El cáncer de esófago es la sexta causa de muerte por cáncer y lanovena neoplasia más frecuente en el mundo (en el año 2002 sereportaron 462 117 casos y 385 892 muertes). Su incidenciaaumenta de manera progresiva, sobre todo la de tumores que seencuentran hacia el tercio inferior del esófago.

Las regiones de mayor incidencia en el mundo son el sureste deAsia, en especial China y Japón, así como el este de África.

La edad promedio de presentación es 65 años, pero su frecuenciaaumenta a partir de los 50. Es más frecuente en varones que enmujeres (en una relación de 5:1).

En las sociedades occidentales el consumo de tabaco y alcohol esta estrechamenterelacionado con el carcinoma escamoso. Existen pruebas definitivas de la relación entrecarcinoma escamoso y acalasia de larga evolución,, tilosis (enfermedad autosómicadominante que se caracteriza por hiperqueratosis de palmas y plantas) e infección por elvirus del papiloma humano.Entre los factores irritantes identificados como factores de riesgo para adenocarcinoma seencuentran enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), esófago de Barrett, esofagitispor ingesta de cáusticos, acalasia y divertículo de Zenker. Además, se le relaciona confactores nutricionales, como dieta baja en selenio, vitamina E y caroteno beta, y consumode encurtidos y conservas vegetales (que contienen nitrosaminas y micotoxinas);obesidad, índice de masa corporal (IMC) mayor de 40.

En fechas recientes se ha identificado la infección por virus delpapiloma humano (HPV) como factor etiológico, aunque su papelaún no está bien establecido. La infección por Helicobacter pylorino aumenta el riesgo de cáncer de esófago, de hecho, lapresencia de cepas positivas para la proteína CagA puede reducirel riesgo de adenocarcinoma esofágico.

La tilosis, resultado de alteraciones en el cromosoma 17q25, es unsíndrome autosómico dominante que predispone a cáncer deesófago. Se caracteriza por leucoplasia oral, hiperqueratosisesofágica y palmoplantar. Otros factores genéticos molecularesrelacionados con el cáncer de esófago son amplificación de losgenes que codifican para EGFR, MYC, FGF-4 (hst-1), FGF-3 (int-2) yCCND-1 (ciclina D-1), este último vinculado a carcinomaepidermoide.

Los tipos más comunes son carcinoma epidermoide (51.6%) yadenocarcinoma (42%).

El carcinoma epidermoide se localiza sobre todo en el esófagotorácico medio (50 a 65% de los casos) y en el tercio inferior (25 a35%).

El adenocarcinoma de esófago es más frecuente en el tercioinferior, en 60 a 80% de los casos se vincula con esófago de Barrett(se asemeja al cancer gástrico).

Es poco comun que se origine de las glandulas submucosas y formacreciemientos intramurales parecidos a los carcinosmasmucoepidermicos y adenoides quisticos de las glandulas salivales.

La vigilancia endoscopica se recomienda en pacientes conesofago de Barrett por dos razones:

1. En la actualidad no existen pruebas confiables de que el tratamientomedico elimine el riesgo de transformación neoplasica

2. La transformación maligna del esófago de Barrett es curable si se detectaen fase temprana.

La disfagia es la manifestación clínica más frecuente (75%). Sin embargo, se presenta hastaque disminuye más de 60% el calibre de la luz esofágica. La pérdida ponderal significativa(mayor de 10% del peso corporal inicial en los últimos 6 meses) se presenta en 57% de lospacientes y es un indicador independiente de mal pronóstico. La odinofagia se presenta en17% de los casos, la disnea en 12% y puede haber una fístula traqueoesofágica en 6%. Elantecedente de reflujo gastroesofágico se presenta en 21% de los pacientes.La extension del tumor primario hacia el arbol traqueobronquial causa estridor, en tanto quela formavcion de una fistula traqueoesofagica se manifiesta como tos, ahogamiento yneumonia por aspiracion. Es raro que ocurra sangrado intenso por erosion hacia la aorta olos vasos pulmonares. Podria invadir las cuerdas vacales y paralizarlas, pero esta ultimaalteracion casi siempre se debe a la lesion del nervio laringeo recurrente izquierdo por eltumor o las matastasis a ganglios linfaticos.Puede existir hipercalcemia secundaria a afección. La afección ganglionar más común esen el retroperitoneo y los ganglios celiacos, pero se debe buscar el ganglio de Virchow en elhueco supraclavicular.

El American Joint Committee on Cancer8 (AJCC) distingue dos regiones anatómicas delesófago:

• Esófago cervical

• Esófago intratorácico y abdominalExisten diferencias de frecuencia de cáncer según cada segmento: 15% en el esófagocervical, 50% en el torácico superior y medio y 35% en el torácico inferior.Las principales vías de diseminación son la extensión directa, los linfáticos y la víahematógena. La extensión a estructuras contiguas se facilita por la falta de serosa y laestrecha relación anatómica con estructuras como el cayado aórtico, carina, tráquea ydiafragma. La afección temprana de estos órganos dificulta el tratamiento quirúrgico.El drenaje linfático del esófago cervical compromete los ganglios supraclaviculares yyugulares. El esófago torácico alto y medio se disemina a los gangliosmediastínicos, paraesofágicos, pericarinales, periaórticos, pericardiacos y celiacos hasta en40% de los casos.La diseminación hematógena se relaciona con el drenaje venoso hacia el sistema de lavena ácigos, que se conecta con el sistema porta y es la causa de la propagaciónsistémica a hígado (32%) y pulmón (21%); en menor proporción se observan metástasis ahuesos, pleura, riñón y sistema nervioso central

Desde el momento en que se establece el diagnostico decarcinoma esofágico se debe decidir si el paciente escandidato a tratamiento quirúrgico curativo, intervenciónquirúrgica paliativa o paliación conservadora.

La técnica de ultrasonografía endoscópica permiteidentificar a los pacientes con enfermedad potencialmentecurable antes de ser sometidos al tratamiento quirúrgico. Laprofundidad de la penetración en la pared y la presenciade metástasis hacia cinco o mas ganglios linfáticos sedetectan mediante una endoscopia con una precisión de80%. Si la ultrasonografía endoscópica indica que el tumorno ha invadido la pared esofágica o existen menos de cincoganglios linfáticos crecidos, se debe intentar la reseccióncurativa.

Se recomienda efectuar las estatificaciones toracoscopica ylaparoscópica para clasificar la etapa en que se halla elcáncer.

Definición TNM

T: tumor primario

TX Tumor primario no evaluable

T0 Sin evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor que invade la lámina propia o la submucosa

T2 Tumor que invade la muscular propia

T3 Tumor que invade la adventicia

T4 Tumor que invade estructuras adyacentes

N: ganglios linfáticos regionales

NX Ganglios linfáticos no evaluables

N0 Sin metástasis a ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis en ganglios regionales

M: metástasis a distancia

MX Metástasis a distancia no evaluables

M0 Sin metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

Tumores del esófago torácico inferior

M1a Metástasis en los ganglios linfáticos celiacos

M1b Otras metástasis a distancia

Tumores del esófago torácico medio

M1a No aplica

M1b Metástasis en ganglios no regionales u otras metástasis a

distancia

Tumores del esófago torácico superior

M1a Metástasis en los ganglios linfáticos cervicales

M1b Otras metástasis a distancia

G: grado

GX Grado tumoral no evaluable

G1 Bien diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado

G3 Pobremente diferenciado

G4 Indiferenciado

Agrupamiento por estadios

Supervivencia a 5 años

Estadio 0 Tis,N0, M0 > 95%

Estadio I T1,N0, M0 50-80%

Estadio IIA T2, N0, M0 30-40%

T3, N0, M0

Estadio IIB T1, N1, M0 10-30%

T2, N1, M0

Estadio III T3, N1, M0 10-15%

T4, cualquier N, M0

Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1

Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1a < 5%

Estadios IVB Cualquier T, cualquier N, M1b < 1%

T1 T2 T4 T4

N0 I IIA IIA III

N1 IIB IIB III III

M1 IV IV IV IV

M1a IVa IVa IVa IVa

M1b IVb IVb IVb IVb

Agrupación por estadios del cáncer de esófago

El cáncer de esófago se estadifica según la

clasificación TNM del AJCC propuesta en

2002.

Siempre se debe establecer el sitio de origen

del tumor (esófago

cervical, torácico, abdominal, unión

esofagogástrica, etc.) y realizar ultrasonido

endoscópico preoperatorio para establecer la

profundidad de la afección tumoral (T).

En el estadio I las tasas de recurrencia son de

30% y en el estadio II, de 70%.

La toma de decisiones preoperatorias se guía con la ecografía endoscópica y la PET.La ecografía endoscópica representa el método más confiable para determinar laprofundidad de la invasión. En ausencia de crecimiento ganglionar, el grado de invasiónparietal dicta el tratamiento.

Si se observa un pequeño foco de cáncer esofágico confinado a la mucosa, la resecciónmucosa endoscópica es la alternativa.Si el tumor invade la submucosa, sin afección visible de los ganglios linfáticos, se sugiereesofagectomía con disección ganglionar,Si hay diseminación a través de la pared esofágica, con crecimiento ganglionar, debeconsiderarse la radiación y la quimioterapia.Cuando la ecografía endoscópica demuestra invasión de tráquea, bronquio, aorta opleura, en especial con derrame pleural, rara vez está indicada la resección quirúrgica.

La PET, casi siempre combinada con TC axial (TC-PET) se realiza en individuos con cánceravanzado local o lesiones dudosas en la TC para saber si existen metástasis.

La experiencia obtenida a partir de la resecciónesofágica en pacientes con enfermedad en lafase temprana ha permitido identificar lascaracterísticas del cáncer relacionadas con unasobrevida mayor. Varios estudios sugieren quesolo las metástasis a ganglios linfáticos y lapenetración tumoral de la pared esofágicatienen un efecto significativo e influenciaindependientemente sobre el pronostico.

Los estudios también muestran que los pacientescon cinco o menos metástasis a ganglioslinfáticos tienen mejor pronostico.

La selección de una intervención

quirúrgica curativa o una paliativa para el

Ca de esófago se basa en la localización

del tumor, la edad, y el estado de salud

del paciente, la extensión de la

enfermedad y la estatificación

transoperatoria.

Se estima que 8% de las neoplasiasmalignas primarias del esófago ocurrenen la porción cervical, casi siempre sonlesiones de células escamosas.

Las lesiones cervicales bajas que llegana nivel de la entrada torácica por logeneral no son resecables a causa dela invasión temprana de los grandesvasos y la tráquea. La paliación deestos tumores es muy difícil y lospacientes tienen muy mal pronostico.

Los tumores que se originan en el terciomedio o superior del esófago torácicosolo es posible curar los que no hanpenetrado la pared del esófago ni handado metástasis a ganglios linfáticosregionales. Una neoplasia a este nivelse reseca para paliación

En ambos se recomienda aplicar uncurso de quimioterapia antes de lareseccion.

El flujo linfático longitudinal en el esófago puedeoriginar aéreas respetadas en focos pequeños detumor arriba de la lesión primaria, lo que resulta laimportancia de resecar ampliamente la neoplasia.

Se demostró que es posible prevenir la recurrencialocal en anastomosis si se obtiene un margen de 10 cmde esófago normal arriba del tumor.

Los factores clínicos que indican una etapa avanzadadel carcinoma y excluyen la cirugía con intencionescurativas son parálisis de nervios recurrentes, dolorraquideo persistente, parálisis del diafragma, formaciónde fistula y derrame pleural maligno.

Los factores que hacen improbable la curaciónquirúrgica incluyen un tumor >8 cm de largo, ganglioslinfáticos crecidos en TC, perdida de peso mayor de20%. Los estudios indican que hay varios parámetrosfavorables relacionados con tumores <4 cm de largo.

Tx paliativoLa paliación del cáncer esofágico está indicada en personas concáncer esofágico metastásico o cáncer que invade órganosadyacentes (T4), con incapacidad para deglutir, o en sujetos con fístulashacia el árbol traqueobronquial.La disfagia por el cáncer esofágico puede calificarse desde gradoI, que permite comer normal, hasta grado VI, con incapacidad paradeglutir saliva Los grados I-III pueden tratarse con radiación combinadacon quimioterapia. En algunos pacientes la quimioterapia deja al sujetocon cáncer indetectable en el esófago.

En personas con disfagia grado IV o más la base del tratamiento es unaférula esofágica permanente.

Tratamiento endoscópico

Está indicado en tumores superficiales limitados a la mucosa o enlesiones displásicas desarrolladas en un esófago de Barrett.

En pacientes con tumores superficiales sin enfermedadganglionar), el índice de éxito de la mucosectomía endoscópicaes de 90% y el de la supervivencia a 5 años, de 85%; el índice decomplicaciones tempranas (perforación menor de 1%) esbajo, pero el de complicaciones tardías es mayor (6%).

La terapia fotodinámica consiste en la administración intravenosade un fotosensibilizador, como el ácido 5-aminolevulínico , el cualse concentra en el tejido tumoral; de esa manera, se aplica luzmonocromática en el área de la lesión y se destruye el tejido porinducción de apoptosis celular; la supervivencia a 5 años es dehasta 74% en pacientes muy seleccionados.

Son tres las opciones para los pacientes con displasia de altogrado y esófago de Barrett:

vigilancia endoscópica intensiva.

Terapias ablativas de la mucosa por vía endoscópica

Esofagectomía.

Tx quirúrgico

Dependerá de la ubicación del cáncer, laprofundidad de la invasión, las metástasisganglionares, el estado físico del sujeto parala intervención quirúrgica.

Aún es la piedra angular del tratamientopara el cáncer de esófago localizado (T1-3,N0, M0) EC I, IIa.

El margen adecuado para las reseccionesesofágicas es de al menos 10 cm proximalesy 5 cm distales, lo que a menudo implicaesofagectomía total. La linfadenectomíadebe resecar por lo menos 15 ganglios, delos cuales seis deben ser mediastínicos.

El tratamiento quirúrgico para el cáncer de esófago se divide entranshiatal y transtorácico, con variantes en las incisiones y radicalidad:

1. Laringoesofagectomía total: se practica en lesiones proximales delesófago cervical, cuando hay invasión de la laringe. Y se efectúa unascenso gástrico o de íleon y anastomosis microvascular.

2. Esofagectomía transhiatal (Orringer):Esta se realiza mediantelaparotomía e incisión en elhemicuello izquierdo. Se diseca elesófago a través del hiato; enocasiones se requiere una pequeñaincisión vertical del diafragma haciael hiato (maniobra de Pinotti omaniobra de Dragstedt), paradilatarlo. La reconstrucción serealiza mediante ascenso gástrico yanastomosis esofagogástricacervical.Está indicada en caso de tumoressuperficiales sin extensiónganglionar ni compromisoextraesofágico. Su principalcomplicación es la estenosis de laanastomosis y la fístula (hasta en40% de los casos). La mortalidad es< 5%.

3. Esofagectomía por laparotomía mediay toracotomía derecha (Ivor-Lewis):Indicada en lesiones de esófagotorácico bajo. La anastomosisesofagogástrica o esofagoyeyunal esintratorácia, la fuga de estaanastomosis reporta mortalidad hastade 65%.

Tiene la ventaja de que puederealizarse una adecuada disecciónganglionar bajo visión directa y que laexposición de los órganos adyacenteses buena. Los problemas respiratoriosson la causa principal de morbilidad.

4. Esofagectomía por laparotomíamedia, toracotomía derecha ycervicotomía izquierda (McKeown): Serealiza con anastomosis cervical, loque disminuye de maneraconsiderable la morbilidad por fugaanastomótica intratorácica.

5.Esofagectomía en bloque (Skinner): Esofagectomía

transtorácica,se hace resección en bloque del

esófago, con la pleura mediastínica

bilateral, pericardio, vena ácigos, conducto

torácico y rodete diafragmático; además, incluye

disección de ganglios mediastínicos y celiacos.

La reconstrucción se realiza con el estómago, pero

en individuos jóvenes se utiliza el colon izquierdo

(dada su vascularidad más constante).

Se notifica morbilidad en 35 a 45% de los casos, en

concreto, por lesión del nervio laríngeo recurrente.

Manual de Oncología Procedimientos medico

quirúrgicos. Cuarta edición

Schwartz Principios de cirugía. Novena edición

http://med.unne.edu.ar/revista/revista175/5_175.

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