BAB III

KANKER SERVIKS

DEFINISI

Kanker serviks adalah keganasan primer dari serviks uteri (kanalis

servikalis dan atau porsio). Jenis yang paling umum adalah jenis epitelias

squamous, adenoma, dan jenis campuran.

Kanker serviks (juga disebut kanker leher rahim atau kanker mulut rahim)

dimulai pada lapisan serviks. Kanker ini terbentuk sangat perlahan. Pertama,

beberapa sel berubah dari normal menjadi sel-sel pra-kanker dan kemudian

menjadi sel kanker. Ini dapat terjadi bertahun-tahun, tapi kadang-kadang terjadi

lebih cepat. Perubahan ini sering disebut displasia. Hal ini dapat ditemukan

dengan tes Pap Smear dan dapat diobati untuk mencegah terjadinya kanker.4,10

Ada 2 jenis utama kanker serviks. Sekitar 8-9 dari 10 jenis yang ada

adalah karsinoma sel skuamosa yang berasal dari porsio (cervix pars vaginalis).

Di bawah mikroskop, kanker jenis ini terbentuk dari sel-sel seperti sel-sel

skuamosa yang menutupi permukaan serviks. Sebagian besar sisanya adalah

adenokarsinoma yang berasal dari kanalis servikalis. Kanker ini dimulai pada sel-

sel kelenjar yang membuat lendir. Jarang terjadi, kanker memiliki kedua jenis

gambaran diatas dan disebut karsinoma campuran.

ETIOLOGI

Sebab langsung dari kanker serviks belum diketahui. Terdapat bukti kuat

kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor resiko, diantaranya :

Faktor Resiko Kanker Serviks

Faktor resiko adalah segala sesuatu yang mempengaruhi kemungkinan seseorang

mendapatkan penyakit kanker. Faktor-faktor resiko dibawah ini dapat

meningkatkan peluang seorang wanita terkena kanker serviks:

1. Infeksi Virus Human Papilloma (HPV)9,10

Pada kanker serviks, faktor risiko yang terpenting adalah infeksi HPV

(human papilloma virus). HPV ini ditularkan dari satu orang ke orang lain melalui

kontak kulit seperti vaginal, anal, atau oral seks, kontak kulit ke kulit dengan

daerah tubuh yang terinfeksi HPV.

Studi-studi epidemiologi menunjukkan 90% lebih kanker serviks

dihubungkan dengan jenis human papilomma virus (HPV). Beberapa bukti

menunjukkan kanker dengan HPV negatif ditemukan pada wanita yang lebih tua

dan dikaitkan dengan prognosis yang buruk. HPV merupakan faktor inisiator

kanker serviks. Onkoprotein E6 dan E7 yang berasal dari HPV merupakan

penyebab terjadinya degenerasi keganasan. Onkoprotein E6 akan mengikat p53

sehingga TSG p53 akan kehilangan fungsinya. Sedangkan onkoprotein E7 akan

mengikat TSG Rb, ikatan ini menyebabkan terlepasnya E2F yang merupakan

faktor transkripsi sehingga siklus sel dapat berjalan tanpa kontrol.

Virus HPV berisiko rendah dapat menimbulkan genital warts (penyakit

kutil kelamin) yang dapat sembuh dengan sendirinya dengan kekebalan tubuh.

Namun pada Virus HPV berisiko tinggi, virus ini dapat mengubah permukaan sel-

sel vagina. Bila tidak segera terdeteksi, infeksi Virus HPV dalam jangka panjang

dapat menyebabkan terbentuknya sel-sel pra kanker serviks. Yang termasuk tipe

ini adalah Virus HPV tipe 16, 18, 31, 33 dan 45. Melakukan hubungan seks tidak

aman terutama pada usia muda, memungkinkan terjadinya infeksi HPV. Tiga dari

empat kasus baru infeksi virus HPV menyerang wanita muda (usia 15-24 tahun).

Infeksi Virus HPV dapat terjadi dalam 2-3 tahun pertama mereka aktif secara

seksual. Pada usia remaja (12-20 tahun) organ reproduksi wanita sedang aktif

berkembang. Rangsangan sperma dapat memicu perubahan sifat sel menjadi tidak

normal, apalagi bila terjadi luka saat berhubungan seksual dan kemudian infeksi

Virus HPV. Sel abnormal inilah yang berpotensi tinggi menyebabkan kanker

serviks. Selain itu, wanita yang memiliki banyak pasangan seks (atau yang

berhubungan seks dengan beragam lelaki) memiliki peluang lebih besar untuk

mendapatkan HPV.

Tes Pap smear, dan beberapa tes baru lainnya, dapat menemukan

perubahan yang mengarah ke infeksi HPV. Meskipun tidak ada obat untuk HPV,

sel-sel abnormal yang diakibatkan oleh infeksi virus ini masih dapat diobati. Saat

ini sudah ada beberapa vaksin yang mencegah terjadinya infeksi dari beberapa

jenis HPV.

2. Faktor Resiko Lainnya 4,9,10

Merokok: Wanita yang merokok berada dua kali lebih mungkin mendapat kanker

serviks dibandingkan mereka yang tidak. Rokok mengandung banyak zat

racun/kimia yang dapat menyebabkan kanker paru. Zat-zat berbahaya ini dibawa

ke dalam aliran darah ke seluruh tubuh ke organ lain juga. Produk sampingan (by-

products) rokok seringkali ditemukan pada mukosa

serviks dari para wanita perokok.

Infeksi HIV: HIV (human immunodeficiency virus) adalah virus yang

menyebabkan penyakit AIDS- tidak sama dengan HPV. Ini dapat juga menjadi

faktor resiko kanker serviks. Memiliki HIV agaknya membuat sistem kekebalan

tubuh seorang wanita kurang dapat memerangi baik

infeksi HPV maupun kanker-kanker pada stadium awal.

Infeksi Klamidia : Ini adalah bakteri yang umum menyerang organ wanita,

tersebar melalui hubungan seksual. Beberapa riset menemukan bahwa wanita

yang memiliki sejarah atau infeksi saat ini berada dalam resiko kanker serviks

lebih tinggi.

Diet : Diet rendah sayuran dan buah-buahan dapat dikaitkan dengan

meningkatnya resiko kanker seviks. Juga, wanita yang obesitas berada pada

tingkat resiko lebih tinggi.

Pil KB: Penggunaan pil KB dalam jangka panjang dapat meningkatkan resiko

terjadinya kanker serviks. Riset menemukan bahwa resiko kanker serviks

meningkat sejalan dengan semakin lama wanita tersebut menggunakan pil

kontrasepsi tersebut dan cenderung menurun pada saat pil dihentikan.

Hamil pertama di usia muda: Wanita yang hamil pertama pada usia dibawah 17

tahun hampir selalu 2x lebih mungkin terkena kanker serviks di usia tuanya,

daripada wanita yang menunda kehamilan hingga usia 25 tahun atau lebih tua

Penghasilan rendah: Wanita miskin berada pada tingkat resiko kanker serviks

yang lebih tinggi. Ini mungkin karena mereka tidak mampu untuk memperoleh

perawatan kesehatan yang memadai, seperti tes Pap Smear secara rutin.

DES (diethylstilbestrol): DES adalah obat hormon yang pernah digunakan antara

tahun 1940-1971 untuk beberapa wanita yang berada dalam bahaya keguguran.

Anak-anak wanita dari para wanita yang menggunakan obat ini, ketika mereka

hamil berada dalam resiko terkena kanker serviks dan vagina sedikit lebih tinggi.

Riwayat Keluarga: Kanker serviks dapat berjalan dalam beberapa keluarga. Bila

ibu atau kakak perempuan memiliki kanker serviks, resiko untuk terkena kanker

ini bisa 2 atau 3x lipat.

EPIDEMIOLOGI11

Kanker serviks adalah jenis kanker yang paling sering dijumpai pada

wanita setelah kanker payudara dan dapat menyebabkan kematian. Angka

kejadiannya sekitar 74% dibandingkan kanker ginekologi lainnya. Data WHO

tahun 2003 menyebutkan bahwa sekitar 500.000 wanita setiap tahunnya

didiagnosa menderita kanker serviks, dan hampir 60% diantaranya meninggal

dunia. Jumlah prevalensi wanita pengidap kanker serviks di Indonesia terbilang

cukup besar. Setiap hari, ditemukan 40-45 kasus baru dengan jumlah kematian

mencapai 20-25 orang. Sementara jumlah wanita yang berisiko mengidapnya

mencapai 48 juta orang.

Beberapa peneliti berpikir bahwa kanker serviks non-invasif (yang hanya

terjadi di leher rahim ketika ditemukan) adalah sekitar 4 kali lebih umum daripada

jenis kanker serviks yang invasif. Ketika ditemukan dan diobati secara dini,

kanker serviks seringkali dapat disembuhkan. Kanker serviks cenderung terjadi

pada wanita paruh baya. Kebanyakan kasus ditemukan pada wanita yang dibawah

50 tahun. Ini jarang terjadi pada wanita muda (usia 20 tahunan).

PATOLOGI DAN PATOFISIOLOGI 1

Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks

(porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar

junction (SCJ). Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari

porsio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks

kanalis serviks. Pada wanita muda SCJ berada di luar ostium uteri eksternum,

sedang pada wanita berumur > 35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks.

Maka untuk melakukan Pap smear yang efektif, yang dapat mengusap zona

transformasi, harus dikerjakan dengan skraper dari Ayre atau cytobrush sikat

khusus. Pada awal perkembangannya kanker serviks tak memberi tanda-tanda dan

keluhan. Pada pemeriksaan dengan spekulum, tampak sebagai porsio yang erosif

(metaplasi skuamosa) yang fisiologik atau patologik. Tumor dapat tumbuh : 1)

eksofitik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai masa proliferatif yang

mengalami infeksi sekunder dan nekrosis; 2) endofitik mulai dari SCJ tumbuh ke

dalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus;

3) ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks

dengan melibatkan awal forniks vagina untuk menjadi ulkus yang luas.

Serviks yang normal, secara normal mengalami proses metaplasia (erosio)

akibat saling mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya

mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik dapat

berubah menjadi patologik (displastik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III

dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikro invasif

atau invasif, proses keganasan akan berjalan terus.

Periode laten (dari NIS-I sampai dengan KIS) tergantung dari daya tahan

tubuh penderita. Umumnya fase prainvasif berkisar di antara 3-20 tahun (rata-rata

5-10 tahun). Perubahan epitel displastik serviks secara kontinu yang masih

memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan pengobatan atau tanpa diobati

itu dikenal dengan unitarian concept dari Richart. Histopatologik sebagian

terbesar (95-97%) berupa epidermoid atau squamous cell carcinoma, sisanya

adenokarsinoma, clearcell carcinoma/mesonephroid carcinoma dan yang paling

jarang adalah sarkoma.

Tingkatan pra-maligna1

Porsio yang erosif dengan ektropion bukanlah termasuk lesi pra-maligna,

selama tidak ada bukti adanya perubahan displastik dari SCJ. Penting untuk dapat

mengambil sel-sel dari SCJ untuk pemeriksaan eksfoliatif sitologi, meskipun pada

pemeriksaan ini ada kemungkinan terjadi negatif palsu atau positif palsu. Perlu

ditekankan bahawa terapi hanya boleh dilakukan atas dasar bukti histopatologik.

Oleh sebab itu, untuk konfirmasi hasil Pap smear, perlu tindak lanjut upaya

diagnostik biopsi serviks.

Penyebaran1

Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3

arah : a) ke arah forniks dan dinding vagina, b) ke arah korpus uterus, c) ke arah

parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septum rektovaginal

dan kandung kemih.

Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel

tumor dapat menyebar ke kelenjar iliaka luar dan kelenjar iliaka dalam

(hipogastrika). Penyebaran melalui hematogen adalah tidak lazim. Karsinoma

serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Tergantung dari kondisi

imunologik tubuh penderita KIS (karsinoma insitu) akan berkembang menjadi

mikro invasif dengan menembus membrana basalis dengan kedalaman invasi < 1

mm dan sel tumor belum terlihat dalam pembuluh limfa atau darah. Jika sel tumor

sudah > 1 mm dari membrana basalis, atau < 1 mm tetapi sudah tampak berada

dalam pembuluh limfe atau darah, maka prosesnya sudah invasif. Tumor mungkin

telah menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi secara klinis belum tampak

sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut sebagai ganas praklinik

(stadium IB-occult). Sesudah tumor menjadi invasif, penyebaran secara limfogen

menuju kelenjar limfe regional dan secara perkontinuitatum menuju forniks

vagina, korpus uterus, rektum dan kandung kemih, yang pada stadium akhir dapat

menimbulkan fistula rektum atau kendung kemih. Penyebaran limfogen ke

parametrium akan menuju kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum,

kelenjar-kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika, prasakral, praaorta, dan

seterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui trunkus limfatikus di kanan dan

vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati, ginjal, tulang dan otak.

Biasanya penderita sudah meninggal lebih dahulu disebabkan oleh

perdarahan yang berlebihan dan gagal ginjal kronis akibat uremia oleh karena

obstruksi ureter di tempat ureter masuk ke dalam kandung kemih.

PEMBAGIAN TINGKAT KEGANASAN1,8

Setelah diagnosis kanker serviks ditegakkan berdasarkan hasil

pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi, ditentukan dengan penentuan stadium.

Penentuan stadium klinis ini harus mempunyai hubungan dengan kondisi klinis,

didukung oleh bukti-bukti klinis, dan sederhana.

Pemeriksaan stadium kanker menurut FIGO masih berdasarkan

pemeriksaan klinis praoperatif ditambah dengan foto thorak serta sitoskopi dan

rektoskopi. Penggunaan alat bantu seperti CT-scan, MRI, ataupun PET tidak

dijadikan standar karena sebagian kasus berada di negara berkembang dengan

fasilitas peralatan kesehatan yang masih minim. Sekali stadium ditetapkan tidak

boleh berubah lagi walaupun apa pun hasil akhir terapi yang diberikan.

Temuan dengan pemeriksaan CT-scan, MRI, atau PET tidak mengubah

stadium, tetapi dapat digunakan sebagai informasi untuk rencana terapi yang akan

dilakukan. Kecurigaan adanya metastase ke kelenjar getah bening pelvis atau para

aorta (adenopati) jangan dilanjutkan dengan biopsi kelenjar karena terlalu bahaya.

Stadium Ia yang hanya dapat diketahui dari pemeriksaan mikroskopi, ke

dalam invasi sel tumor ke stroma diukur dari membran basalis atau permukaan

kelenjar dari mana tumor ini berasal. Adanya invasi sel tumor ke dalam pembuluh

darah atau limfe tidak mempengaruhi stadium. 

Stadium kanker serviks menurut FIGO 2000 8

Stadium 0          Kasinoma in situ, karsinoma intra epitel

Stadium I           Karsinoma masih terbatas di serviks (penyebaran ke korpus uteri

diabaikan)

Stadium Ia         Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara mikroskopik,

lesi yang dapat dilihat secara langsung walau dengan invasi

yang sangat superfisial dikelompokkan sebagai stadium Ib.

Kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5mm dan lebarnya

lesi tidak lebih dari 7mm

Stadium Ia1       Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3mm dan

lebar tidak lebih dari 7mm

Stadium Ia2        Invasi ke stroma dengan kedalaman lebih dari 3mm tapi kurang

dari 5mm dan lebar tidak lebih dari 7mm

Stadium Ib         Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis tidak lebih dari Ia

Stadium Ib1       Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4cm

Stadium Ib2       Besar lesi secara klinis lebih besar dari 4 cm

Stadium II        Telah melibatkan vagina, tapi belum sampai 1/3 bawah atau

infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul

Stadium IIa        Telah melibatkan vagina, tapi belum melibatkan parametrium

Stadium IIb        Infiltrasi ke parametrium, tetapi belum mencapai dinding

panggul

Stadium III       Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan sampai

dinding panggul. Dengan hidronefrosis atau gangguan fungsi

ginjal dimasukkan dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal

dapat dibuktikan oleh sebab lain.

Stadium IIIa      Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum

mencapai dinding panggul

Stadium IIIb      Perluasan sampai dinding panggul atau adanya hidronefrosis atau

gangguan fungsi ginjal

Stadium IV        Perluasan ke luar organ reproduktif

Stadium IVa      Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum

Stadium IVb      Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul

Gambar 1. Stadium Kanker Serviks

Stadium kanker seviks menurut sistem TNM 1

T          Tak ditemukan tumor primer

T1S      Karsinoma pra-invasif, ialah KIS (Karsinoma In Situ)

T1  Karsinoma terbatas pada serviks, (walaupun ada perluasan ke korpus uteri)

T1a  Pra-klinik adalah karsinoma yang invasif dibuktikan dengan pemeriksaan

histologik

T1b  Secara klinis jelas karsinoma yang invasif

T2  Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai

dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar sampai dinding vagina,

tetapi belum sampai 1/3 distal

T2a  Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium

T2b  Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium

T3  Karsinoma telah melibatkan 1/3 distal vagina atau telah mencapai dinding

panggul (tidak ada celah bebas antara dinding panggul)

NB :    Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis

ureter karena infiltrasi tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai

T3 meskipun pada penemuan lain kasus itu seharusnya masuk kategori

yang lebih rendah

T4  Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rektum atau kandung kemih, atau

meluas sampai panggul. (Ditemukannya edema bulosa tidak cukup bukti

untuk mengklasifikasi sebagai T4)

T4a  Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rektum saja dan dibuktikan

secara histologik

T4b  Karsinoma telah meluas sampai di luar panggul

NX      Bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda -/+

ditambahkan

untuk tambahan ada/tidak adanya informasi mengenai pemeriksaan

histologik, jadi : NX

+ atau NX -

N0       Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi

N1       Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan oleh

cara-cara diagnostik yang tersedia ( misalnya limfografi, CT-scan

panggul)

N2       Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah

bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor

M0       Tidak ada metastsis berjarak jauh

M1       Terdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limfa di atas

bifurkasio arteri iliaka komunis

TANDA DAN GEJALA KLINIS

Walaupun telah terjadi invasi tumor ke dalam stroma, kanker serviks

masih mungkin tidak menimbulkan gejala. Keputihan merupakan gejala yang

paling sering ditemukan. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan

berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian,

pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan yang dialami pasca koitus

(disebut sebagai perdarahan kontak) merupakan gejala karsinoma serviks (75-

80%). 2

Tanda yang lebih klasik adalah perdarahan bercak yang berulang, atau

perdarahan bercak setelah bersetubuh atau membersihkan vagina. Dengan makin

tumbuhnya penyakit, tanda menjadi semakin jelas. Perdarahan menjadi semakin

banyak, lebih sering, dan berlangsung lebih lama. Namun, terkadang keadaan ini

diartikan penderita sebagai perdarahan yang sering dan banyak. Juga dapat

dijumpai sekret vagina yang berbau terutama dengan massa nekrosis lanjut.

Nekrosis terjadi karena pertumbuhan tumor yang cepat tidak diimbangi dengan

pertumbuhan pembuluh darah (angiogenesis) agar mendapat aliran darah yang

cukup. Nekrosis ini menimbulkan bau yang tidak sedap dan reaksi peradangan

non spesifik. 1

Perdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah makin lama

akan lebih sering terjadi, juga di luar koitus (perdarahan spontan). Perdarahan

spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut (II atau III),

terutama pada tumor yang bersifat eksofitik. Pada wanita usia lanjut yang sudah

tidak melayani suami secara seksual, atau menopause bilamana mengidap kanker

serviks sering terlambat datang meminta pertolongan. Perdarahan spontan saat

berdefekasi terjadi akibat tergesernya tumor eksofitik dari serviks oleh skibala,

memaksa mereka datang ke dokter. Adanya perdarahan spontan pervaginam saat

berdefekasi, perlu dicurigai adanya karsinoma serviks tingkat lanjut. Adanya bau

busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma. Anemia akan menyertai

sebagai akibat dari perdarahan pervaginam yang berulang. Rasa nyeri akibat

infiltrasi sel tumor ke serabut saraf, memerlukan pembiusan umum untuk dapat

melakukan pemeriksaan dalam yang cermat, khususnya pada lumen vagina yang

sempit dan dinding sklerotik yang meradang. Gejala lain yang dapat timbul adalah

gejala-gejala yang disebabkan oleh metastasis jauh. Sebelum tingkat akhir

(terminal stage), penderita meninggal akibat perdarahan yang eksesif, kegagalan

faal ginjal (CRF= Chronic Renal Failure) akibat infiltrasi tumor ke ureter

sebelum memasuki kandung kemih, yang menyebabkan obstruksi total.1

Pada hasil pemeriksaan fisik dapat ditemukan serviks yang tampak normal

pada penyakit karsinoma insitu. Apabila penyakit semakin progresif, semakin

dapat ditemukan tanda klinis. Kanker infiltratif akan menyebabkan pembesaran,

irregularitas dan konsistensi yang lunak pada serviks dan kadang pada parametria

yang bersebelahan. Pertumbuhannya dapat berbentuk endofitik yang

menunjukkan pembesaran serviks berbentuk barrel, atau eksofitik di mana lesinya

sangat rapuh, mudah berdarah dan berbentuk bunga kol pada porsio vaginalis.

Ulkus dapat merupakan manifestasi primer pada karsinoma invasif; pada stadium

awal perubahannya sering bersifat superfisial sehingga mirip ektropion atau

servisitis kronik. Dengan meningkatnya progresivitas penyakit, ulkus bertambah

dalam dan menjadi nekrotik dengan pinggir yang berindurasi dan rapuh disertai

permukaan yang berdarah. Forniks vagina yang bersebelahan dapat ikut terkena.

Kadang keterlibatan parametrium yang ekstensif dari proses infiltratif dapat

menyebabkan penebalan nodular dari ligamen uterosakral dan kardinal sehingga

menyebabkan hilangnya mobilisasi dan fiksasi serviks. 2

Membuat diagnosa karsinoma serviks uterus yang sudah agak lanjut

tidaklah sulit. Yang menjadi masalah ialah, bagaimana mendiagnosis dalam

tingkat yang sangat awal, misalnya pada tingkat pra-invasif, lebih baik jika dapat

menangkapnya dalam tingkat pra-maligna (displasia/diskariosis serviks). 2

DIAGNOSIS1,4

Hasil pemeriksaan sitologi eksploratif dari ekto dan endo-serviks yang

positif tidak boleh dianggap diagnosis pasti. Diagnosis harus dapat dipastikan

dengan pemeriksaan histopatologik dari jaringan yang diperoleh dengan

melakukan biopsi. 

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut:

Pap smear

Pap smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker serviks secara

akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal. Akibatnya angka kematian

akibat kanker serviks pun menurun sampai lebih dari 50%.

Setiap wanita yang telah aktif secara seksual atau usianya telah mencapai

18 tahun, sebaiknya menjalani tes Pap smear secara teratur yaitu 1 kali/tahun. Jika

selama 3 kali berturut-turut menunjukkan hasil yang normal, Pap smear bisa

dilakukan 1 kali/2-3tahun.

Hasil pemeriksaan Pap smear menunjukkan stadium dari kanker serviks:

- Normal

- Displasia ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas)

- Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas)

- Karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling

luar)

- Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang

lebih dalam atau ke organ tubuh lainnya).

Gambar 2. Pemeriksaan Pap Smear

Biopsi

Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau

luka pada serviks, atau jika Pap smear menunjukkan suatu abnormalitas atau

kanker.

Tidak jarang adanya hasil sitologi yang negatif pada karsinoma serviks yang

invasif. Lesi apa pun pada serviks harus di biopsi tanpa memperhitungkan hasil

pemeriksaan sitologi. Biopsi pada area yang positif Shiller atau pada area yang

ulseratif, lesi yang bergranular, nodular atau papillar dapat memberikan diagnosis

pada kebanyakan kasus.

Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar)

Tanda kanker invasif dini dari pemeriksaan kolposkopi termasuk kapiler-kapiler

yang irregular dan berbengkok-bengkok dan sering mengalami perubahan arah

secara tiba-tiba sehingga menyebabkan terbentuknya sudut yang akut. Ulserasi

atau gambaran serviks yang irregular, mengkilat, permukaan yang kekuning-

kuningan dan pembuluh darah yang atipikal dan banyak adalah sering. Perdarahan

juga dapat terjadi setelah iritasi ringan.

Tes Schiller

Serviks diolesi dengan larutan yodium, sel yang sehat warnanya akan berubah

menjadi coklat, sedangkan sel yang abnormal warnanya menjadi putih atau

kuning.

Konisasi

Konisasi serviks dapat dilakukan untuk mendeteksi ada atau tidaknya invasi. Jika

biopsi serviks menunjukkan kanker mikroinvasif (<3 mm), konisasi harus

dilakukan untuk mencari invasi yang lebih dalam. Spesimen konisasi harus diberi

tanda supaya area yang terkena dapat dilokalisasi secara spesifik dalam arti

mencari sirkumferensi dan margin dari serviks. Konisasi pada karsinoma serviks

yang invasif adalah kontraindikasi karena hanya akan memperlambat terapi dan

sebagai predisposisi terjadinya infeksi pelvik dan perdarahan.

Untuk membantu menentukan stadium kanker, dilakukan beberapa pemeriksan

berikut:

- Sistoskopi

- Rontgen dada

- Urografi intravena – untuk mencari ada atau tidaknya obstruksi ureter

yang dapat menyebabkan terjadinya hidroureter dan hidronefrosis.

- Sigmoidoskopi

- Scanning tulang dan hati

-  Barium enema.

MRI, CT, limfangiografi, PET (positron emission tomography) dapat

menunjukkan adanya penyebaran ke pelvis atau nodus limfe periaortik.

Sensitivitas MRI, CT, PET terhadap kanker serviks dalam mencari metastase

nodus limfe masing-masing 60%, 45%, dan 80%. Pemeriksaan radiologi ini

penting untuk merencanakan terapi terutama perluasan lapang terapi radiasi atau

operasi.

PENATALAKSANAAN 2,8

Pemilihan pengobatan untuk kanker serviks tergantung kepada lokasi dan

ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita dan fungsi

reproduksi. Penatalaksanaan pengobatan  kanker serviks uteri dapat dilakukan

dengan berbagai modalitas terapi, diantaranya adalah :

Pembedahan

Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar),

seluruh kanker seringkali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun

melalui LEEP (loop electrosurgical excision procedure). Dengan pengobatan

tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa kembali

kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3

bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika penderita tidak

memiliki rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi.

Pada kanker invasif, dilakukan histerektomi dan pengangkatan struktur di

sekitarnya (prosedur ini disebut histerektomi radikal) serta kelenjar getah bening.

Pada wanita muda, ovarium (indung telur) yang normal dan masih berfungsi tidak

diangkat.

Terapi penyinaran

Terapi penyinaran (radioterapi) efektif untuk mengobati kanker invasif yang

masih terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi

tinggi untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya.

Ada 2 macam radioterapi:

- Radiasi eksternal : sinar berasal dari sebuah mesin besar

Penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya

dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu.

-  Radiasi internal : zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul

dimasukkan langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3

hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit. Pengobatan ini bisa

diulang beberapa kali selama 1-2 minggu.

Efek samping dari terapi penyinaran adalah:

- iritasi rektum dan vagina

- kerusakan kandung kemih dan rektum

- ovarium berhenti berfungsi.

Kemoterapi

Jika kanker telah menyebar ke luar panggul, kadang dianjurkan untuk

menjalani kemoterapi. Kemoterapi merupakan bentuk pengobatan kanker dengan

menggunakan obat sitostatika yaitu suatu zat-zat yang dapat menghambat

proliferasi sel-sel kanker. Kemoterapi diberikan dalam suatu siklus, artinya suatu

periode pengobatan diselingi dengan periode pemulihan, lalu dilakukan

pengobatan, diselingi dengan pemulihan, begitu seterusnya.

Terapi biologis

Pada terapi biologis digunakan zat-zat untuk memperbaiki sistem kekebalan tubuh

dalam melawan penyakit. Terapi biologis dilakukan pada kanker yang telah

menyebar ke bagian tubuh lainnya. Yang paling sering digunakan adalah

interferon, yang bisa dikombinasikan dengan kemoterapi. 

Sedangkan berdasarkan dari stadiumnya, penatalaksanaan pada kanker

serviks dapat dilakukan sebagai berikut :

A. Penatalaksanaan pada stadium awal

(Stadium IA2  sampai IIA)

1. Histerektomi radikal dan limfadenektomi terapeutik

Teknik histerektomi radikal (pertama kali diperkenalkan oleh

Weirtheim, Meigs, Okabayashi) disertai limfadenektomi pelvik hanya

dilakukan pada kanker yang terbatas di serviks (stadium I dan II).

Pasien dengan kanker serviks stadium I diindikasikan

untuk Histerektomi tipe I.. Bila fungsi reproduksi masih

diperlukan dapat dilakukan konisasi serviks dilanjutkan dengan

pengamatan lanjut. Pada tingkat klinik (KIS) tidak dibenarkan dilakukan

elektrokoagulasi atau elektrofulgerasi, bedah kryo (cryosurgery) atau

dengan sinar laser, kecuali yang menangani seorang ahli dalam koloskopi

dan penderita masih muda dan belum mempunyai anak. Dengan biopsi

kerucut (conebiopsy) meskipun untuk diagnostik acapkali menjadi

terapeutik. Ostium uteri internum tidak boleh sampai rusak karenanya.

Bila penderitanya telah cukup tua, atau sudah mempunyai cukup anak,

uterus tidak perlu ditinggalkan, agar tidak kambuh (relaps) dapt dilakukan

histerektomi sederhana (simple vaginal hysterectomy). 1

Pada stadium Ia2, dengan invasi stroma lebih dari 3mm, tetapi

kurang dari 5mm, kemungkinan invasi pembuluh darah atau limfe sekitar

7%. Kasus pada stadium ini harus dilakukan histerektomi radikal dengan

limfadenektomi kelenjar getah bening pelvik atau radiasi bila ada

kontraindikasi operasi. Bahkan, limfadenektomi dapat diabaikan bila tidak

ada kecurigaan anak sebar. Bagi penderita yang masih ingin hamil dapat

dilakukan trakhelektomi. Jenis pembedahan lebih bersifat individual. Bila

dijumpai invasi limfe atau vaskular sebaiknya dilakukan histerektomi atau

radiasi karena kemungkinan adanya anak sebar ke kelenjar getah bening.

Pada tingkat klinik Ia, umumnya dianggap dan ditangani sebagai

kanker yang invasif. Bilamana kedalaman invasi kurang dari atau hanya

1mm dan tidak meliputi area yang luas serta tidak melibatkan pembuluh

limfa atau pembuluh darah, penanganannya dilakukan seperti KIS di atas.

Pada stadium Ib pengobatannya adalah histerektomi radikal dengan

limfadenektomi kelenjar getah bening pelvik dengan/tanpa kelenjar getah

bening paraaorta memberikan hasil yang efektif. Sama halnya dengan

diberikan terapi radiasi. Pada penderita yang berusia muda operasi radikal

lebih disukai karena dapat mempertahankan fungsi ovarium. Bagi

penderita yang masih ingin hamil dengan ukuran lesi <2cm dapat

dilakukan operasi trakhelektomi radikal asalkan tidak dijumpai anak sebar

pada kelenjar getah bening pelvik. Disamping dapat mempertahankan

fungsi hormonal, keunggulan lain terapi operatif tidak terjadi stenosis

vagina akibat radiasi yang dapat mengganggu aktivitas seksual, di samping

itu, tidak akan terjadi kekambuhan pada serviks dan uterus. Pemilihan

terapi radiasi lebih ditujukan pada kasus dengan indikasi kontrasepsi.

Pada stadium IIa, jenis terapinya tergantung pada perluasan tumor

ke vagina. Keterlibatan vagina yang minimal dapat dilakukan histerektomi

radikal, limfadenektomi pelvik, dan vaginektomi bagian atas. Terapi yang

optimal pada kebanyakan stadium IIa adalah kombinasi radiasi eksternal

dan radiasi intrakaviter. Operasi radikal dengan pengangkatan kelenjar

getah bening pelvik dan paraaorta serta pengangkatan vagina bagian atas

dapat memberikan hasil yang optimal asalkan tepi sayatan bebas dari

invasi sel tumor.

Tabel 1: Tipe-tipe histerektomi berdasarkan radikalitas.2

Tipe histerektomi Indikasi Prosedur

Tipe I Stadium IA1 Histerektomi ekstrafascial dan

pembuangan jaringan serviks

Tipe II

( radikal termodifikasi)

Stadium IA2

sampai IIA

Arteri uterina yang menyilang

ureter diligasi. Ligamen

uterosakral dan kardinal

dipisahkan di tengah ke arah

perlekatan masing-masing di

dinding sakrum dan pelvik.

Tipe III

( histerektomi radikal)

Stadium IA2

sampai IIA

Arteri uterina diligasi bermula

dari arteri vesika superior dan

arteri iliaka interna. Ligamen

uterisakral dan kardinal

dipisahkan di tengah ke arah

perlekatan masing-masing di

dinding sakrum dan pelvik.

Setengah bagian vagina atas

diangkat.

Tipe IV Diseksi ureter secara total dari

ligamen vesikouterina, arteri

vesika superior diambil dan

tiga perempat dari vagina

diangkat.

Tipe V Melibatkan reseksi tambahan

pada bagian vesika urinaria

atau distal ureter dan

reimplantasi ureter ke vesika

urinaria.

2. Terapi adjuvan kemoterapi pasca bedah

Terapi radiasi adjuvan pasca bedah disertai kemoterapi diindikasikan

pada wanita yang menderita kanker serviks terlokalisasi dengan risiko

tinggi untuk kambuh seperti nodus limfe positif, dan penyebaran ke

parametrium.

3. Radiasi primer dengan gabungan kemoterapi

Pemilihan terapi bergantung pada ukuran tumor, keadaan umum

pasien dan keputusan dari onkologis itu sendiri. Operasi biasanya

diindikasikan pada pasien usia muda dengan harapan dapat

mempertahankan fungsi dari ovarium. Jika pasien memerlukan terapi

radiasi post operatif, dilakukan transposisi ovari ke arah luar dari

daerah radiasi. Untuk radiasi primer pada kanker serviks, pancaran

radiasi eksternal dikombinasikan dengan radiasi intrakaviter. Terdapat

5 hasil penelitian yang menyatakan radiasi yang dikombinasikan

dengan kemoterapi lebih baik dibandingkan hanya dengan

menggunakan radiasi. Hal ini menyebabkan kombinasi dari radiasi

dengan kemoterapi dijadikan standar terapi pada pasien yang

diindikasikan terapi radiasi.

Penatalaksanaan pada Situasi Khusus2

A.Penyakit stadium IA1

Diagnosis definitif pada karsinoma serviks sel skuamosa mikroinvasif

hanya dapat ditegakkan dengan konisasi. Pasien dengan kanker tipe ini dapat

diterapi dengan histerektomi. Untuk wanita usia muda yang masih mau

mempertahankan fertilitas, hanya konisasi yang dapat diterima sebagai

modalitas terapi dengan syarat karsinoma sel skuamosa mikroinvasif dengan

invasi < 3mm dan tidak ada invasi ke ruang limfovaskular. Jika hasil dari

kuretase endoservikal adalah positif (terdapat invasi), resiko untuk terjadinya

residual adalah sebanyak 33 %.

B.Trakelektomi radikal

Sebuah prosedur yang disebut trakelektomi radikal muncul sebagai

terapi alternatif dari histerektomi radikal dan memungkinkan wanita muda

tertentu dengan kanker stadium awal (IA2 atau IB1 kecil) untuk dapat diobati

dan masih dapat mempunyai anak. Metode ini yang juga dikenal dengan nama

radical vaginal trachelectomy (RVT) dan Dargent operation melibatkan

pengangkatan serviks, parametria dan bagian atas vagina dan meletakkannya

pada jahitan berbentuk seperti kantong yang bertindak sebagai pembukaan

leher rahim di dalam rahim. Dilakukan juga pengangkatan terhadap kelenjar

getah bening di dekatnya untuk mencari adanya metastase ke nodus limfe.

Operasi ini dilakukan baik melalui vagina ataupun perabdominal.

Setelah operasi ini, beberapa wanita dapat memiliki kehamilan jangka

panjang dan melahirkan bayi yang sehat melalui operasi sesar. Dalam sebuah

penelitian, tingkat kehamilan setelah 5 tahun lebih dari 50%, namun risiko

keguguran lebih tinggi daripada wanita normal pada umumnya yaitu sebesar

16% pada trimester pertama dan 10% pada trimester kedua. Sebanyak 19%

melahirkan prematur dan 49% melahirkan cukup bulan. Sedangkan risiko

kanker untuk kambuh kembali cukup rendah. 

C. Kanker Serviks Bulky

Bulky berarti massa kanker bersifat besar dari segi ukurannya. Juga dikenal

sebagai Bulky Stage IB cervix cancer dan merupakan tipe kanker yang paling

berat dan survival yang paling buruk dibandingkan kanker stadium I yang

lebih kecil. Kanker tipe ini dapat diterapi dengan:

1. Terapi radiasi primer dengan gabungan kemoterapi dan kemudian

dilanjutkan dengan histerektomi ekstrafasial adjuvan.

2. Histerektomi radikal primer dan limfadenektomi terapeutik diikuti

dengan radiasi yang dikombinasi dengan kemoterapi berdasarkan hasil

dari pemeriksaan patologi.

3. Kemoterapi neoadjuvan dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan

limfadenektomi kemudian dilanjutkan kemoterapi berdasarkan

indikasi dari pemeriksaan patologi. Neoadjuvan dengan kemoterapi

Cisplatinum, Vinblastin dan Bleomycin sebanyak 3 siklus untuk kasus

kanker serviks stadium awal dengan tumor Bulky sebelum dilakukan

tindakan radikal histerektomi dan limfadenektomi pelvis.

         

B. Penanganan terhadap perluasan lokal (stadium IIB sampai IVA)

Pasien dengan perluasan kanker serviks lokal diterapi dengan

radiasi primer disertai dengan kemoterapi.

Stadium IIB – IIIB, diberikan radiasi eksternal seluruh panggul 5000

cGy, dilanjutkan dengan radiasi empat arah (box system) 3000cGy.

Pada stadium IIB, III, IVA dilakukan radiasi luar dan brakiterapi serta

pemberian cisplatin 40 mg/m2/minggu selama radiasi luar. Jika sudah

metastase ke kelenjar getah bening iliaka kommunis atau para-aorta

lapangan radiasi diperluas.        

Pada kasus-kasus stadium IIB, III dan IVA ini tidak mungkin lagi

dilakukan tindakan operatif karena tumor telah menyebar jauh dari luar

serviks. Pada bulan Februari 1999 National Cancer Institute (NCI) di

Amerika Serikat mengumumkan kemoradiasi berbasis platinum

memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan radiasi saja untuk

penderita kanker serviks stadium IIB-IVA, stadium IA2 –IIA resiko tinggi

dan stadium IB2 lesi besar (bulky tumor). Pemberian Sisplatin tunggal

sama efektifnya dengan kombinasi Ifosfamid, tetapi samping tentunya

sampai 30 %. Bagi penderita dengan gangguan fungsi ginjal tidak

dianjurkan pemberian Sisplatin dan sayangnya sampai saat ini belum ada

kemoterapi penggantinya. Luas lapangan radiasi bergantung pada besar

tumor serta jauhnya keterlibatan vagina. Bila dari hasil pemeriksaan

imaging dicurigai anak sebar sampai kelenjar getah bening paraaorta,

lapangan radiasi harus diperluas sampai mencakup daerah ini.

Khusus stadium IVA dengan penyebaran hanya ke mukosa kandung

kemih lebih disukai operasi eksenterasi daripada radiasi. Terapi

eksenterasi juga menjadi pilihan terapi kuratif atau paliatif pada kasus

persisten sentral setelah mendapat kemoradiasi ataupun bila ada

komplikasi fistula rekto-vaginal atau vesiko-vaginal.

C. Penanganan pada penyakit primer disseminata (stadium IVB) dan

persisten atau rekuren

Pada stadium IVB, kasus dengan stadium terminal prognosisnya sangat

jelek, jarang dapat bertahan hidup sampai setahun semenjak didiagnosis.

Pada penderita stadium IVB bila keadaan umum memungkinkan dapat

diberikan kemoradiasi konkomitan, tetapi hanya bersifat paliatif. 

D. Eksenterasi pelvis total

Dapat dipertimbangkan pada stadium IVA bila tidak meluas sampai dinding

panggul, terutama bila ada fistel rektovaginal dan vesikovaginal IVB atau

residif.         

E. Terapi paliatif

Perawatan komprehensif termasuk terapi antitumor dan suportif dari

keluarga. Terapi paliatif yang dapat dilakukan adalah pemberian salep

antimikroba jika terdapat keluhan keluarnya cairan yang purulen dan

berbau busuk dari vagina. Pada kasus perdarahan pervaginam dapat

diberikan agen hemostatik. Jika terdapat keluhan nyeri dapat diberikan

analgesik NSAID atau fentanil.

 

Pengobatan adjuvan 2        

   Hal penting lain yang harus dipertimbangkan adalah mengevaluasi hasil

operasi, secara komprehensif, karena pengobatan tambahan/adjuvan

didasarkan pada berbagai faktor. Pilihan terapi adjuvan yang bisa diberikan

adalah kemoradiasi, kemoterapi atau hanya radiasi. Faktor prognosis yang

digunakan saat ini meliputi faktor kliniko-patologik yaitu umur, stadium,

limfo besar lesi, jenis histologi, derajat diferensiasi, deep cervical stromal

invasion, invasi -vaskuler, metastase kelenjar getah bening. Sedangkan faktor

biomolekuler yang banyak diteliti adalah molekul adhesi sel E-kaderin dan

katenin, enzim protease MMP, kaptensin D Heparanase,. Petanda

biomolekuler Indeks DNA, Gen supresor p53 dan berbagai proto-onkogen

misalnya epifermal growth factor(EGF).

Efek samping pengobatan 2,4

Selain membunuh sel-sel kanker, pengobatan juga menyebabkan

kerusakan pada sel-sel yang sehat sehingga seringkali menimbulkan efek samping

yang tidak menyenangkan. Efek samping dari pengobatan kanker sangat

tergantung kepada jenis dan luasnya pengobatan. Selain itu, reaksi dari setiap

penderita juga berbeda-beda.

Metoda untuk membuang atau menghancurkan sel-sel kanker pada

permukaan serviks sama dengan metode yang digunakan untuk mengobati lesi

prekanker. Efek samping yang timbul berupa kram atau nyeri lainnya, perdarahan

atau keluar cairan encer dari vagina.

Beberapa hari setelah menjalani histerektomi, penderita bisa mengalami

nyeri di perut bagian bawah. Untuk mengatasinya bisa diberikan obat pereda

nyeri. Penderita juga mungkin akan mengalami kesulitan dalam berkemih dan

buang air besar. Untuk membantu pembuangan air kemih bisa dipasang kateter.

Beberapa saat setelah pembedahan, aktivitas penderita harus dibatasi agar

penyembuhan berjalan lancar. Aktivitas normal (termasuk hubungan seksual)

biasanya bisa kembali dilakukan dalam waktu 4-8 minggu. Setelah menjalani

histerektomi, penderita tidak akan mengalami menstruasi lagi. Histerektomi

biasanya tidak mempengaruhi gairah seksual dan kemampuan untuk melakukan

hubungan seksual. Tetapi banyak penderita yang mengalami gangguan emosional

setelah histerektomi. Pandangan penderita terhadap seksualitasnya bisa berubah

dan penderita merasakan kehilangan karena dia tidak dapat hamil lagi. Saat ini

kadar mortalitas radikal histerektomi dengan limfadenektomi telah berkurang

sebanyak 1%. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah disfungsi kandung

kemih jangka panjang. Kira-kira 75% pasien mengalami perbaikan setelah 1-2

minggu pasca radikal histerektomi. Komplikasi berat lain termasuk terbentuknya

fistula di mana fistula ureterovaginal adalah yang paling sering yaitu sebanyak 1-

2% diikuti dengan fistula vesikovaginal dan rektovaginal. Komplikasi lain

termasuk infeksi saluran kemih, kista limfe dan limfedema, sepsis luka, dehisensi,

penyakit tromboembolik, ileus, perdarahan pascabedah dan obstruksi intestinal.

Selama menjalani radioterapi, penderita mudah mengalami kelelahan yang

luar biasa, terutama seminggu sesudahnya. Istirahat yang cukup merupakan hal

yang penting, tetapi dokter biasanya menganjurkan agar penderita sebisa mungkin

tetap aktif. Pada radiasi eksternal, sering terjadi kerontokan rambut di daerah yang

disinari dan kulit menjadi merah, kering serta gatal-gatal. Mungkin kulit akan

menjadi lebih gelap. Daerah yang disinari sebaiknya mendapatkan udara yang

cukup, tetapi harus terlindung dari sinar matahari dan penderita sebaiknya tidak

menggunakan pakaian yang bisa mengiritasi daerah yang disinari. Biasanya,

selama menjalani radioterapi penderita tidak boleh melakukan hubungan seksual.

Kadang setelah radiasi internal, vagina menjadi lebih sempit dan kurang lentur,

sehingga bisa menyebabkan nyeri ketika melakukan hubungan seksual. Untuk

mengatasi hal ini, penderita diajari untuk menggunakan dilator dan pelumas

dengan bahan dasar air. Pada radioterapi juga bisa timbul diare dan sering

berkemih.

Efek samping dari kemoterapi sangat tergantung kepada jenis dan dosis

obat yang digunakan. Selain itu, efek sampingnya pada setiap penderita berlainan.

Biasanya obat anti-kanker akan mempengaruhi sel-sel yang membelah dengan

cepat, termasuk sel darah (yang berfungsi melawan infeksi, membantu pembekuan

darah atau mengangkut oksigen ke seluruh tubuh). Jika sel darah terkena pengaruh

obat anti-kanker, penderita akan lebih mudah mengalami infeksi, mudah memar

dan mengalami perdarahan serta kekurangan tenaga. Sel-sel pada akar rambut dan

sel-sel yang melapisi saluran pencernaan juga membelah dengan cepat. Jika sel-

sel tersebut terpengaruh oleh kemoterapi, penderita akan mengalami kerontokan

rambut, nafsu makannya berkurang, mual, muntah atau luka terbuka di mulut.

Terapi biologis bisa menyebabkan gejala yang menyerupai flu, yaitu

menggigil, demam, nyeri otot, lemah, nafsu makan berkurang, mual, muntah dan

diare. Kadang timbul ruam, selain

itu penderita juga bisa mudah memar dan mengalami perdarahan

Karsinoma serviks uterus dalam kehamilan 1

Tumor ganas di serviks tidak menghalangi untuk adanya kehamilan.

Terdapat 1 diantara 3000 kehamilan. Tidak ada perbedaan antara karsinoma

serviks di dalam dan di luar kehamilan, mengenai perjalanan penyakitnya, dalam

rasio kesembuhan pada tingkat klinik yang sama. Untuk penanganan primer

dipilih pembedahan, karena penyinaran, mempunyai efek samping yang

merugikan penderita yang berusia muda.

Dalam menghadapi wanita hamil dengan kanker leher-rahim perlu

dibedakan 3 hal, yakni tuanya kehamilan, umur penderita, dan jumlah anak.

Penanganan dengan pembedahan didasarkan atas tingkat klinik penyakit dan umur

kehamilan. Pada tingkat 0 kehamilan diteruskan sampai partus berlangsung

spontan, dan bila 3 bulan pasca persalinan masih tetap ada, maka ditangani seperti

kondisi tidak hamil dengan memperhatikan tingkatan klinik yang ada saat itu.

Pada tingkat klinik I,II,III ke atas dengan kehamilan :

1. Trimester I dan awal trimester II : histerektomi radikal dengan

limfadenektomi panggul dengan janin in utero

2. Trimester II lanjut : ditunggu sampai janin viable (dapat hidup di luar

rahim (kehamilan >34 minggu). Dikerjakan seksio sesarea

klasik/korporal, diteruskan dengan histerektomi radikal dan

limfadenektomi panggul

3. Pasca persalinan : histerektomi radikal dengan limfadenektomi

panggul.

Pengamatan lanjut1

Tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama kemudian tiap 6 bulan, tergantung dari

keadaan. Jangan dilupakan meraba kelenjar inguinal dan supraklavikular,

perabaan abdomen, perabaan abdomino-vaginal, dan abdomino-rektal,

pemeriksaan sitologi puncak vagina dan foto rontgen toraks (tiap 6 bulan).

Kolposkopi sangat penting untuk meneliti puncak vagina, untuk menemukan

bentuk-bentuk pra-maligna. Rektoskopi, sitoskopi dan pemeriksaan lain seperti

renogram, IVP (Intravenous Pyelography) dan CT-scan panggul atau limfografi

dilakukan menurut indikasi. Dewasa ini MRI dapat digunakan pula.

PROGNOSIS 5,6

Faktor yang menentukan prognosis diantaranya adalah :

1) Usia penderita

2) Keadaan umum penderita

3) Tingkat klinik keganasan

4) Ciri-ciri histologik sel tumor

5) Kemampuan ahli atau tim ahli yang menangani

6) Sarana pengobatan yang ada

Faktor kliniko-patologik          

Kombinasi faktor klinis dan hasil pemeriksaan patologi anatomi dari jaringan

operasi yang disebut sebagai faktor kliniko-patologik saat ini digunakan

sebagai faktor prognosis pada pasien kanker serviks uteri.

Stadium           

Angka ketahanan hidup 5 tahun untuk karsinoma serviks adalah 68% pada

wanita kulit putih dan 55% pada wanita kulit hitam di Amerika Serikat,

dimana pada stadium 0, 99-100%; stadium IA, > 95%; stadium IB-IIA, 80-

90%; stadium IIB, 65%; stage III, 40%; dan stadium IV, < 20%. Penelitian di

Memorial Sloan-Kattering Cancer Center pada 431 pasien stadium 1B atau

IIA, didapatkan 71 pasien metastase pada KGB.  2

Ukuran lesi   

Ukuran lesi merupakan prediktor pada metastase KGB, invasi limfo-vaskuler

serta survival. Angka ketahanan hidup masing masing 90%, 60%, 40% pada

ukuran lesi  < 2cm, > 2cm dan > 4cm.Cut-of point besar lesi adalah 4 cm,

namun analisa multivariat menunjukkan tidak ada perbedaan odd ratio pada

ukuran 3,1-4 cm dengan 4,1-5 cm.

Invasi Limfo-vaskuler

Invasi limfo-vaskuler sampai saat ini masih merupakan kontroversi dan

menjadi perdebatan. Beberapa analisis mendapatkan tidak didapatkan korelasi

bermakna terhadap survival. Laporan lain mendapatkan angka survival 5

tahun sebesar 90% bila tidak ada invasi limfovaskuler, sementara bila ada

invasi sebesar 50-70%. Angka risiko kekambuhan meningkat sesuai dengan

tingkat invasi limfo-vaskuler. Sebuah penelitian mendapatkan angka rekurensi

pada 2 tahun pertama pada invasi-limfovaskuler yang tinggi (45%), sedang

(33%), ringan (15%) dan negatif (7%). Metastase pada kelenjar getah bening

selain berfungsi sebagai faktor prognosis /faktor prediktor bebas terhadap

survival, juga sering digunakan sebagai acuan untuk mengevaluasi faktor

prognosis lain, misalnya besar lesi, invasi limfovaskuler, juga beberapa faktor

biomolekuler misalnya MMP dan VEGF. Pasien tanpa metastase pada KGB

mempunyai angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 85-90%, sedangkan pasien

dengan metastase KGB bervariasi antara 20-74%.

Jenis histologi        

Jenis histologi adenokarsinoma meliputi kurang lebih 15 – 25 % dari

keseluruhan keganasan pada serviks uteri. Kasus adenokarsinoma cenderung

meningkat pada wanita usia muda. Analisis multivariat menyimpulkan, secara

keseluruhan survival pasien dengan adenokarsinoma lebih buruk yaitu 59 %

dibanding 73 % pada pasien dengan kanker sel skuamosa.