Identifikasi pasien• Nama lengkap : Ny. A • Jenis kelamin : Perempuan• Umur : 42 tahun• Suku : Bali• Status perkawinan : Menikah• Agama : Islam • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Pendidikan : SD• Alamat : Kp. Cibening RT/RW 002/001

Pondok Cabe• Tanggal masuk RS : 10 September 2015• No Rekam Medis : 812231• DPJP : dr. T. Indang Dewi,SpOG. K Onk

Nama Suami : Tn. SarnoPendidikan : SDPekerjaan : BuruhAgama : IslamSuku : Jawa

Autoanamnesis , 17 september 2015

Keluhan Utama: Nyeri di perut bagian bawah

Keluhan tambahan: Sering merasa lemas, terdapat massa di bagian perut dan pundak depan

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 6 bulan yang lalu yang tidak berhenti. Nyeri perut ini kadang disertai perdarahan pada pagi hari yang sedikit. Pasien juga merasa badan sering terasa lemas , sesak bernafas dan makin hari keluhanya tidak kunjung hilang. pasien juga mengeluhkan sulit BAK dan tidak bisa BAB. pasien merasakan penuruan BB sekitar 10kg selama 6 bulan ini dan merasa tidak nafsu makan.

Pasien datang dari Poli RSGS dengan diagnosa CA cervix stadium IVB

Riwayat KontrasepsiPasien pernah memakai alat kontrasepsi yaitu suntik selama 18 tahun

Riwayat PernikahanMenikah usia 26 tahun, pertama kali, selama 16 tahun Riwayat MenstruasiMenarche usia 16 tahun, siklus 28 hari, teratur selama 7 hari, sebanyak 3 kali pembalut, tidak nyeri saat haid.

Riwayat Penyakit KeluargaDi Keluarga tidak ada yang pernah mengeluhkna penyakit yang sama. Di keluarga juga tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, DM dan penyakit kronis lainya.

Riwayat kebiasaanTidak merokok, mengkonsumsi alcohol. Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan seorang ibu rumah tangga, dirawat dengan biaya BPJS.  

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelum 1,5 tahun yang lalu.

Pasien mengaku ada perdarahan pervaginam 8 bulan yang lalu serta perdarahan

setelah berhubungan. Namun pasien tidak pernah datang untuk memeriksakan

keluhan yang dirasakan dan hanya diam di rumah saja. Benjolan massa di

pundak dan abdomen muncul sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga ada riwayat

haid memanjang dan perdarahan diluar haid. Riwayat darah tinggi, alergi

makanan dan alergi obat-obatan disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak pernah

terpapar dengan zat-zat kimia ataupun radiasi sinar-x sebelumnya.

Pemeriksaan fisik• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Vital sign

• Tekanan Darah : 110/70 mmHg• Nadi : 82 x/menit• Respiration Rate : 20 x/menit• Suhu : 36,5 C

• Berat badan : 40 kg Tinggi badan : 150 cm• IMT = 17,8

• Status Generalis

Mata : Konjungtiva anemis

Thorax : terdapat massa keras tidak bias di gerakan berukuran sekitar 8x8cm

Abdomen: terdapat massa yang serupa di kuadran kiri bawah

Lainnya masih dalam batas normal

• Status Gynaecology

In speculo: Porsio endofilik, rapuh dan mudah berdarah

Vaginal toucher: Porsio membesar, masa eksofofitis ukuran 8x6x6cm, teraba kaku sampai 1/3 distal

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 12,1 g/dl 12-16 g/dl

Leukosit 16240 mm3 4800-10800/mm3

Trombosit 297.000 mm3 150000-400000/mm3

Hematokrit 36 % 37-47 %

Eritrosit 4,5 Juta/ u/L 4,3-6,0juta/ u/L

Pemeriksaan Lab10 September 2015Darah lengkap

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

SGOT 26 u/L <35

SGPT 18 u/L <40

Kreatinin 1,2 mg/dl 0,5-1,5 mg/dl

Albumin 4,0 g/dl 3,5-5,0 g/dl

Natrium 139 mmol/L 135-147 mmol/L

Ureum 17 mg/dL 20-50

Creatinine 1.2 mg/dL 0,5-1,5

Kalium 3,6 mmol/L 3,5-5,0mmol/L

Klorida 104 mmol/L 96-105 mmol/L

• Resume

• Ny.A, perempuan, 42 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah minggu sebelum masuk RS. Nyeri bertambah berat dari hari ke hari. Pasien juga mengeluhkan badan sering terasa lemas dan sesak bernafas yang tidak kunjung hilang.. Pasien juga sempat merasa kesulitan bab dan pusing.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan : compos mentis, tampak sakit sedang, tekanan darah: 110/70 mmhg, nadi: 82 x/menit, suhu: 36.5 ˚C, pernafasaan: 20 x/menit, pada pemeriksaan fisik ditemukan massa keras pada bagian pundak depan dan abdomen pada pemeriksaan gynaecology didapatkan: in speculo: porsio endofilik, rapuh dan mudah berdarah dan vaginal toucher ditemukan masa eksofofitis ukuran 8x6x6cm serta di dinding vagina 1/3 distal.

DIAGNOSIS

Ca Serviks stadium IVB dengan hidronefrosis bilateral, efusi pleura minimal

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Pemeriksaan DPL

RENCANA PENGELOLAAN

Nonmedikamentosa:

• Rawat inap

• Perbaikan KU

• Persiapan Kemotrapi

• Konsultasi ke Spesialis Jantung, Urologi ,Paru, Interna

• Pemasangan DJ stent dan rencana Nefrostomi

Medikamentosa:

• IVFD RL : D 10% = 2:1:1 / 24 jam

• Inj. Ondansetron 3x1 ampul IV

• Inj. Ranitidin 3x1 ampul IV

• Inj. Ketrolac 3x1 ampul IV

• Kemotrapi

PROGNOSIS

Ad Vitam: Dubia Ad Malam

Ad Functionam: Dubia Ad Malam

Ad sanationam: Dubia Ad Malam

Analisa kasus• Anamesa kasusKeluhan Utama: Nyeri di perut bagian bawah

Keluhan tambahan: Sering merasa lemas, terdapat massa di bagian perut dan pundak depan

Usia pasien ?

Ada Perdarahan? Haid Terakhir?

Nyeri perut ini kadang disertai perdarahan pada pagi hari yang sedikit.

Gejala umum keganasan serviks berupa perdarahn pervaginam. Pada tahap lanjut terdapat nyeri daerah panggul

Diduga terdapat keganasan

• Pasien juga merasa badan sering terasa lemas , sesak bernafas dan makin hari keluhanya tidak kunjung hilang. pasien juga mengeluhkan sulit BAB dan BAK. pasien merasakan penuruan BB sekitar 10kg selama 6 bulan ini dan merasa tidak nafsu makan

Sesak bernafas, kemungkinan sudah metastase ke paru

Sulit BAK dan tidak bias BAB = kemunkinan gangguan anatomi karena tumor

Terdapat penurunan BB yang sering terdapat pada kasus keganasan

• Px Fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis

• Vital sign : dbn

• Berat badan : 40 kg Tinggi badan : 150 cm

• IMT = 17,8 IMT dibawah normal (18-25)

• Stat generalis

Konjungtiva pucat = curiga anemia

Thorax : terdapat massa keras tidak bias di gerakan berukuran sebesar bola kasti

Abdomen: terdapat massa yang serupa di kuadran kiri bawah

Massa keras tidak bisa digerakan menunjukan suatu tumor

• Stat Gyn

In speculo: Porsio endofilik, rapuh dan mudah berdarah

Vaginal toucher: masa eksofofitis ukuran 8x6x6cm,

• Px Penunjang

Px Darah lengkap : dbn , terdapat peningkatan leukosit

Px Radiologi : Pada foto paru terdapat efusi minimal pada paru sebelah kiri dan juga pada bagian urologi, terdapat hidronefrosis bilateral akibat obstruksi ureter

Pada px ginekologi , pada keganasan serviks biasa di temukan porsio yang rapuh dan mudah berdarah dan terdapat massa

Terdapat gangguan anatomis pada system pernafasan dan perkemihan

Sesuai keluhan pasien

DIAGNOSIS

Ca Serviks stadium IVB dengan hidronefrosis bilateral, efusi pleura minimal

RENCANA PENGELOLAAN

• Rawat inap

• Perbaikan KU

• Pemasangan DJ stent dan rencana Nefrostomi

• IVFD RL : D 10% = 2:1:1 / 24 jam

• Inj. Ketrolac 3x1 ampul IV

• Kemotrapi

• Inj. Ondansetron 3x1 ampul IV

• Inj. Ranitidin 3x1 ampul IV

Pada stadium IV, terdapat perluasan ke luar organ reproduksi, pada IVB terdapat metastasis jauh , dan invasi stroma dari membrane basalis epitel

Sebagain analgesik

Antiemetik pada tindakan kemotrapi

Menurunkan produksi asam lambung

• KARSINOMA SERVIKSDEFINISI

Tumor ganas (maligna) secara kolektif disebut kanker. Karsinoma serviks adalah karsinoma primer serviks (kanalis servikalis dan/atau porsio).Kanker serviks merupakan penyakit kanker perempuan yang menimbulkan kematian terbanyak akibat penyakit kanker terutama di negara berkembang. Diperkirakan dijumpai kanker serviks baru sebanyak 500.000 orang di seluruh dunia dan sebagian besar terjadi di negara berkembang.

EPIDEMIOLOGI

• Salah satu penyebabnya adalah karena infeksi human Papilloma Virus (hPV) yangmerangsang perubahan perilaku sel epitel serviks

• Lebih dari 70% kanker serviks disebabkan oleh infeksi hPV tipe 16 dan 18. Infeksi hPV mempunyai prevalensi yangtinggi pada kelompok usia muda, sementara kanker serviks baru timbul pada usia tigapuluh tahunan atau lebih.

Sumber:. Ilmu Kebidanan Sarwono Edisi 4

• FAKTOR RISIKO

Berhubungan dan disebabkan oleh infeksi virus papilloma humanis (hPV) khususnya tipe 16,18, 31, dan 45. Faktor-faktor risiko kejadian karsinoma serviks adalah sebagai berikut:

• Kawin usia muda. (< 15 tahun),

• Insidens meningkat dengan tingginya paritas.

• Aktivitas seksual sering berganti pasangan (promiskuitas), atau melakukan hubungan seks dengan lelaki yang memiliki istri penderita karsinoma serviks.

• Merokok baik pasif maupun aktif.

• Golongan sosial ekonomi rendah (kebersihan seksual yang jelek).

• Sering dijumpai pada masyarakat yang suaminya tidak disunat (sirkumsisi).

• Nutrisi. Dari beberapa penelitian, defisiensi terhadap asam folat, vitamin C, E, beta karotin/retinol dihubungkan dengan peningkatan risiko karsinoma serviks.

• GEJALA DAN TANDA

Tanda-tanda dini kanker serviks mungkin tidak menimbulkan gejala. Tanda-tanda dini yang tidak spesifik seperti sekret vagina yang agak berlebihan dan kadang-kadang disertai dengan bercak perdarahan. Gejala umum yang sering terjadi berupa perdarahan pervaginam (pascasanggama, perdarahan di luar haid) dan keputihan.

• Pada penyakit lanjut keluhan berupa keluar cairan pervaginam yang berbau busuk,nyeri panggul, nyeri pinggang dan pinggul, sering berkemih, buang air kecil atau buangair besar yang sakit. Gejala penyakit yang residif berupa nyeri pinggang, edema kakiunilateral, dan obstruksi ureter.

• PATOLOGI

• Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai Sambungan Skuamo-Kolumner (SSK). Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari porsio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks. Pada wanita muda SSK ini berada di luar ostium uteri eksternum, sedang pada wanita berumur >35 tahun, SSK berada di dalam kanalis serviks. Pada pemeriksaan dengan spekulum, tampak sebagai porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang fisiologik atau patologik.

• Serviks yang normal, secara alami mengalami proses metaplasia (erosio) akibat saling desak mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula faali/fisiologik dapat berubah menjadi patologik akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikro invasif atau invasif, proses keganasan akan berjalan terus.

• DIAGNOSIS

• Tes Pap

Bahan diambil dari endo atau ektoserviks. Pemeriksaan ini rutin dilakukan (6 bln-12bln)

Setelah diambil dng spatel ayre, preparat dimasukan ke tmpt khsusu berisis etilalkohol dan kirim ke lab sitologi

Dalam diagnostic tumor ganas, menggunakan klasifikasi Papanicolaou:I. Bearti negativeII. Ada sel atipik, tetapi tidak mencurigakanIII. Ada sel atipik, dan mencurigakanIV. Ada kemungkinan tumor ganasV. Jelas tumor ganas

Kolposkopi. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan pap smear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat.. Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapi untuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan.

Sumber:. Ilmu Kebidanan Sarwono Edisi 4

• PENGOBATAN

• PembedahanTindakan pembedahan dapat dilakukan pada kanker serviks sampai stadium IIA dan dengan hasil pengobatan seefektif radiasi, akan tetapi mempunyai keunggulan dapat meninggalkan ovarium pada pasien usia pramenopause.

Tingkat Penatalaksanaan

0 Biopsi Kerucut, Histerektomi transvaginal.

Ia Biopsi Kerucut, Histerektomi transvaginal.

Ib, Iia Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi kelenjar limfe para aorta (bila terdapat metastasis dilakukan radioterapi pasca pembedahan).

IIb, III, IV Histerektomi transvaginal.

IV dan Ivb Radioterapi, Radiasi paliatif, Kemoterapi.11

RadioterapiTerapi radiasi dapat diberikan pada semua stadium, terutama mulai stadium II B sampaiIV atau bagi pasien pada stadium yang lebih kecil tetapi tidak merupakan kandidat untuk pembedahan.

• Teleterapi dengan radioterapi whole pelvic, bertujuan untuk memberikan radiasi seluruh rongga panggul, paramentrium dan KGB. Dosis totalnya 4500-5000cGy selama 5 minggu , perharinya 180-200 cGy.

• Brakiterapi . Tujuan brakiterapi untuk memberikan radiasi dosis tinggi ke uterus, serviks, vagina, dan parametrium. Dosis total ke titik A 8500 cGy dan 6500 cGy ke titik B.

KemoterapiKemoterapi terutama diberikan sebagai gabungan radio-kemoterapi ajuvan atau untuk terapi paliatif pada kasus residif. Kemoterapi yang paling aktif adalah Cisplatin dan carboplatin

Tingkat Penatalaksanaan

0 Biopsi Kerucut, Histerektomi transvaginal.

Ia Biopsi Kerucut, Histerektomi transvaginal.

Ib, Iia Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi kelenjar limfe para aorta (bila terdapat metastasis dilakukan radioterapi pasca pembedahan).

IIb, III, IV Histerektomi transvaginal.

IV dan Ivb Radioterapi, Radiasi paliatif, Kemoterapi.11

Penatalaksanaan Karsinoma Serviks

Sumber: Kapita Selekta Kedokteran

2000; 381

• FAKTOR PROGNOSISFaktor utama yang menimbulkan residif termasuk invasi limfo-vaskuler, metastasis ke kelenjar getah bening, kedalaman invasi stroma,batas sayatan operasi, dan ukuran tumor.

• RUTE PENYEBARANPerluasan kanker serviks dapat secara langsung, melalui aliran getah bening sehingga bermetastasis ke kelenjar getah bening ilika interna/eksterna, obturator, para aorta, ductus thoracicus, sampai ke skalen kiri; penyebaran ke kelenjar getah bening inguinal melalui ligamentum rotundum. Penyebarannya juga melalui pembuluh darah/hematogen.

TERIMA KASIH

Daftar Pustaka

1. Kumar, Vinay, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins. Buku Ajar Patologi Vol. I Edisi 7. Terjemahan Oleh: Awal Prasetyo, Brahm U. Pundit, Toni Priliyono. Jakarta: EGC, 2007; p. 186.

2. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi 4. Jakarta: P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008; p. 895-897.

3. Wiknjosastro H. Karsinoma Serviks Uterus. Dalam : Wiknjosastro H. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta : 1999, 380-388

4. Price, Sylvia A, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi: “Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit” Vol. II Edisi 6. Terjemahan Oleh: Huriawati Hartanto, dkk. Jakarta: EGC, 2005; p. 1295-1296.

5. Mansjoer A dkk. Kanker Serviks. Dalam : Mansjoer A dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius : Jakarta; 2001, 379-381.

6. Kumar, Vinay, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins. Buku Ajar Patologi Vol. II Edisi 7. Terjemahan Oleh: Awal Prasetyo, Brahm U. Pundit, Toni Priliyono. Jakarta: EGC, 2007; p. 767.

7. Agustria ZS. Penuntun pelaksanaan praktis kanker ginekologi. Palembang, 2004;20-26