FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta BaratKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Presentasi Kasus: 28 September 2012RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama: Leony Anatasia MaranathaNIM: 11.2011.122Periode: 13 Agustus 2012 20 Oktober 2012Dr. Pembimbing: dr. Henry, Sp B, MSi. Med

IDENTITAS PASIENNama Pasien: Tn. RUsia: 39 tahunPekerjaan: BuruhJenis kelamin: Laki-lakiSuku bangsa: JawaStatus Perkawinan: MenikahAgama: Islam Pendidikan: SMPAlamat: Tamansari Tlogowungu Pati

I. ANAMNESISAnamnesis ini diambil dari autoanamnesis pada :Tanggal: 17 September 2012 Jam : 08.00 WIB1. Keluhan Utama:Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS.

2. Keluhan Tambahan:-

3. Riwayat Penyakit Sekarang:3 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada perut area tengah . Nyeri terasa samar dan dirasakan tidak terlalu hebat dan tidak mengganggu aktivitas pasien. Pasien mengira nyeri dikarenakan telat makan dan tidak mempedulikan nyeri tersebut. Pasien dapat melakukan aktivitas dengan baik.2 hari SMRS, Pasien mengeluh nyeri semakin lama semakin tajam dan berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus hingga pasien sulit untuk berjalan dan beraktivitas. Pasien juga merasa nyeri bertambah bila batuk ataupun mengedan saat BAB. Pasien menjadi tidak nafsu makan. Tidak ada mual dan muntah. Pasien mengaku tidak ada demam. Tidak ada kesulitan untuk BAK dan BAB lancar. Tidak ada diare.1 hari SMRS, Pasien segera dibawa berobat ke RSU Demak dan tidak ada perbaikan. Kemudian pasien dirujuk ke RS Mardi Rahayu. Tidak ada demam. Tidak ada mual muntah. Tidak ada kesulitan BAK dan BAB. Tidak ada nyeri saat BAK. Pasien mengaku buah zakar tidak terasa nyeri dan tidak membesar.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:a. Penyakit terdahulu: Pasien tidak pernah mengalami penyakit berat.b. Trauma terdahulu: Pasien tidak pernah mengalami trauma berat.c. Operasi: Pasien belum pernah dioperasi sebelumnyad. Sistem syaraf: Tidak terdapat riwayat stroke.e. Sistem KV: Tidak terdapat riwayat hipertensi dan penyakit jantung.f. Sistem gastrointestinal: Tidak ada.g. Sistem urinarius: Tidak ada.h. Sistem genitalis: Tidak ada.

5. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada riwayat penyakit keganasan di keluarga pasien. Keluarga pasien tidak ada yang menderita riwayat Diabetes Melitus. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang menular. Tidak terdapat riwayat stroke pada keluarga.

II. STATUS GENERALIS1. STATUS UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis, GCS 15Tanda-tanda vital:Tekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 85 kali/menitRespirasi: 18 kali/menitSuhu: 37,8 0CBerat badan: 50 kgKepala: normocephali, distribusi rambut merata. Mata: konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm, reflex cahaya +/+Telinga: normotia, tidak ada darah, tidak ada pus. Hidung: normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah, tidak ada pus, tidak ada sekret.Mulut: Mallampati I, tidak ada gigi yang goyang, higienis baikTenggorokan: T1/T1 tenang, tidak hiperemis. Leher: Tidak ada pembesaran KGB dan tiroidParu-paru:Inspeksi: kiri dan kanan paru simetris, pernafasan torakoabdominalPalpasi: tidak teraba benjolan, sela iga normal, tidak ada retraksi. Perkusi: sonorpada semua lapang paruAuskultasi: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung:Inspeksi: tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit.Palpasi: iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa.Perkusi: redup.Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop ()Abdomen:Inspeksi: datar, tidak tampak jaringan parut bekas operasi , tidak ada benjolan. Perkusi: timpani pada seluruh lapang perut.Palpasi: nyeri tekan (+) pada titik Mc Burneys, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator sign (-)Auskultasi: bising usus (+)

Ekstremitas (lengan dan tungkai): Turgor kulit normal

Akral hangat: + +Edema: - - + + - -

Genitalia eksterna: Penis, skrotum dan testis tidak terdapat kelainan.Rektum dan anus: Tonus sfingter ani (+), nyeri perut kanan bawah pada jam 9 , ampula rekti kolaps (-), mukosa licin, Pembesaran prostat (-), pada sarung tangan tidak terdapat, darah dan lender. Ada sedikit cairan feses.

2. STATUS LOKALIS: AbdomenInspeksi: datar, tidak tampak jaringan parut bekas operasi , tidak ada benjolan. Perkusi: timpani pada seluruh lapang perut.Palpasi: nyeri tekan (+) pada titik Mc Burneys, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator sign (-)Auskultasi: bising usus (+)

Nyeri tekan McBurney (+)

Rectal toucher (colok dubur)Inspeksi: tidak tampak ada benjolan ataupun fissure pada anus, warna kulit sekitar anus tidak tampak merahPalpasi: Tonus spinchter ani (+), nyeri perut kanan bawah di arah jam 9, mukosa rectum licin, tidak teraba adanya massa, tidak teraba pembesaran prostat, batas tegas, simetris, immobile, permukaan rata, batas atas dapat dicapai. Tidak tampak darah dan lendir, pada sarung tangan. Sedikit cairan feses (+)

Diagnosis Sementara:1. Appendicitis akut2. Batu ureter dextra3. Divertikulitis4. Epididymitis

III. PEMERIKSAAN KHUSUS LAINLaboratoriumTanggal 15-09-2012 jam 21:16Hemoglobin: 13.5 g/dl (N=13,2-17,3 g/dl)Leukosit: 11H(N=3,8-10,6 ribu/mm3)Eosinofil: 8%H(N=1-3%)Basofil: 0,4% (N=0-1%)Neutrofil: 56% (N=50-70%)Limfosit: 28%(N=25-40%)Monosit: 7.6% (N=2-8%)MCV: 0 (N=80-100 mikro m3)MCH: 27.2(N=26-34 pg)MCHC: 34(N=32-36 g/dl)Hematokrit: 39.7% L(N=40-52%)Trombosit: 2631(N=150-440 ribu/mm3)Eritrosit: 4.96 juta(4,4 5, 9 juta)RDW: 13.6%(N = 11.5-14.5%)PDW: 8.4 %(N = 10-18%)MPV: 7.9 mikro/m3(N=6.8-10 mikro/m3)LED: 15/35 H(N = 0-10 mm/jam)Golongan darah: B/+Waktu Perdarahan/BT : 1(N = 1-3)Waktu Pembekuan/CT : 5(N = 2-6)

Kimia Ureum : 36.7(N : 19-44 mg/dL)Creatinin darah: 1.20(N: 0.90-1.30 mg/dL)

Urine Lengkap (17-9-2012) Jam 06:22Albumin: Negatif(N: negetif)Reduksi: negatif(N: negatif)Bilirubin : negatif(N: negatif)Reaksi/pH: 5.5(N: 4.8-7.4)Urobilinogen : normalBenda keton: negatif (N: negatif)Nitrit: negatif(N: negatif)Berat jenis: 1.0250(N: 1.015-1.025)Darah samar: negatif(N: negatif)Leukosit: Negatif(N: negatif)Vitamin C: positif 1(N: negatif)Epitel ren (sedimen): 0(N: 0)Epitel sel: 0-1(N: 5-15)Erytrosit: 0-1(N: 0-1)Leukosit: 4-5(N: 3-5)Silinder: 0(N: 0-1)Parasit: negatif(N: negatif)Bakteri: negatif(N: negatif)Jamur: NegatifKristal : negatif

USG Abdomen (16-9-2012) jam 3:01 pm

Hasil PemeriksaanPemeriksaan USG AbdomenHepar: ukuran tak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul. Ekogenisitas parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, v.porta dan v.hepatika GB: Bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge.Pankreas: Ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak dilatasi duktus pankreatikusLien:Ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi V lienalis Kedua ginjal:Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tak menipis, batas kortikomeduler baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu.Vesika Urinaria : Dinding reguler tak menebal, tak tampak batu Prostat: Ukuran tak membesar, kalsifikasi / nodul ( -). Pada regio Mcburney didapatkan penebalan dan edema dinding appendiks ( 10 mm) dengan gambaran "target sign " dan " tubular end structure".KESAN :Pada regio Mcburney didapatkan penebalan dan edema dinding appendiks ( 10 mm) dengan gambaran "target sign " dan " tubular end structure" => Kemungkinan suatu appendicitis akut tak dapat disingkirkan.Tak tampak tanda 2x bendungan dikedua ginjal saat ini.

IV. RINGKASAN (RESUME)Laki-laki 39 tahun datang ke RS Mardi Rahayu dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri berawal terasa samar dari area tengah perut 3 hari SMRS dan berpindah ke perut kanan bawah . Nyeri dirasakan semakin tajam dan terus-menerus membuat pasien sulit untuk berjalan dan beraktivitas. Nyeri bertambah hebat bila pasien batuk maupun mengedan. Ada penurunan nafsu makan. Tidak ada mual muntah. Ada demam subfebris. Pada pemeriksaan Status Generalis didapatkan:Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis, GCS 15Tanda-tanda vital:Tekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 85 kali/menitRespirasi: 18 kali/menitSuhu: 37,8 0CPemeriksaan Status Lokalis : AbdomenPalpasi: nyeri tekan (+) pada titik Mc Burneys, Rovsing sign (+)Auskultasi: Bising usus (+)

Nyeri tekan McBurney (+)

Rectal toucher (colok dubur)Palpasi: Tonus spinchter ani (+), nyeri perut kanan bawah pada perabaan jam 9

V. DIAGNOSIS KERJAAppendisitis AkutDasar diagnosis: Nyeri pada area umbilikalis yang berpindah ke fossa iliaka kanan Nyeri tekan pada titik Mc. Burney (+), rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-) dan Obturator sign (-). Pemeriksaan Rectal Toucher : nyeri pukul 9 Leukositosis

VI. DIAGNOSIS BANDING

a. Batu Ureter DekstraDasar yang tidak mendukung diagnosis: Tidak terdapat riwayat kolik dari pinggang ke perut yang menjalar ke inguinal kanan. BAK tidak nyeri.

b. GastroenteritisDasar yang tidak mendukung diagnosis: Tidak ada mual muntah diare yang mendahului nyeri. Sifat nyeri lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Sering dijumpai hiperperistaltik.

c. DivertikulitisDiagnosis yang tidak mendukung diagnosis: Lokasi punctum maksimum nyeri yang berbeda yaitu pada kiri bawah atau suprapubik

d. EpididymitisDasar yang tidak mendukung diagnosis: Nyeri scrotum dan nyeri tekan scrotum Scrotum membengkak

VII. PENATALAKSANAANAppendektomi

VIII. PROGNOSIS Ad vitam: ad bonamAd fungsionam: dubiaAd sanationam: ad bonam

LAPORAN OPERASI (tanggal 17 September 2012)1. Dilakukan aseptic dan antiseptic pada region abdomen dan sekitarnya. 1. Dilakukan insisi melalui titik McBurney melintang 6 cm1. Perdarahan dirawat1. Insisi pararektal kanan, m.rectus abdominis dibersihkan ke media 1. Peritoneum dibuka dan cari appendiks1. Appendix besar, hiperemis, dan kaku1. Dilakukan appendectomy secara lege artis1. Eksplorasi, diverticulum meckel tidak ditemukan, ileum terminale normal 1. Jahit lapis demi lapis. 1. Operasi selesai.

12