bab iii tinjauan kasus asuhan keperawatan klien...
TRANSCRIPT
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY. S
DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI IRNA C3 LT. 1
RSDK SEMARANG
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 12 Mei 2009 pukul 09.00 WIB di ruang C3Lt1
(penyakit dalam) RSDK Semarang. Data yang diperoleh yaitu dari anamnesa
baik dari klien maupun keluarga klien dan melalui catatan medik yang ada.
1. Biodata
Nama : Ny. S
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / bangs : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Ngaliyan, Semarang
Tanggal masuk : 11 - 5 - 2009
Diagnosa medis : Chronic Kidney Disease
No. Register : 6024180
33
Penganggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pusing
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien dibawa ke rumah sakit karena sesak nafas, kaki bengkak, tidak
nafsu makan, mual , muntah sejak tanggal 3 Mei 2009. Tanggal 3 Mei
sampai 10 Mei klien dirawat di rumah sakit William Both, kemudian
tanggal 11 Mei dirujuk ke RSDK.
c. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah sakit, belum pernah
sakit seperti ini dan belum pernah menderita sakit batu saluran kemih.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit chronic kidney
disease. Keluarga klien juga tidak memiliki riwayat diabetes mellitus,
hipertensi. Tetapi suami klien mempunyai riwayat jantung.
34
3. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting yang patut
disyukuri, usaha yang dilakukan agar penyakitnya dapat disembuhkan
adalah berobat ke rumah sakit.
Apabila sakit, klien biasa mengkonsumsi obat warung. Tetapi apabila
tetap belum sembuh klien periksa ke dokter. Klien kadang kadang juga
mengkonsumsi jamu, tetapi klien tidak mengkonsumsi obat obatan
seperti obat pelangsing dan pemutih wajah. Klien percaya bahwa
penyakit yang dideritanya dapat sembuh.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit klien biasa makan 3x sehari dengan jenis nasi, lauk,
sayur. Selama sakit klien mendapat diit biasa ( nasi, sayur, lauk dan
buah) dengan diit uremi 1900 kkal, rendah garam, 0,8 gr protein.
Tetapi selama sakit klien tidak nafsu makan karena merasa perut mual
dan apabila makan selalu muntah. Sehingga klien tidak mau makan
dan klien menjadi lemas. Sebelum sakit klien mengkonsumsi air putih
kurang lebih 2000 ml, sumber air berasal dari air PAM. Saat sakit klien
mengkonsumsi air putih kurang lebih 1500 ml, dan cairan infus D5 20
tetes per menit.
35
c. Pola eliminasi
1. BAB
Sebelum sakit BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek, bau
khas.
Selama dirawat di RSDK klien tidak mengalami perubahan pola
BAB.
2. BAK
Sebelum sakit klien biasa BAK 5-6 x/hari, dengan warna urine
kuning jernih, bau khas.
Selama sakit ps tidak mengalami perubahan pola BAK.
d. Pola aktivitas
Sebelum sakit, kegiatan klien dirumah adalah sebagai ibu rumah
tangga.
Selama sakit, klien tidak dapat melakukan kegiatan rutinnya karena
klien mengeluh lemas. Kebutuhan sehari hari ( seperti: personal
hygiene, makan dan minum). Klien melakukan aktivitasnya di atas
tempat tidur, klien juga tidak mampu duduk lama.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien biasa tidur malam dan siang.
Selama sakit klien lebih banyak istirahat tetapi kadang istirahat klien
terganggu oleh kepalanya yang pusing..
36
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Selama sakit klien merasa pusing dan lemas. Klien menahan rasa sakit
dengan meringik. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan
pendengaran, kemampuan kognitif klien masih bagus dan bicaranya
pun masih jelas. Klien masih mampu mengingat tempat, waktu, dan
nama orang disekitarnya. Klien tidak mengetahui tentang penyakit
yang dideritanya.
P : nyeri kepala karena hipertensi.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada daerah sekitar kepala
S : skala nyeri 7
T : nyeri setiap saat, terus menerus
g. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit, hubungan klien dengan keluarga, saudara dan tetangga
baik-baik saja.
Selama sakit klien senantiasa didampingi suami dan anaknya.
h. Pola reproduksi dan seksual
Klien adalah seorang ibu dari tiga orang anak. Pemahaman klien
tentang fungsi seksual bahwa seksual hal yang tabu dan hanya
pasangan suami istri yang tahu.
i. Pola persepsi dan konsep diri
Klien tidak merasa rendah diri dengan penyakit yang dideritanya saat
ini dan berharap agar penyakit yang dideritanya cepat sembuh.
37
j. Pola mekanisme koping
Dalam mengambil keputusan klien selalu dibantu keluarga, karena
apapun masalah harus dimusyawarahkan, upaya yang dilakukan dalam
menghadapi penyakitnya sekarang ini adalah berdoa dan berobat.
k. Pola nilai kepercayaan
Sumber kekuatan baginya adalah Allah SWT dan keluarga. Selama
dirawat di rumah sakit tidak menjalankan kegiatan ibadah sesuai
agamanya.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : pasien lemah
b. Tingkat kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 190 / 90 mmHg
N : 88 x/menit, kuat, reguler
RR : 24 x/menit, teratur
S : 36,5 0C per axilla
d. Antropometri BB : 52 Kg
TB : 150 cm
IMT = Indeks Masa Tubuh
Berat Badan (kg) IMT = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ [TB (m) ]2
52 IMT = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯ = 23,1 ( normal ) (1,5)2
38
Keterangan :
< 20 = underweight
20-25 = normal
25-30 = overweight
> 30 = obesitas
e. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi
Rambut : hitam, lurus
Wajah : bersih, tidak pucat, ekspresi wajah meringis menahan sakit
nyeri kepala
Mata : kemampuan penglihatan baik, sklera tidak ikterik,
konjungtiva anemis
Telinga : pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Mulut : mukosa lembab, tidak bau mulut.
f. Leher dan tenggorok : trakea simetris, tidak ada nyeri telan, tidak
menggunakan trakeostomi.
g. Dada : tidak ada lesi
h. Paru-paru I : simetris
Pa : SF kanan = kiri
Pe : sonor diseluruh lapang paru
A : tidak ada ronchi
i. Jantung I : ictus cordis tidak nampak
Pa : ictus teraba di sc V
Pe : pekak konfigurasi jantung dalam batas normal
39
A : bunyi jantung I-II murni
j. Abdomen I : daftar
A : ada bising usus 22 x/menit
Pe : tympani
Pa : tidak ada nyeri tekan
k. Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter
l. Ekstrimita : CRT < 2 detik, tangan kanan terpasang infus D5 20 tetes
per menit, lancar, tidak ada tanda tanda peradangan.
m. Kulit : turgor baik, kulit sawo matang,tidak ada pruritus, bersih
tidak ada lecet.
5. Pemeriksaan Penunjang
• Hematologi tanggal 11/5/09
Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 7,40 12-15 Gr %
Hematokrit 23,20 35-47 %
Eritrosit 2,80 3.9-5.6 Juta/mmk
MCH 26,50 27-32 Pg
MCV 82,70 76-96 F1
MCHV 32 29-36 g/dl
Leukosit 4,7 4-11 Ribu/mmk
Trombosit 187 150-400 Ribu/mmk
RDW 15,40 11.60-1480 %
MPV 9,70 4-11 F1
40
• Kimia kinik tanggal: 11-5-2009
Hasil Normal Satuan
Glukosa sewaktu 114 80-110 Mg/dl
Ureum 114 15-39 Mg/dl
Creatinin 8,37 0,6-1,3 Mg/dl
• Elektrolit tanggal : 11-5-2009
Hasil Normal Satuan
Natrium 140 136-145 Mmol
Kalium 5 3,5-5,1 Mmol
Chloride 110 98-107 Mmol
Calcium 1,96 2-12 Mmol
• Urine lengkap tanggal 11-5-2009
Warna Kuning, jernih -
BJ 1,0 15 -
PH 6,50 -
Protein 500 Negative Mg/dl
Reduksi 50 Negative Mg/dl
Urobilinogen Neg Negative Mg/dl
Biliburin Neg Negative Mg/dl
Aseton Neg Negative Mg/dl
Nitrit Neg - Mg/dl
41
Epitel 10-15 - LPK
Eritrosit 0-2 - LPB
Leukosit 2-3 - LPB
Sed
Bakteri (+) positif
6. Terapi
a. Infus D5 20 tetes per menit
b. Captopril 3 x 25 mg
c. Furosemid 3 x 1 ampul
d. Asam folat 3 x 1 tablet
Diit
Uremi 1900 kkal, rendah garam, 0,8 gr protein.
42
B. Pengelompokkan data
Tanggal Data
12-15-2009
Jam 10.00
DS :
- Klien mengatakan kepalanya pusing
- Klien mengatakan perutnya mual
- Klien mengatakan tidak mau makan karena setiap makan
pasti muntah
- Klien mengatakan lemas dan tidak mampu duduk lama.
- Klien mengatakan nyeri
P : nyeri kepala karena hipertensi
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : sekitar kepala
S : skala nyeri 7
T : nyeri setiap saat, terus menerus
Do :
- Klien sering kali meringis menahan sakit kepala.
- Klien tidak mau makan.
- Klien terlihat lemas
- TD : 190/90 mmHg N : 88 x/menit , kuat, reguler
S : 36,5 0C per axilla RR : 24 x/menit, reguler
- Hb : 7,4 gr %
- Mata anemis
- TB : 150 cm BB : 52 kg
43
IMT = Indeks Masa Tubuh
Berat Badan (kg) IMT = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ [TB (m) ]2
52 IMT = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯ = 23,1 (normal) (1,5)2
- Klien hanya beraktifitas diatas tempat tidurnya.
- Pemenuhan ADL pasien dibantu keluarga dan perawat
44
C. Analisa data
No Tanggal Data fokus Masalah Etiologi
1. 12-5-09
j.10.00
Ds :
- Klien mengatakan setiap
makan muntah.
- Klien mengatakan perut
mual.
Do :
- Klien tidak mau makan
- HB = 7,4 gr %
IMT = Indeks Masa Tubuh
Berat Badan (kg) IMT = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ [TB (m) ]2
52 IMT = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯ (1,5)2
= 23,1 ( normal )
- Mata anemis
- Ureum : 114 Mg / dl
Resiko
perubahan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
normal
Intake tidak
adekuat
2. 12-5-09
j.10
Ds :
- Klien mengatakan lemas.
- Klien tidak mampu duduk
terlalu lama.
Do :
Intoleran
aktivitas
Kelemahan
umum
45
- Klien hanya beraktifitas
di atas tempat tidurnya.
- Klien terlihat lemas
- Hasil laboratorium
Hb : 7,4 gr %
3. 12-5-09
j. 10.00
Ds :
- Klien mengatakan
kepalanya seperti ditusuk-
tusuk
Do :
- Klien sering meringis
menahan sakit kepalanya
- TD 190/90 mmHg
Gangguan
perfusi
serebral
Peningkatan
tekanan
darah
46
D. Pathway keperawatan kasus
47
E. Diagnosa keperawatan :
1. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
darah.
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan.
3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan normal berhubungan
dengan intake tidak adekuat sekunder akibat mual, muntah, anoreksia.
F. Intervensi Keperawatan
No. dx
Waktu Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1. 12-5-09
j. 10.00
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam
tidak terjadi gangguan
perfusi serebral K.H :
- Keadaan umum
Pasien baik
- TTV dalam batas
normal :
1. Tekanan darah
Tekanan sistolik
130- 140
Tekanan diastolic
70- 85
1. Kaji keadaan
umum
2. Ukur tanda-
tanda vital
3. Anjurkan ps.
Mengkonsumsi
menu rendah
garam
4. Kolaborasi
dengan obat-
obatan penurun
tekanan darah
5. Kolaborasi
dengan ahli gizi
- Mengetahui status klien
- Mengetahui keadaan pasien
- Mencegah kenaikan
tekanan darah
- Membantu menurunkan
tekanan darah
- Membantu memberikan diit
yang sesuai
48
2. nadi : 60 – 90 x/mnt
, regular,kuat
3. RR : 16- 24
- pasien patuh
mengkonsumsi diit
rendah garam
- Klien tidak
mengeluh pusing
2 12-5-09
j. 10.00
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam klien
dapat beraktivitas tanpa
dibantu orang lain.
KH :
- Pasien dapat
beraktivitas
meningkat secara
bertahap
- Pasien tidak
mengeluh lemas
- Bantuan keluarga
berkurang
- Hb normal (12- 14
1. Kaji factor yang
menyebabkan
keletihan.
2. Anjurkan
aktivitas ringan
sambil istirahat.
3. Anjurkan
kepada keluarga
klien untuk
membantu klien
memenuhi
kebutuhan
pribadi.
4. Periksa
laboratorium
1. Mengetahui status yang
menyebabkan keletihan.
2. meningkatkan aktivitas
secara bertahap.
3. Membantu klien
memenuhi kebutuhan
pribadi.
4. Mengetahui status / data
penunjang.
49
gr % ) darah sesuai
indikasi.
3 12-5-09
j. 10.00
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam
tidak terjadi penurunan
BB yang drastis.
KH :
- Nafsu makan
meningkat
- Oral bersih
- Porsi makan
meningkat
- Muntah hilang
- Hb : 12 – 14 gr/ dl
- Ureum : 15 – 39
mg/dl
- BB stabil
1. Kaji status
nutrisi pasien
2. Lakukan oral
hygiene jika
perlu
3. Anjurkan ps.
Makan sering
porsi kecil,
sering,
dikonsumsi saat
hangat
4. Kolaborasi
dengan
pemberian obat
anti muntah.
5. Monitor BB
6. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk diit uremi
7. kolaborasi
dengan
1. Mengetahui keadaan
nutrisi pasien.
2. Membantu meningkatkan
selera makan.
3. membantu memperbaiki
status nutrisi pasien
4. mengurangi frekuensi
muntah
5. mengetahui status nutrisi
6. memperbaiki status nutrisi
7. hasil laboratorium
menbantu mengetahui
50
pemeriksaan
laboratorium
(Hb, ureum )
status nutrisi pasien
51
G. Implementasi keperawatan
No. dx Waktu Tindakan Respon pasien TTD
1,2 12-5-09
j. 10.00
- Memonitor TTV S
:
O
:
-
TD : 190/90 mmHg
S : 36,5 0C
N : 88x/mnt
RR : 23 x/mnt
3 j. 10.00 - Menganjurkan
pasien makan
dengan porsi
sedikit tapi
sering,hangat, dan
rendah garam
S
:
O
Ps. Mengatakan tidak
mau makan.
:Jatah makan pasien
utuh.
1. j. 10.00 - Memberikan th/
sesuai program
(captoril 25 mg)
S
:
O
:
-
Obat masuk
52
Implementasi keperawatan
No. dx Waktu Tindakan Respon pasien TTD
1, 2, 3 12-5-09
j. 10.00
Mengkaji KU pasien S:
O:
Pasien mengeluh
pusing, lemas, mual
dan tidak nafsu
makan.
- Pasien tampak
lemah
- Ekspresi wajah
pasien tampak
menahan sakit
1 j. 10.00 Memberikan terapi
sesuai program
(furosemid l ampul
intra vena )
S:
O:
-
Obat masuk
1,2 j. 10.00 Memonitor TTV S:
O:
-
TD : 190/90 mmHg
S : 36,5 0C
N : 88x/mnt
RR : 23 x/mnt
2
j.11-15 Menganjurkan pasien
untuk latihan duduk,
miring kekanan dan
S:
Pasien mengatakan
tidak kuat duduk
karena pusing.
53
kiri atau ambulasi
O:
- Ps. Tidak
mampu duduk
lama
- Ps. Lebih sering
tiduran
1 j. 12. 00 Memonitor TTV untuk
mengevaluasi
efektifitas obat
S:
O
-:
: TD : 180/ 90
mmHg
N : 88 x / menit
RR : 22 x / menit
S : 36,6 0C
1,3
j. 12-30 Menganjurkan pasien
untuk makan dengan
porsi sedikit tapi
sering, hangat dan
rendah garam
S:
O:
Pasien mengatakan
tidak mau makan
karena perutnya
mual.
Jatah makan pasien
masih
2 j. 12.30 Menganjurkan pasien
untuk berkumur
sebelum makan, dan
rajin membersihkan
mulut
S:
O:
Pasien mengatakan
tetap tidak nafsu
makan.
Porsi makan tetap
utuh.
54
1, 2, 3 13-5-09
j. 14.00
Mengkaji keluhan
pasien.
S:
O:
Ps mengeluh pusing
lemas, tetapi sudah
tidak mual.
Ps. Tampak lemas.
2 j. 14.30 Menganjurkan pasien
untuk latihan
beraktivitas (duduk
bangun dari tempat
tidur).
S:
O:
Pasien mengatakan
masih pusing, tidak
kuat bangun dari
tempat tidur /
duduk.
Ps. Tampak lemah.
1 j. 15.00 Memonitor TTV S:
O:
-
TD : 190/90 mmHg
S : 36,7 0C
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
2 j.15.00 Menganjurkan pada
keluarga pasien untuk
membantu memenuhi
ADL.
S:
O:
Pasien mengatakan
mandinya disibin
dengan anaknya.
Keluarga selalu
membantu pasien.
55
1,3 j. 18.00 Menganjurkan ps.
untuk makan dengan
porsi kecil tapi sering ,
hangat, dan rendah
garam
S:
O:
Pasien mengatakan
mau makan.
Pasien habis ½ porsi
1,2 j. 20.00 Menganjurkan pasien
untuk istirahat
S:
O:
Pasien mangatakan
ya
Pasien istirahat.
1,2,3 14-5-09
j. 08.00
Mengkaji keluhan
pasien
S:
O:
Pasien mengatakan
sudah lebih baik
tidak mual,
pusingnya
berkurang.
Ps. Tampak segar.
3 j. 08.30 Menanyakan nafsu
makan pasien.
S:
O:
pasien mengatakan
nafsu makan
meningkat
Ps. Menghabiskan
porsi makannya.
2 j. 09.00 Menganjurkan pasien
untuk latihan duduk.
S:
O:
Pasien mengatakan
sudah mampu
duduk tapi sebentar
Ps. Tampak lebih
segar.
56
1,3 j. 10.00 Memonitor TTV S:
O:
-
TD : 160/80 mmHg
S : 36,5 0C
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
57
H. Evaluasi
No dx
Waktu Catatan perkembangan TTD
1.
15-5-09
j. 07.00
S:
O:
A:
P:
Pasien mengatakan sudah lebih baik, pusingnya
berkurang.
Pasien tampak rileks
TD : 160/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/ menit
Masalah teratasi sebagian.
Lanjutan intervensi :
- ukur TTV
- anjurkan pasien mengkonsumsi menu
rendah garam
- kolaborasi dengan pemberian obat –
obatan penurun tekanan darah.
- Kolaborasi dengan ahli gizi
2. S:
O:
A:
P:
Pasien mengatakan sudah lebih baik, dan sudah
mampu duduk tapi sebentar.
Pasien tampak lebih segar
ADL pasien masih sering dibantu perawat dan
keluarga.
Masalah teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi :
58
- kaji faktor penyebab kelelahan
- anjurkan pasien aktivitas ringan sambil
istirahat
- anjurkan kepada keluarga pasian untuk
membantu klien memenuhi kebutuhan
pribadi.
3. S:
O:
A:
P:
Pasien mengatakan nafsu makan meningkat
Pasien mengatakan sudah tidak mual
Pasien menghabiskan porsi makannya
Tidak terjadi penurunan BB
Muntah hilang
Masalah teratasi
Pertahankan invertensi :
- kaji status nutrisi pasien
- monitor BB
- kolaborasi pemeriksaan lab. : Hb, ureum, dan
albumin.
59