cribado poblacional del cáncer colorrectal: visión...

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El cáncercolorrectal es el

tercero más frecuenteen varones y elsegundo en mujeres.

En ensayosclínicos, la

detección de sangreoculta en heces hademostrado sueficacia para reduciren un 16% laprobabilidad de morirpor este cáncer.

El cáncercolorrectal cumple

las condiciones paraser un programa decribado poblacional envarones y mujeresentre 50 y 69 años deedad.

La evidencia essuficiente para

proponer suimplantación enEspaña.

Los programaspiloto indican que

la participación es unproblema clave deeste cribado.

Hablemos de...

Cribado poblacional del cáncer colorrectal:visión de la administraciónJOSEP MARIA BORRÀSa,b, JOSEP A. ESPINÀSa Y MERCÈ PERISc

aPlan director de Oncología. Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.bDepartamento de Ciencias Clínicas. IDIBELL. Universidad de Barcelona. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.cServicio de Prevención del Cáncer. Instituto Catalán de Oncología. IDIBELL. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.

Puntos clave

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11_Hablemos 252.qxp 1/10/08 09:49 Página 252

El cáncer colorrectal es el tercero más frecuente en losvarones y el segundo en las mujeres, y ocupa el se-gundo lugar como causa de muerte por cáncer. EnEspaña, uno de cada 19 varones y una de cada 30mujeres desarrollarán un cáncer colorrectal antesde los 74 años de vida. Si además consideramosque su incidencia ha crecido en los últimos añosde forma significativa, podemos decir que el im-pacto poblacional de este tumor es y será muy eleva-do en los próximos años.La supervivencia de este tumor está claramente relacionadacon el estadio en el momento del diagnóstico, que es el princi-pal factor pronóstico1. La mayor parte de los países europeospresentan cifras de supervivencia a los 5 años entre el 45 y el65%, y en España la observada es del 61,5%2. Teniendo encuenta estos datos, la prevención y el diagnóstico tempranodel cáncer colorrectal deberían ser una prioridad en el controldel cáncer en nuestro país. Aunque tal vez sea un cáncer pre-venible mediante estrategias de prevención primaria, esencial-mente relacionadas con la dieta y el ejercicio físico3, debemosconsiderar la posibilidad de introducir el cribado poblacionalpara mejorar el pronóstico de la enfermedad, y así diagnosticarel cáncer en estadios iniciales o en fases preneoplásicas.

Consideraciones generales sobre el cribado del cáncer colorrectalEl objetivo de toda actividad de cribado debe ser reducir laprobabilidad de morir por la enfermedad de interés. Estose consigue al detectar el cáncer en estadios más tempra-nos y mejorar la supervivencia del paciente como conse-cuencia del tratamiento aplicado en estadios más ini-ciales. Proponer un cribado supone cumplir una seriede criterios conocidos y definidos inicialmente por laOrganización Mundial de la Salud, y que, aplicados alcribado del cáncer colorrectal4, son los siguientes.

1. Conocimiento de la historia natural de la enfermedadEl cáncer colorrectal se origina, en la gran mayoría de los ca-sos, a partir de adenomas que pueden evolucionar a carcino-mas en un proceso que tarda años en desarrollarse y convierteal cribado en una opción viable en este caso5, al poderse diag-nosticar de forma efectiva en la fase preclínica de la enferme-dad.

2. La enfermedad propuesta debe ser un problema de saludimportanteComo se ha comentado anteriormente, el cáncer co-lorrectal satisface de largo esta condición.

3. Hay un tratamiento efectivo para la enfermedad localizadaLas oncoguías desarrolladas mediante consenso entrelos profesionales dedicados al tratamiento del cáncer co-lorrectal así lo confirman después de revisar la evidenciacientífica disponible de forma sistemática (ver www.guiasa-lud.es y www.aatrm.net). Además, esto supone que hay evi-dencia suficiente acerca de cuáles son los pacientes que se pue-den beneficiar de cada estrategia terapéutica.

4. Existencia de una prueba de cribado de eficacia demostrada

Se han propuesto diversas pruebas de cribado deeste cáncer: tacto rectal, detección de sangreoculta en heces, sigmoidoscopia, colonoscopia y,más recientemente, colonoscopia virtual6. Laevidencia basada en resultados de ensayos clíni-

cos aleatorizados y evaluación de la mortalidad,con años suficientes de seguimiento, sólo existe para

la detección de sangre oculta en heces. En una evalua-ción de la colaboración Cochrane de los 4 ensayos clínicos quehan publicado resultados, se concluye que el cribado reduce deforma significativa en un 16% la probabilidad de morir por es-te cáncer7. La prueba presenta una sensibilidad en torno al60% en un programa bienal y requiere la recogida de 2 mues-tras de heces 3 días consecutivos. Los ensayos se han efectua-do en grupos de edad entre los 45-50 y los 74-80 años. Se hanestudiado otras pruebas de tipo inmunológico, y que no se hanevaluado en ensayo clínico con la mortalidad como resultado,aunque se basan en un mecanismo similar de detección desangre en heces; se ha propuesto su uso con muestras recogi-das en un solo día, en lugar de 3, lo que puede mejorar laaceptabilidad, y tienen una sensibilidad mejor, relacionada conel punto de corte cuantitativo seleccionado para la prueba.La sigmoidoscopia está en fase de evaluación en ensayos clíni-cos realizados en diferentes países europeos. Las tasas de de-tección observadas presentan resultados prometedores, peroaún no están disponibles los resultados de mortalidad, por lo

que su evaluación final deberá esperar a que se publi-quen. El procedimiento es más sencillo que la

colonoscopia y no requiere sedación, aunqueno se pueda descartar completamente el ries-go de efectos adversos. Se debe mencionarque la prueba tiene como limitación que sólodetecta los tumores al alcance de los 60 cm

del endoscopio. Un reciente estudio de casos ycontroles muestra que el 45% de los casos pue-

den prevenirse directamente medianteesta prueba y que, en el caso de

efectuar una colonoscopia, si sedetectan pólipos distales, sepuede llegar a prevenir el 55%de los casos (entre el 73% enlos mujeres y el 91% en los va-

rones de los prevenibles me-diante colonoscopia)8.

La colonoscopia no se ha evaluadoen ensayos clínicos como prueba de cri-

bado, y presenta un riesgo de complicacionesque, aunque bajo, no es despreciable y, en oca-siones, pueden llegar a ser graves (p. ej., perfo-ración intestinal). En Europa se reserva, fun-damentalmente, para pacientes de alto riesgo,

dado sus potenciales efectos adversos, requeri-mientos de experiencia en los profesionales res-

ponsables, complejidad y disponibilidad. La colonos-copia virtual está en fase de desarrollo, evaluación eimplementación y no es una opción viable en la práctica, aun-que los resultados iniciales parecen ser de interés9. Otras técni-cas de cribado desarrolladas a partir de los avances de la biolo-

A uno de cada19 varones y a unade cada 30 mujeresse les diagnosticaráun cáncer colorrectal

antes de los 74años de edad.

El objetivodel cribado es re-ducir la probabili-dad de morir si se

participa en elprograma.

La resultadosde los ensayos clí-

nicos en marcha so-bre la sigmoidoscopia

permitirán estable-cer su papel en el

cribado.

El conoci-miento de la histo-ria natural permite

prever que este cán-cer es susceptible

de beneficiarsedel cribado.

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gía molecular están en una fase todavía más inicial deinvestigación10.En resumen, la única prueba de la que hay evidenciaclara y consistente mediante ensayos clínicos aleato-rizados, que han demostrado una reducción de laprobabilidad de morir por este cáncer en los pacien-tes invitados al cribado, es la detección de sangre ocul-ta en heces. La evaluación de la sigmoidoscopia debe es-perar a que se publiquen los ensayos actualmente enmarcha.

5. La prueba es aceptable para la poblaciónÉste es un aspecto crucial en cualquier prueba de cri-bado, ya que los fundamentos de una estrategia diri-gida a todo un grupo de edad son conseguir el máxi-mo beneficio, lo que necesariamente requiere de laparticipación elevada de los invitados al cribado. En ge-neral, los resultados muestran que la aceptación de este cri-bado es menor que otros cribados de cáncer, y éste es un ele-mento crucial para conseguir el impacto deseado de estecribado. En el cáncer colorrectal se ha discutido el papel quepueden desempeñar aspectos psicológicos en la participación yen el diagnóstico temprano11.

6. El cribado debe ser coste-efectivoEl uso de recursos públicos para financiar una estrategia queafecta a todo un grupo de población debe demostrar una rela-ción entre coste y efectividad comparable a otras intervencio-nes sanitarias, lo cual es una condición que se cumple en estecaso12.

7. El cribado debe ser parte de un programa continuadoIniciar un programa de cribado es una intervención sanitariaque presupone la continuidad a largo plazo, el seguimiento yel tratamiento de las lesiones detectadas, así como la evalua-ción de sus resultados para mejorar el proceso, si es necesario.

8. Recursos suficientes de diagnóstico y tratamientoSe tratará en la sección siguiente.

Por tanto, es evidente que el cribado de cáncer colorrectalcumple con la gran mayoría de estas condiciones, por lo que esuna estrategia susceptible de ser recomendada en la poblacióneuropea, tal como reconoce y propone el código europeo con-tra el cáncer13. El código propone la realización del cribadocada 2 años desde los 50 años de edad en ambos sexos, me-diante la prueba de sangre oculta en heces y en el marco deprogramas que incorporen controles de calidad del proceso yde los resultados.

La visión desde la administración

El cribado de cáncer colorrectal plantea un doble reto a laadministración sanitaria, asumiendo, como se ha tratado dedejar claro en la sección anterior, que la eficacia del cribadoen este cáncer está demostrada. En primer lugar, la cuestiónque se debe responder es si disponemos de recursos sanita-rios suficientes para ofrecer un programa de cribado y hacerfrente al incremento de exploraciones derivado de los resul-

tados positivos del cribado. En nuestra perspec-tiva, éste es un tema clave y debe contar con laimplicación de los profesionales sanitarios,puesto que el incremento de actividad que su-pone el cribado requiere de un aumento derecursos que debe acompañar cualquier pro-

puesta de implantación de un programa de cri-bado poblacional. Sin recursos adicionales es difí-cil llevar a cabo un programa de calidad que

consiga acercarse a los resultados obtenidosen los ensayos clínicos.En segundo lugar, debemos plantearnos sidisponemos de experiencia suficiente paraproponer el programa de cribado generali-zado, sin pasar por una prueba piloto previa

que permita adquirir el conocimiento prácti-co suficiente sobre los problemas y los resulta-

dos del cribado en la práctica en nuestra pobla-ción y en este sistema sanitario.

Frente a estos retos, la respuesta que se planteó en la adminis-tración sanitaria catalana, plasmada en el Plan Director deOncología de Cataluña, fue la de iniciar una prueba piloto enel año 2001 en una población suficientemente grande comopara que sus resultados fueran relevantes, a partir de la expe-riencia inglesa. Todo programa poblacional debe plantearserespondiendo a los criterios enunciados en la tabla 1. En nues-tro caso, se planteó el cribado en varones y mujeres entre 50 y69 años de edad (el límite superior fue escogido teniendo encuenta la experiencia del cribado de cáncer de mama y la tasadecreciente de participación con la edad) y una prueba de san-gre oculta en heces, ya que era y es la única que ha demostradosu eficacia en ensayos clínicos aleatorizados.Por lo tanto, se propuso realizar un programa piloto en L’Hos-pitalet de Llobregat, ciudad del entorno metropolitano deBarcelona, con más de 250.000 habitantes, con la prueba desangre oculta en heces (Hema Screen®). Se han publicado losresultados de las primeras dos rondas, en los que se muestrauno de los problemas del cribado del cáncer colorrectal: a pe-sar de su gran impacto poblacional, es un tumor poco conoci-

Hay una población diana definida e identificableHay un sistema de invitaciones para participar en elcribado, efectuar la prueba y analizar su resultadoHay acuerdo sobre el intervalo de repetición de laspruebas y los grupos de edad en que se debe realizar elcribadoSe dispone de la capacidad de diagnóstico suficiente paraconfirmar la sospecha después de un resultado positivo enla prueba de cribado, así como capacidad terapéuticasuficiente para tratar a estos pacientes de forma efectiva yrápidaEl cribado puede evaluarse mediante un sistema deinformación que incluya los aspectos diagnósticos yterapéuticosHay un sistema de control de calidad y permite su mejoracontinua

Tabla 1. Condiciones para aplicar el cribado poblacional

En varios en-sayos clínicos seha demostrado la

eficacia de la detec-ción de sangreoculta en he-

ces.

La colonosco-pia virtual y los

avances de biologíamolecular deben eva-luarse como pruebade cribado en en-

sayos clínicos.


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do, y la participación fue baja, en tornoal 20% (17% en la primera ronda y22% en la segunda), aunque los parti-cipantes repitieron en la segunda ron-da, en su gran mayoría14, y los datos

más recientes indican aumentosen la participación. En el la-

do positivo, se observarontasas de detección y esta-dios en el diagnósticosimilares a los valoresaceptados internacio-nalmente, lo cual impli-

caba que, en los partici-pantes, el beneficio clínico

del cribado se conseguía deforma suficiente. Sin embargo, la tasade participación baja llevó a valorar siera apropiado extenderlo al resto deCataluña mediante un grupo de ex-pertos externo. Una vez valorados los

resultados y el impacto sanitario delcáncer colorrectal, este grupo recomendó

la extensión al resto de Cataluña, y se pusomucho énfasis en la implicación de la atención primaria de lasalud, así como en valorar diversas estrategias de mejora de laparticipación, que facilitaran que parte de la población dianatuviera un conocimiento mayor de los beneficios del cribado.Es obvio que esto sólo se puede hacer si el objetivo es toda lapoblación catalana y con una estrategia que incluya a los me-dios de comunicación (las recomendaciones del grupo de tra-bajo están disponibles en la web del Departamento de Salud,www.gencat.cat/salut). Esta evaluación ha sido esencial paradecidir la expansión del cribado y ha conllevado una evalua-ción del impacto en la población del beneficio de la actividad ylos recursos necesarios para ésta. A la vista de los resultados, seha considerado que éste es un procedimiento que ofrece unfundamento más sólido a las políticas públicas sanitarias enEspaña.En una línea similar, algunas comunidades autónomas, comola Comunidad Valenciana o la Región de Murcia, han llevadoa cabo programas piloto con características parecidas, y la es-trategia contra el cáncer propuesta por el Ministerio de Sani-dad recomienda realizar estos programas piloto. Finalmente,se está llevando a cabo estrategias similares en diferentes paí-ses15, centradas en proponer cribado a varones y mujeres entre50 y 64 años en casi todas las iniciativas, aunque en un progra-ma el rango inferior se sitúa en los 40 años, y hay algunos queempiezan a los 55 años, y, en el rango superior, llegan hasta los79 años de edad. La gran mayoría de esta iniciativas se basa enla detección de sangre oculta y en su realización cada 2 años.

Algunos problemas del cribado de cáncer colorrectalLa falta de consenso internacional sobre la estrategia óptimade cribado es un problema notable en este cáncer. Si bien lasdiferentes sociedades científicas están de acuerdo en que es uncáncer que reúne todas las características para ser candidato al

cribado poblacional, las discusiones sobre cuál es la pruebaidónea y la falta de conciencia del impacto de este cáncer, porparte de la población general, han conducido a una situaciónen la que el motivo de discusión más frecuente es qué hacer enel cáncer de próstata, antes que plantear la prioridad que semerece el cribado en el cáncer colorrectal. El hecho de trans-formar un debate técnico sobre la prueba óptima, y su acepta-bilidad por parte de la población, en algo que no sea estéril,para la administración supone proponer y financiar programaspiloto que demuestren la viabilidad del cribado con una estra-tegia basada en la evidencia, y extender al resto de la poblacióndiana los beneficios de éste, después de una evaluación cuida-dosa de sus ventajas e inconvenientes.Se debe insistir en proponer pruebas basadas en la evidencia,porque, en un programa de cribado, se invita a personas sanasy es responsabilidad de quien invita (la administración) garan-tizar una prueba evaluada con ensayos clínicos, así como unproceso de diagnóstico y tratamiento –si es necesario– de cali-dad contrastada para cumplir con las normas éticas esencialesdel cribado. La calidad del proceso del cribado debe cuidarsede forma especial y los resultados a corto y a medio plazo de-ben analizarse de forma periódica. En la tabla 2 se presentauna lista de indicadores16.Otro problema de este cribado es el poco cono-cimiento del problema de salud que suponeel cáncer colorrectal, lo cual puede expli-car, parcialmente, la participación obser-vada, ya que este problema afecta tam-bién a los profesionales sanitarios y a lapoblación. La prueba de cribado tam-poco parece explicar la participación,como demostró un ensayo clínico italianoen el que la participación fue similar (entorno al 28%) en el grupo con sigmoidoscopia,prueba de sangre oculta en heces o escoger entre ambas porparte de la persona invitada17. Es esencial que todo el mundo

El impacto enlos servicios sani-

tarios de un progra-ma de cribado debe

evaluarse y finan-ciarse antes de

iniciarlo.

Indicadores a corto plazo

Población que acepta participar

Población que completa el proceso de cribado

Tasa de detección de cáncer y adenoma de riesgo alto

Estadio de los cánceres diagnosticados

Indicadores a medio plazo (disponer de registropoblacional de tumores)

Distribución de los casos de cáncer en la población, segúninvitación/participación en el cribado

Distribución de los estadios de los cánceres diagnosticadosen el programa

Incidencia de cánceres en estadios avanzados (Dukes C o D)

Cánceres del intervalo

Costes del programa

Tabla 2. Indicadores de evaluación del programa de cribado

La partici-pación es un

reto importanteen este criba-

do.

Es recomen-dable efectuar

una prueba pilotoantes de implantar

el programa po-blacional.

Diversas co-munidades autó-

nomas han iniciadola implantación del

cribado de cán-cer colorrec-

tal.



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Bibliografía

1. Gatta G, Capocaccia R, Sant M, Bell CMJ, Coebergh JWW, Damhuis RAM, etal. Understanding variations in survival for colorectal cancer in Europe: a EURO-CARE high resolution study. Gut. 2000;47:533-8.

2. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, et al. Re-cent cancer survival in Europe: a 2000-2002 period analysis of EUROCARE 4 da-ta. Lancet Oncol. 2007;8:784-96.

3. Vainio H, Bianchini F, editores. Weight control and physical activity. Lyon: IARCHandbooks of Cancer Prevention, IARC Press; 2002.

4. Boyle P, Vainio H, Smith R, Benamouzig R, Lee WC, Signan N, et al Workgroup1: Criteria for screeening. Ann Oncol. 2005;16:25-30.

5. Hakama M, Hoff G, Kronborg O, Pahlman L. Screening for colorectal cancer. ActaOncologica. 2005;44:425-39.

6. Lewis B, Lieberman DA, McFarland B, Smith R, Brooks D, Andrews K, et al.Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adeno-matous polyps, 2008: a joint guideline from American Cancer Society, the US mul-ti-Society task force on colorectal cancer and the American Collegue of Radiology.CA Cancer J Clin. 2008. Disponible en: http://caonline.amcansoc.org

7. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal can-cer using the faecal occult blood test, Hemocult. Cochrane Library. 2008. Issue 1.

8. Brenner H, Chang-Claude J, Seller C, Sturmer T, Hoffmeister M. Potential for co-lorectal cancer prevention of sigmoidoscopy versus colonoscopy : population-basedcase-contorl study. Cancer Epidemiol Biomarker Prev. 2007;16:494-9.

9. Pickhart PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Pukett ML, Hildebrant HA, et al.Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorrectal neoplasia inasymptomatic adults. N Engl J Med. 2003;349:2191-200.

10. Hawk ET, Levin B. Colorrectal cancer prevention. JCO. 2005;23:378-91.11. Smith l, Pope C, Botha J. Patients help-seeking experiences and delay in cancer

presentation: a qualitative analysis. Lancet. 2005;366:825-31.12. Tappenden P, Chilcota JH Egginton S, Patnick JM, Sakai H, Karnon J. Option ap-

praisal of population-based colorectal screening programmes in England. Gut.2007;56:677-84.

13. Boyle P, Autier P, Bartelink H, Baselga J, Boffeta P, Burn J, et al. European Codeagaints cancre: third edition and scientific justification. Ann Oncol. 2003;14:973-1005.

14. Peris M, Espinas JA, Muñoz L, Navarro M, Binefa G, Borras JM. Lessons learnedfrom a population based pilot programme for colorectal cancer screening in Catalo-nia (Spain). J Med Screen. 2007;14:81-6.

15. Benson VS, Patnick J, Davies AK, Nadel M, Smith R, Atkin W. Colorectal cancerscreening: a comparison of 35 initiatives in 17 countries. Int J Cancer.2008;122:1357-67.

16. Patnick J, Ransohoff D, Atkin W, Borras JM, Elwood M, Hoff G, et al. Work-group III: Facilitating screening for colorectal cancer: quality assurance and evalua-tion. Ann Oncol. 2005;16:34-7.

17. Segnan N, Senore C, Andreoni B, Arrigoni A, Bisanti L, Cardelli A, et al. Rando-mized trial of different strategies for colorrectal cancer: patient response and detec-tion rates. JNCI. 2005;97:347-57.

18. Colorectal cancer: not an embarrasing problem. Lancet. 2005;366:521.19. Castells A, Marzo M, Bellas B, Amador FJ, Lanas A, Mascort JJ, et al. Guía de

práctica clínica en prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol.2004;27:573-634.

se implique para elevar el conocimiento del impacto del cáncercolorrectal en la población, y también algo muy importante esacompañarlo del mensaje claro de la oportunidad de prevenir-lo y detectarlo de forma temprana, con lo que se mejora supronóstico. Como remarcaba un editorial de The Lancet, elcáncer colorrectal no debe ser un problema vergonzoso18. Ini-ciativas, como las de las sociedades científicas para elevar elperfil público de este tumor, deben contar con elapoyo de la administración sanitaria.

Conclusión

El cáncer colorrectal supone unaprioridad en la acción preventiva yterapéutica del sistema sanitario19.Su impacto, elevado y creciente, asícomo las oportunidades que están anuestra disposición para la prevenciónprimaria y el cribado, debe tener comoconsecuencia la propuesta de desarrollarprogramas piloto y, una vez evaluados,extender su aplicación a toda la pobla-ción diana.Los criterios del programa deben basar-se en la mejor evidencia disponible en ca-da momento, y los programas deben evaluar-se de forma conveniente. Desde nuestraperspectiva, esto supone realizar el cribado con detección desangre oculta en heces en ambos sexos y, entre los 50 y los 69años de edad, cada 2 años. Un requerimiento previo al iniciodel programa debe ser disponer de recursos suficientes para eldiagnóstico, en caso de sospecha positiva en la prueba, y el tra-tamiento. Cuando surjan nuevas evidencias sobre pruebas decribado alternativas o más eficaces, evaluadas con el mismocriterio de calidad de la evidencia científica, se debe poder re-visar la política planteada, pero con la mejor evidencia de quedisponemos y frente al desafío que plantea el cáncer colorrec-tal, debemos actuar ahora.

La estrategiade cribado se debe

basar en la prueba deeficacia demostrada,

que es la detección desangre oculta en he-

ces entre 50 y 69años.

Se debe eva-luar la calidad enel funcionamientoy los resultadosdel programa.


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