MEDIASTINITIS POST QUIRURGICA

JUSTIFICACIN

Esta gua se realiza con el fin de estandarizar el manejo de los pacientes con diagnstico de Mediastinitis post quirurgica , que ingresan a la UCI de la Clnica Shaio. El manejo de algunos casos especiales podr apartarse de esta gua general, siendo consignado en la historia clnica por el mdico tratante la razn de la intervencin diagnostica o teraputica adicional realizada.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Estandarizar procesos para el diagnstico y tratamiento de la Mediastinits en nuestra institucin.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Establecer guas para un enfoque prctico y manejo adecuado del paciente con mediastinits.

Disminuir la morbimortalidad asociada a mediastinits.

DEFINICIN

Infeccin del sitio operatorio incisional rgano espacio

FACTORES DE RIESGO

Son muchos los factores que pueden estar involucrados en el aumento del riesgo para infecciones a nivel del mediastino. Es importante tener en cuenta el mecanismo fisiopatolgico por el cual se produce una infeccin en un sitio esencialmente estril como este. Hasta el momento las publicaciones de valor epidemiolgico son contundentes con la identificacin de factores de riesgo implicados en el desarrollo de mediastinitis posoperatoria, dentro de los cuales se tiene:

1.Hipo perfusin de la herida esternal: Utilizacin de doble arteria mamaria interna, choque cardiognico en el post operatorio o bien bajo gasto cardaco persistente.

2.Diabetes mellitus con hiperglicemia perioperatoria fuera de lmites.

3.Politransfusin de hemo-derivados en especial glbulos rojos empaquetados

4.EPOC e hipertensin pulmonar

5.Tiempo quirrgico prolongado

6.Alto requerimiento de vasopresores o inotrpicos

7.Hipertensin pulmonar

8.Re intervencin quirrgica y mediastino abierto

9.Ciruga cardiovascular de urgencia

10.Obesidad

11. Fumador durante los ltimos 30 das pre quirrgicos

12. Colonizacin por S aureus

ETIOLOGA

Staphylococcus coagulasa negativo y otros cocos gram positivos (25 35%)Gram negativos (3 18%)Polimicrobianas Multirresitencia (SAMR, enterococo).Candida albicans ( raro )

CLASIFICACIN

Elaborada en 1996 con el objeto de orientar manejo quirrgico actualmente con poca utilidad prctica,

oTipo I: inicio en las primeras 2 semanas de POP, no asociada a factores de riesgo

oTipo II: diagnostico entre la 2 y 6 semanas POP, no asociada a factores de riesgos

oTipo III A: tipo I asociada a uno o ms factores de riesgo.

oTipo III B: tipo II asociada a uno o ms factores de riesgo.

oTipo IV A: tipo I, II o III luego de un tratamiento fallido.

oTipo IV B: tipos I, II o III despus de ms de un tratamiento fallido.

oTipo V: diagnosticada despus de 6 semanas de ciruga

MANIFESTACIN CLNICA

1.Primeros 7 10 das Posoperatorios:

Drenaje evidente por herida quirrgica, eritema local o inestabilidad esternal Fiebre, escalofro, dolorDehiscencia de herida, drenaje purulentoBacteremia que puede o no cursar con sepsis de severa, sin origen claro

2.Tarda: 10 30 das Posoperatorios:

Dolor esternal, drenaje purulento, letargia

SIRS: fiebre, leucocitosis

Bacteremia de origen no claro

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

La evaluacin clnica prudente de la herida quirrgica as como la evolucin clnica general y los signos de respuesta inflamatoria sistmica son la primera lnea diagnostica de la mediastinitis post operatoria. Recomendacin clase I nivel de evidencia A

Se debe evaluar con especial inters la estabilidad del esternn como un marcador clnico significativo a la hora de diagnosticar mediastinitis. La tomografa del trax despues del dia 14 del postoperatorio ayuda en la identificacin de colecciones, compromiso seo por la infeccin e integridad de los planos quirrgicos as como para el posible plan quirrgico, sin embargo hay que considerar que este examen posee algunas limitaciones a la hora de diferenciar los cambios propios dados por la alteracin de la anatoma mediastinal en la ciruga y el proceso infeccioso especialmente durante los primeros 14 das posquirrgicos Recomendacion Clase I nivel de evidencia B. La radiografa de trax no se recomienda para diagnstico. Recomendacion clase IIb nivel de evidencia C. La presencia de bacteremia por Staphylococcus aureus posterior a 72 horas posquirrgica sin foco primario claro son altamente sugestivas de mediastinitis

Por esto es de de vital importancia la condicin y comportamiento clnico de paciente como elemento diferenciador encontrando los siguientes criterios diagnsticos:

1.Aislamiento de germen en cultivo de tejido mediastinal o lquido. Recomendacion clase II nivel de evidencia A

2.Uno o ms de los siguientes de causa no clara:

a.Fiebre

b.dolor torcico

c.inestabilidad esternal

3.Uno o ms de los siguientes:

a.Secrecin purulenta del rea mediastinal

b.Aislamiento de germen en hemocultivos o rea

c.Evidencia de infeccin mediastinal en ciruga

TRATAMIENTO

Manejo antibitico

El tratamiento emprico ante la sospecha clnica o confirmada generalmente por tiempo de ocurrencia en el cual ya hay colonizacin por flora hospitalaria y la gravedad de la infeccin con cubrimiento de la flora principalmente implicada SAMR y gran negativos incluyendo P aeruginosa , debe tenerse en cuenta los perfiles institucionales de resistencia a Gram negativos :

Vancomicina 1 gr iv cada 12 hrs ( 20-25mg kg dosis inicial y continuar 15mg kg cada 12 horas , medir niveles valle en los 30 minutos previo a cuarta dosis ( segn presencia de falla renal o alto riesgo de falla renal se considerara el manejo con linezolid 600mg IV cada 12 horas) asociado a meropenem a dosis de 2 grs en infusin para 3 horas cada 8 horas o puede considerarse doripenem 500 mgrs en infusin de 4 horas cada 8 horas, en presencia de factores de riesgo para infeccin por Pseudomonas multiresistente.

Piperacilina tazobactam 4.5 gr bolo inicial y continuar 18 gr en infusin continua + Vancomicina 1 gr iv cada 12 horas ( 20-25mg kg dosis inicial y continuar 15mg kg cada 12 horas , medir niveles valle en los 30 minutos previo a cuarta dosis ( segn presencia de falla renal o alto riesgo de falla renal se considerara el manejo con linezolid 600mg IV cada 12 horas)Cefepime 2 gr en bolo y continuar 2 gr en infusin continua cada 8 horas asociado a Vancomicina 1 gr iv cada 12 hrs ( 20-25mg kg dosis inicial y continuar 15mg kg cada 12 horas , medir niveles valle en los 30 minutos previo a cuarta dosis ( segn presencia de falla renal o alto riesgo de falla renal se considerara el manejo con linezolid 600mg IV cada 12 horas)

El tratamiento antibitico debe ajustarse a los resultados de la microbiologa obtenida con su respectivo perfil de sensibilidad. Y se continuara por un minimo de 3 semanas, puede variar la duracin entre 3-6 semanas acorde a la evolucin, seguimiento de cultivos y el compromiso esternal.

Tratamiento quirrgico

Todos los pacientes con diagnstico clnico de mediatintas o sospecha plausible deben ser valorados por el grupo de ciruga cardiovascular. La exploracin, lavado, drenaje y desbridamiento del tejido necrtico del mediastino es imprescindible y constituye el pilar del tratamiento en esta patologa. Las publicaciones recientes y la experiencia institucional apoyan el uso de terapia VAC como terapia complementaria a la exploracin quirrgica inicial. La toma de cultivos en especial durante el intra operatorio es de vital importancia para el posterior ajuste del tratamiento.

ALGORITMO DE MANEJO

Mediastinitis acorde a CDC con su respectiva clasificacin

Lavado quirrgico, Remocin de alambres, toma de cultivo de secrecin mediastinal , hemocultivos , VAC 125 mmhg, antibioticoterapia emprica

2 o 4 das despus

Retire VAC, repetir cultivos de secrecin esternal, lavado de cavidad, nuevo VAC Ajuste antibitico acorde a perfil.

Remover VAC o cierre de esternn con A/B por 3 a 6 semanas

Niveles de PCR< 70mg/dl PCR > 70 mg /dl

Si hay lesin severa esternn, consulte a ciruga plstica para reparacin

PREVENCIN

Control Metablico:

En caso de no presentar contraindicaciones para nutricin enteral esta ser la ruta preferida para soporte nutricional, acorde a requerimientos establecidos por el grupo de soporte metablico, iniciando con requerimiento de 25kcal /kg o acorde a formula Penn state Con formula polimrica. En caso de DM o intolerancia a hidratos de carbono, se ajustara formula de nutricin enteral. Se mantendr control de glicemia acorde a protocolo institucional (glucometrias entre 140 180 mg /dl ) inicialmente con infusin continua de insulina cristalina titulable iniciando con 1 UI/h posteriormente se ajustara esquema fijo de insulinas.

Tromboprofilaxis:

De preferencia heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina) 40 mg SC/ da o heparina no fraccionada 5000 UI SC cada 8 horas . En caso de recuento de plaquetas inferior a 50000/mm3 se plantea la opcin de fondaparinux 2.5 mg da. Paciente con depuracin de creatinina < a 20 ml/min por MDRD debe restringirse el uso de fondaparinux o Heparinas. Si se plantea contraindicacin para la tromboprofilaxis con HBPM y fondaparinux y se decide tromboprofilaxis mecnica, debe realizarse previamente doppler dupplex de MMII. No olvidar evaluar contraindicaciones de tromboprofilaxis como: Sangrado activo, trombocitopenia severa, prolongacin de tiempos de coagulacin ( INR o APTT > 1,5 del rango de referencia.etc

Gastroproteccion:

Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas. En pacientes con trombocitopenia severa se recomienda Inhibidor de bomba de protones 40 mg IV cada 12 horas. Si el paciente tolera adecuadamente nutricin enteral se puede suspender gastroproteccion.

Analgesia y sedacin.

Se debe manejar adecuado nivel de analgesia y sedacin con el objeto de mantener EAV de dolor menor a 2 y RASS de 0 ( soporte ventilatorio ) Se sugiere esquema de sedo analgesia con fentanyl en infusin continua titulable iniciando a 1 mcg /kg /h o dexmedetomedina en infusin desde 0.2 a 0.7 mcg /kg /h asociado a morfina 3 mg IV cada 4 horas o hidromorfona en caso de falla renal ( titulable ). No olvidar las vacaciones de sedacin en los pacientes.

Soporte ventilatorio.

Estos pacientes usualmente ingresan procedentes de salas de ciruga con soporte ventilatorio y trax abierto por lo que su mecnica ventilatoria difiere de los pacientes que cuentan con caja torcica intacta, se recomienda iniciar en modo A/C por volumen, Vc: 8-10 cc /kg, PEEP 8, FIO2 < 50 % Rel I: E 1: 2.5, con control gasimetrico a los 30 min de iniciado el soporte ventilatorio del paciente. Control radiolgico diario, y prueba de respiracin espontanea diaria. El protocolo de extubacion es el mismo, solo que algunos parmetros cambian si el paciente se decide extubar sin haber cerrado el torax, en ese caso parmetros de mecnica ventilatoria como la PIM o NIF se modificaran a valores inferiores y se tendr en cuenta el volumen corriente, y CV para evaluar posibilidad de extubacion. Traqueostomia.

Se aclara que el paciente en choque sptico se manejara acorde a metas establecidas ( referirse a gua de choque sptico institucional )

PREVENCIN

1.PREOPERATORIAS

PROFILAXIS ANTIBITICA

La profilaxis debe administrarse 60 min antes de la incisin o durante la induccin de anestesia

Recomendacin Clase I nivel de evidencia A

Justificacin: Es necesario administrar betalactamicos ( cefalosporinas de primera generacin ). Los glucopeptidos solo se prescriben en personas alrgicas a betalactamicos o en centros hospitalarios con incidencia de en infeccin del sitio quirrgico con por S. aureus resistente a meticilina mayor del 5 %, en pacientes previamente colonizados por SAMR o con factores de riesgo para esta colonizacin : estancia hospitalaria mayor de 5 das pre quirrgica , IRC en hemodilisis. El tiempo de administracin de los antibiticos profilcticos es de 24 a 48 horas y no debe exceder este tiempo , es de vital importancia para su efectividad el cumplimiento de aplicacin prequirugico en el caso de cefalosporinas de primera generacin dentro de los 60 minutos previos a la incisin quirrgica y con dosis adicional a las 3-4 horas o en paciente con prdida de volemia importante.

En el caso de Vancomicina la dosis pre quirrgica debe administrarse en las dos horas previas al procedimiento .

Teniendo en cuenta la epidemiologia local y la etiologa de los casos de mediastinitis de la institucin durante los ltimos dos aos , cuya incidencia es baja menor de 1% pero con predominio de Gram negativos probablemente reflejando factores de los pacientes mltiples comorbilidades y estancias pre quirrgicas hospitalarias mayor de 5 das , se ha hecho necesario la combinacin de profilaxis pre quirrgica optimizando el cubrimiento a esta etiologa , actualmente el esquema profilctico de la clnica incluye el uso de Aztreonam en combinacin .

Erradicacin nasofarngea preoperatoria

Recomendacin: Realizar deteccin de S. aureus a todo paciente programado para procedimiento quirrgico. Esto no est establecido . porque no contamos con PCR en tiempo real y la toma de cultivos solo prolongaran la estancia hospitalaria , adicionalmente no es SAMR la principal etiologa de la mediastinitis en la institucin , lo que se concilio es en pacientes con ms de 5 das de estancia hospitalaria institucional o extrainsitucional , o paciente con infecciones previas relacionadas por Staphylococcus fornculos , celulitis , flebitis se hace decolonizacion con el protocolo mupiricina 2 veces al da en narinas y clorhexidina bao por 5 das , no necesariamente tiene que cumplir los 5 das para llevar a ciruga , puede iniciar en las 24-48 horas previas a la ciruga y completarse en el pop

.

2.Intraoperatorios. Recomendacin clase I nivel de evidencia A

a.Adecuado control de hiperglucemia

b.El uso de estrictas medidas estriles

c.Ventilacin con flujo laminar

d.Disminuir el uso de electrocauterio

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