cáncer de esófago y cáncer gástrico natalia burgos g. dr. carlos Álvarez

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  • Cncer de esfago y cncer gstricoNatalia Burgos G.Dr. Carlos lvarez

  • Cncer esfagoEs uno de los tumores ms agresivos, generalmente de diagnstico tardo y con pobres resultados teraputicos.En Chile, constituye el 5 lugar de las neoplasias en el hombre y el 7 en la mujer, con una tasa de mortalidad global de 4,7 x 100.000 habitantes y la zona ms afectada es la IV Regin (Ministerio de Salud, 2005)

  • En los pases de alta incidencia, el tipo histolgico predominante es el escamoso con cifras superiores al 80% y se relaciona con factores nutricionales e intoxicacin alcohlico-tabquica

    En Estados Unidos y en los pases de Europa Occidental el adenocarcinoma ha experimentado un enorme crecimiento llegando a cifras del 30 a 60 % de los tumores esofgicos, en clara relacin con el esfago de Barrett.

    El esfago de Barrett (EB), aumenta el riesgo de este cncer entre 30 y 100 veces en comparacin con la poblacin normal. El EB no complicado tiene una mortalidad de 0,5%; la displasia de bajo grado tiene un 13% de posibilidad de progresara displasia de alto grado o cncer y en la displasia de alto grado la posibilidad de progresar a cncer es de 30%.

    En Chile 80% escamoso

  • Los dos tipos de cncer parecen dos enfermedades distintas:Diferente patognesis, epidemiologa y pronstico.Incluso se consideran como distintos segn la TNM.Samphirer R. Epidemiologco, pathology and clinical manifestations of esophageal cancer. Uptodate 2011.

  • Factores de riesgoObesidad- AcZollinguer Ellison ACAlimentos calientes CECasticos CEPlummer vinson CEH. Pylori : CeDficit vitaminas A, C, Rivoflavina, Zinc- Ce

  • La ubicacin ms frecuente en el pas es en el tercio medio.

    Edad promedio 69 aos y la incidencia es ms frecuente en el sexo masculino en proporcin de 2: 1

    En el 44% se asocia a tabaquismo y en el 35% a Alcoholismo

    63% de los pacientes son estadios IIb o superior, con linfonodos comprometido.

    Cncer sumamente invalidante, Karnofsky menor de 40 y ECOG de 3 y 4

    Por lo general da sntomas en etapas avanzadas, habitualmente cuando el compromiso es transmural,

  • ClnicaSINTOMAS TARDIOSDisfagia 93% de los enfermos, sntoma tardo. ( Dimetro menor a 12mm)Prdida peso 75%Tos 10%Dolor retroesternal 20%HD 70% Disfona 10%

    SINTOMAS PRECOCESSensacin quemaduraDolor retroesternalRetencin alimentaria

  • Clasificacin TNMTumor primario (T)TX: Tumor primario no clasificable.T0: No hay evidencia de tumor primario.Tis: Carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin penetrar la membranabasal.T1: Tumor invade la lmina propria o la submucosa.T2: Tumor invade la muscularis propria.T3: Tumor invade la tnica adventicia.T4: Tumor invade las estructuras adyacentes.Ganglios linfticos regionales (N)NX: No pueden evaluarse ganglios linfticos regionales.N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.N1: Metstasis a los ganglios linfticos regionales.Metstasis distante (M)MX: No puede evaluarse metstasis distante.M0: No hay metstasis distante.M1: Metstasis distante de:Tumores del esfago torcico inferiorM1a:Metstasis a los ganglios linfticos celacos.M1b:Otras metstasis distantes.Tumores del esfago torcico medioM1a:No se aplica.M1b:Metstasis a los ganglios linfticos no regionales y/u otrasmetstasis distantes.Tumores del esfago torcico superiorM1a:Metstasis a los ganglios linfticos cervicales.M1b:Otras metstasis distantes.

  • Estadificacin del cncer de esfagoEstadio 0: Tis, No, Mo.Estadio I: T1, No, Mo.Estadio IIa: T2, No, Mo.T3, No, Mo.Estadio IIb: T1, N1, Mo.T2, N1, Mo.Estadio III: T3, N1, M0.T4, N0-1, M0.Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1.

  • ClasificacinBuen examen fsico, endoscopa con biopsia,radiografa esofgica y de trax, fibrobroncoscopa, ecotomografa abdominal y scanner. Endosonografa ->examen de excelencia : profundidad de la lesin en un 90 % de los casos y el compromiso ganglionar en un 84%.Es necesario sealar que la clasificacin definitiva se realiza con la pieza quirrgica y el estudio histopatolgico de todos los linfonodos resecado

  • 3 PORCIONES: cervical, torcica y abdominal. Los segmentos cervical y tercio superior torcico, invaden hacia la trquea y el nervio recurrente; tercio medio torcico: Compromisoartico, de carina y de bronquios fuente

    Tercio inferior se pueden invadir fascia prevertebral, aorta descendente y diafragma.

    Actualmente, sin embargo se prefiere simplemente dividir en tumores supracarinales o infracarinales para efectos de decidir el abordaje quirrgico por va toracotoma, toracoscpica y por va transhiatal.

  • Endoscopia y biopsia

    Es el examen de eleccin, para las lesiones precoces, con el fin de detectar displasia o neoplasia intraepitelial, que se manifiesta en 81% como zonas friables o eritemas, zonas planas o nodulares y erosiones.

    En los grupos de riesgo para CE pavimentoso se recomienda la tincin con lugol al 1,5% para dirigir la toma de biopsias, el epitelio esofgico normal es rico en glicgeno, el cual se pierde en caso de displasia, neoplasia, metaplasia, erosiones y atrofia.

  • Radiologa doble contrasteDiagnostica lesiones avanzadas, permite hacer diagnstico diferencial con acalasia y estenosis benigna. El hallazgo ms frecuente es una masa luminal, tambin se ven tumores tipo mascada de manzana, lesiones estenosantes alargadas o bien, ulceradas.

    Permite tener un ndice pronstico y una visin espacial de la lesin, objetivar su extensin y ubicacin, descartar fstulas, evaluar los ejes y tortuosidad.

    Lesiones mayores de 5 cm, fstulas y lesiones tortuosas o muy anguladas son ndices de lesiones avanzadas y generalmente irresecables.

  • EDAGold estndar para el diagnstico- Masa-NduloToma de biOpsia, histologaNo se puede evaluar ni profundidad ni invasin linftica

    Incipiente: placas, ulceraciones superficialesAvanzado: Masa ulcerada, contraccin

  • PETMejor evaluacin de deteccin de MTT a distancia, evaluacin de respuesta neoadyuvante.

  • PronsticoLa sobrevida global independiente de la ubicacin y tipo histolgico a cinco aos no supera el 10% La resecabilidad se sita entre el 60% y el 80% y en Chile se han publicado reportes de un 31%

    Podemos agrupar los factores en:a) Propios del tumorb) Propios del pacientec) Propios del medio.

  • Propios del tumor: Profundidad95% para los intra epiteliales, 90% para los tumores que infiltraban la muscular de la mucosa, 60% para los sub mucosos con N (-) y 45% para los N(+). Invasin vascular, las metstasis en los linfonodos y las intra murales.

    Propios del paciente: Las complicaciones pulmonares son la causa ms importante de mortalidad a 30 das. Seis factores pronsticos para las complicaciones pulmonares: edad, circunferencia del brazo, alteraciones del VEF 1, radiografa de trax alterada, prdida de sangre durante la ciruga y resecciones de tipo paliativo.

  • TratamientoSe clasifica segn la etapificacin preoperatoria

    Ciruga curativa:El tratamiento quirrgico es la recomendacin estandar para los estadios I y II, es decir para loscasos en que el tumor se encuentra localizado en la pared esofgica, sin infiltrar la adventicia(T1,T2,No,N1) y tendra una indicacin relativa para los casos que la infiltran (T3N1) . Lareseccin quirrgica esta contraindicada en los tumores T4 o con metstasis a distancia.

  • CIRUGIAEstadio 0 y I, resecciones endoscpicas o cirugaTumores intraepiteliales, cncer in situ o lesiones que comprometan hasta el primer tercio de la submucosa, diferenciadas, planas o elevadas de < de 2 cm, pueden ser manejados con mucosectoma, resecciones submucosas endoscpicas o ciruga. Estadios I y IIa, ciruga exclusiva

    Estadios II b, comprende tumores mucosos o submucosos con compromiso ganglionar o tumores hasta la muscular propia con compromiso ganglionar. Es recomendable terapia neoadyuvante con quimioterapia o quimiorradioterapia seguida de cirugaEstadio III,. Adenocarcinoma: terapia neoadyuvante de quimioterapia o quimiorradioterapia seguida de ciruga. Escamoso: la quimiorradioterapia sola es suficiente, ha demostrado una sobrevida similar a 5 aos de los pacientes que recibieron quimioradioterapia seguida de ciruga.

  • CirugaReseccin quirrgica + remocin de ganglios regionales : tratamiento de eleccin.En los tumores del esfago inferior se incluye reseccin del cardias y de los ganglios del tronco celaco. La reseccin esofgica puede efectuarse por va transhiatal (video asistida o laparoscpica), indicada especialmente para tumores esofgicos inferiores. En caso de tumores de 1/3 medio o supracarinales de reseccin se puede efectuar por va transtorcica abierta o toracoscpica.

  • ReconstruccinLa reconstruccin postesofagectoma puede ser de dos tipos principales: Esfago-gastroanastomosis intratorcica especialmente para tumores del tercio medio inferior, con riesgo de fstula de 14% y alta mortalidad (cercana al 80%).

    La otra es efectuar un ascenso del estmago tubulizado con esfago-gastroanastomosis a nivel cervical, con mayor incidencia de fstula anastomtica (38%), pero con escaso riesgo de mortalidad postoperatoria

  • Sin indicacin reseccinExtensin del tumor (> 5 cm)Que comprometa todo el lumen y pared esofgica, con invasin ms all de su adventiciaInvasin rganos vecinos especialmente en aquellos tumores ubicados en el tercio medioMetstasis linfticas a distancia o parenquimatosis, en especial en pulmn.

  • TERAPIA PALIATIVALas gastrostomas o yeyunostomas de alimentacin pueden ser tiles en ciertas circunstancias, especialmente cuando sirven de apoyo a procedimientos paliativos (fotocoagulacin tumoral por laser, radioterapia, quimioterapia etc)

  • Regresin tumoralTRG 1: Regresin completa, ausencia de cncer y fibrosis en todas las capasde la pared.TRG 2: Escasa presencia de cncer entre la fibrosis de la pared.TR