bispebjerg hospital: akut idrætsmedicin 9.10.2014...
TRANSCRIPT
Bispebjerg Hospital: Akut idrætsmedicin 9.10.2014
Skulderen
Skulderinstabilitet, impingement, bicepsseneproblemer, ledlæbelæsioner, AC-ledsproblemer, rotator cuff problemer og thoracoscapulær instabilitet
Michael KrogsgaardIdrætskirurgisk Enhed M51Bispebjerg Hospital
Skulderproblemer i forbindelse med idræt
• Belastningsskader
Muskel og seneinflammation
Instabilitet
Impingement
AC-leds degeneration
Nerve entrapment
• TraumerInstabilitet
Rotatorcuff skader
Labrum skader
AC-leds luksation
• Belastningsskader
Kun ved ”overhead sport” (håndbold, basketball, volleyball, svømning, tennis m.m.) - 25-60 %.
• Traumer
Ved alle slags sport - 3-8 %
Skulderskader i forbindelse med idræt
Skulder stabilitet
Passive stabilisatorer:
Glenohumerale ligamenter
Ledkapslen, labrum
Dynamiske stabilisatorer:
Rotator cuffen (supra- og infraspinatus, subscapularis, teres minor)
Ligamenter:
Coraco-klaviculære ligamenter
Coraco-akromiale ligament
Glenohumerale ligamenter:
Superiore
Midterste
Inferiore
Højre skulder - armen fjernet
Skulderartroskopi - portaler
BagreForreste
Laterale
Subscapularis
Labrum
Labrum
Midtersteglenohumeraleligament
Set bagfra
Caput
Caput
Cavitas
Cavitas
Caput
Caput
Labrum
Glenohumeraleligament
Neutral stilling -glenohumerale ligamenter
afslappet
Hurrastilling -glenohumerale ligamenterstrammet
Set forfra
Skulder instabilitet
• Traumatisk, unidirektional (95 % anteriore) = Bankart læsion (hos 90 %) eller forstrækning af glenohumerale
ligamenter.
• Belastningsrelateret anterior-inferior (over head sports)
• Medfødt multidirektional
Skulder instabilitet
• Traumatisk, unidirektional (95 % anteriore) = Bankart læsion (hos 90 %) eller forstrækning af glenohumerale
ligamenter.
• Belastningsrelateret anterior-inferior (over head sports)
• Medfødt multidirektional
Sulcustegn:Anterior-inferior løshed
Armen slapper af i let abduktion
Load and shift test
Ikke-traumatiskskulder-instabilitet
• Passive stabilisatorer:
Glenohumerale ligamenter
Ledkapslen, labrum
• Dynamiske stabilisatorer:
Rotator cuffen (supra- og infraspinatus, subscapularis, teres minor)
Strækning af de glenohumerale ligamenter
og den inferiore kapsel ved kast
Jo længere armen kan føres tilbage(= jo større abduktion & udadrotation),
jo hårdere kast
Ikke-traumatiskskulder-instabilitet
• Instabilitet har et bredt symptomspektrum
Ikke-traumatisk instabilitet
• Ikke-kirurgisk behandling:
Styrkelse af de dynamiske stabilisatorer. Traditionelt scapulastabilisering.
• Kirurgisk behandling:
Kapsel shift:
- åben operation
- artroskopisk operation
Ikke-traumatisk instabilitet
• Ikke-kirurgisk behandling:
Styrkelse af
de dynamiske
stabilisatorer.
Ikke-traumatisk instabilitet
• Ikke-kirurgisk behandling:
Styrkelse af de dynamiske stabilisatorer. Traditionelt scapulastabilisering.
• Kirurgisk behandling:
Kapsel shift svt den aktuelle løshed:
- åben operation
- artroskopisk operation
Ikke-traumatisk instabilitet
• Behandlingsresultater
Ikke-kirurgisk behandling:
Bedst hos ikke-kastere
Kirurgisk behandling:
50 - 75 % kan komme tilbage til sport
Impingement (afklemningssyndrom)
i skulderen
Acromial arch:
AC-leddet
Akromion
Coraco-akromiale ligament
Processus Coracoideus
Højre skulder - armen fjernet
Kliniske test for impingement:Neers test, Hawkins test
* Passiv abduktion eller flexion
(Neers test)
* Indadrotation (Hawkins’ test)
* Positiv ved smerter
Kliniske test for impingement:Neers test, Hawkins test
* Passiv abduktion eller flexion
(Neers test)
* Indadrotation (Hawkins’ test)
* Positiv ved smerter
Kliniske test for impingement:Neers test, Hawkins test
* Passiv abduktion eller flexion
(Neers test)
* Indadrotation (Hawkins’ test)
* Positiv ved smerter
Impingement (kollision)
• Primært subakromielt impingement (for lidt plads subakromielt)
• Sekundært impingement (instabilitet)
• Internt impingement
Smerterne kommer fra supraspinatus senen, som bliver klemt.
Primært subakromielt impingement
• Fund:
Positiv impingement test, nedsat passiv abduktion
• Røntgen:
Outlet view
• MR
• Ultralyd
Impingement (kollision)
• Yngre personer har som hovedregel ikke primært impingement
• Sekundært impingement er det hyppigste impingement hos yngre atleter
• Internt impingement forekommer kun hos kastere og andre ”overhead” atleter
Primært subakromielt impingement
Årsager til impingement:Osteofytter på akromion
Type 3 akromionAC-leds hypertrofi
BursitisTendinitis
RotatorcufflæsionKalk
Hypertrofi af CA ligamentet
Primært subakromielt impingement
• Behandling (udover af tilgrundlæggende lidelse):
Ro, NSAID
Subakromiel steroid injektion
Rehabilitering (træning af serratus anterior og nederste del af trapezius)
Akromioplastik + nødvendig kirurgi (reinsertion af supraspinatus, resektion af laterale clavikel)
BBH, Afd. M
Bursa subacromiale
Akromioplastikefter Neer (empirisk) 1972
Resektion af:Bursa subakromiale
Forreste 5 mm af akromion5 mm af tykkelsen af akromion fortil
Det coracoakromiale ligamentUndersiden af AC leddet
Supraspinatus
Nål i AC-leddet
Akromion
Claviklen
Lateralt view
287
Sekundært impingement
Passive stabilisatorer:
Glenohumerale ligamenter
Ledkapslen, labrum
Dynamiske stabilisatorer:
Rotator cuffen (supra- og infraspinatus, subscapularis, teres minor)
Sekundært impingement
Sekundært impingement
• Instabilitet har et bredt symptomspektrum.
• Smerter bagtil og indeni skulderen, evt. udstråling bagtil og lateralt.
Sulcus test
Kapsel og glenohumerale ligamenter testes ved træk
nedad/fortil i armen
Sekundært impingement
• Ikke-kirurgisk behandling:
Styrkelse af de dynamiske stabilisatorer
• Kirurgisk behandling:
Kapsel shift:
- åben operation
- artroskopisk operation
Internt
impingement
1 = tuberculum
majus
2 = supraspinatus
3 = superiore labrum
4 = ligamentum
glenohumerale inferior
5 = cavitas
Internt impingement
• Symptomer:
Stivhed, smerter posterior ud på bagsiden af overarmen, gradvis kroniske smerter
• Fund:
Positiv hurratest
Ofte positiv apprehension (ant-inf. Løshed)
Internt impingement- årsager
•Repetitive traumer i yderstilling (findes kun hos kastere)
•Fysiologisk•Overbelastning•Instabilitet•For lille retroversion
Internt impingement - let abduktion
Supraspinatus
Superiore labrum
Caput
Supraspinatus
Superiore labrum
Internt impingement - hurrastilling
283
Internt impingement- stor vulst på øverste labrum
reponeres med et klik
Øvre labrum
Supraspinatus
Supraspinatus
Øvre labrum
Få grader fra hurrastilling
Fuld hurrastilling
283
Internt impingement- stor vulst på øverste labrum
Set bagfra
Cavitas Biceps
Labrum
283
Internt impingement- stor vulst på øverste labrum
Biceps
Cavitas
Hypertrofisk øvre labrum
Set bagfra
283
Internt impingement- irritation på supraspinatus
Set bagfra
Caput
Supraspinatus
Internt impingement- behandling
• Debridement
• Stabilisering
• Retroverterende osteotomi
Ruptur af bicepssenen
Proximal (central) ruptur:- Smerte inden i skulderen- Ofte en bule på den nederste del af overarmen- Kraften ved fleksion i albueleddet er normal
Ruptur af bicepssenen
Distal (yderlig) ruptur:- Smerter på forsiden af albuen- Smerter ved aktiv fleksion i albuen- Nedsat kraft ved fleksion i albuen og supination af underarmen
Instabilitet og inflammation af bicepssenen
Rotator interval eller subscapularis ruptur:- Smerte inden i skulderen, klik og aflåsning- Positiv impingementtest og O’Briens test- Kraften ved fleksion i albueleddet er normal
Impingement:- Smerter fortil i skulderen- Positiv impingementtest- Smerter ved palpation af sulcus
Bicepssenen
Bageste
labrum
Forreste
labrum
Cavitas
Caput
Sulcus
LedlæbelæsionerSLAP
(Superior Labrum Anterior-Posterior)
SLAP type 1 SLAP-læsionerSymptomer:
SmerterKlik
SLAP type 3
SLAP type 4
SLAP tests:Der udløses smerter fra læsionen i den øverste
labrum, når man trykker caput opad-medialt
SLAP test (O’Brien’s test)
* Armen flekteres til vandret og adduceres 20 grader
* Undersøgeren trykker armen nedad, mens patienten holder armen oppe, håndfladen nedad
* Ved smerter i skulderen er testen positiv
SLAP test (O’Briens test)
SLAP test (O’Brien’s test)
* Armen flekteres til vandret og adduceres 20 grader
* Undersøgeren trykker armen nedad, mens patienten holder armen oppe, håndfladen opad
* Ved smerter i skulderen er testen positiv
SLAP type 1 SLAP-læsionerBehandling
ReinsertionResektion
SLAP type 3
SLAP type 4
Nervus suprascapularisentrapment
Ses hos > 20 % af elite volley ball spillere
Symptomer:Smerter på scapulaNedsat udadrotationskraft (bemærkes sjældent)
Fund:Atrofi af infraspinatusEvt. atrofi af supraspinatus
Behandling:AflastningDekompression
AC-ledsproblemer
Coracoakromielleligament
Akromioklavikulæreligament
Coracoclavikulæreligamenter
AC-ledsdegeneration
• traumatisk ødelæggelse af discus og ledflade• overbelastning (svømning, vægtløftning, monotomt fysisk arbejde)
AC-leds degeneration
Symptomer:- smerter ved AC-leddet ved belastning- evt. udstråling til overarmen
Fund:-palpationsømhed af AC-leddet-hævelse af AC-leddet-positiv kompressions test (cross-over-test)
Akromioklavikulærluksation
Akromioklavikulærluksation grad 1 & 2- symptomer
•de fleste bliver genefri
•smerter ved lejring på den pågældende side•smerter ved løft•smerter ved kast
Akromioklavikulær luksation grad 1 & 2 og AC-leds degeneration- fund og behandling
•smerter direkte på AC-leddet•positiv kompressionstest
•steroidinjektion i leddet•resektion af laterale
klavikelende
AC-leds artrose
* Armen abduceres til vandret og adduceres 20 grader
* Ved smerter omkring ved AC-leddet er testen positiv
* Der er smerter ved palpation af AC-leddet
Resektion af AC-leddet
Set forfra
287
Akromion
Claviklen
Resektion af laterale clavikelende
Claviklen
AkromionSet forfra
287
Set bagfra
Claviklen Akromion
287
ClaviklenAkro-
mion
Set bagfra
287
Set bagfra
Akromion
Claviklen
Øvre kapsel
287
Claviklen
Akromion
Shaver i forreste portalSet bagfra
287
Akromioklavikulærluksation grad 3 - symptomer
•70-80 % bliver genefri
•smerter og klik ved løft og kast•”flydende skulder”•smerter ved lejring på den
pågældende side
Akromioklavikulærluksation grad 3 - fund og behandling
•ømhed af leddet•positiv kompressionstest•klinisk løshed•smerter og klik ved hurratest•luxation på røntgen
•stabilisering af klaviklen
Weaver-Dunn
Set oppefra
ClaviklenAkromion
Processuscoracoideus
Weaver-Dunn- fra A til Z
Før
Efter
Akromioklavikulærluksation grad 3 - resultater
•høj grad af smertefrihed•stabiliteten i AC-led og arm genetableres oftest
•translationen opad-fremad af caput øges
Rotator cuff læsioner
Retningslinjer for god standard:
De nationale kliniske retningslinjer for udvalgte skulderlidelser:
http://www.sst.dk/publ/Publ2013/09sep/NKRUdvalgteSkulderlidelser.pdf
Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinjer for impingement og rotator cuff ruptur:http://www.sst.dk/Udgivelser/2011/Impingementsyndrom%20rotator%20cuff-syndrom%20og%20traumatisk%20rotator%20cuff-ruptur%20-%20Del%202%20Faglige%20visitationsretningslinjer.aspx
Patientforsikringens årsberetning 2003:http://www.patientforsikringen.dk/da/Udgivelser-og-tal/~/media/Files/Aarsberetninger/2003.ashx
Almindelige regler for undersøgelse og journalføring
Rotatorcuff læsioner:
•Degenerative•Traumatiske•Overvejende
degenerative•Overvejende traumatiske
•Partielle•Gennemgående (totale)
Der er nu en vis konsensus om behandlingsstrategien
Efter de nationale kliniske retningslinjer skal
”traumatisk rotator cuff ruptur” behandles kirurgisk inden for 3 måneder.
”ikke-traumatisk rotator cuff ruptur” behandles ikke-kirurgisk i mindst 3 måneder og ved ikke tilfredsstillende tilstand kan kirurgi overvejes. Disse er ofte gennemgående men kun i en del af senens bredde.
Partielle rotator cuff rupturer = ikke gennemgående og de behandles som de ikke-traumatiske.
Komplet rotator cuff ruptur
SupraspinatusInfraspinatusTeres minor
Subscapularis
Komplet ruptur af en rotator cuff sene giver smerter + kraftnedsættelse svt den pågældende muskel.
Drop arm test og Lag sign beskriver den maksimalt nedsatte kraft = ophævet evne til at holde armen i abduktion, udadrotation eller indadrotation
Vurder typen af rotatorcuff læsion:
• Er der et rigtigt traume (ofte
fald, hvor man abducerer + udadroterer for at beskytte hovedet)
• Tidligere skuldersmerter taler for ikke-traumatisk ruptur
• Alder over 70-75 år taler for ikke-traumatisk ruptur
Rotatorcuff læsioner
kan opstå i forbindelse med skulderluksation (> 50 % blandt patienter > 70 år) –derfor skal kraften undersøges, når patienterne kommer til den første kontrol efter reposition
Differentialdiagnoser til rotatorcuff læsion:
• Skulderkontusion
(”forstuvning” -kraftnedsættelsen er smertebetinget og forbigående)
• Kompression af nervus suprascapularis (ingen smerter)
• Læsion af nervus axillaris (føleudfald på skulderrundingen)
DiagnosticeringHvordan og hvornår er det startet ?
+Traume
Traumeretning:På siden af skulderen (AC-led)Forsøgt at afværge (rotator cuff)
Udstrakt arm (luksation)
Umiddelbare symptomer:Smerter (fraktur, luksation, seneskade)
Lokalisation af smerten ?Bevægelsesindskrænkning (samme)
KraftnedsættelseFejlstilling (luksation)
Hvordan og hvornår er det startet ?
-Traume
Pludseligt (skade, infektion)Hurtigt (infektion, inflammation)
Gradvist (overbelastning, degeneration, inflammation)
Usædvanlig belastning (overbelastning)Generel ledlidelse (RA, andre artritter)
Feber (infektion)Bevægeindskrænkning (frossen skulder, artrose)
Lokalisation:Artikulært, periartikulært, udstråling til arm/nakke etc.
Kliniske test: bevægelighed
* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)
* Udadrotation (ca. 70 grader)
* Indrotation (modsatte skulderblad)
* Smertebue ved abduktion
Inspektion
Kliniske test: bevægelighed
* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)
* Udadrotation (ca. 70 grader)
* Indrotation (modsatte skulderblad)
* Smertebue ved abduktion
Atrofi af supra-og infraspinatus
Atrofi har betydning for prognosen
Ruptur af caput longum biceptii
Kliniske test: bevægelighed
* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)
* Udadrotation (ca. 70 grader)
* Indrotation (modsatte skulderblad)
* Smertebue ved abduktion
Kliniske test: bevægelighed
* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)
* Udadrotation (ca. 70 grader)
* Indrotation (modsatte skulderblad)
* Smertebue ved abduktion
Kliniske test: bevægelighed
* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)
* Udadrotation (ca. 70 grader)
* Indrotation (modsatte skulderblad)
* Smertebue ved abduktion
Kliniske testMuskelfunktion
Svaghed/smerte ved isometrisk kontraktion:
* Abduktion i 30 gr.
* Indadrotation
* Udadrotation
Kliniske testMuskelfunktion
Svaghed/smerte ved isometrisk kontraktion:
* Abduktion i 30 gr.
* Indadrotation
* Udadrotation
Kliniske testMuskelfunktion
Svaghed/smerte ved isometrisk kontraktion:
* Abduktion i 30 gr.
* Indadrotation
* Udadrotation
Teres minor test(hornblower sign)
* Undersøgeren fører armen til vandret abduktion
* Patienten drejer hånden til lodret med kraft
Lift off test = specifik for subscapularis.
Hånden bag lænden, hånden løftes fri fra lænden, kraften testes
BBH, Afd. M
BBH, Afd. M
BBH, Afd. M
Lag sign
Yderligere undersøgelser ? Behandling ?
Rotatorcuff læsioner- billeddiagnostik
Røntgen (højtstående caput)
Ultralyd (ruptur, ubevægelig sene)
MR (ruptur, fedtdegeneration)
Rotatorcuff ruptur
Rotatorcuff læsionRotator cuff artropati
Supraspinatus
Infraspinatus
Caput
humeri
Laterale senestump
BBH, Afd. M
Infraspinatus
Laterale senestump
Caput humeri
BBH, Afd. M
Acromion
Supraspinatus
Caput humeri
BBH, afd.M
Ikke-gennemgåendesupraspinatuslæsion
Supraspinatus
Caput
Biceps
Ikke-gennemgåendeSupraspinatuslæsion og ikke-komplet supraspinatussene ruptur
Degenerativ rotatorcufflæsion
Supraspinatus
BicepsCaput
Rotatorcuff læsioner – strategi
• akut læsion må ikke overses• hvis kraften ikke kan bedømmes, skal patienten sættes til klinisk kontrol efter 1-2 uger• ved kraftnedsættelse bør diagnosen verificeres ved ultralyd eller MR• rotatorcuff musklernes tilstand (normale, atrofiske) skal beskrives, når læsion mistænkes
Rotatorcuff læsioner - behandling
•Akutte, totale, (pt < 70 år) uden muskelatrofi:•reinsertion - gode resultater
•Akutte, totale, (pt > 70 år): ? Ved fedt-•degeneration dårlig prognose.
•Degenerative uden muskelatrofi: Ikke-kirurgisk + o.n. reinsertion
•Degenerative med muskelatrofi:•Konservativt eller subakromiel oprydning
•Partielle med smerter trods ikke-kirurgisk behandling:•Hos yngre reparation, hos ældre debridement
Ikke-kirurgisk behandling
Den ikke-kirurgiske behandling er den samme som for impingement:
•Dæmpning af inflammation (steroid, NSAID)•Reduktion af belastning•Styrkelse af den glenohumerale og thoracoscapulære stabilitet•Holdningskorrektion = løft af akromion•Styrketræning
Thoracoscapulær stabilitet
(Bojsen-Møller, 2001)
Vertikal belastningsstabilitet produceres af serratus ant. og rhomboidei, som i fællesskab trækker scapula ind mod thoraxvæggen
Thoracoscapulærstabilitet
Løft af acromion under kast udøves af serratus
ant. og trapezius.
Thoracoscapulær stabilitet
Glenohumeral og thoracoscapulær stabilitet er afhængig af velfungerende koordination af muskelaktiviteten og af muskel styrke.
Koordination af muskel funktion (timing og kraft):
•Standard motor programmer
•Modifikation af eksisterende motor programmer på baggrund af sensoriske inputs
•Reflekser
Modifikation af eksisterende motor programmer
•Synsindtryk•Proprioceptive inputs (info om hastighed, belastning, modstand, kapselstramning etc.)•Erfaring•Smerter
Scapulærdysfunktion
-årsag eller en følge af smerte ?
Personer skulderinstabilitet eller impingement har scapulær dysfunktion
(Warner 1991)