Cáncer de esófago y cáncer gástrico

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Cncer de esfago y cncer gstrico. Natalia Burgos G. Dr. Carlos lvarez. Cncer esfago. Es uno de los tumores ms agresivos, generalmente de diagnstico tardo y con pobres resultados teraputicos. - PowerPoint PPT Presentation

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  • Cncer de esfago y cncer gstricoNatalia Burgos G.Dr. Carlos lvarez

  • Cncer esfagoEs uno de los tumores ms agresivos, generalmente de diagnstico tardo y con pobres resultados teraputicos.En Chile, constituye el 5 lugar de las neoplasias en el hombre y el 7 en la mujer, con una tasa de mortalidad global de 4,7 x 100.000 habitantes y la zona ms afectada es la IV Regin (Ministerio de Salud, 2005)

  • En los pases de alta incidencia, el tipo histolgico predominante es el escamoso con cifras superiores al 80% y se relaciona con factores nutricionales e intoxicacin alcohlico-tabquica

    En Estados Unidos y en los pases de Europa Occidental el adenocarcinoma ha experimentado un enorme crecimiento llegando a cifras del 30 a 60 % de los tumores esofgicos, en clara relacin con el esfago de Barrett.

    El esfago de Barrett (EB), aumenta el riesgo de este cncer entre 30 y 100 veces en comparacin con la poblacin normal. El EB no complicado tiene una mortalidad de 0,5%; la displasia de bajo grado tiene un 13% de posibilidad de progresara displasia de alto grado o cncer y en la displasia de alto grado la posibilidad de progresar a cncer es de 30%.

    En Chile 80% escamoso

  • Los dos tipos de cncer parecen dos enfermedades distintas:Diferente patognesis, epidemiologa y pronstico.Incluso se consideran como distintos segn la TNM.Samphirer R. Epidemiologco, pathology and clinical manifestations of esophageal cancer. Uptodate 2011.

  • Factores de riesgoObesidad- AcZollinguer Ellison ACAlimentos calientes CECasticos CEPlummer vinson CEH. Pylori : CeDficit vitaminas A, C, Rivoflavina, Zinc- Ce

  • La ubicacin ms frecuente en el pas es en el tercio medio.

    Edad promedio 69 aos y la incidencia es ms frecuente en el sexo masculino en proporcin de 2: 1

    En el 44% se asocia a tabaquismo y en el 35% a Alcoholismo

    63% de los pacientes son estadios IIb o superior, con linfonodos comprometido.

    Cncer sumamente invalidante, Karnofsky menor de 40 y ECOG de 3 y 4

    Por lo general da sntomas en etapas avanzadas, habitualmente cuando el compromiso es transmural,

  • ClnicaSINTOMAS TARDIOSDisfagia 93% de los enfermos, sntoma tardo. ( Dimetro menor a 12mm)Prdida peso 75%Tos 10%Dolor retroesternal 20%HD 70% Disfona 10%

    SINTOMAS PRECOCESSensacin quemaduraDolor retroesternalRetencin alimentaria

  • Clasificacin TNMTumor primario (T)TX: Tumor primario no clasificable.T0: No hay evidencia de tumor primario.Tis: Carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin penetrar la membranabasal.T1: Tumor invade la lmina propria o la submucosa.T2: Tumor invade la muscularis propria.T3: Tumor invade la tnica adventicia.T4: Tumor invade las estructuras adyacentes.Ganglios linfticos regionales (N)NX: No pueden evaluarse ganglios linfticos regionales.N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.N1: Metstasis a los ganglios linfticos regionales.Metstasis distante (M)MX: No puede evaluarse metstasis distante.M0: No hay metstasis distante.M1: Metstasis distante de:Tumores del esfago torcico inferiorM1a:Metstasis a los ganglios linfticos celacos.M1b:Otras metstasis distantes.Tumores del esfago torcico medioM1a:No se aplica.M1b:Metstasis a los ganglios linfticos no regionales y/u otrasmetstasis distantes.Tumores del esfago torcico superiorM1a:Metstasis a los ganglios linfticos cervicales.M1b:Otras metstasis distantes.

  • Estadificacin del cncer de esfagoEstadio 0: Tis, No, Mo.Estadio I: T1, No, Mo.Estadio IIa: T2, No, Mo.T3, No, Mo.Estadio IIb: T1, N1, Mo.T2, N1, Mo.Estadio III: T3, N1, M0.T4, N0-1, M0.Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1.

  • ClasificacinBuen examen fsico, endoscopa con biopsia,radiografa esofgica y de trax, fibrobroncoscopa, ecotomografa abdominal y scanner. Endosonografa ->examen de excelencia : profundidad de la lesin en un 90 % de los casos y el compromiso ganglionar en un 84%.Es necesario sealar que la clasificacin definitiva se realiza con la pieza quirrgica y el estudio histopatolgico de todos los linfonodos resecado

  • 3 PORCIONES: cervical, torcica y abdominal. Los segmentos cervical y tercio superior torcico, invaden hacia la trquea y el nervio recurrente; tercio medio torcico: Compromisoartico, de carina y de bronquios fuente

    Tercio inferior se pueden invadir fascia prevertebral, aorta descendente y diafragma.

    Actualmente, sin embargo se prefiere simplemente dividir en tumores supracarinales o infracarinales para efectos de decidir el abordaje quirrgico por va toracotoma, toracoscpica y por va transhiatal.

  • Endoscopia y biopsia

    Es el examen de eleccin, para las lesiones precoces, con el fin de detectar displasia o neoplasia intraepitelial, que se manifiesta en 81% como zonas friables o eritemas, zonas planas o nodulares y erosiones.

    En los grupos de riesgo para CE pavimentoso se recomienda la tincin con lugol al 1,5% para dirigir la toma de biopsias, el epitelio esofgico normal es rico en glicgeno, el cual se pierde en caso de displasia, neoplasia, metaplasia, erosiones y atrofia.

  • Radiologa doble contrasteDiagnostica lesiones avanzadas, permite hacer diagnstico diferencial con acalasia y estenosis benigna. El hallazgo ms frecuente es una masa luminal, tambin se ven tumores tipo mascada de manzana, lesiones estenosantes alargadas o bien, ulceradas.

    Permite tener un ndice pronstico y una visin espacial de la lesin, objetivar su extensin y ubicacin, descartar fstulas, evaluar los ejes y tortuosidad.

    Lesiones mayores de 5 cm, fstulas y lesiones tortuosas o muy anguladas son ndices de lesiones avanzadas y generalmente irresecables.

  • EDAGold estndar para el diagnstico- Masa-NduloToma de biOpsia, histologaNo se puede evaluar ni profundidad ni invasin linftica

    Incipiente: placas, ulceraciones superficialesAvanzado: Masa ulcerada, contraccin

  • PETMejor evaluacin de deteccin de MTT a distancia, evaluacin de respuesta neoadyuvante.

  • PronsticoLa sobrevida global independiente de la ubicacin y tipo histolgico a cinco aos no supera el 10% La resecabilidad se sita entre el 60% y el 80% y en Chile se han publicado reportes de un 31%

    Podemos agrupar los factores en:a) Propios del tumorb) Propios del pacientec) Propios del medio.

  • Propios del tumor: Profundidad95% para los intra epiteliales, 90% para los tumores que infiltraban la muscular de la mucosa, 60% para los sub mucosos con N (-) y 45% para los N(+). Invasin vascular, las metstasis en los linfonodos y las intra murales.

    Propios del paciente: Las complicaciones pulmonares son la causa ms importante de mortalidad a 30 das. Seis factores pronsticos para las complicaciones pulmonares: edad, circunferencia del brazo, alteraciones del VEF 1, radiografa de trax alterada, prdida de sangre durante la ciruga y resecciones de tipo paliativo.

  • TratamientoSe clasifica segn la etapificacin preoperatoria

    Ciruga curativa:El tratamiento quirrgico es la recomendacin estandar para los estadios I y II, es decir para loscasos en que el tumor se encuentra localizado en la pared esofgica, sin infiltrar la adventicia(T1,T2,No,N1) y tendra una indicacin relativa para los casos que la infiltran (T3N1) . Lareseccin quirrgica esta contraindicada en los tumores T4 o con metstasis a distancia.

  • CIRUGIAEstadio 0 y I, resecciones endoscpicas o cirugaTumores intraepiteliales, cncer in situ o lesiones que comprometan hasta el primer tercio de la submucosa, diferenciadas, planas o elevadas de < de 2 cm, pueden ser manejados con mucosectoma, resecciones submucosas endoscpicas o ciruga. Estadios I y IIa, ciruga exclusiva

    Estadios II b, comprende tumores mucosos o submucosos con compromiso ganglionar o tumores hasta la muscular propia con compromiso ganglionar. Es recomendable terapia neoadyuvante con quimioterapia o quimiorradioterapia seguida de cirugaEstadio III,. Adenocarcinoma: terapia neoadyuvante de quimioterapia o quimiorradioterapia seguida de ciruga. Escamoso: la quimiorradioterapia sola es suficiente, ha demostrado una sobrevida similar a 5 aos de los pacientes que recibieron quimioradioterapia seguida de ciruga.

  • CirugaReseccin quirrgica + remocin de ganglios regionales : tratamiento de eleccin.En los tumores del esfago inferior se incluye reseccin del cardias y de los ganglios del tronco celaco. La reseccin esofgica puede efectuarse por va transhiatal (video asistida o laparoscpica), indicada especialmente para tumores esofgicos inferiores. En caso de tumores de 1/3 medio o supracarinales de reseccin se puede efectuar por va transtorcica abierta o toracoscpica.

  • ReconstruccinLa reconstruccin postesofagectoma puede ser de dos tipos principales: Esfago-gastroanastomosis intratorcica especialmente para tumores del tercio medio inferior, con riesgo de fstula de 14% y alta mortalidad (cercana al 80%).

    La otra es efectuar un ascenso del estmago tubulizado con esfago-gastroanastomosis a nivel cervical, con mayor incidencia de fstula anastomtica (38%), pero con escaso riesgo de mortalidad postoperatoria

  • Sin indicacin reseccinExtensin del tumor (> 5 cm)Que comprometa todo el lumen y pared esofgica, con invasin ms all de su adventiciaInvasin rganos vecinos especialmente en aquellos tumores ubicados en el tercio medioMetstasis linfticas a distancia o parenquimatosis, en especial en pulmn.

  • TERAPIA PALIATIVALas gastrostomas o yeyunostomas de alimentacin pueden ser tiles en ciertas circunstancias, especialmente cuando sirven de apoyo a procedimientos paliativos (fotocoagulacin tumoral por laser, radioterapia, quimioterapia etc)

  • Regresin tumoralTRG 1: Regresin completa, ausencia de cncer y fibrosis en todas las capasde la pared.TRG 2: Escasa presencia de cncer entre la fibrosis de la pared.TRG 3: Presencia de cncer pero predomina la fibrosis.TRG 4: Cncer residual con escasa fibrosisTRG 5: No hay cambio regresivos

  • Cncer gstrico

  • El cncer gstrico es el segundo cncer ms comn en el mundo con 934,000 casos nuevos por ao.Chile se cuenta entre los pases con las tasas ms altas, junto a Japn, Costa Rica y Singapur.En nuestro pas, representa la primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos

  • 92% corresponde a adenocarcinomaRelacin hombre mujer de 2,6:1Mayor incidencia en sptima y octava dcada de vida promedio 65 aos. Si se considera slo a aquellos pacientes pesquisados en etapa precoz (cncer incipiente), la edad promedio desciende a 40-45 aos.

  • El adenocarcinoma es el ms frecuente.

  • TIPOS HISTOLGICOSFORMA DIFUSA no tiene esta estructura glandular y es ms indiferenciada,ocurre en edades ms tempranas y se asocia a peor pronsticoFORMA INTESTINALFormacin de estructuras tipo glndulas tubulares, simulandoglndulas intestinales Mayor relacin con factoresde riesgo ambientales y dietticos, El hallazgo comn que inicia la progresin de adenoma a carcinoma es la inflamacin, siendo la causa ms importante de este fenmeno H. pyloriGastritis atrfica->metaplasia intestinal-> displasia->Carcinoma

    Existen pocos datos disponibles respecto a los eventos tempranos en el desarrollo del cncergstrico de tipo difuso. Para sta entidad se han propuesto dos tipos diferentes de lesiones comoprecursoras: la displasia no metaplstica y la displasia globoide, lesiones que se originan en lamucosa gstrica normal.

  • FACTORES RIESGOAlimentos : Ricos en nitritos, dieta pobre en vegetales.

    El mecanismo de accin de los alimentos sera por potencialcarcinognico directo o bien por la produccin de una gastritis atrfica, quien hara posible la colonizacin por bacterias capaces de convertirlos nitritos en compuestos N-nitrosos incluyendo nitrosaminas, que son carcinognicos

    El tabaquismo El alcohol no se considera factor de riesgo.Nivel socioeconmico bajoHelicobacter pylori: carcingeno clase I por la Organizacin Mundial de la Salud. La infeccin por Hp incrementara 3 a 6 veces el riesgo de CG

    Las cepas que tienen cadenas que secretan toxina vacuolizante (VacA), antgeno asociado a citotoxina (CagA) y adhesina a grupo sanguneo Lewis (BabA), han sido asociadas con adenocarcinoma gstrico distalCepas CagA positivas son protectoras para el cancer cardial.

  • Virus Epstein Barr: 10% de los carcinomas gstricos.Factor hereditario: Los familiares de primer grado de un caso de CG, tienen un aumento marcado del riesgo de hacer una neoplasia gstrica.AAS FACTOR PROTECTOR

  • Condiciones mrbidas predisponentes

    Gastritis atrfica: Es la prdida de tejido glandular especializado. Se ha asociado con un aumento significativo del riesgo de cncer. A mayor severidad de sta, mayor riesgo de malignidad. Esfago de Barrett: Se propone que el reflujo gastroesofgico crnicofavorecera la aparicin de mucosa gstrica por mecanismos reparativospermanentes, que luego se agrega la metaplasia intestinal y bajo elestmulo irritativo persistente dara lugar a la displasia que progresarafinalmente al cncer.

    Existen dos formas, la ms comn es la multifocal asociada a infeccin por H. pylori y que suele presentar metaplasia intestinal Gastritis atrfica corporal, asociada a clulas antiparietales y a anticuerpos anti factor intrnseco. Se localiza en fondo y cuerpo, se asocia a anemia perniciosa , menor riesgo Ca.

  • Anemia perniciosa:. El 5-10% de los pacientes con anemia perniciosa desarrollarn CG, existiendo tambin un riesgo aumentado para presentar carcinoides.

  • Metaplasia intestinal:

    Tipo I: completa, vale decir, hay clulas de Paneth, clulas caliciformes que secretan sialomucinas y epitelio absortivo. No tiene riesgo mayor de CG.

    La tipo II o metaplasia incompleta tiene pocas clulas absortivas,pocas clulas columnares y clulas caliciformes que expresan sulfomucinas (y no sialomucinas).

    La tipo III es un intermedio entre la I y II.

    El 80% de los cnceres de tipo intestinal estn asociados a metaplasiatipo II III en el tejido alrededor del tumor. Por la otra parte, loscnceres de tipo difuso no tienen una incidencia aumentada de metaplasia intestinal. El screening en estos pacientes es problemtico pues es difcil localizar endoscpicamente las reas de metaplasia intestinal, requirindose mltiples biopsias randomizadas.

  • Displasia gstricaDisplasia leve regresa en 60% de los casos y que 10-20% progresa a grado severo.

    La displasia moderada progresa en 20 a 40%

    Displasia severa rara vez regresa y 75 a 100% progresa a cncer en el lapso de 2 aos.

    Se recomienda que pacientes con displasia leve sean seguidos estrechamente y aquellos con displasiasevera sean resecados endoscpicamente o por ciruga

  • Adenomas gstricosTodos ellos representan un riesgo de malignizacin, siendo este mayor en los de ms de 2 cm de tamao. Se acepta que todos ellos deben ser extirpados y controlados, sin embargo, los intervalos de control no han sido por ahora establecidos.

  • Gastrectoma subtotalSe asocia a mayor riesgo de neoplasia a los 15-20 aos postciruga

    Ms alto en resecciones antes de los 50 aos de edad y con anastomosis Billroth II. El cncer se desarrolla en la misma anastomosis o cercana a ella en el lado gstrico. Rara vez nace en el lado intestinal. Debe

  • Cancer incipiente y avanzado Compromete la mucosa o la mucosa y submucosa, con o sin presencia de metstasis.

  • El cncer avanzado es aquel que compromete la muscular propia o capas ms profundas.

  • CLINICASntomas leves e i...