Cáncer Colorrectal

Juan Ignacio Maldonado N.Mayo 2012

Epidemiología

El Cáncer Colorrectal (CRC) es una patología frecuente y letal.

La incidencia de CRC y la mortalidad varía ampliamente alrededor del mundo.

Globalmente, es el tercer cáncer más comúnmente diagnosticado en hombres, y el segundo en mujeres.

Ambas tasas son substancialmente más altas en los hombres que en las mujeres.

Epidemiología

Se estima que 143.460 casos nuevos serán diagnosticados en USA durante el 2012, incluyendo 103.000 casos de cáncer de colon y 40.000 de cáncer de recto.

Aproximadamente 51.690 americanos morirán por este cáncer durante este año.

A pesar de que la mortalidad ha ido declinando progresivamente, sigue siendo la segunda causa más común de muerte por cáncer en USA.

Epidemiología

En Chile:

MEN WOMEN TOTAL

Incidence Mortality Incidenc

e Mortality Incidence Mortality

Prostate Stomach Breast Gallblad. Prostate Stomach

Stomach Prostate Gallblad. Breast Breast Lung

Lung Lung Cervix. Stomach Stomach Gallblad.

Colorect. Colorect. Colorect. Lung Lung Colorect.

Kidney Gallblad. Stomach Colorect. Colorect. Prostate

GLOBOCAN 2008. World Health Organization

Factores de Riesgo

Factores que influyen en las recomendaciones de screening: Síndromes de CRC Hereditarios: Poliposis

Adenomatosa Familiar; Síndrome de Lynch (HNPCC).

Historia personal o familiar de CRC esporádico o pólipos adenomatosos.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn.

Factores de Riesgo

Factores que podrían influir en las recomendaciones de screening: Raza y género.

Acromegalia.

Trasplantados renales e Inmunosupresión.

Factores de Riesgo

Factores que no influyen en las recomendaciones de screening: Diabetes Mellitus e Insulinorresistencia. Terapia antiandrogénica. Colecistectomía. Alcohol. Obesidad.

Factores Protectores

Actividad Física.

Dieta: Frutas y vegetales, fibra, folato y ácido fólico, vit. B6, calcio, almidón resistente, magnesio, ajo, consumo de pescado.

Fármacos: AAS, Aines, TRH, estatinas, antioxidantes, bifosfonatos.

Etiopatogenia

Genes Supresore

s de tumores

Inestabilidad de

Microsatélite

Oncogenes

Vía de Perdida de la Heterocigosidad

Vía de Error de la Replicación

Epitelio Normal

Epitelio Displásico

Adenoma Temprano

Adenoma Intermedio

Adenoma tardío

Carcinoma

APC

K-ras

DCC

p53

Carcinoma Colorrectal Hereditario (5%)

Poliposis Adenomatosa Familiar: Corresponden a <1% de los CRC.

En la presentación típica, numerosos adenomas colónicos aparecen durante la infancia.

Los síntomas aparecen a edad promedio 16 años y el CRC ocurre en 90% de los no tratados a los 45 años.

Es causada por mutaciones en la línea germinal en el gen APC localizado en el cromosoma 5.

Carcinoma Colorrectal Hereditario (5%)

Cáncer de Colon No polipósico Hereditario (CNPH) o Síndrome de Lynch: Síndrome autosómico dominante. Corresponde a un 3-5% de los adenocarcinomas de

colon. Edad de inicio temprana y predominio de lesiones

en colon derecho. Edad promedio de cáncer inicial es a los 48 años,

aunque hay varios casos en que lo inician a los 20 años.

Asociación a cánceres extracolónicos: endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, hígado, cerebro, pelvis renal o ureter.

Manifestaciones Clínicas

•Dolor abdominal

44%

•Cambio en hábito intestinal

43%

•Hematoquezia o melena

40%

•Debilidad

20%

•Anemia sin otros sintomas GI

11%

•Pérdida de peso

6%Colorectal cancer: current trends in initial clinical manifestations.

Speights VO, Johnson MW, Stoltenberg PH, Rappaport ES, Helbert B, Riggs M.South Med J. 1991;84(5):575.

Complicaciones

• Colon izquierdo• Válvula ileocecal

OBSTRUCCIÓN (8-21%)

• Peritonitis fecaloidea• Plastrón-Absceso

PERFORACIÓN (4-8%)

• Ulceración (invasión y compromiso vascular)

HEMORRAGIA (1% GRAVES)

Enfermedad Metastásica

Aproximadamente un 20% de los pacientes en USA tiene metástasis al momento de la presentación.

El CRC puede extenderse por vía linfática, hematógena, por contigüidad y por rutas transperitoneales.

Los principales sitios de

metástasis son linfonodos regionales, hígado, pulmones y peritoneo.

La presencia de dolor en cuadrante superior derecho, distensión abdominal, saciedad precoz, adenopatías supraclaviculares o nódulos periumbilicales son signos de enfermedad metastásica.

Localización

La localización del tumor primario puede tener significancia pronóstica.

Cánceres que surgen en o más por debajo de la reflexión peritoneal tienen peor sobrevida a 5 años que los que surgen más proximal.

En el recto, los cánceres distales tienen peor pronóstico que los más proximales.

En USA y en el mundo, desde los últimos 50 años ha habido una gradual tendencia hacia el cáncer de colon derecho o proximal.

El mayor aumento en incidencia es en el cáncer primario cecal.

Localización

CRC Sincrónico: Se define como la presencia de 2 o más tumores primarios distintos separados por intestino normal y no causados por extensión directa o metástasis 3-5%.

CRC Metacrónicos: Se define como la presencia de nuevos tumores no anastomóticos que surgen al menos 6 meses después del diagnóstico inicial1,5-3% en los primeros 5 años postoperatorios, alcanzando un 9% luego de varias décadas en sobrevivientes de un cáncer primario.

Diagnóstico

EL CRC debe sospecharse con 1 o más de los síntomas y signos descritos, o puede ser asintomático y descubierto por screening de rutina.

1- Colonoscopia: Es el test diagnóstico más preciso en sujetos sintomáticos. Permite localizar y tomar biopsias, detectar neoplasias sincrónicas y remover pólipos.

Diagnóstico

2- Enema Baritado y Colonografía TC: En un 5% de los pacientes la colonoscopía no es capaz de alcanzar el tumor por razones técnicas, por lo que en estos casos el EB de doble contraste o la Colonografía TC pueden proveer diagnóstico radiológico.

Colonografía TC (Pólipo)

Diagnóstico DiferencialMasas Colónicas

Lesiones Malignas Adenocarcinoma Linfoma no-Hodgkin Tumor Carcinoide Sarcoma de Kaposi Cáncer de Próstata

Lesiones BenignasColitis de CrohnDiverticulitisEndometriosisUlcera rectal solitariaLipomaTuberculosisAmebiasisCytomegalovirus Infección fúngicaLesion extrínseca

Etapificación

La etapa patológica al diagnóstico sigue siendo el mejor indicador pronóstico a largo plazo en el cáncer de colon y en el de recto.

El Sistema de Etapificación TNM de la AJCC/UICC es el preferido para el CRC.

Clinical manifestations, diagnosis, and staging of colorectal cancer.Dennis J Ahnen, Finlay A Macrae, Johanna Bendell.

UpToDate, 2012

AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th edition,

Edge, SB, Byrd, DR, Compton, CC, et al (Eds) (Eds),Springer, New York 2010. p.143

Etapificación

Etapificación preoperatoria: Examen Físico + TAC T-A-P.

Cáncer Recto: Tacto rectal + Sigmoidoscopía/ECO/RMN.

Metástasis hepáticas: FA + RMN con contraste.

TNM 2010

TNM 2010

PronósticoCáncer de Colon

La sobrevida a 5 años de acuerdo a la etapa del tumor al momento del diagnóstico( usando los criterios AJCC 2002 de 119.363 pacientes con cáncer de colon reportados a la SEER entre 1991 y 2000:

PronósticoCáncer de Colon

PronósticoCáncer de Recto

Tratamiento

Cáncer de colon y recto superior TNM I: Resección. TNM II: Resección. Quimioterapia (QT) discutible. TNM III: Resección + QT 6 meses. TNM IV: Paliativo. Resección discutible. T4 colon asc/desc. o margen (+): Radioterapia

(RT).

Cáncer de recto medio e inferior TNM I: Resección. TNM II: Resección. QT+ RT preoperatoria

discutible. TNM III: Resección + QT + RT preoperatoria. TNM IV: Paliativo. Resección discutible. T3/T4: QT + RT preoperatoria (neoadyuvante).

≥50 AÑOS, HASTA <10 AÑOS DE EXPECTATIVA DE VIDA Ó≤20 AÑOS, REEVALUADO c/5 AÑOS CON:1. Pólipo o CCR previo2. PAF o Lynch3. Familiar de 1º con CCR4. 2 familiares de 2º con CCR5. EII + Pancolitis/>8 to 10 años

VISUALIZACIÓN DEL COLON

(BIOPSIAR PÓLIPO >6mm)

Colonoscopía c/10 años

Colonografía TC c/5 años

Sigmoidoscopía c/5 años

VISUALIZACIÓN NO ES FACTIBLE

(TEST DE HEMORRAGIAS

OCULTAS)

Inmunoquímica anual

(2-3 muestras)

Guaiaco anual(3 muestras)

DNA ¿c/5 años?

Test de hemorragias ocultas (Guaiac-based):• Inconvenientes: Pólipos no suelen sangrar; muchos falsos

(+), sobre todo si se rehidrata. • Hemoccult SENSA (S64-80%, E87-90%) recomendado.• Hemoccult II (S25-38%, E98-99%), baja sensibilidad.

Screening (…) for the early detection of CR. cancer (…), 2008. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA.

CA Cancer J Clin. 2008;58(3):130.

Screening

Seguimiento

Marcadores Tumorales: Varios marcadores han sido asociados a CRC,

particularmente el Antígeno Carcinoembrionario (CEA) y el Antígeno Carbohidrato (CA) 19-9.

Baja capacidad diagnóstica (No útil como screening).

Factores pronósticos: CEA>5ng/ml preoperatorio peor pronóstico.

Seguimiento: Niveles que no se normalizan tras la resección quirúrgica enfermedad persistente.

GRACIAS…