bab, daftar, pustaka, apendisitis akut

54
BAB I PENDAHULUAN Appendix vermiformis adalah organ sempit berbentuk tabung yang mempunyai otot dan mengandung banyak jaringan limfoid. Bagian appendix vermiformis diliputi seluruhnya oleh peritoneum, yang melekat pada lapisan bawah mesenterium intestinum tenue melalui mesenteriumnya sendiri yang pendek, messoappendix. Mesoappendix berisi arteria, vena appendicularis dan saraf-saraf. Dengan struktur anatomi yang panjang, sempit, buntu dan jaringan limfoid yang banyak serta kecenderungan lumen appendix untuk mengalami obstruksi oleh isi intestinum yang mengeras inilah yang membuat appendix versiformis rentan terhadap infeksi. 1 Istilah usus buntu yang dikenal di masyarakat awam adalah kurang tepat karena usus buntu yang sebenarnya adalah sekum. Organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan. 2 Dalam praktik bedah, penyakit apendisitis dianggap penting; apendisitis adalah penyakit abdomen akut yang tersering ditangani oleh dokter bedah. Walaupun apendisitis dapat terjadi pada setiap usia, namun paling sering terjadi pada remaja dan dewasa muda. 1

Upload: ilsasalsabil

Post on 05-Nov-2015

88 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

hv ukhj

TRANSCRIPT

BAB IPENDAHULUAN

Appendix vermiformis adalah organ sempit berbentuk tabung yang mempunyai otot dan mengandung banyak jaringan limfoid. Bagian appendix vermiformis diliputi seluruhnya oleh peritoneum, yang melekat pada lapisan bawah mesenterium intestinum tenue melalui mesenteriumnya sendiri yang pendek, messoappendix. Mesoappendix berisi arteria, vena appendicularis dan saraf-saraf. Dengan struktur anatomi yang panjang, sempit, buntu dan jaringan limfoid yang banyak serta kecenderungan lumen appendix untuk mengalami obstruksi oleh isi intestinum yang mengeras inilah yang membuat appendix versiformis rentan terhadap infeksi. 1

Istilah usus buntu yang dikenal di masyarakat awam adalah kurang tepat karena usus buntu yang sebenarnya adalah sekum. Organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan. 2

Dalam praktik bedah, penyakit apendisitis dianggap penting; apendisitis adalah penyakit abdomen akut yang tersering ditangani oleh dokter bedah. Walaupun apendisitis dapat terjadi pada setiap usia, namun paling sering terjadi pada remaja dan dewasa muda. Angka mortalitas penyakit ini tinggi sebelum era antibiotik. 3, 4

Walaupun entitas diagnostik ini menonjol, diagnosis banding harus mencakup hampir semua proses akut yang dapat terjadi didalam rongga abdomen, serta beberapa kedaruratan yang mengenai organ toraks. 3

Diagnosis harus ditegakkan secara dini dan tindakan harus segera dilakukan. Keterlambatan diagnosis menyebabkan penyulit perforasi dengan segala akibatnya. 5BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. Anatomi dan fisiologi appendix vermiformisAnatomi appendix vermiformis

Gambar 2.1 Anatomi Appendix

Appendix vermiformis adalah organ sempit berbentuk tabung yang mempunyai otot dan mengandung banyak jaringan limfoid. Panjang appendix vermiformis bervariasi dari 3-5 inci (8-13 cm). Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis pada usia tersebut. Dasar appendix vermiformis melekat pada permukaan posteromedial caecum, sekitar 1 inci (2,5 cm) dibawah junctura ileocaecalis. Bagian appendix vermiformis diliputi seluruhnya oleh peritoneum, yang melekat pada lapisan bawah mesenterium intestinum tenue melalui mesenteriumnya sendiri yang pendek, messoappendix. Mesoappendix berisi arteria, vena appendicularis dan saraf-saraf. 1, 2

Pendarahan didapat dari arteria appendicularis yang merupakan cabang dari arteria caecalis posterior. Arteria ini berjalan menuju ujung appendix vermiformis di dalam messoappendix. Sedangkan untuk aliran darah vena berasal dari vena appendicularis yang mengalirkan darahnya ke vena caecalis posterior. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis dan infeksi, appendix akan mengalami gangrene. 1, 2

Pembuluh limfa mengalirkan cairan limfa ke satu atau dua nodi yang terletak didalam messoappendix dan dari sini dialirkan ke nodi mesenterici superiors. 1

Saraf-saraf berasal dari cabang-cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari plexus mesentericus superior. Serabut saraf aferen yang menghantarkan rasa nyeri visceral dari appendix vermiformis berjalan bersama saraf simpatis dan masuk ke medulla spinalis setinggi vertebra thoracica X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus. 1, 2Fisiologi appendix vermiformis

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis. Imunoglobulin sekreator yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh. 22.2. Definisi apendisitis

Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi dikarenakan oleh peritonitis dan syok ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. 62.3. Klasifikasi apendisitis akutApendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis purulenta difusi yaitu sudah bertumpuk nanah. 3, 62.4. Epidemiologi apendisitis akut

Insidens apendisitis di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang. Namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. 2

Survei menunjukkan bahwa sekitar 10% orang di Amerika Serikat dan Negara Barat menderita apendisitis dalam suatu saat. Semua usia dapat terkena, tetapi insidensi puncak adalah pada decade kedua dan ketiga, walaupun puncak kedua yang lebih kecil ditemukan pada orang berusia lanjut. Laki-laki lebih sering terkena daripada perempuan dengan rasio 1,5:1. Bayi dan anak sampai berumur 2 tahun terdapat 1% atau kurang. Anak berumur 2-3 tahun terdapat 15%. Frekuensi mulai menanjak setelah umur 5 tahun dan mencapai puncaknya berkisar pada umur-umur 9-11 tahun. 2, 3, 52.5. Etiologi apendisitis akut

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica. 2, 6Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut. 2, 62.6. Patofisiologi apendisitis akut

Apendisitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang disebabkan oleh feses yang terlibat atau fekalit. Penjelasan ini sesuai dengan pengamatan epidemiologi bahwa apendisitis berhubungan dengan asupan serat dalam makanan yang rendah. Penyumbatan pengeluaran secret mucus mengakibatkan terjadinya pembengkakan, infeksi dan ulserasi. Peningkatan tekanan intraluminal dapat menyebabkan terjadinya oklusia arteria terminalis (end-artery) apendikularis. Bila keadaan ini dibiarkan berlangsung terus, biasanya mengakibatkan nekrosis, gangrene, dan perforasi. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa ulserasi mukosa berjumlah sekitar 60-70% kasus, lebih sering daripada sumbatan lumen. Penyebab ulserasi tidak diketahui, walaupun sampai sekarang diperkirakan disebabkan oleh virus. Akhir-akhir ini penyebab infeksi yang paling diperkirakan adalah Yersinia enterocolitica. 4, 6

2.7. Morfologi dan patologi apendisitis akut

Pada stadium paling dini, hanya sedikit eksudat neutrofil ditemukan diseluruh mukosa, submukosa, dan muskularis propia. Pembuluh subserosa mengalami bendungan dan sering terdapat infiltrat neutrofilik perivaskular ringan. Reaksi peradangan mengubah serosa yang normalnya berkilap menjadi membrane yang merah, granular dan suram; perubahan ini menandakan apendisitis akut dini bagi dokter bedah. Pada stadium selanjutnya, eksudat neutrofilik yang hebat menghasilkan reaksi fibrinopurulen diatas serosa. Dengan memburuknya proses peradangan, terjadi pembentukan abses di dinding usus, disertai ulserasi dan focus nekrosis di mukosa. Keadaan ini mencerminkan apendisitis supuratif akut. Perburukan keadaan appendix ini menyebabkan timbulnya daerah ulkus hijau hemoragik di mukosa, dan nekrosis gangrenosa hijau tua diseluruh ketebalan dinding hingga ke serosa dan menghasilkan apendisitis gangrenosa akut yang cepat diikuti oleh rupture dan peritonitis supurativa. 2, 3

Kriteria histologik untuk diagnosis apendisitis akut adalah infiltrasi neutrofilik muskularis propia. Biasanya neutrofil dan ulserasi juga terdapat di dalam mukosa. 3

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut. 22.8. Gejala klinis apendisitis akut

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. 2, 3, 4, 5, 6Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. 2, 3, 4, 5, 6Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan dindingnya. 2, 3, 4, 5, 6Pada pasien lansia, tanda dan gejala apendisitis dapat sangat bervariasi. Tanda-tanda tersebut dapat sangat meragukan, menunjukkan obstruksi usus atau proses penyakit lainnya. Pasien mungkin tidak mengalami gejala sampai ia mengalami ruptur apendiks. Insidens perforasi pada apendiks lebih tinggi pada lansia karena banyak dari pasien-pasien ini mencari bantuan perawatan kesehatan tidak secepat pasien-pasien yang lebih muda. 2, 42.9. Penegakan diagnosa apendisitis akut

Penegakan diagnosa apendisitis akut berdasarkan : 2, 3, 4, 5, 61. Riwayat sakitSakit disekitar umbilikus dan epigastrium disertai anoreksia, nausea dan sebagian dengan muntah. Beberapa jam kemudian diikuti oleh sakit perut di kanan bawah disertai dengan kenaikan suhu tubuh ringan. Pada bayi dan anak-anak berumur muda seringkali tidak dapat menunjukkan letak sakit dan dirasakan sakit perut menyeluruh.

2. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum penderita benar-benar telihat sakit

Suhu tubuh naik ringan pada apendisitis sederhana. Suhu tubuh meninggi dan menetap sekitar 37, 50 C atau lebih bila telah terjadi perforasi

Dehidrasi ringan sampai berat tergantung derajat sakitnya. Dehidrasi berat pada apendisitis perforasi dengan peritonitis umum. Hal ini disebabkan oleh kekurangan masukan, muntah, kenaikan suhu tubuh dan pengumpulan cairan dalam jaringan viskus (oedema) dan rongga peritoneal

Nyeri tekan (+) Mc. Burney. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc. Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis.

Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum. Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah nyeri yang hebat di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan perlahan dan dalam di titik Mc. Burney.

Defens muskuler (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis. Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Rovsing sign (+). Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah apabila dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.

Psoas sign (+). Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.

Obturator sign (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium.

Tidak jarang dijumpai tanda-tanda obstruksi usus paralitik akibat proses peritonitis lokal maupun umum. Selain itu, untuk mendiagnosis apendisitis juga dapat digunakan skor Alvarado, yaitu:Tabel 2.1 Skor Alvarado GEJALASKOR

Migrasi nyeri dari abdomen sentral ke fossa iliaka kanan1

Anoreksia1

Mual atau Muntah1

Nyeri di fossa iliaka kanan2

Nyeri lepas1

Peningkatan temperatur (>37,5 C)1

Peningkatan jumlah leukosit 10 x 10 9/L2

Neutrofilia dari 75%1

Total10

Keterangan: Skor 1-4: Tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis

Skor 5-6: Dipertimbangkan kemungkinan Dx apendisitis akut tetapi tidak memerlukan tindakan operasi segera atau dinilai ulang

Skor 7-8: Kemungkinan mengalami apendisitis akut

Skor 9-10: Hampir definitif mengalami apendisitis akut dan dibutuhkan tindakan bedah3. Pemeriksaan radiologi

Foto polos abdomen dilakukan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan

Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah yaitu gambaran perselubungan, mungkin terlihat ileal atau caecal ileus (gambaran garis permukaan cairan-udara di sekum atau ileum)

Patognomonik bila terlihat gambaran fekolit Foto polos pada apendisitis perforasi :

Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas di kuadran kanan bawah

Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks, seperti sekum dan ileum

Garis lemak pra peritoneal menghilang

Skoliosis kekanan

Tanda-tanda obstruksi usus seperti garis-garis permukaan cairan akibat paralisis usus-usus lokal di daerah proses infeksi

Gambaran tersebut diatas seperti gambaran peritonitis pada umunya, artinya dapat disebabkan oleh bermacam-macam kausa. Apabila pada foto terlihat gambaran fekolit, maka gambaran seperti tersebut diatas patognomonik akibat apendisitis.4. Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium darah, biasanya didapati peningkatan jumlah leukosit (sel darah putih). Urinalisa diperlukan untuk menyingkirkan penyakit lainnya berupa peradangan saluran kemih. Pada pasien wanita, pemeriksaan dokter kebidanan dan kandungan diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis kelainan peradangan saluran telur/kista indung telur kanan atau KET (kehamilan diluar kandungan).2.10. Diagnosa banding apendisitis akut

Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai

diagnosis banding, seperti: 2, 3, 5 Gastroenteritis

Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan apendisitis akut.

Demam Dengue

Dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan hematokrit meningkat.

Kelainan ovulasi

Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Infeksi panggul

Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Kehamilan di luar kandunganHampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Kista ovarium terpuntir

Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rektal.

Endometriosis ovarium eksterna

Endometrium di luar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar.

Urolitiasis pielum/ ureter kanan

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan.

Penyakit saluran cerna lainnyaPenyakit lain yang perlu diperhatikan adalah peradangan di perut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks2.11. Penatalaksanaan apendisitis akut

Pengobatan tunggal yang terbaik untuk usus buntu yang sudah meradang/apendisitis akut adalah dengan jalan membuang penyebabnya (operasi appendektomi). Pasien biasanya telah dipersiapkan dengan puasa antara 4 sampai 6 jam sebelum operasi dan dilakukan pemasangan cairan infus agar tidak terjadi dehidrasi. Pembiusan akan dilakukan oleh dokter ahli anastesi dengan pembiusan umum atau spinal/lumbal. Pada umumnya, teknik konvensional operasi pengangkatan usus buntu dengan cara irisan pada kulit perut kanan bawah di atas daerah apendiks. 6

Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik untuk kuman gram negatif dan positif serta kuman anaerob, dan pemasangan pipa nasogastrik perlu dilakukan sebelum pembedahan. 2, 3

Alternatif lain operasi pengangkatan usus buntu yaitu dengan cara bedah laparoskopi. Operasi ini dilakukan dengan bantuan video camera yang dimasukkan ke dalam rongga perut sehingga jelas dapat melihat dan melakukan appendektomi dan juga dapat memeriksa organ-organ di dalam perut lebih lengkap selain apendiks. Keuntungan bedah laparoskopi ini selain yang disebut diatas, yaitu luka operasi lebih kecil, biasanya antara satu dan setengah sentimeter sehingga secara kosmetik lebih baik. 2, 4, 6

Karena ada kemungkinan terjadi infeksi luka operasi, perlu dianjurkan pemasangan penyalir subfasia, kulit dibiarkan terbuka untuk kemudian dijahit bila sudah dipastikan tidak ada infeksi. Pada anak tidak usah dipasang penyalir intraperitoneal karena justru menyebabkan komplikasi infeksi lebih sering. 22.12. Komplikasi apendisitis akut

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami perdindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan letak usus halus. 2Komplikasi usus buntu juga dapat meliputi infeksi luka, perlengketan, obstruksi usus, abses abdomen/pelvis, dan jarang sekali dapat menimbulkan kematian. 5Selain itu, terdapat komplikasi akibat tidakan operatif. Kebanyakan komplikasi yang mengikuti apendisektomi adalah komplikasi prosedur intraabdomen dan ditemukan di tempat-tempat yang sesuai, seperti: infeksi luka, abses residual, sumbatan usus akut, ileus paralitik, fistula tinja eksternal, fistula tinja internal, dan perdarahan dari mesenterium apendiks. 62.13. Prognosis apendisitis akut

Kebanyakan pasien setelah operasi appendektomi sembuh spontan tanpa penyulit, namun komplikasi dapat terjadi apabila pengobatan tertunda atau telah terjadi peritonitis/peradangan di dalam rongga perut. Cepat dan lambatnya penyembuhan setelah operasi usus buntu tergantung dari usia pasien, kondisi, keadaan umum pasien, penyakit penyerta misalnya diabetes mellitus, komplikasi dan keadaan lainya yang biasanya sembuh antara 10 sampai 28 hari. 4, 62.14.Spinal anestesiSubArachnoid Blok merupakan salah satu teknik anestesi regional dengan cara penyuntikan obat anestesi local ke dalam ruang subarahnoid dengan tujuan untuk mendapatkan analgesi setinggi dermatom tertentu dan relaksasi otot rangka

Anatomi Kolumna vertebralis terdiri dari 7 vertebra servikalis, 12 V thorakalis, 5 V lumbal, 5 V sacral dan 4 V coccygeus Disatukan oleh ligamentum vertebralis membentuk kanalis spinalis dimana medulla spinalis terdapat didalamnya Kanalis spinalis terisi oleh medulla spinalis dan pembungkusnya (meningen), jaringan lemak, dan pleksus venosus Sebagian besar vertebra memiliki corpus vertebra, 2 pedikel dan 2 lamina Kolumna vertebralis bila dilihat dari lateral berbentuk seperti kurva, pada posisi supine titik tertinggi terletak pada V C5 dan V L4-5 sedangkan terendah pada V Th5 dan V S2 Kolumna vertebralis dibagi menjadi tiga bagian:

1. Kolumna vertebralis anterior, dibentuk olehLigamentum longitudinalis anteriorAnnulus fibrosus discus intervertebralis anteriorCorpus vertebralis bagian anterior2. Kolumna vertebralis media, dibentuk oleh Ligamentum longitudinalis posteriorAnulus fibrosus discus intervertebralis posteriorCorpus vertebralis bagian media

3.Kolumna vertebralis posterior, dibentuk oleh Arcus posteriorLigamentum supraspinosum (ligamentum nuchae pada vertebra servikalis)Ligamentum interspinosumLigamentum flavumUntuk menjaga dan mempertahankan medulla spinalis seluruh vertebra dilapisi oleh beberapa ligamentum Tiga ligamentum yang akan dilalui pada prosedur spinal anestesi teknik midline adalah ligamentuim supraspinosum, ligamentum interspinosum dan ligamentum flavum. Ligamentum interspinosum bersifat elastis, pada L3-4, panjangnya sekitar 6 mm dan pada posisi fleksi maksimal menjadi 12 mm. Ligamentum flavum merupakan ligamentum terkuat dan tebal, diservikal tebalnya sekitar 1,5-3 mm, thorakal 3-6 mm sedangkan daerah lumbal sekitar5-6 mm. Medulla spinalis dibungkus oleh tiga jaringan ikat yaitu durameter, arakhnoid, dan piameter yang membentuk tiga ruangan yaitu ; ruang epidural, sudural dan subarakhnoid. Ruang subarakhnoid adalah ruang yang terletak antara arakhnoid dan piameter. Ruang subarakhnoid terdiri dari trabekel, saraf spinalis, dan cairan serebrospinal. Ruang subdural merupakan suatu ruangan yang batasnya tidak jelas, yaitu ruangan potensial yang terletak antara dura dan membrane arakhnoid. Ruang epidural didefinisikan sebagai ruangan potensial yang dibatasi oleh durameter dan ligamentum flavum. Medulla spinalis secara normal hanya sampai level vertebra L1 atau L2 pada orang dewasa. Pada anak-anak medulla spinalis berakhir pada lvel L3. Dibawah level ini elemen saraf berupa akar-akar saraf yang keluar dari conus medularis yang sering disebut dengan cauda equine terendam dalam cairan serebrospinal. Spinal anestesi biasanya diinjeksikan pada level yang lebih rendah dari L2 untuk menghindari trauma pada medulla spinalis. Pada level dibawah L2 serabut saraf lebih mobile, melayang-layang sehingga terhindar dari trauma jarum spinal. Sacus dura, ruang subarakhnoid dan subdural biasanya mencapai S2 pada dewasa dan sering sampai S3 pada anak-anak.Vaskularisasi Medulla spinalis mendapat suplai darah dari A. vertebral, a. servikal, a. interkostal dan a. lumbal Cabang spinal ini terbagi ke dalam a. radikularis posterior dan anterior yang berjalan sepanjang saraf menjangkau medulla dan membentuk pleksus arteri di dalam piameter

Spinal Nervus Saraf spinalis ada 31 pasang yaitu 8 servikal, 12 thorakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 1 koksigeal Pada spinal anestesi, paralysis motorik mempengaruhi gerakan bermacam sendi dan otot Persarafan segmental ini digambarkan sebagai berikut :a. Bahu C6-8b. Siku C5-8c. Pergelangan tangan C6-7d. Tangan dan jari C7-8, T1e. Interkostal T1-11f. Diafragma C3-5g. Abdominal T7-12h. Pinggul, pangkal paha fleksi L1-3i. Pinggul, pangkal paha ekstensi L5, S1j. Lutut fleksi L5, S1k. Lutut ekstensi L3-4l. Pergelangan kaki fleksi L4-5m. Pergelangan kaki ekstensi S1-2

Sistem saraf otonom1.System saraf simpatis Serabut saraf pregamglion meninggalkan medulla spinalis melalui radiks saraf ventralis T1-L2. Pada bagian servikal kumpulan ganglia ini menyusun ganglia servikalis superior, media dan stellat ganglia. Pada thorak, rangkaian simpatis ini membentuk saraf splanknikus yang menembus diafragma untuk mencapai ganglia dalam pleksus koeliak dan pleksus oartikorenalDidalam abdomen rangkaian simpatis ini berhubunagn dengan pleksus koeliak, pleksus aorta dan pleksus hypogastrik. Rangkaian ini berakhir dipelvis pada permukaan anterior sacrum Serabut-serabut saraf post ganglionik yang tidak bermielin terdistribusi luas pada seluruh organ yang menerima suplai saraf simpatis. Daerah viscera menerima serabut postganglionic sebagian besar langsubg melalui cabang yang meninggalkan pleksus-pleksus besar

Distribusi segmental saraf simpatis visceral :a. Kepala, leher dan anggota badan atas T1-5b. Jantung T1-5c. Paru-paru T2-4d. Oesofagus T5-6e. Lambung T6-10f. Usus halus T9-10g. Usus besar T11-12h. Kandung empedu dan hati T7-9i. Pankreas dan lein T6-10j. Ginjal dan uereter T10-12k. Kelenjar adrenal T8-L1l. Testis dan ovarium T10-L1m. Kandung kemih T11-L2n. Prostate T11-L1o. Uterus T10-L1

2.System saraf parasimpatis Saraf eferen dan aferen dari system saraf simpatis berjalan melalui nervus intracranial dan nervus sakralis ke 2,3,4. Nervus vagus merupakan saraf cranial paling penting yang membawa saraf eferen parasimpatis. Mereka dirangsang dengan sensasi seperti lapar, mual, distensi vesika, kontraksi uterus. Berbagai macam nyeri disalurkan melalui saraf ini seperti kolik atau nyeri melahirkan. Nervus vagus menginervasi jantung, paru, esophagus dan traktus gastrointestinal bagian bawah sampai ke kolon tranversum. Saraf simpatis sacral bersama saraf simpatis didistribusikan pada usus bagian bawah kolon transversum, vesika urinaria, spincter dan organ reproduksi.

Blokade somatic

Dengan menghambat transmisi impuls nyeri dan menghilangkan tonus otot rangkaBlok sensoris mengkambat stimulus nyeri somatic atau visceral sementara blok motorik menyebabkan relaksasi otot. Efek enstetik local pada serabut asaraf bervariasi tergantung dari ukuran serabut saraf tersebut dan apakah serabut tersebut bermielin atau tidak serta konsentrasi obat dan lamanya kontak

Blokade Otonom

Hambatan pada serabut eferen transmisi ototnom pada akar saraf spinal menimbulkan blockade simpatis dan beberapa blok parasimpatis. Simpatis outflow berasal dari segmen thorakolumbal sedangkan parasimpatis dari craniosacral. Serabut saraf simpatis preganglion terdapat dari T1 sampai L2 sedangkan serabut parasimpatis preganglion keluar dari medulla spinalis melalui serabut cranial dan sacral. Perlu diperhatikan bahwa blok subarachnoid tidak memblok serabut saraf vagal. Selain itu blok simpatis mengakibatkan ketidakseimbangan otonom dimana parasimpatis menjadi lebih dominant.Beberapa laporan menyebutkan bahwa bias terjadi aritmia sampai cardiac arrest selama anestesi spinal. Hal ini terjadi karena vagotonia yaitu peningkatan tonus parasimpatis nervus vagus

Cerebrospinal FluidSerabut saraf maupun medulla spinalis terendam dalam LCS yang merupakan hasil ulktrafiltrasi dari darah dan diekskresi oleh pleksusu choroideus pada ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV Produksinya konstan rata-rata 500 ml/hari tetapi sebanding dengan absorpsinya Volume total LCS sekitar 130-150 ml, terdiri dari 60-75 ml di ventrikel, 35-40 ml sebagai cadangan otak dan 25-30 ml di ruang subarakhnoid.

Mekanisme NyeriTujuan utama pada SAB adalah bebas nyeri dengan cara memblok penjalaran impuls nyeri pada tingkat transmisi sehingga tidak terjadi persepsi nyeri di otakNyeri timbul sebagai akibat serangkaian peristiwa yang terjadi di nosiseptor atau diserabut saraf perifer atau sentralNyeri dapat ditimbulkan karena danya stimulus baik itu fisik, thermal, atau kimiaPerjalanan nyeri atau nosisepsi terdiri dari 4 elemen yaitu :1. Tranduksi2. tranmisi3. modulasi4.persepsiEfek terhadap kardiovaskuler tonus vasomotor dipengaruhi oleh serabut simpatis dari T5 sampai L1 yang mensarafi otot polos arteri dan vena.penurunan tekanan darah, penurunan detak jantung dan konstraktilitas jantungefek ini proporsional dengan derajat simpatektomi. efek kardiovaskuler dari neuroaxial blok ini mirip dengan efek yang dihasilkan dari kombinasi alfa 1 bloker dan beta bloker dimana detak jantung dan tekanan darah turun.efek dari vasodilatasi arterial dapat diminimalisasi oleh kompensasi vasokonstriksi diatas level dari blok. efek kardiovaskuler yang merugikan ini dapat diantisipasi dengan memberikan loading cairan kristaloid 10-12 ml/KgBB.vasopresor efedrin yang memiliki efek langsung beta adrenergic dapat diberikan untuk meningkatkan denyut jantung, kontraktilitas serta efek tidak langsung dengan menyebabkan vasokonstriksi,

Komplikasi Spinal Anestesi

Komplikasi dini1. hipotensi

2.blok spinal tinggi /total

3.mual dan muntah

4. penurunan panas tubuh

Komplikasi lanjut1. Post dural Puncture Headache (PDPH)2. nyeri punggung (Backache)3. cauda equine sindrom4. meningitis5. retensi urine6. spinal hematom7. kehilangan penglihatan pasca operasiHipotensiPaling sering terjadi dengan derajat bervariasi dan bersifat individualmungkin akan lebih bertahan pada pasien dengan hipovolemiabiasanya terjadi pada menit ke 20 setelah injeksi obat local anestesiderajat hipotensi berhubungan dengan kecepatan masuknya obat local anestesi ke dalam ruang sub arakhnoid dan meluasnya blok simpatis.

HipovolemiaDapat menyebabkan depresi serius system kardiovaskuler selama spinal anestesi karena pada hipovolemia tekanan darah dipelihara dengan peningkatan simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi perifer merupakan kontraindikasi relative anestesi spinal, tetapi jika normovolemi dapat dicapai dengan penggantian volume cairan maka spinal anestesi bisa dikerjakan. Pasien hamilsensitive terhadap blockade simpatis dan hipotensi, hal ini karena obstruksi mekanis venous return sehingga pasien hamil harus ditempatkan pada posisi miring lateral segera setelah spinal anestesi untuk mencegah kompresi vena cava.

Pasien tua dengan hipovolemi dan iskemi jantung lebih sering terjadi hipotensi di banding dengan pasien muda.

PencegahanPemberian cairan RL 500-1000 ml secara intravena sebelum anestesi spinal dapat menurunkan insidensi hipotensi atau preloading dengan 1-5 L cairan elektrolit atau koloid digunakan secara luas untuk mencegah hipotensi.

Terapiautotransfusi dengan posisi head down dapat menambah kecepatan pemberian preloadbradikardi yang berat dapat diberikan antikolinergik, jika hipotensi tetap terjadi setelah pemberian cairan, maka vasopresor langsung atau tidak langsung dapat diberikan seperti efedrin dengan dosis 5-10 mg bolus iv.efedrin merupakan vasopresor tidak langsung, meningkatkan kontraksi otot jantung (efek sentral) dan vasokonstriktor (efek perifer)Blokade total spinal total spinal : blockade medulla spinalis sampai ke servikal oleh suatu obat local anestesi

factor pencetus : pasien mengejan, dosis obat local anestesi yang digunakan, posisi pasien terutama bila menggunakan obat hiperbarik, sesak napas dan sukar bernapas merupakan gejala utama dari blok spinal tinggi, sering disertai mual,muntah, precordial discomfort dan gelisah ,apabila blok semakin tinggi penderita menjadi apnea, kesadaran menurun disertai hipotensi yang berat dan jikatidak ditolong akan terjadi henti jantungPenangananusahakan jalan napas tetap bebas, kadang diperlukan bantuan napas lewat face mask. jika depresi pernapasan makin beratperlu segera dilakukan intubasi endotrakeal dan control ventilasi untuk menjamin oksigenasi yang adekuat bantuan sirkulasi dengan dekompresi jantung luar diperlukan bila terjadi henti jantung pemberian cairan kristaloid 10-20 ml/kgBB diperlukan untuk mencegah hipotensi, jika hipotensi tetap terjadi atau jika pemberian cairan yang agresif harus dihindari maka pemberian vasopresor merupakan pilihan seperti adrenalin dan sulfas atropin.Mual Muntah, terjadi karenahipotensi. Adanya aktifitas parasimpatis yang menyebabkan peningkatan peristaltik usus tarikan nervus dan pleksus khususnya Nervus Vagus adanya empedu dalam lambung oleh karena relaksasi pylorus dan spincter ductus biliaris, factor psikologis hipoksia

Penangananuntuk menangani hipotensi : loading cairan 10-20 ml/kgBB kristaloid atau pemberian bolus efedrin 5-10 mg iv oksigenasi yang adekuat untuk mengatasi hipoksia dapat juga diberikan anti emetic

Shivering (penurunan panas tubuh)

sekresi katekolamin ditekan sehingga produksi panas oleh metabolisme berkurangvasodilatasi pada anggota tubuh bawah merupakan predisposisi terjadinya hipotermi.

PenangananPemberian suhu panas dari luar dengan alat pemanasPDPH (Post Dural Puncture Headache)disebabkan adanya kebocoran LCS akibat tindakan penusukan jaringan spinal yang menyebabkan penurunan tekanan LCS, akibatnya terjadi ketidakseimbangan pada volume LCS dimana penurunan volume LCS melebihi kecepatan produksi, LCS diproduksi oleh pleksus choroideus yang terdapat dalam system ventrikel sebanyak 20 ml per jam, Kondisi ini akan menyebabkan tarikan pada struktur intracranial yang sangat peka terhadap nyeri yaitu pembuluh darah, saraf, falk serebri dan meningen dimana nyeri akan timbul setelah kehilangan LCS sekitar 20 ml. Nyeri akan meningkat pada posisi tegak dan akan berkurang bila berbaring, hal ini disebabkan pada saat berdiri LCS dari otak mengalir ke bawah dan saat berbaring LCS mengalir kembali ke rongga tengkorak dan akan melindungi otak sehingga nyeri berkurang.

PDPH (Post Dural Puncture Headache) ditandai dengan-Nyeri kepala yang hebat- Pandangan kabur dan diplopia- Mual dan muntah- Penurunan tekanan darah-Onset terjadinya adalah 12-48 jam setelah prosedur spinal anestesi

Pencegahan dan Penanganan- Hidrasi dengan cairan yang kuat- Gunakan jarum sekecil mungkin (dianjurkan < 24) dan menggunakan jarum noncutting pencil point- Hindari penusukan jarum yang berulang-ulang- Tusukan jarum dengan bevel sejajar serabut longitudinal durameter- Mobilisasi seawal mungkin- Gunakan pendekatan paramedian- Jika nyeri kepala tidak berat dan tidak mengganggu aktivitas maka hanya,diperlukan terapi konservatif yaitu bedrest dengan posisi supine, pemberian cairanintravena maupun oral, oksigenasi adekuat- Pemberian sedasi atau analgesi yang meliputi pemberian kafein 300 mg peroral atau kafein benzoate 500 mg iv atau im, asetaminofen atau NSAID- Hidrasi dan pemberian kafein membantu menstimulasi pembenntukan LCSJika neyri kepala menghebat dilakukan prosedur khusus Epidural Blood Patcha. Baringkan pasien seperti prosedur epiduralb. Ambil darah vena antecubiti 10-15 mlc. Dilakukan pungsi epidural kemudian masukan darah secara pelan-peland. Pasien diposisikan supine selama 1 jam kemudian boleh melakukan gerakan dan mobilisasi

e. Selama prosedur pasien tidak boleh batuk dan menghejanNyeri punggung Tusukan jarum yang mengenaikulit, otot dan ligamentum dapat menyebabkan nyeri punggung. Nyeri ini tidak berbeda dengan nyeri yang menyertai anestesi umum, biasanya bersifat ringan sehingga analgetik post operatif biasanya bias menutup nyeri ini. Relaksasi otot yang berlebih pada posisi litotomi dapat menyebabkan ketegangan ligamentum lumbal selama spinal anestesi. Rasa sakit punggung setelah spinal anestesi sering terjadi tiba-tiba dan sembuh dengan sendirinya setelah 48 jam atau dengan terapi konservatif. Adakalanya spasme otot paraspinosus menjadi penyebab.

PenangananDapat diberikan penanganan dengan istirahat, psikologis, kompres panas pada daerah nyeri dan analgetik antiinflamasi yang diberikan dengan benzodiazepine akan sangat berguna Cauda Equina Sindrom. Terjadi ketika cauda equine terluka atau tertekanTanda-tanda meliputiPenyebab adalah trauma dan toksisitas. Ketika terjadi injeksi yang traumatic intraneural, diasumsikan bahwa obat yang diinjeksikan telah memasuki LCS.

PenangananPenggunaan obat anestesi local yang tidak neurotoksik terhadap cauda equine merupakan salah satu pencegahan terhadap sindroma tersebut selain menghindari trauma pada cauda equine waktu melakukan penusukan jarum spinal. Retensi urinBlockade sentral menyebbkan atonia vesika urinaria sehinggga volume urine di vesika urinaria jadi banyak. Blockade simpatis eferen (T5-L1)menyebabkan kenaikan tonus sfingter yang menghasilkan retensi urin. Spinal anestesi menurunkan 5 -10% filtrasi glomerulus, perubahan ini sangat tampak pada pasien hipovolemia. Retensi post spinal anestesi mungkin secara moderat diperpanjang karena SA dan S3 berisi serabut-serabut ototnomik kecil dan paralisisnya lebih lama daripada serabut-serabut yang lebih besar. Meningitis Munculnya bakteri pada ruang subarakhnoid tidak mungkin terjadi jika penanganan klinis dilakukan dengan baik. Meningitis aseptic mungkin berhubungan dengan injeksi iritan kimiawi dan telah dideskripsikan tetapi jarang terjadi dengan peralatan sekalipakai dan jumlah larutan anestesi murni local yang memadai.Pencegahan- Dapat dilakukan dengan menggunakan alat-alat dan obat-obatan yang betul-betul steril-Menggunakan jarum spional sekali pakai

-Pengobatan dengan pemberian antibiotika yang spesifik

Spinal hematom

Meski angka kejadiannnya kecil, spinal hematom merupakan bahaya besar bagi klinis karena sering tidak mengetahui sampai terjadi kelainan neurologist yang membahayakan Terjadi akibat trauma jarum spinal pada pembuluh darah di medulla spinali Dapat secara spontan atau ada hubungannnya dengan kelainan neoplastikHematom yang berkembang di kanalis spinalis dapat menyebabkan penekanan medulla spinalis yang menyebabkan iskemik neurologist dan paraplegi

Tanda dan gejala tergantung pada level yang terkena, umumnya meliputi :1. mati rasa2. kelemahan otot3. kelainan BAB4. kelainan sfingter kandung kemih5. sakit pinggang yang beratFaktor resiko : abnormalitas medulla spinalis, kerusakan hemostasis, kateter spinal yang tidak tepat posisinya, kelainan vesikuler, penusukan berulang-ulang.Apabila ada kecurigaan maka pemeriksaan MRI, myelografi harus segera dilakukan dan dikonsultasikan ke ahli saraf.Banyak perbaikan neurologist pada pasien spinal hematomyang segera mendapatkan dekompresi pembedahan (laminektomi) dalam waktu 8-12 jam. Kehilangan penglihatan pasca operasi Neuropati optic iskemik anterior (NOIA)Penyebabnya karena proses infark pada watershed zone diantara daerah yang mendapat distribusi darah dari cabang kecil arteri sailiaris posterior brefis dalam koric kapiler Neuropati optic iskemik posterior (NOIP). Penyebabnya gangguan suplai oksigen pada posterior dari n. optikus diantara foramen optikumpada apeks orbita dan pada tempat masuknya arteri retina sentralis dimana n. optikus sangat rentan terhadap iskemi. Buta kortikal

Terjadi karena emboli atau proses obstruksi yang berlangsung lambat, hipotensi berat, antijantung yang akan berakibat infark pada watershed zone parietal dan oksipital. Oklusi arteri sentralis (CRAO) Sering disebabkan oleh emboli yang terbentuk dan plak aterosklerotik yang berulserasi pada arteri karotis ipsilateral. Obstruksi vena optalmika sentralis (CRVO) Dapat terjadi pada intraoperatif jika posisi pasien akan menyebabkan penekanan pada bagian luar mata.Pencegahan- Mencegah penekanan pada bola mata selama intaroperatif-Meminimalkan terjadinya mikro dan makro emboli selama cardiopulmonary bypass- Mempertahankan nilai hematokrit pada batas normal- Menjaga tekanan darah agar stabil

BAB 3

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

1. IDENTITASNama

: Tn ISJenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 19 thn

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Padi 1 pasar V Tembung, Medan

Pendidikan

: S1Status Perkawinan: Belum Kawin

No RM

: p/nANAMNESA

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah

Telaah: Os datang ke RS Haji Medan dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak tadi malam dan timbul terus menerus saat beraktifitas maupun beristirahat. Os juga mengeluh tidak nafsu makan di sertai dengan mual dan muntah kurang lebih 10 kali sejak tadi pagi, demam (+) hari ini, sakit kepala (-), BAK (+) normal, BAB mencret 2x sejak tadi pagi, ampas (+), Penurunan Berat Badan (-).

RPT: (-)

RPO: (-)

RPK: (-)PEMERIKSAAN FISIK

Status PresentKeadaan Umum: Tampak Sakit BeratSensorium

: Compos MentisVital SignTekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 86 x/menitRR

: 20 x/menitSuhu

: 390CTinggi Badan

: 150 cmBerat Badan

: 50 kgPemeriksaan Umum

Kulit

: Sianosis (-), Ikterik (-), Turgor (-)Kepala

: NormocepaliMata

: Anemis -/-, Ikterik -/-, Edema palpebra -/-Mulut

: Stomatitis (-), Liperemis pharing (-), Pembesaran tonsil (-)Leher

: Pembesaran KGB (-)ThoraxParu

Inspeksi: Pergerakan nafas simetris, tipe pernafasan torako

abdominal, retraksi costae -/-

Palpasi

: Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi: vesikuler seluruh lapang paruJantung

Inspeksi: Ictus tidak terlihat

Palpasi

: Ictus teraba, tidak kuat angkat

Perkusi: Batas jantung normal

Auskultasi: Bunyi jantung dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi: Dalam batas normal

Palpasi

: Soepel

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Peristaltik (+) Normal

Ekstremitas : edema -/-Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium

Darah Rutin

HasilHb

12,1 g/dlHT

42,2 %Eritrosit

7,1 x 106/L

Leukosit

25.800 g/dl

Trombosit

421.000/LMetabolikKGDS

: Tidak dilakukan pemeriksaanAsam Urat: Tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosis : apendisitis akutRENCANA TINDAKAN

Tindakan

: Apendiktomi

Anesthesis

: RA-SAB

PS-ASA

: 1

Posisi

: SupinasiPernapasan

: SpontanKEADAAN PRA BEDAHPre operatif

B1 (Breath)

Airway

: Clear

RR

: 24x/menit

SP

: Vesikulear ka=ki

ST

: Ronchi (-), Wheezing (-/-), snoring/gargling/crowing (-/-/-)

B2 (Blood)

Akral

: Hangat/Merah/Kering

TD

: 120/80 mmHg

HR

: 84x/menitB3 (Brain)

Sensorium

: Compos Mentis

Pupil

: Isokor, ka=ki 3mm/3mm

RC

: (+)/(+)

B4 (Bladder)

Uop

: (-)

Kateter

: (-)

B5 (Bowl)

Abdomen

: Soepel

Peristaltik

: Normal (+)

Mual/Muntah

: (-)/(-)

B6 (Bone)

Oedem

: (-)

PERSIAPAN OBAT RA-SAB

Premedikasi

Bupivacaine

: 20mg

Fentanyl

: 100 g (1-3 g/kgBB)

Jumlah Cairan

PO: RL 150 cc

DO: RL 3500 + 500 + 500 = 1350 cc

Produksi Urin : Tidak memakai kateter

Perdarahan

Kasa Basah

: 5 x 10 = 50 cc

Kasa 1/2 basah: 4 x 5 = 20 cc

Suction

: 600 cc : 2 = 300 cc

Jumlah

: 50 cc + 20 cc + 300 cc = 370 cc

EBV

: (70) x 50 = 70 x 50kg = 3500EBL

10 % = 350

20 % = 750

30 % = 1350Durasi Operatif

Lama Anestesi= 10.15 - 11.15 WIBLama Operasi= 10.25 - 11.05 WIBTeknik Anestesi : RA-SAB

Posisi duduk (LLD, FLD, SITTING) - Identifikasi L3-L4 Desinfektan betadine + alcohol Insersi spinocan 256 + CSF (+), darah (-), injeksi bupivacain posisi supaine atur blok setinggi T4.

POST OPERASI

Operasi berakhir pukul: 11.05 WIB

Setelah operasi selesai pasien di observasi di Recovery Room. Tekanan darah, nadi dan pernapasan dipantau hingga kembali normal.

Pasien boleh pindah ke ruangan bila Alderette score > 9

Pergerakan

: 2

Pernapasan

: 2

Warna kulit

: 2

Tekanan darah

: 2

Kesadaran

: 2Dalam hal ini, pasien memiliki score 10 sehingga bisa di pindahkan ke ruang rawat.

PERAWATAN POST OPERASI

Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang pemulihan setelah dipastikan pasien pulih dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran serta vital sign stabil, pasien dipindahkan ke bangsal dengan anjuran untuk bedrest 24 jam, tidur telentang dengan 1 bantal untuk mencegah spinal headache, karena obat anestesi masih ada.

TERAPI POST OPERASI

Istirahat sampai pengaruh obat anestesi hilang

IVFD RL 20gtt/menit

Minum sedikit-sedikit bila sadar penuh

Inj. Ketorolac 30mg/8jam IV

Inj. Ranitidine 50mg/12jam IV

Inj. Ondancentron 4mg/8 jam IV bila mual/muntah

ACC pindah ruangan bila Aldert ScoreBAB 4KESIMPULAN

Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat.

Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis purulenta difusi yaitu sudah bertumpuk nanah.

Semua usia dapat terkena apendisitis akut, tetapi insidensi puncak adalah pada decade kedua dan ketiga, walaupun puncak kedua yang lebih kecil ditemukan pada orang berusia lanjut. Laki-laki lebih sering terkena daripada perempuan dengan rasio 1,5:1.

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat.

Penegakan diagnosa apendisitis akut berdasarkan riwayat sakit (anamnesa), pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi dan laboratorium. Diagnosa banding apendisitis akut adalah gastroenteritis, demam dengue, kelainan ovulasi, infeksi panggul, kehamilan di luar kandungan, kista ovarium terpuntir, endometriosis ovarium eksterna, urolitiasis pielum/ ureter kanan, dan penyakit saluran cerna lainnya. Pengobatan tunggal yang terbaik untuk usus buntu yang sudah meradang/apendisitis akut adalah dengan jalan membuang penyebabnya (operasi appendektomi). Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami perdindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan letak usus halus.

Kebanyakan pasien setelah operasi appendektomi sembuh spontan tanpa penyulit, namun komplikasi dapat terjadi apabila pengobatan tertunda atau telah terjadi peritonitis/peradangan di dalam rongga perut.DAFTAR PUSTAKA1. Snell S. Richard. Anatomi klinik ed.6. Jakarta : EGC. 2006; 345-349.2. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu bedah edisi 2. Jakarta: EGC. 2005; 639-6463. Kumar V, Cotran R. S, Robbins S. L. Buku Ajar Patologi Volume 2 Edisi 7. Jakarta; EGC. 2007; 660-6624. Price S. A, Wilson L. M. Patofisiologi Konsep Dasar Proses-Proses Penyakit Volume 1 Edisi 6. Jakarta: EGC. 2006.

5. Reksoprodjo S. Kumpulan Ilmu Bedah. Jakarta: Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo. 2010.

6. www.repository.usu.ac.id38