askep fraktur cerviks ortopedi new

7/24/2019 Askep Fraktur Cerviks Ortopedi New

1/63

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM MUSKULOSKELETAL DENGAN FRAKTUR

CERVIKAL C5 C6 PADA Tn. A DI RUANGAN ORHTOPEDI KEMUNING

LANTAI 4 RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 3

1. EO CHRISTIE

!. RIO ANDESKA

3. RO"I HERLIN GUSTIAN

4. I PUTU VEBL# ARGIANTARA

5. FEBRINA RARE$A

6. FEBRIANA AGUSTINA NAHAK

%. HENI PEBRIA KORINA

&. FRANSISKA SOHAT

'. INTAN PERMATASARI PUA GENO

1(. FRISKA DEWI SUDARMA

11. FRITHA CONSTANTINA

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN IV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG !(15

BAB I

PENDAHULUAN


2/63

1. P)n*+,--+n

Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian

integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan ilmu dan kiat keperawatan yang mencakup

pelayanan bio-psiko-sosio dan spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu,

keluarga serta masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat, keperawatan pada dasarnya

adalah human science and human care and caring menyangkut upaya memperlakukan klien

secara manusiawi dan utuh sebagai manusia yang berbeda dari manusia lainnya dan kita

ketahui manusia terdiri dari berbagai sistem yang saling menunjang, di antara sistem tersebut

adalah sistem neurobehavior (Potter & Perry, 2!"#

$usunan tulang pada manusia terdiri dari berbagai macam tulang di antaranya tulang

vertebra (servikal, torakal, lumbal, sakral, koksigis"# %ulang servikalis terdiri dari tulang

yaitu ' atau atlas, '2 atau a)is, '*, '+, ', '! dan '# pabila cidera pada bagain servikal

akan mengakibatkan terjadinya trauma servikal#di mana trauma servikal merupakan keadaan

cidera pada tulang bekalang servikal dan medulla spinalis yang disebabkan oleh dislokasi,

sublukasi atau frakutur vertebra servikalisdan di tandai kompresi pada medulla spinal daerah

servikal (.utta/in, 2"#

%rauma medula spinalis terjadi pada *# pasien setiap tahun di merika serikat#

0nsidensi pada negera berkembang berkisar antara , hingga *,+ kasus dalam ##

populasi# 1mumnya terjadi pada remaja dan dewasa muda#2 Penyebab tersering adalah

kecelakaan lalu lintas (", jatuh (2" dan cedera yang berhubungan dengan olahraga

("# $isanya akibat kekerasan dan kecelakaan kerja# 3ampir +- trauma medulla

spinalis mengakibatkan defisit neurologis, sering menimbulkan gejala yang berat, dan

terkadang menimbulkan kematian# 4alaupun insidens pertahun relatif rendah, tapi biaya

perawatan dan rehabilitasi untuk cedera medulla spinalis sangat besar, yaitu sekitar 1$5

## 6 pasien# ngka mortalitas diperkirakan +7 dalam 2+ jam pertama, dan lebih

kurang 7 meninggal di tempat kejadian (8mma, 2"#

9i 0ndonesia kecelakaan merupakan penyebab kematian ke empat, setelah penyakit

jantung, kanker, dan stroke, tercatat : meningkat per # populasi tiap tahun, *

penyebab kematian ini karena trauma langsung medulla spinalis, 2 karena multiple trauma#

0nsiden trauma pada laki-laki kali lebih besar dari perempuan# 9ucker dan Perrot

melaporkan + spinal cord injury disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, 2 jatuh, +

luka tembak, sport, kecelakaan kerja# ;okasi fraktur atau fraktur dislokasi cervical paling

sering pada '2 diikuti dengan ' dan '! terutama pada usia dekade * (8mma, 2"#


3/63

9ampak trauma servikal mengakibatkan syok neurogenik, syok spinal, hipoventilasi,

hiperfleksia autonomic, gangguan pada pernafasan, gangguan fungsi saraf pada jari-jari

tangan, otot bisep, otot trisep, dan otot- otot leher# kibat atau dampak lebih lanjut dari

trauma servikal yaitu kematian#

Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan guna mencengah

komplikasi pada klien dan memberikan pendidikan kesehatan untuk meningkatkan

pengetahuan pasien dan keluarga tentang trauma servikal#

9ari uraian diatas kelompok tertarik untuk membahas masalah asuhan keperawatan

Keperawatan .edikal


4/63

2# 98=0>0$0=raktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditentukan sesuai dengan jenis dan

luasnya ($melt?er dan


5/63

9islokasi antlantoa)ial A terjadi karena hiperekstensi, terjadi pergeseran sendi antara

' dan '2 dan biasanya fatal# 'edera ini dapat menyebabkan rheumatoid arthritis#

*# 'edera ekstensi

=raktur menggantung A terjadi pada '2 yang disebabkan karena hiperekstensi dan

kompresi yang tiba-tiba#

8kstensi CteardropD A hiperekstensi mendadak dan terjadi akibat tarikan oleh

ligamentum longitudinal#

+# 'edera compresi a)ial

=raktur jefferson A terjadi pada ' dan disebabkan karena kompresi yang sangat

hebat# Kerusakan terjadi di arkus anterior dan posterior#

=raktur remuk vertebra A penekanan corpus vertebra secara langsung dan tulang

menjadi hancur# =ragmen tulang masuk ke kanalis spinalis kemudian menekan

medulla spinalis sehingga terjadi gangguan saraf parsial

=raktur atlas A

%ipe 0 dan 00 A fraktur stabil karena terjadi pada arkus anterior dan posterior#

%ipe 000 A terjadi pada lateral '

%ipe 0E A sering disebut sebagai fraktur Fefferson

2#* >%G.0 9> =0$0G;GH0Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang dalah sebuah struktur lentur

yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang belakang# 9i

antara tiap dua ruas tulang pada tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan# Panjang

rangkaian tulang belakang pada orang dewasa dapat mencapai sampai ! sentimeter#

$eluruhnya terdapat ** ruas tulang, 2+ buah di antaranya adalah tulang terpisah dan I

ruas sisanya bergabung membentuk 2 tulang ($yaifuddin, 2I"#


6/63

.enurut Pearce, (2I" Eertebra dikelompokkan dan dinamai sesuai dengan daerah

yang ditempatinya yaitu sebagai berikut A

# %ujuh vertebra servikal atau ruas tulang bagian leher membentuk daerah

tengkuk#2# 9ua belas vertebra torakalis atau ruas tulang punggung membentuk bagian

belakang tora) atau dada#*# ;ima vertebra lumbalis atau ruas tulang pinggang membentuk daerah lumbal

atau pinggang#+# ;ima vertebra sakralis atau ruas tulang kelangkang membentuk sakrum atau

tulang kelangkang## 8mpat vertebra kosigeus atau ruas tulang tungging membentuk tulang

koksigeus atau tulang tungging#

Pada tulang leher, punggung dan pinggang ruasnya tetap tinggal jelas terpisah selama

hidup dan disebut ruas yang dapat bergerak# Juas pada dua daerah bawah, sakrum dan

koksigeus, pada masa dewasa bersatu membentuk dua tulang# 0ni disebut ruas tak

bergerak (Pearce, 2I"#9engan perkecualian dua ruas pertama dari tulang leher maka

semua ruas yang dapat bergerak memiliki ciri khas yang sama# $eperti vertebra terdiri

atas dua bagian, yaitu anterior di sebut badan vertebra dan yang posterior disebut arkus


7/63

neuralis yang melingkari kanalis neuralis (foramen vertebra atau saluran sumsum tulang

belakang" yang dilalui sumsum tulang belakang ($yafuddin, 2I"#

Eertebra $ervikalis atau ruas tulang leher adalah yang paling kecil# Kecuali yang

pertama dan kedua, yang berbentuk istimewa maka ruas tulang leher pada umumnya

mempunyai ciri yang berikutA badannya kecil dan persegi panjang, lebih panjang dari

samping ke samping daripada dari depan ke belakang# ;engkungnya besar# Prosesus

spinosus atau taju duri di ujung memecah dua atau bifida# Prosesus transversusnya atau

taju sayap berlubang karena banyak foramina untuk lewatnya arteri vertebralis

($yafuddin, 2I"#

Eertebra servikalis ketujuh adalah ruas yang pertama yang mempunyai prosesus

spinosus tidak terbelah# Prosesus ini mempunyai tuberkel (benjolan" pada ujngnya#

.embentuk gambaran yang jelas di tengkuk dan tampak pada bagian bawah tengkuk#

Karena iri khususnya ini maka tulang ini disebut vertebra prominens ($yafuddin, 2I"#

$araf servikal sangat penting untuk sensasi dan kontrol motorik, dan kerusakan

kepada mereka disebabkan oleh penyakit atau cedera tulang belakang dapat

menyebabkan hilangnya sebagian atau seluruh perasaan dan mobilitas pada tubuh bagian

atas# 3al ini juga dapat mempengaruhi sistem saraf otonom dalam batang tubuh,

sehingga masalah dengan pencernaan, pernapasan, dan kontrol usus dan kandung kemih#

'edera pada tulang bagian atas pada umumnya menyebabkan gangguan yang lebih besar

dari cedera pada tulang belakang yang lebih rendah, dan kerusakan cukup untuk saraf

yang lebih tinggi dapat mengakibatkan /uadriplegia total B kehilangan penggunaan

semua anggota badan dan batang tubuh# Pentingnya diafragma thoraks ke respirasi

berarti bahwa seseorang tidak bisa lagi bernapas secara mandiri jika tulang belakang

terputus di atas '*, meskipun ia dapat tetap hidup dengan respirator#

' hanya berupa cincin tulang yang terdiri atas arcus anterior yang tebal dan arcus

posterior yang tipis, serta masa lateralis pada masing-masing sisinya# %ulang ini

berartikulasi dengan kondilus occipitalis membentuk articulatio atlanto-occipitalis,

tempat berlangsungnya gerakan mengangguk# 9ibawah, tulang ini beratikulasi dengan

'2, membentuk articulasio atlanto-axialis, tempat berlangsungnya gerakan memutar

kepala# Ketika cidera terjadi fraktur tunggal atau multiple pada cincin ' dan dislokasi

atlanto-occipitalis sehingga menyebabkan ketidakmampuan menggerakkan kepala dan

kerusakan pada batang otak# 'edera pada ' dan '2 menyebabkan ventilasi spontan

tidak efektif#


8/63

Pada '*-' dapat terjadi kerusakan nervus frenikus sehingga dapat terjadi hilangnya

inervasi otot pernafasan aksesori dan otot interkostal yang dapat menyebabkan

komplience paru menurun#

Pada '+-' dapat terjadi kerusakan tulang sehingga terjadi penjepitan medula

spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteosif6material diskus dari

anterior yang bisa menyebabkan nekrosis dan menstimulasi pelepasan mediator kimia

yang menyebabkan kerusakan myelin dan akson, sehingga terjadi gangguan sensorik

motorik# ;esi pada '-' dapat mempengaruhi intercostal, parasternal, scalenus, otot2

abdominal# 0ntak pada diafragma, otot trape?ius, dan sebagian pectoralis mayor#

'edera pada tulang servikal dapat menimbulkan lesi atau cedera pada medulla spinalisyang dapat terjadi beberapa menit setelah adanya benturan keras mengenai medulla

spinalis# $aat ini, secara histologis medulla spinalis masih normal# 9alam waktu 2+-+7

jam kemudian terjadi nekrosis fokal dan inflamasi# Pada waktu cedera terjadi disrupsi

mekanik akson dan neuron# 0ni disebut cedera neural primer# 9isamping itu juga terjadi

perubahan fisiologis dan patologis progresif akibat cedera neural sekunder#

2#+ 8%0G;GH0.enurut $achdeva dalam Fitowiyono, dkk (2", penyebab fraktur dapat dibagi

menjadi * yaitu A# 'edera %raumatik

'edera traumatik pada tulang dapat disebabkan olehAa# 'edera langsung berarti pukulan atau kekerasan langsung terhadap tulang

sehingga tulang patah secara spontan ditempat itu# Pemukulan biasanya

menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kuylit diatasnya#

b# 'edera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan#c# =raktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat#

2# =raktur Patologik9alam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor

dapat mengakibatkan fraktur, dapat juga terjadi pada berbagai keadaan sebabai

berikutAa# %umor tulang (jinak atau ganas", pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali

dan progresif#b# 0nfeksi seperti osteomielitis, dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat

timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri#


9/63

c# Jakhitis, suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh difisiensi vitamin 9 yang

mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh difisiensi

diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi vitamin 9 atau

oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah#*# $ecara $pontan

9isebabkan oleh stress tulang yang terus-menerus misalnya pada penyakit polio dan

orang yang bertugas di kemiliteran#


10/63

2# P%G=0$0G;GH0Secara spontan

Trauma

Risiko

infeksi

Kontakdengan

Kerusak

an

integrit

Laserasikulit

Kekurangan

Volume Cairan

Kehilangan volume

cairan aktif

perdarah

Putusnyavena/arter

Fraktur terbuka

Kondisi patologis

Pre operasi Fraktur

Hambatan

mobilitas sik

Ggn fungsi

Nyeri akut

Intra operasi

Risiko

ketidakefektifan

Penekanan

pembuluh

Edema

hematoma

eformit

Pelepasan

krepitasi

Peningkata

n tekanan

kapiler

Perubahan

kontur

Perdarahan dan

kerusakan !aringan

Spasme otot

"usaknya periosteum

# pembuluh darah

Perubahan !aringan

sekitar

Kerusakan fragmen

tulang

fraktur

Perfusi !aringan


11/63

a$erent

%edula spinalis

thalamus

e$erent

Kortek serebri

%enstimulasi reseptor nyeri &bradikinin/prostaglandin'

Nyeri akut

Luka insisi

sisi

Terputusnya kontinuitas !aringan

%edia berkembang mikroorganisme

Risiko infeksi

Port (entry mikroorganisme

%obilisasi terganggu

Gangguan motilitas usus

Peningkatan penyerapan )*+ dan elektrolit

Feses keras

Konstipasi

sit perawatan diri

nyeri

Post operasi


12/63

2#! .>0=8$%$0 K;0>0$.enurut 3udak & Hallo, (II!" menifestasi klinis trauma servikal adalah sebagai

berikutA# ;esi '-'+

Pada lesi '-'+# Gtot trape?ius, sternomastoid dan otot plastisma masih

berfungsi# Gtot diafragma dan otot interkostal mengalami partalisis dan tidak ada

gerakan (baik secara fisik maupun fungsional di bawah transeksi spinal tersebut#

Kehilangan sensori pada tingkat ' malalui '* meliputi daerah oksipital, telinga dan

beberapa daerah wajah# Kehilangan sensori diilustrasikan oleh diagfragma dermatom

tubuh#Pasien dengan /uadriplegia pada ', '2, atau '* membutuhkan perhatian penuh

karena ketergantungan pada semua aktivitas kebutuhan sehari-hari seperti makan,

mandi, dan berpakaian# /uadriplegia pada '+ biasanya juga memerlukan ventilator

mekanis tetapi mengkn dapat dilepaskan dari ventilator secara# intermiten# pasien

biasnya tergantung pada orang lain dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari

meskipun dia mungkin dapat makan sendiri dengan alat khsus#2# ;esi '

90H>G$%0K

da pun pemeriksaan penunjang trauma servikal yaituA# $inar spinal


13/63

.enentukan loksi dan jenis cedera tulang (fraktur, disloksi" untuk kesejajaran, reduksi

setelah dilakukan traksi atau operasi#2# '% scan

.enentukan tempat luka6jejas, mengevaluasi gangguan struktural#*# .J0

.engidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi#+# .ielografi

1ntuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral" jika faktor patologisnya

tidak jelas atau di curigai adanya oklusi pada ruang subarakhnoid medulla spinalis## =oto rontgen torak

.emperlihatkan keadaan paru (contohnyaA perubahan pada diagfragma,

anterlektasis"#!# H9

.enunjukkan keefektifan pertukaran gas atau upaya ventilasi#

2#7 P8>%;K$>>.enurut 8>, (2" penatalaksanaan pada pasien truama servikal yaitu A# .empertahankan


14/63

I# .emberikan obat-obatan untuk menjaga, melindungi dan memulihkan spinal cord A

steroid dengan dosis tinggi diberikan dalam periode lebih dari 2+ jam, dimulai dari 7

jam setelah kejadian#a# .emantau status neurologi pasien untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien#

b# .emasang >H% untuk mencegah distensi lambung dan kemungkinan aspirasi jika

ada indikasi#c# .emasang kateter urin untuk pengosongan kandung kemih#d# .engubah posisi pasien untuk menghindari terjadinya dekubitus#e# .emepersiapkan pasien ke pusat $'0 (jika diperlukan"#f# .engupayakan pemenuhan kebutuhan pasien yang teridentifikasi secara konsisten

untuk menumbuhkan kepercayaan pasien pada tenaga kesehatan#g# .elibatkan orang terdekat untuk mendukung proses penyembuhan#

2#I $13> K8P8J4%>

# Pengkajiana# 4awancara

" 0dentitas klien A .eliputi nama, umur jenis kelamin, pensisikan, alamat,

pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam .J$, nomor register dan

diagnosis medis#2" Keluhan utama A dalam keluhan utama biasanya klien mengeluhkan adanya

rasa sakit6nyeri dibagian femur#*" Jiwayat penyakit sekarang

Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur yang

nantinya akan membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien# 0ni

dapat berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut# $elain itu, dengan

mengetahui mekanisme kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain#+" Jiwayat penyakit dahulu

Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi

petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung# Penyakit-penyakit

tertentu seperti kanker tulang, osteomyelitis dan diabetes akan menghambat

proses penyambungan tulang#

" Pengkajian psikososiospiritualPengajian mekanisme koping yang digunakan klien berfungsi untuk menilai

respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran

klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam

kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat#b# Pemeriksaan fisik(head to toe"

" Keadaan umumKesadaran pasien A apatis, sopor, koma, kompostis#

>yeri pada fraktur bersifat akut#

.emperlihatkan tanda-tanda vital yang tidak normal#2"


15/63

pembengkakan apakah terjadi edema terutama disekitar persendian, >yeri

tekan (tenderness", dan krepitasi2# nalisa 9ata

9ata 8tiologi .asalah Keperawatan

9$ A

Klien mengeluh sesak

napas#

9G A

Klien terlihat pucat,

sianosis, adanyapernapasan cuping

hidung

JJM 2I)6menit

%9 M 6! mm3g

'edera cervical ('-'2"

Kelumpuhan otot

pernapasan (diafragma"

8kspansi paru menurun

Pola napas tidak efektif

Ketidakefektifan pola napas

9s A

Klien mengatakan nyeri di

paha sebelah

Klien mengatakan skala

nyeri

9o A

Klien terlihat menyeringai

kesakitan

%9 A *6I

JJ A 22

>adi A 2)6menit

Kerusakan fragmen tulang

Krepitasi

Pelepasan histamin

>yeri akut

gen cidera fisik

>yeri akut

9s A

Klien mengatakan haus, lemas

=raktur terbuka Kekurangan volume cairan


16/63


9o A

%urgor kulit tidak elastis

Kulit kering

$uhu A *,I c

Putusnya vena atau arteri

Perdarahan

Kehilangan volume cairan

aktif

Kekurangan cairan

Kehilangan cairan aktifA

hilangnya darah dari luka

terbuka, kerusakan vaskuler

dan cedera pada pembuluh

darah


17/63


9$A

Klien mengatakan kakinya

bengkak, dan berdarah, dan

mati rasa di daerah yang

fraktur#

9GA

8dema (N"

9aerah sekitar trauma

mengalami kemerahan

'J% O* detik

Jusaknya periosteum dan

pembuluh darah

Perdarahan dan kerusakan

jaringan

3ematoma

8dema

Penekanan pembuluh darah

Perfusi jaringan

Jisiko ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer

Penurunan6interupsi aliran

darah# 'edera vaskuler

langsung, edema berlebihan

atau pembentukan trombus,

hipovolemia#

Jesiko ketidakefektifan

jaringan

perifer#

9$A

Klien mengatakan kaki tidak

bisa digerakkan

9GA ktivitas dibantu oleh keluarga

Pergerakan klien lambat

Klien terlihat kesulitan dan

kadang dibantu ketika

membolak balikkan posisinya#

Perubahan kontur

9eformitas

Hangguan fungsi

ekstremitas

3ambatan mobilitas fisik


9$A

9GA

=raktur terbuka Kerusakan integritas kulit#


18/63


danya fraktur terbuka

kumulasi ekskresi6sekret

mobilitas fisik

%urgor kulit buruk %erdapat jaringan nekrotik

;aserasi pada kulit

Kerusakan integritas kulit

0mobilisasi,perubahan status

cairan,

Kerusakan integritas

struktur tulang#

9$Aklien mengatakan kurang

mengetahui cara menghindaripemajanan patogen

9GA

;uka6kerusakan kulit

danya prosedur invasif yang

dijalani

%erputusnya kontinuitas

jaringan

Port dDentry

mikroorganisme

.edia berkembang

mikroorganisme

Jisiko infeksi

Jesiko infeksi

9$A

Klien mengatakan tidak dapat

ke kamar mandi sendiri

9GA

Klien terpasang gibs

adanya nyeri yang

dirasakan klien

klien nampak dekil dan

kurang terawat

Post operasi nyeri akut

.obilitas terganggu

9efisit perawatan diri

9efisit perawatan diri

9$A

Klien mengatakan anus

terasa penuh

Klien mengatakan tidak


19/63


9GA

Perkusi abdomen pekak

yeri akut berhubungan dengan gen cidera fisik A fraktur tulang, spasme otot,kerusakan jaringan lunak#

c" Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktifA hilangnya

darah dari luka terbuka, kerusakan vaskuler dan cedera pada pembuluh darahd" Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi, perubahan status cairane" 0mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan integritas struktur tulang#f" Konstipasi berhubungan dengan Kurang aktivitas fisik, penurunan motilitas traktus

gasrtointestinalg" 9efisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri dan gangguan muskuluskeletal

h" Jisiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan denganPenurunan6interupsi aliran darah# 'edera vaskuler langsung, edema berlebihan atau

pembentukan trombus, hipovolemia#i" Jisiko tinggi infeksi berhubungan dengan Prosedur invasive


20/63

+# Jencana suhan Keperawatan

# >

o#

!# 9iagnosa

Keperawatan

# Jencana %indakan Keperawatan# %ujuan # 0ntervensi 2# Jasional

*# +# Pola napas tidak

efektif berhubungan

dengan kelumpuhan

otot diafragma

# $etelah dilakukan tindakan

keperaawatan selama *)2+

jam, pola nafas klien akan

efektif, dengan criteria hasilA

!# ventilasi adekuat, PaG2 O

7, Pa'o2 +, rr M !-2)6mt, tanda sianosis B

#

# Pertahankan jalan nafas@ posisi

kepala tanpa gerak#

2# ;akukan penghisapan lendir bila

perlu, catat jumlah, jenis dan

karakteristik sekret#

*# Kaji fungsi pernapasan#Jasional A trauma pada '-!

menyebabkan hilangnya fungsi

pernapasan secara partial, karena

otot pernapasan mengalami

kelumpuhan#

+# uskultasi suara napas#

Gbservasi warna kulit#

# Kaji distensi perut dan spasme

otot#

!# njurkan pasien untuk minum

minimal 2 cc6hari##

# ;akukan pengukuran kapasitas

vital, volume tidal dan kekuatanpernapasan#

7# Pantau analisa gas darah#


21/63


22/63

fisik A

fraktur

tulang,

spasme otot,

kerusakan

jaringan

lunak#

2#

dengan kriteria hasilA- klien menyatakan nyeri

berkurang- menyatakan tindakan

relaksasi, mampu

berpartisipasi dalam

aktivitas6tidur#

setiap jam*#


23/63

kehilangan

cairan aktifA

hilangnya

darah dari

luka

terbuka,

kerusakan

vaskuler dan

cedera padapembuluh

darah

2#

hasil A- Eolume cairan tetap adekuat- Klien memiliki turgor kulit elastis

dan mukosa bibir lembab

yang tipis*# Felaskan kepada klien alasan

kehilangan cairan dan ajarkan klien

untuk memantau volume cairan tiao

harinya (dengan cara menimbang

berat badan dan juga memantau

haluaran dan asupan cairan"

+# Fika diperlukan kolaborasikan

pemberian darah atau produk darah

atau plasma

ketidakseimbangan

elektrolit#2# .encegah vasodilatasi,

terkumpulnya darah di

ekstremitas dan

berkurangnya darah

sirkulasi#

*# .endorong keterlibatan

klien dalam perawatan

personal#+# .engganti cairan dan

kehilangan darah serta

mempermudah

pergerakan cairan

kedalam ruang

intravaskuler

2# + 27# Kerusakan

integritas

kulitberhubunga

n dengan

imobilisasi,

perubahan

status cairan

2I#

*# $etelah dilakukan tindakan

keperawatan selama *)2+ jam

diharapkan dapat*# .encapai penyembuhan

luka pada waktu yang sesuai#

9engan kriteria hasilA tidak ada

tanda-tanda infeksi seperti pus,

luka bersih, tidak lembab dan tidak

# Kaji ulang kulit dan identifikasi pada

tahap perkembangan luka

2# Kaji ulang lokasi, ukuiran, warna dan

bau serta jumlah dan tipe cairan luka*# Pantau ualng peningkatan suhu tubuh

setiap menit+#


24/63

kotor, %%E dalam batas normal# # Fika pemulihan tidak terjadi,

kolaborasi dengan tindakan lanjutan,

misalnya debridement!# Kolaborasi pemberian antibiotik#

mempermudah intervensi*# $uhu tubuh yang

meningkat dapat

diidentifikasi sebagai

proses peradangan+# %eknik aseptik membantu

mempercepat

penyembuhan luka dan

mencegah terjadinya

infeksi# gar benda asing atau

jaringan yang terinfeksi

tidak menyebar luas pada

area kulit normal lainnya#!# ntibiotik berfungsi

untuk mematikan

mikroorganisme pathogen

pada daerah yang

terinfeksi#*2# **# 0mobilitas

fisik

berhubunga

n dengan

Kerusakan

*+# $etelah dilakukan tindakan


diharapkan dapat memperbaiki

mobilitas fisik normal# 9engan

#Kaji ulang tingkat kemampuan mobilitas

fisik2#Pantau cara berjalan pasien# pakah

benar-benar aman#*#


25/63

integritas

struktur

tulang#

kriteria hasilA*# Klien mampu melakukan

pergerakan dan pemindahan#

pasien mengalami ketidaknyamanan+#%inggikan ekstermitas yang bengkak,

anjurkan latihan JG. sesuai

kemampuan##njurkan pasien berpartisipasi dalam

aktivitas sesuai kemampuan!#njurkan menggunakan alat bantu saat

pasca operasi sebagai tongkat*!#

*# .enambah kemampuan

klien dalam melakukan

aktivitas#+# 1ntuk memperlancar

peredaran darah sehingga

mengurangi

pembengkakan#

# 1ntuk mencegah

kekakuan sendi!# .empertahankan posisi

tulang sampai terjadi

penulangan#*#

*7# ! *I# 9efisit

perawatan

diri

berhubunga

n dengan

nyeri dan

gangguan

muskuluskel

etal

+# $etelah dilakukan tindakan


diharapkanA- Kebutuhan perawatan diri klien

terpenuhi- Komplikasi dapat dihindari

bahkan diminimalkan

# Pantau ulang pelaksanaan mandi dan

higyne klien2#


26/63

+# .eningkatkan

kemudahan klien untuk

mandi pada kondisi

fisiknya yang sekarang

# +# Konstipasi

berhubunga

n dengan

Kurangaktivitas

fisik,

penurunan

motilitas

traktus

gasrtointesti

nal

+2# $etelah dilakukan tindakan


diharapkan konstipasi dapat

teratasi dengan kriteria hasil A- Pola eliminasi dalam batas

normal+*#

++## Pantau ulang frekuensi dan

karakteristik feses pasien+#2# Pantau dan catat ulang asupan

dan haluaran pasien#+!#*#


27/63

yang tidak

diperbolehkan#!#

7

# Jisiko

ketidakefekt

ifan perfusi

jaringan

perifer

berhubunga

n denganPenurunan6i

nterupsi

aliran darah#

'edera

vaskuler

langsung,

edema

berlebihan

atau

pembentuka

n trombus,

hipovolemia

#

7# $etelah dilakukan tindakan


diharapkan dapat memelihara

perfusi jaringan adekuat, dengan

kriteria hasilA

I# - tidak ada cianosis!# - edema berkurang

# Pantau status neurovaskuler, warna

kulit, suhu, pengisian kapiler, denyut

nadi, nyeri dan edema#2# njurkan latihan otot*# njurkan latihan pergelangan kaki

dan otot betis

# Parestesi pada bagian

yang akan dioprasi,

laporkan segera ke dokter

bila ada temuan yang

mengarah ke gangguan#

2# .encegah atrofi otot#*# .emperbaiki peredaran

darah#!#

!2# I !*# Jisiko

infeksi

berhubunga

n dengan

Prosedur

invasive

!# $etelah dilakukan tindakan


diharapkan dapat terbebas dari

infeksi dengan kriteria hasil A- $uhu tetap dalam rentang normal

# Pantau suhu minimal + jam sekali2#


28/63

!+# - Klien mempertahankan

kepribadian dan higin yang baik

segera# 2# .encegah persebaran

patogen kedalam tubuh

klien#*# =eses cair atau diare dapat

mengindikasi perlunya

menghentikan atau

mengganti terapi

antibiotik#!!#!#6&.

6'.

%(.

%1.

%!.

%3.

%4.

%5.

%6.

%%.

%&.

%'.

&(.


29/63

&1. LAPORAN KASUS

&!.

# ama A %n# $7+# %anggal ;ahir A 2 september II7# Fenis Kelamin A ;aki-laki7!# gamaA 0slam7# $uku


30/63

+#*# Jiwayat Penyakit .asa ;alu

# Klien mengatakan 2 bulan sebelum masuk rumah sakit

klien mengalami kecelakaan kendaraan bermotor# Klien di tabrak mobil dari arah

belakang sehingga klien terlempar ke arah depan dengan kepala yang terlebih

dahulu membentur aspal# Klien sempat dirawat di J$


31/63

22#

.inum

Fenis minuman

2*#

=rekuensi

Fumlah minuman

Hangguan6keluhan

masalah masalah

**#

2#

*+#

Pola 8liminasi*#


32/63

.alam (waktu, lama,

kualitas, gangguan

istirahat dan tidur"

pukul

#,

tidak ada

gangguan

tidur

gangguan

tidur, tidur

pukul

22#

bangun

pukul

#

7#

+#

I#

Personal 3ygine

.andi

!#

'uci rambut

!#

Hosok gigi

!2#

Hanti pakaian

!*#

Hunting kuku

!+#

!#

Hangguan6masalah

!!#!#

2 kali sehari tanpa

bantuan!7#

* kali seminggu tanpa

bantuan!I#

2 kali sehari tanpa

bantuan#

2 kali sehari tanpa

bantuan#

$etiap kali kuku

panjang tanpa

bantuan2#

%idak ada masalah

*#+#


33/63

!# Kebiasan lain

.erokok

lkohol

I#

.erokokI7#

%idak pernah

2#

%idak pernah2#

%idak pernah

22#

2*#

2+#

2#

9# Pemeriksaan fisik# Keadaan umum

2!# %ingkat kesadaran A Kualitatif A 'ompos .entis

Kuantitatif A H'$ (8+ E .!"

2# %anda-tanda vital

%9 A 267 mm3g

$ A *!#'

> A 7 )6menit

JJ A 2 )6menit

$kala nyeri ! (- >umeric $cale"

%< A 7 cm


34/63

2# $araf 00 A tidak ada gangguan pada ketajaman visual dan

lapang pandang*# $araf 000, 0E, E0 A pergerakan bola mata normal+# $araf E A mengunyah (N"## $araf E00 A wajah simetris!# $araf E000 A pendengaran normal# $araf 0, A tidak ada gangguan menelan7# $araf 0 A tidak mampu menggerakan kepala ke kiri dan

ke kananI# $araf 00 A tidak terjadi deviasi lidah

d# $ystem 1rinaria2# Perubahan pola


35/63

2I#8# 9ata Psiko-$osial-$piritual

# 9ata Psikologisa# 0deal diri

22# Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul

dengan anggota keluarganyab# 0dentitas diri

22# Klien adalah anak ke * dari + orang bersaudarac# 3arga diri

222# Klien merasa pasrah dengan kondisi penyakit yang saat

ini dideritanyad# Hambaran diri

22*# Klien mengatakan penyakit yang dideritanya saat ini

adalah cobaan hidup dari %uhan Sang .aha 8sa

e# =ungsi diri22+# Klien bekerja, selama sakit klien tidak bisa masuk kerja

dan mencukupi kehidupan sehari-hari2# 9ata $osial

a# 3ubungan Klien dengan Grang ;ainA22# 0bunya mengatakan bahwa hubungan klien dengan

lingkungan sekitar6masyarakat baik, begitu juga dengan perawat dan tim

kesehatan#b# Peran dan fungsi klien dalam masyarakatA

22!# Klien berperan sebagai anak dalam anggota keluarga

dan masih produktif dalam mencari nafkah#*# 9ata $piritualA

22# 0bu klien mengatakan klien rajin beribadah saat masih

dirumah, namun setelah di rumah sakit klien hanya dapat berdoa di tempat tidur#=# 9ata Penunjang

# Jadiologi227# =raktur ' dan '!

2# 8KH22I# $inus Jitme

*# ;aboratorium

2*#

Pemeriksaan

2*#

3asil

2*2#

>ilai Jujukan

2**#

$atuan

2*+#

0nterpretasi

2*#

%anggal +66I621. KIMIA KLINIK

2*!#

Hlukosa 9arah

Puasa!. HEMATOLOGI

*I#*#*#

7!*2#**#

*+#*#

*77#*7I#*I#

+*I#*I2#

*I*#*I+#

+!!#+!#+!7#

.g6dl+!I#+#

+#+2#

+#+!#+#+7#+I##

#2#


36/63

2*#

3ematologi +

Parameter2*7#

3emoglobin2*I#2+#2+#2+2#2+*#2++#2+#2+!#2+#

2+7#3ematokrit2+I#2#2#22#2*#2+#2#

8ritrosit

2!#

;ekosit2#27#2I#2!#2!#2!2#2!*#2!+#

2!#2!!#2!#

%rombosit!6&.

!6'.

!%(.

In*) Er2r2

2#

.'E22#

*!#

#I*#*7#*I#*2#*2#*22#*2*#*2+#*2#*2!#

**2#*27#

*2I#**#**#**2#***#

+#+**+#

#***#**!#**#**7#**I#*+#*+#*+2#*+*#*++#*+#

*7#

*+!#*+#*+7#*+I#

!7#*#*#*2#**#

2+#*+#*#

*I#

*#-#*I!#*I#*I7#*II#+#+#+2#+*#++#+#

+-2+!#+#

+7#+I#+#+#+2#

+#-!#+*#

++-*++#+#+!#+#+7#+I#+2#+2#+22#+2*#+2+#

-

++2#+2!#+2#

7-+27#+2I#+*#+*#

2!-*++*2#

+*#

g6d;++#+#+!#+#+7#+I#+7#+7#+72#+7*#

+7+#+7#

+7!#+7#+77#+7I#+I#

Futa6u

;+I#

6mmT

+I2#+I*#+I+#+I#+I!#+I#+I7#+II###2#

6mmT*#+##!#

f;#7#I##

pg

Penurunan nilai

3b dapat terjadi

pada anemia

terutama

anemia yang

terjadi

kekurangan ?at

besi,

perdarahan*#+##

Penurunan nilai

3ematokrit

merupakan

indikator

anemia, karena

kehilangan

banyak darah

!##

danya

peningkatan

lekosit yaitu

menunjukan

adanya

peningkatan

mikroorganisme

yaitu

menunjukan

adanya

peradangan7#I#!#

!#!2#


37/63

2*#2+#2#

.'3

2!#

2#27#2I#

.'3'27#27#272#!&3.

H2-n 0)n2L)-72

27+#


38/63

1reum*#

Kreatinin*#

Hlukosa 9arah

$ewaktu*2#

'PP Kuantitatif**#

$erum 0ron (fe"*+#

%0yeri


39/63

I+#

- da luka decubitus pada

pelfis sepanjang : cm

I#

histamin

!+#

!# >yeri akut

!!# gen cidera fisik

!#!7#

!#

2#

!#

9$ A Klien mengatakan tidak bisa

bergerak sejak mengalami

kecelakaan 2 bulan yang lalu!2# 9G A -

Klien bed rest total

- Kekuatan otot!*#

2 *!+#

- Paresis atau

lemah anggota

gerak- 9; dibantu

perawat dan

keluarga

!# Perubahan kontur

!!#

!# 9eformitas

!7#

!I# Hangguan fungsi

ekstremitas!2#

!2#


!22#

3ambatan

mobilitas

fisik

!2*#

*#

!2+#9$

A keluarga klien mengatakan klien

belum mandi selama + hari!2#

9G A - .andi A .andi kali sehari

dengan bantuan- 'uci rambut A


40/63

dekubitus di bagian pelvis

dengan diameter cm- %ampak kemerahan pada

daerah luka

- %ampak kehitaman pada

pinggir luka

!*I#

!+2# >ekrosis

!+*#

!++# Kerusakan

integritas kulit

!+#

!+!# 0mobilisasi,peruba

han status cairan,

!+#

!+7#

Kerusakan integritas kulit!+I#

integritas

kulit!#

!2##

!*#9$ A -!+#

9G A - da luka decubitus- %erjadi peradangan di luka

decubitus, kemerahan, push,

bau- *,7R'

!#

!!#3ambatan mobilitas fisik

!#!7#

Keterbatasan gerak!I#!!#

;apisan kulit hilang secara

lengkap, meluas dan luka dalam

!!#!!2#

3ilang sebagian lapisan kulit,

terjadi luka!!*#!!+#

resiko infeksi

!!#Jesiko

0nfeksi

!!!#

3# 9iagnosa keperawatan# >yeri berhubungan dengan gen cidera fisik A fraktur tulang2# Jesiko 0nfeksi berhubungan dengan tindakan infasiv (pemasangan kateter"*# 3ambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan integritas struktur

tulang#+# Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi# perubahan status

cairan# 9efisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal


41/63

0# 0ntervensi keperawatan

!!#

>o

!!7#

9iagnosa Keperawatan

!!I# Jencana suhan Keperawatan

!2#

%ujuan

!*#

0ntervensi

!+#

Jasional!#

#

!!# >yeri

akut

berhubungan

dengan gencidera fisik A

fraktur

tulang

!# %ujuan 1mumA!7# $etelah dilakukan

tindakan keperawatan selama

)2+ jam diharapkan nyeri

dapat berkurang#!I# %ujuan KhususA!7# $etelah dilakukan


)7 jam, klien berpartisipasi

dalam tindakan pengurangan

nyeri dengan kriteria hasilA- .elaporkan skala

nyeri berkurang

menjadi dari !

(skala - >umerik

scale"- .elakukan tindakan

relaksasi- .elaporkan bahwa

klien dapat tidur#

# Kaji nyeri secara

komprehensif2# 1kur tanda-tanda vital

*#


42/63

tentang managemen

nyeri#!# .erupakan tindakan

dependent perawat#

9imana analgesik

berfungsi untuk memblok

stimulasi nyeri

!7#

2#

!72# Jisikoinfeksi

berhubungan

dengan luka

decubitus

!7*# %ujuan 1mumA!7+# $etelah dilakukan


)2+ jam diharapkan dapat

terbebas dari infeksi!7# %ujuan khususA!7!# $etelah dilakukan


)7 jam, tidak ada tanda-tanda

infeksi pada klien dengan

kriteria hasilA- $uhu dalam rentang normal

(*!,-*, '"

- Klien mempraktekkan cara

mencuci tangan yang benar

!7#

# 1kur suhu klien2# Pertahankan teknik

aseptik*#


43/63

!77#!I*#

*

!I+# 0mobilita

s fisik

berhubungan

dengan

Kerusakan

integritas

jaringan

!I# %ujuan 1mumA!I!# $etelah dilakukan


)2+ jam diharapkan

mobilisasi dapat dilakukan

pada klien secara aktif maupun

pasif#!I# %ujuan KhususA!I7# $etelah dilakukan


)7 jam JG. dengan kriteria

hasilA- Klien dilakukan JG. aktif- Klien dapat menggerakkan

jari-jari klien#

# Kaji tingkat kemampuan

mobilitas fisik2#


44/63

kriteria hasilA- tidak ada tanda-tanda

infeksi seperti pus,

tidak lembab dan tidak

kotor- %%E d alam b atas

normal#

+# Fika pemulihan tidak

terjadi, kolaborasi dengan

tindakan lanjutan,

misalnya debridement# Kolaborasi pemberian

antibiotik#

intervensi*# $uhu tubuh yang

meningkat dapat

diidentifikasi sebagai

proses peradangan+# %eknik aseptik

membantu mempercepat

penyembuhan luka dan

mencegah terjadinya

infeksi# gar benda asing atau

jaringan yang terinfeksi

tidak menyebar luas

pada area kulit normal

lainnya#!# ntibiotik berfungsi

untuk mematikan

mikroorganisme

pathogen pada daerah

yang terinfeksi#

7#

I# 9efisit

perawatan

diri

berhubungan

# %ujuan 1mumA# $etelah dilakukan


*)2+ jam klien tidak

# Kaji perawatan diri dan

higyne klien2#


45/63

dengan

gangguan

muskuluskel

etal

mengalami defisit perawatan

diri#2# %ujuan KhususA*# $etelah dilakukan


)7 jam 9; klien terpenuhi

dengan kriteria hasilA

- Klien tampak bersih+#

mandi+# 9emonstrasikan kepada

keluarga tentang

langkah-langkah

memandikan klien atau

hygine

intervensi berikutnya2# .endorong kemandirin

dan juga kepercayaan

diri*# .emberikan privasi

akan meningkatkan

rasa nyaman dari klien

disaat melakuakn

hygine+# .eningkatkan

kemudahan klien untuk

mandi pada kondisi

fisiknya yang sekarang

#

!#

#

7#

F# 0mplementasi keperawatan

%1'.

N

%!(.

T+n+

%!1. I89)8)n+2 %!!. E+-+

2

%!3.

9


46/63

;/+8

2+#

2#

7-I-

2

6 jam

#

# .engkaji nyeri secara komprehensif2# .engukur tanda-tanda vital*# .emberikan lingkungan yang nyaman dengan

membatasi pengunjung#+#.enganjurkan klien untuk melakukan tekhnik

distraksi dan relaksasi# .enjelaskan pada klien dan keluarga faktor-faktor

yang meningkatkan kualitas nyeri (gerakan"

2!# Fam

*#*

2# $A

- Klien mengatakan nyeri pada skala !

(-", pada saat klien digerakan oleh

perawat, lama nyeri : menit,kualitas tertusuk-tusuk

- Klien mengatakan nyaman dengan

pengunjung yang sedikit

27# GA

- %anda-tanda vital2I# %9 A

267 mm3g*# > A

7+)6menit*# $ A

*!, '5

*2# JJ A

I)6menit- Klien tampak meringis kesakitan saat

digerakan- Klien tampak tenang

**#

+#


47/63

*+# A

*# .asalah

nyeri belum teratasi

*!#

*# PA

*7# 0nterven

si dilanjutkan*I# 0A

# .engkaji nyeri secara komprehensif2# .engukur tanda-tanda vital*# .emberikan lingkungan yang nyaman

dengan membatasi pengunjung#+# .enganjurkan klien untuk melakukan

tekhnik distraksi dan relaksasi# .enjelaskan pada klien dan keluarga

faktor-faktor yang meningkatkan kualitas

nyeri (gerakan"

+# 8 A

- Keadaan umum baik- %%E dalam batas normal-Klien masih mengeluh nyeri dangan skala

nyeri !


48/63

+2#

2

+*#

#*

# .engukur suhu klien2# .empertahankan teknk aseptik*# .engkaji neurovaskularisasi ( Pain, Polar, Pulse,

Parastesi dan Paralisis "#+# .embersihkan luka dekubitus klien dengan cara

aseptik## .endemonstrasikan kepada klien dan keluarga cara

mencuci tangan yang benar#

++#

+# Fam

*#*

+!# $A

- Pain A+# >yeri

dirasakan seperti tertusuk-tusuk- Parastesi A

+7# Klienmengatakan merasakan kesemutan di

punggung daerah luka decubitus

+I# GA

- Polar A# 4arna

kemerahan di daerah sekitar

decubitus, pus ,

kehitaman +#- Pulse A

# >adi 7

)6menit- Paralisis A

2# 8kstremitas

atas klien lemah, e)tremitas bawah

lumpuh- $ A *!, '5- %elah Hanti verban pada luka decubitusA

!#


49/63

kedalaman luka 2 cm, terdapat pus pada

luka, diameter luka cm, keadaan luka

hitam di daerah pinggiran luka, tampak

sedikit jaringan baru ( granulasi"#- Keluarga memperaktekkan cara mencuci

tangan yang benar

*# A

+# .asalah

belum teratasi

# P A

!# 0nterven

si dilanjutkan

# 0A

# .engukur suhu klien2# .empertahankan teknk aseptik*# .embersihkan luka dekubitus klien

dengan cara aseptik#

7# 8A

I# Keadaan luka dalam, terdapat pus,

nekrosis dan tampak sedikit granulasi#

!#

!2#

*

!*#

2#*

# .engkaji kemampuan mobilitas fisik2# .embantu pasien melakukan aktivitas selama

!+# Fam

*#*

2#


50/63

pasien mengalami ketidaknyamanan*# .eninggikan ekstermitas yang bengkak,

demonstrasikan latihan JG. pada keluarga sesuai

kemampuan#+# .embantu pasien dalam memilih aktivitas sesuai

kemampuannya#

!# $ A

- Klien mengatakan bahwa ia hanya

dapat menggerakkan tangan kanan dan

leher#- 0bu klien mengatakan bahwa ia

mengerti dan membantu melakukan

latihan JG.

!!# GA

- JG. pasif telah di ajarkan- Klien belum dapat menggerakan jari- Klien bed rest total- Kekuatan otot

!# 2 *!7#

- Paresis atau lemah

ekstremitas bawah- 9; dibantu perawat dan keluarga

!I# A

masalah belum teratasi

# PA

lanjutkan intervensi ,2,*,+

#

*#

+

+#

I-I-

2

# .engkaji keadaan kulit dan identifikasi pada tahap

perkembangan luka2# .engkaji lokasi, ukuran, warna dan bau serta

7# Fam

*#*

I# $A -

7+#


51/63

6

#

Fam

I#

jumlah dan tipe cairan luka*# .emberikan perawatan luka dengan teknik aseptik#+# Fika pemulihan tidak terjadi, kolaborasi dengan

tindakan lanjutan, misalnya debridement!# Kolaborasi pemberian antibiotik##

7# GA

- %elah Hanti verban pada luka

decubitusA kedalaman luka 2 cm,

terdapat pus pada luka, diameter luka

cm, keadaan luka hitam di daerah

pinggiran luka, tampak sedikit

jaringan baru ( granulasi"#7# A

.asalah belum teratasi

72# P A

;anjutkan intervensi ,2,*

7*#

7#

7!#

!#*

7#

!#*

77#

!#*

7I#

!#*

# .engkaji perawatan diri dan higyne klien2# .embantu klien saat mandi*# .enjaga privasi klien saat mandi+# .endemonstrasikan kepada keluarga tentang

langkah-langkah memandikan klien atau hygine

I#

I# $

A -

I2# G

A

- Klien belum bisa merawat diri sendiri

- Klien dimandikan dan dibantu

keluarga- Klien dimandikan dengan dipasang

sampiran- Hosok gigi

I*#

I#


52/63

A .asalah belum teratasi

I+# P

A ;anjutkan intervens , 2,*,+

I!#

I#

-I-

2

#

I7#

2#

II#

*#

7#

7#

#

72## .engkaji nyeri secara komprehensif2# .engukur tanda-tanda vital*# .empertahankan lingkungan yang nyaman dengan

membatasi pengunjung#+# .empertahankan tekhnik aseptik+# .embersihkan luka dekubitus klien dengan cara

aseptik## .empertahankan dan mengingatkan kepada klien

dan keluarga cara mencuci tangan yang benar#!# .engkaji kemampuan mobilitas fisik# .embantu pasien melakukan aktivitas selama

pasien mengalami ketidaknyamanan7# .empertahankan latihan JG. pada klien sesuai

kemampuan#

72+# F

am 2#

72# $

A

- Klien mengatakan nyeri pada skala !

(-", pada saat klien digerakan oleh

perawat, lama nyeri : menit,

kualitas tertusuk-tusuk- 0bu klien mengatakan tetap melakukan

latihan JG.

72!#

72# G

7*7#


53/63

72#

7#

7*#

7+#

#

7#

7!##

7#

#*

77#

7I#

7#

7#

7#

7#

72#

7*#

7#

7+#

7#

7!#

I# .engkaji keadaan kulit dan identifikasi pada tahap

perkembangan luka# .engkaji lokasi, ukuran, warna dan bau serta

jumlah dan tipe cairan luka722#

&!3. GANTI SHIF PAGI KE SORE

11. .engkaji perawatan diri dan higyne klien

1!. .embantu klien saat mandi13. .enjaga privasi klien saat mandi14. .empertahankan dan mengingatkan kepada

keluarga tentang langkah-langkah memandikan

klien atau hygine

A

- %anda-tanda vital727# %9 A

267 mm3g72I# > A

I)6menit7*# $ A *

R'7*# JJ A

2)6menit- Klien tampak tenang- $ A * R'- .embersihkan luka decubitusA

kedalaman luka 2 cm, terdapat pus

pada luka, diameter luka cm,

keadaan luka hitam di daerah

pinggiran luka, ada granulasi#- Keluarga memperaktekkan kembali

cara mencuci tangan yang benar- JG. pasif telah di ajarkan- Klien belum dapat menggerakan jari

sebelah kanan namun tdk dapat

menggenggam- Kekuatan otot

7*2# 2 *7**#


54/63

7#

#*

77#

#*

7I#

#*

72##*

- .asih lemah pada

ekstremitas bawah- 9; masih dibantu perawat dan

keluarga- Klien belum bisa merawat diri sendiri- Klien dimandikan dan dibantu

keluarga- .andi 2 kali, pagi dan sore

- Hosok gigi- 'uci rambut

7*+#

A

- nyeri belum teratasi- resiko infeksi belum teratasi- hambatan moblitas fisik belum

teratasi- kerusakan integritas kulit belum

teratasi- defisit perawatan diri teratasi#

7*#

7*!# P

A ;anjutkan intervens , 2,*,+,,!,,7,I,#

7*# P

ertahankan intervensi , *,+,


55/63

7*I#

7+#

7+#

-I-

2

7+2#

I#

7+*#

!#7++#

*#

7+#

7+!#

!#

7+#

!#

7+7#

7+I#

!#

7#

7#

#

72#

#

7#

# .engkaji nyeri secara komprehensif2# .engukur tanda-tanda vital*# .empertahankan lingkungan yang nyaman dengan

membatasi pengunjung#+# .empertahankan teknk aseptik# .embersihkan luka dekubitus klien dengan cara

aseptik#

!# .empertahankan dan mengingatkan kepada klien

dan keluarga cara mencuci tangan yang benar## .engkaji kemampuan mobilitas fisik7# .embantu pasien melakukan aktivitas selama

pasien mengalami ketidaknyamananI# .empertahankan latihan JG. pada klien sesuai

kemampuan## .engkaji keadaan kulit dan identifikasi pada tahap


jumlah dan tipe cairan luka2# .embantu klien saat mandi*# .enjaga privasi klien saat mandi+# .empertahankan dan mengingatkan kepada


klien atau hygine7#

&%!. GANTI SHIF PAGI KE SORE

7+# F

am 2#

7# $

A

- Klien mengatakan nyeri pada skala

(-", hilang jika tdk bergerak dan

sakit saat bergerak, lama nyeri : menit, kualitas tertusuk-tusuk

- melakukan latihan JG.

7!#

7# G

A

- %anda-tanda vital77# %9 A

67 mm3g7I# > A

77)6menit77# $ A *!

R'77# JJ A

2)6menit- Klien tampak tenang- $ A *! R'- .embersihkan luka decubitusA

7I#


56/63

7*#

7+#

7#

7#

7!#

7#*

7#77#

!#*

7I#

7!#

!#

7!#

!#

7!2#

!#

7!*#

7!+#

7!#

7!!#

7!#

#

# .embantu klien saat mandi!# .enjaga privasi klien saat mandi# .empertahankan dan mengingatkan kepada


klien atau hygine

&%3.

kedalaman luka 2 cm, pus berkurang


keadaan luka masih hitam di daerah

pinggiran luka, tumbuh granulasi#- Keluarga lancar memperaktekkan cara

mencuci tangan yang benar- .elatih JG. pasif

- Klien belum dapat menggerakan jarisebelah kanan namun tdk dapat


772# *77*#

- .asih lemah pada

ekstremitas bawah- 9; masih dibantu perawat dan

keluarga- Klien belum bisa merawat diri sendiri- Klien dimandikan dan dibantu

keluarga

- .andi 2 kali, pagi dan sore- Hosok gigi 2 kali

77+#77#

77!#

A


57/63

7!7#

#

7!I#

#

- nyeri belum teratasi- resiko infeksi teratasi- hambatan moblitas fisik belum



77#

777# P

A ;anjutkan intervens , 2,*,,7,I,#

77I# P

ertahankan intervensi +,,!

7I# P

ertahankan intervensi , !,

7I2#

7I*#

7I+#

2-I-

2

7I#

I#

7I!#

!#

7I#

*#

I7#


membatasi pengunjung#

+# .empertahankan teknk aseptik# .embersihkan luka dekubitus klien dengan cara

aseptik#!# .empertahankan dan mengingatkan kepada klien


I22# F

am 2#

I2*# $

A

- Klien mengatakan nyeri pada skala


sakit saat bergerak, lama nyeri :

menit, kualitas tertusuk-tusuk

I2+# G

I*!#


58/63

7I7#

7II#

7#

I#

7#

I#

I2#7#

I*#

I+#

#

I#

#

I!#

I#

7#

I7#

II#

7#

I#

I#

7#




jumlah dan tipe cairan lukaII#

'!(. GANTI SHIF PAGI KE SORE

2# .embantu klien saat mandi*# .enjaga privasi klien saat mandi+# .empertahankan dan mengingatkan kepada


klien atau hygine

'!1.

A

- %anda-tanda vitalI2# %9 A

67 mm3gI2!# > A

7)6menitI2# $ A *!

R'I27# JJ A

2)6menit- Klien tampak tenang- $ A *! R'- .embersihkan luka decubitusA




pinggiran luka, tumbuh granulasi,

tampak merah#- .elakukan latihan JG. pasif- Klien belum dapat menggerakan jari



I2I# *I*#

- .asih lemah pada


59/63

I2#

I*#

I+#

I#

#

I!#

#I#

#

ekstremitas bawah,

ekstremitas atas hanya

bisa digerakkan sebelah

kanan- 9; masih dibantu perawat dan

keluarga- Klien belum bisa merawat diri sendiri

- Klien dimandikan dan dibantukeluarga

- .andi 2 kali, pagi dengan keluarga

sore dengan perawat- Hosok gigi 2 kali

I*#

A




I*2#

I**# P


I*+# P


60/63

ertahankan intervensi resiko infeksi +,,!

I*# P

ertahankan intervensi perawatan diri

2,*,+

I*#

I*7#

I*I#

+-I-

2

I+#

I#

I+#

7#

I+2#

*#

I+*#

I++#

7#

I+#

I!*#


membatasi pengunjung#+# .empertahankan teknk aseptik# .embersihkan luka dekubitus klien dengan cara

aseptik#!# .empertahankan dan mengingatkan kepada klien




I!# F

am *#

I!7# $

A

- Klien mengatakan nyeri pada skala +


sakit saat bergerak, lama nyeri :

menit, kualitas tertusuk-tusuk- 0bu klien mengatakan klien sudah d

mandikan

I!I# G

A

- %anda-tanda vital

I7#


61/63

7#

I+!#

I+#

7#

I+7#

I+I#

#I#

#

I#

I2#

7#

I*#

I+#

7#

I#

I!#

7#

I#

I7#

II#

I!#


jumlah dan tipe cairan lukaI!+#

'65. GANTI SHIF PAGI KE SORE

2# .embantu klien saat mandi*# .enjaga privasi klien saat mandi+# .empertahankan dan mengingatkan kepada


klien atau hygine

'66.

I# %9 A

267 mm3gI# > A

7!)6menitI2# $ A *!

R'I*# JJ A

I)6menit- Klien tampak tenang- $ A *! R'- .embersihkan luka decubitusA




pinggiran luka, tumbuh granulasi,

tampak merah#- .elakukan latihan JG. pasif- Klien belum dapat menggerakan jari



I+# *I#

- .asih lemah pada

ekstremitas bawah,

ekstremitas atas hanya


62/63

!#

I!#

!#

I!2#

!#

bisa digerakkan sebelah

kanan- 9; masih dibantu perawat dan

keluarga- Klien belum bisa merawat diri sendiri- Klien dimandikan oleh keluarga- .andi kali,- Hosok gigi 2 kali

I!#

A




I#

I7# P


II# P

ertahankan intervensi resiko infeksi +,,!

I7# P

ertahankan intervensi perawatan diri

2,*,+


63/63

'&!. DAFTAR PUSTAKA

'&3.

I7+# .utta/in, rif# 2#

askep fraktur cerviks ortopedi new

Documents