de enfermedad… ▲

Tratamiento: QT/RT primariaRTOG 85-01

4cQT + RT v.s. RT(5FU/Cisp + 50 Gy) (64 Gy)

*Media de sobrevida14 m 9 m* Sobrevida a los 5 años27% 0%

*Persistencia / recurrencia47% 65%

**Otro estudio demostró que no hay diferencia entre la dosis standard de RT (50 Gy) y dosis altas (64 Gy) en combinación con QT (5FU / cisplatino)

Tratamiento: QT/RT preqx

CROSS

QT + RT + Qx v.s. Qx(carboplatino /paclitaxel)

• Sobrevida▲

FFCD 9901

QT + RT + Qx v.s. Qx(5FU / Cisplatino)

*Mortalidad postqx▲

CALGB 9781

QT + RT + Qx v.s. Qx(5FU / Cisplatino)

*Sobrevida media4.5 años 1.8 años

Tratamiento: biológicos

•EGFR cetuximaberlutinib*

•VEGFR bevacizumab•HER2 trastuzumab**

* SWOG** TOGA

Medidas paliativas

•Al diagnóstico:▫50% tienen un carcinoma que se extiende

fuera de los bordes locorregionales del tumor primario

▫< 60% de los pacientes con carcinomas locorregionales pueden ser sometidos a una resección curativa

▫70-80% de las piezas patológicas presentan metástasis en nódulos linfáticos regionales

Endoscopicas

•Indicado en disfagia•Efecto sostenido•Dos modalidades: ablación y dilatación +

colocación de stent•No mejoran los parámetros nutricionales•Los stents metálicos autoexpandibles son

efectivos para el tratamiento de fístulas traqueoesofágicas

Braquiterapia

•Indicada en disfagia•Isótopos radioactivos se colocan dentro o

cerca de la zona que requiere tratamiento•Ha demostrado ser más eficaz y tener

menor # de complicaciones que los stents•Efecto temporal

Pronóstico