bloqueantes neuromusculares

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

Colautti, Nahuel; Degreéf, Silvestre | Servicio de Anestesiología | Hospital Provincial de Neuquén

Historia de los Curare

•XV•XIX•XX

Daniel Bovet (1907-1992)

Strychins Toxifera

Clasificación

POR SU MECANISMO DE ACCIÓN

Despolarizantes

No despolarizantes

POR SU COMPOSICIÓN QUÍMICA

Éster de dicolina

Bencilisoquinolinas

Esteroideos

SEGÚN LA DURACIÓN DE SU EFECTO CLINICO

Ultrabreve

Corta

Intermedia

Larga

Mecanismo de acción de los RM

FÁRMACO CLASE QUÍMICA PROPIEDADES FARMACÓLOGICAS

TIEMPODESDE LA

INSTAURACIÓN(MIN)

DURACIÓNCLÍNICA(MIN)a

MECANISMODE ELIMINACIÓN

Succinilcolina Éster de dicolina Duraciónultrabreve;

despolarizante

0.8-1.4 6 a 11 Hidrólisis por laspseudocolinesterasas

plasmáticas

Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (2012). Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics (12 edición). Nueva York: McGraw-Hill. p. 264. ISBN 0071354697.

Succinilmonocolina Ac. Succinico+ Colina

Presentación: 500 mg en 10 ml

100 mg en 2 ml

Dosis: Adultos 1 a 1,5 mg/kg Niños: 1 a 3 mg/kg

Tipos de bloqueo

Bloqueo de fase I : Es el típico bloqueo generado por la Ach o la succinilcolina.

Bloqueo de fase II: Generado por desensibilización

La despolarización genera una serie de contracciones asincrónicas

El bloqueo se prolonga más allá del efecto previsto.

Efectos adversos de la succinilcolina

Dorkins HR - Suxamethonium-the development of a modern drug from 1906 to the present day. Med Hist, 1982;26: 145-68

• Arritmias• Mialgias• Hiperpotasemia• Mioglobinuria• Contractura muscular• Daño muscular• Aumento de la PIG• Aumento de la PIO• Aumento de la PIC• Liberación de histamina• Bloqueo de fase II• Disparar una hipertermia maligna• Aumento de la duración de su efecto por trastornos en la

pseudocolinesterasa

Contraindicaciones…

Rapid sequence intubation: a review of recent evidences. Di Filippo A1, Gonnelli C. Rev Recent Clin Trials. 2009 Sep;4(3):175-8.

• Cirugía oftalmológica, glaucoma• Miastenia gravis• Cardiopatías graves, arritmias• Sospecha o antecedente de Hipertermia

maligna• Neurocirugía • Síndromes miotónicos

Relajantes musculares no despolarizantes

• Son estructuras de gran peso molecular que presentan poca liposolubilidad y alta ionización.

• Clasificación química

Esteroideos: Pancuronio, Pipecuronio, Rocuronio, Vecuronio

Bencilisoquinolínicos: d-tubocurarina, Metocurina, Atracurio, Cisatracurio, DoxacurioMivaccurio

• Tienen una vida media beta que variable, pero todos cuentan con poca distribución tisular, con una cinética de primer.

• ¿Priming?¿Precurización?

• La potencia es inversamente proporcional a la dosis y directamente proporcional a la velocidad de acción.

• Producen liberación de histamina (Bencilisoquinolinícos)


TIEMPODESDE LA

INSTAURACIÓN(MIN)



d-tubocurarina Alcaloide natural (benzilisoquinolina Cíclica)

Duraciónprolongada;competitivo

6 80 Eliminación renaly hepática

Metocurina Benzilisoquinolina Duraciónprolongada;competitivo

4 110 Eliminación renal

Doxacurio Benzilisoquinolina Duraciónprolongada;competitivo

2 a 8 120 Eliminación renal

Cisatracurio Benzilisoquinolina Duraciónintermedia;competitiva

2 a 8 45 a 90 Eliminaciónde Hofmann

y eliminación renal

Atracurio Benzilisoquinolina Duraciónintermedia;competitivo

3 32-45 Eliminación deHofmann;

hidrólisis porlas pseudocolinesterasas

plasmáticas

Mivacurio Benzilisoquinolina Duracióncorta;

competitivo

2 a 3 15 a 21 Hidrólisis por laspseudocolinesterasas

plasmáticas


TIEMPODESDE LA

INSTAURACIÓN(MIN)



Atracurio Benzilisoquinolina

Duraciónintermedia;competitivo

3 32-45 Eliminación deHofmann;

hidrólisis porlas esterasasplasmáticas

• No tiene efecto acumulativo• Margen de seguridad como histaminoliberador• Buenas condiciones de IOT a dosis de 0,5mg/Kg• Se puede mantener un buen bloqueo con reinyecciones cada 30´


TIEMPODESDE LA

INSTAURACIÓN(MIN)



Cistracurio Benzilisoquinolina


2-8 45-90 Eliminación deHofmann;

hidrólisis porlas esterasasplasmáticas

• Presentación: Frasco ampolla de 50 mg en 5 ml


TIEMPODESDE LA

INSTAURACIÓN(MIN)



Pancuronio Esteroide de amonio Duraciónprolongada;competitivo

3 a 4 85 a 100 Eliminación renaly hepática

Pipecuronio Esteroide de amonio Duraciónprolongada;competitivo

3 a6 30 a 90 Eliminación renal;metabolismo

y aclaramientohepáticos

Vecuronio Esteroide de amonio Duraciónintermedia;competitivo


Rocuronio Esteroide de amonio Duraciónintermedia;competitivo

0.9-1.7 36 a 73 Eliminación hepática


TIEMPODESDE LA

INSTAURACIÓN(MIN)



Pancuronio Esteroide de amonio

Duraciónprolongada;competitivo


• Metabolismo hepático (22%) con excreción renal (77%)

• Tiene efecto acumulativo • Presenta efecto simpaticomimético y vagolítico• Dosis de IOT: 0,1 mg/kg• Presentación: 4mg en 2 ml

• Contraindicado en RN • Categoria C en embarazadas


TIEMPODESDE LA

INSTAURACIÓN(MIN)



Vecuronio Esteroide de amonio



• Metabolismo hepático con eliminación renal y hepática• Escaso efecto acumulativo• No tiene efectos simpaticomiméticos• Dosis de IOT: 0, 08 a 0,1 mg/kg • Presentación: Frasco ampolla de 4 mg en 2 ml y de 10 mg en 5 ml


TIEMPODESDE LA

INSTAURACIÓN(MIN)



Rocuronio Esteroide de amonio


0.9-1.7 36 a 73 Eliminación hepática

•Sin efecto acumulativo•Efecto vago líticoleve•Dosis IOT: 0,6-0,9 mg/kg•Presentación: amp. 5 ml con 50 mg•Tiene como ventajas su corta latencia y su farmacocinética.

Lo que no podemos olvidar desde ahora!

Succinilcolina:-Dosis de IOT : 1mg/kg-Comienzo de acción: 60-90´´ -Duración del efecto: Ultrabreve, de 6 a 11 ´-Contraindicaciones: En pediátricos NO, en quemados NO, en MG NO, Aumenta PIC, PIG, PIC y sube el K

Atracurio:-Dosis de IOT: 05 mg/Kg-Comienzo de acción: 3´-Duración de su efecto: 32-45 ´-Eliminación por via de Hoffman

Pancuronio:-Dosis de IOT: 0,1 mg/kg-Comienzo de acción: 3 a 4 ´Duración del efecto: Prolongada, de 85 a 100 ´-Contraindicado en RN, tiene efecto simpaticomimético

Vecuronio:-Dosis de IOT: 0,1 mg/kg-Comienzo de acción: 2 a 3 ´Duración del efecto: intermedia, de 40 a 45 ´-Debido a sus escazos efectos hemodinámicos es de utilidad en pacientes en shock, con coronariopatía e hipertensos

MONITOREO NEUROMUSCULAR

1. Existe Variabilidad interindividual en la respuesta a los bloqueadores neuromusculares.

2. El bloqueo residual no es susceptible de detección clínica confiable.

3. La no detección de bloqueo residual puede significar desenlaces catastróficos

ESTIMULACION NERVIOSA

ELECTRICA

Amplio uso clínico.

Estímulos dolorosos, con variaciones según modalidad.

Técnicamente mas fácil su uso, con estímulos supramáximos.

Menor costo de equipos.

MAGNETICA

No requiere contacto físico.

Menos dolorosa.

Equipo mas costoso y de mayor tamaño

Estimulación supramáxima, técnicamente difícil.

PATRONES DE ESTIMULACION NERVIOSA

Estimulación de Twitch único

Estimulación tren de cuatro. TOF

Estimulación tetánica.

Recuento de estimulación postetánica.

Estimulación mediante descarga Doble ( de doble ráfaga )

TWITCH UNICO

Estímulo supramáximo entre 0,1 y 1 HZ.

La respuesta es inversamente proporcional a la frecuencia.

Estímulo supramáximo entre 0,1 y 1 HZ.

La respuesta es inversamente proporcional a la frecuencia.

TWITCH UNICO

• Cuatro estímulos supramáximos de 0,2 HZ cada 0,5 sg, con repetición cada 10 – 20 sg.

• Cada tren de estímulo genera una respuesta de contracción y la amortiguación de la respuesta permite la evaluación.

• Relación TOF =

Amplitud de la cuarta respuesta sobre la primera.

TOF: ESTIMULO TREN DE CUATRO

• Estimulación de alta frecuencia: 30,50 , 100 Hz.

• ¿ Que es una respuesta tetánica?

ESTIMULACION TETANICA

Estimulación de alta frecuencia que genera salida masiva de de acetil colina hasta que se equilibra la producción con la liberación.

Es un fenómeno presináptico modulable por funcionamiento pos-sináptico.

RESPUESTA TETANICA

• Dos estímulos de 50 Hz de 0,2 sg, con intervalo de 750 ms.

• Rendimiento similar a TOF

• Coeficiente EDD

ESTIMULACION MEDIANTE DESCARGA DOBLE (EDD)

Estimulación de alta frecuencia que genera salida masiva de de acetil colina hasta que se equilibra la producción con la liberación.

Es un fenómeno presináptico modulable por funcionamiento pos-sináptico.

RESPUESTA TETANICA

• Util con bloqueo neuromuscular con dosis altas de relajante muscular.

• Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 sg seguido de estímulo Twich de 1 Hz iniciado a los 3 sg.

• Estímulos con intervalos superiores a 6 minutos.

RECUENTO DE ESTIMULACIÓN POSTETANICA

• Dos estímulos de 50 Hz de 0,2 sg, con intervalo de 750 ms.

• Rendimiento similar a TOF

• Coeficiente EDD

ESTIMULACION MEDIANTE DESCARGA DOBLE (EDD)

ESTIMULACION NERVIOSA

Características Ideales:

Producir una onda monofásica y rectangular; no superior de 0,2 a 0,3 ms.

Corriente constante 60 a 70 mA no más de 80 mA.

Alarma de indicador de corriente.

Opciones de selección: TOF, Twich único, estímulo tetánico, RPT, EDD.

ESTIMULADOR NERVIOSO

ESTIMULADORES NERVIOSOS

De superficie De Aguja

• N. Cubital

• N. mediano

• N. tibial posterior.

• N. Peronero común.

• N. Facial

SITIOS DE ESTIMULACION NERVIOSA

APLICACIÓN CLINICA

Desde el inicio de acción del relajante muscular y usualmente 3 a 6 minutos después de la dosis. “ Periodo sin repuesta”.

La duración depende del tiempo de acción del relajante muscular y la dosis.

No debería realizarse reversión farmacológica de bloqueo, en esta fase profunda.

BLOQUEO PROFUNDO

• Desde la primera respuesta de estimulación con TOF.

• La presencia de una sola respuesta se correlaciona con un bloqueo del 90 a 95%.

• La presencia de la cuarta respuesta se correlaciona con un bloqueo entre 60% y 85%.

• La presencia de una o dos respuestas: Adecuada relajación para cirugía.

BLOQUEO MODERADO (QUIRURGICO)

• La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio de la repuesta superficial.

• TOF <0,4: Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital reducida, debilidad marcada de músculos laríngeos y faríngeos.

• TOF >0,4 y <0,6: elevación de la cabeza 3 sg, ojos abiertos, protrusión de la lengua, capacidad vital reducida.

• TOF 0,7 a 0,75: elevación de la cabeza por 5 sg, tos fuerte.

• TOF > 0,8: volúmenes pulmonares normales.

• TOF > 0,9: Fuerza normales de músculos laríngeos y faríngeos.

BLOQUEO SUPERFICIAL

DIFERENCIAS FUNCIONALES

BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II

Bloqueo por agonista no competitivo, despolarizante ( Succinil colina )

Respuesta al TOF sin efecto de amortiguación ni facilitación postetánica.

Bloqueo competitivo

no despolarizante ( Vecuronio)

Respuesta al TOF con efecto de amortiguación y facilitación postetánica.

BLOQUEO DE FASE II

Uso sistemático de estimulador de Nervio.

Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes de acción prolongada.

Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas TOF durante cirugía.

Reversión farmacológica con evidencia de 3 o cuatro respuestas TOF.

La evaluación táctil es mas sensible con EDD que TOF

RECOMENDACIONES

REVERSIÓN RNM: REVERSIÓN RNM: ANTICOLINESTERÁSICOS ANTICOLINESTERÁSICOS

• Anticolinesterásicos: neostigmina

• Hidrólisis por acetilcolinesterasa de la hendidura. Más tiempo unida. acetilcolina (R post- y pre- sinápticos)

REVERSIÓN RNM: REVERSIÓN RNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (II)ANTICOLINESTERÁSICOS (II)

Reversión depende de múltiples factores:

-Características fármaco

-Dosis

-Tiempo

-Método administración (bolo, infusión contínua)

-Sensibilidad individual

-Enfermedades (Nm, hepáticas, renales)

-Interacción con otros fármacos

REVERSIÓN BNM: REVERSIÓN BNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (III)ANTICOLINESTERÁSICOS (III)

• Recobro clínico adecuado: Buena ventilación pulmonar, protección, mantenimiento y permeabilidad vía aérea

• Signos clínicos: Cabeza levantada 5 seg, ojos abiertos sin diplopia (interacción F)…

• TOF>0,9

• Recurarización bastante frecuente (larga e intermedia duración): Riesgo de hipoventilación, aspiración…

REVERSIÓN BNM: REVERSIÓN BNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)

• Dosis neostigmina: 40 microgramos/Kg

• Máxima dosis, no beneficios con incrementos

• Efectos autonómicos por ↑ACh en sinapsis postganglionares PS: ↑secreción glándulas exocrina, ↑peristalsis, broncoconstricción, bradicardia, hipotensión.

• Atropina, glucopirrolato

REVERSIÓN BNM:REVERSIÓN BNM:ANTICOLINESTERÁSICOS (V)ANTICOLINESTERÁSICOS (V)

¿Por qué búsqueda de nuevos fármacos?

-Recurarización postquirúrgica: 16-64% una dosis RNMND acción intermedia

-No revierten bloqueos profundos: Necesidad de 10-25% receptores libres

-Dificultad de coincidencia TOF ≥ 0,9 y final de intervención

-Pacientes no intubables no ventilables inesperados

SUGAMMADEXSUGAMMADEX

SUGAMMADEX (II)SUGAMMADEX (II)

- CICLODEXTRINA GAMMA MODIFICADA

- COMPLEJO RÁPIDO, IRREVERSIBLE E INACTIVO CON AMINOESTEROIDEOS (rocuronio, vecuronio y pancuronio)

- RELACIÓN 1:1

SUGAMMADEX (III)SUGAMMADEX (III)- Uniones

electrostáticas

- Disminución concentración efectiva de rocuronio en plasma

- Gradiente de concentración, salida rocuronio de hendidura y tejidos

SUGAMMADEX (IV)SUGAMMADEX (IV)

Mejor que neostigmina en:-Más rápido y efectivo con rocuronio y vecuronio

-Mínimos efectos secundarios en los estudios realizados

-No estimulación muscarínica

Problemas: ¿precio?

-No eficiente con atracurio y cisatracurio

bloqueantes neuromusculares

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