apendisitis akut-1

28
Appendisitis Akut pada Orang Lanjut Usia : Faktor-faktor Risiko Perforasi Abdelkarim H Omari, Muhammad R Khammash, Ghazi R Qasaimeh, Ahmad K Shammari, Mohammad K Bani Yaseen dan Sahel K Hammori Abstrak Latar Belakang : Appendisitis akut adalah kegawat- daruratan di bidang bedah yang paling umum terjadi dan menjadi serius saat perforasi. Perforasi paling sering terjadi pada pasien lanjut usia. Tujuan dari studi ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko perforasi pada pasien lanjut usia dengan appendisitis akut. Metodologi : Rekam medis dari 214 pasien di atas usia 60 tahun yang diagnosis appendisitis akut nya telah terkonfirmasi secara patologi dalam periode 10 tahun (2003-2013) secara retrospektif diulas kembali. Pasien dikelompokkan menjadi mereka yang dengan appendisitis perforata dan mereka yang dengan appendisitis non- perforata. Perbandingan di buat antara kedua grup berdasarkan demografi, presentasi klinis dan waktu tunggu terhadap pembedahan, diagnosis, lama rawat inap, dan komplikasi post-operatif. Penilaian klinis, 1

Upload: dokteradtri

Post on 23-Jan-2016

15 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

Surgery

TRANSCRIPT

Page 1: apendisitis akut-1

Appendisitis Akut pada Orang Lanjut Usia : Faktor-

faktor Risiko Perforasi

Abdelkarim H Omari, Muhammad R Khammash, Ghazi R Qasaimeh, Ahmad K

Shammari, Mohammad K Bani Yaseen dan Sahel K Hammori

Abstrak

Latar Belakang : Appendisitis akut adalah kegawat-daruratan di bidang bedah

yang paling umum terjadi dan menjadi serius saat perforasi. Perforasi paling

sering terjadi pada pasien lanjut usia. Tujuan dari studi ini adalah untuk

mengidentifikasi faktor-faktor risiko perforasi pada pasien lanjut usia dengan

appendisitis akut.

Metodologi : Rekam medis dari 214 pasien di atas usia 60 tahun yang diagnosis

appendisitis akut nya telah terkonfirmasi secara patologi dalam periode 10 tahun

(2003-2013) secara retrospektif diulas kembali. Pasien dikelompokkan menjadi

mereka yang dengan appendisitis perforata dan mereka yang dengan appendisitis

non-perforata. Perbandingan di buat antara kedua grup berdasarkan demografi,

presentasi klinis dan waktu tunggu terhadap pembedahan, diagnosis, lama rawat

inap, dan komplikasi post-operatif. Penilaian klinis, ultrasonografi, dan

Computerized Tomography, dengan urutan seperti itu, digunakan untuk

diagnosis. Insidens perforasi juga dibandingkan dengan laporan-laporan

sebelumnya dari regio yang sama 10 tahun sebelumnya.

Hasil : Selama periode studi, total 214 pasien di atas usia 60 tahun memiliki

appendisitis akut, 103 laki-laki dan 111 perempuan. Appendiks ditemukan

perforasi pada 87 (41%) pasien, 46 (53%) laki-laki dan 31 (47%) perempuan. Dari

seluruh pasien, 31% didiagnosis dengan pemeriksaan klinis saja, 40%

memerlukan USG dan 29% CT Scan. Dari keseluruhan faktor-faktor risiko yang

dipelajari, waktu penundaan pre-hospital pasien adalah faktor risiko yang paling

penting terhadap perforasi. Tingkat perforasi tidak tergantung kehadiran penyakit-

1

Page 2: apendisitis akut-1

penyakit komorbid atau waktu penundaan dalam rumah sakit. Komplikasi post-

operatif terjadi pada 44 (21%) pasien dan mereka tiga kali lipat lebih umum

terjadi pada grup perforasi, 33 (75%) pasien pada grup perforasi dan 11 (25%)

pada grup non perforasi. Ada 6 kematian (3%), 4 pada grup perforasi dan 2 pada

grup non perforasi.

Kesimpulan : Appendisitis akut pada pasien usia lanjut adalah penyakit serius

yang membutuhkan diagnosis dan terapi awal. Perforasi appendiseal

meningkatkan baik mortalitas maupun morbiditas. Semua pasien usia lanjut yang

masuk rumah sakit dengan nyeri perut seharusnya dimasukkan dan diinvestigasi.

Penggunaan CT scan lebih awal dapat mempermudah terapi yang sesuai.

Kata Kunci : Appendisitis akut, Appendiks perforata, Appendisitis Akut pada

Orang Lanjut Usia, Peritonitis.

PENDAHULUAN

Appendisitis akut adalah kegawat-daruratan di bidang bedah abdomen yang paling

umum dengan insidens seumur hidup 7%. Appendisitis diketahui menjadi

penyakit pada grup usia yang lebih muda dengan hanya 5-10% kasus terjadi pada

populasi orang lanjut usia. Namun, insidens penyakit pada kelompok usia ini

kelihatannya meningkat karena peningkatan terkini usia harapan hidup.

Seperti dibandingkan dengan grup usia yang lebih muda, pasien lanjut usia

memiliki penyakit mendasari lebih dan reaksi fisiologi tubuh yang lebih lambat

menyebabkan tingkat morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi.

Lebih jauh lagi, seringnya presentasi atipikal dan keterlambatan dalam

mencari pertolongan medis telah dikaitkan dengan keterlambatan diganosis dan

terapi menghasilkan tingkat mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Prognosis

appendisitis yang tidak terkomplikasi pada kelompok usia tua dan muda hampir

sama. Namun, perforasi memperburuk kondisi secara dramatis menyebabkan

tingkat morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi.

2

Page 3: apendisitis akut-1

Untuk meningkatkan pengertian klinis kami terhadap faktor-faktor yang

menyebabkan perforasi dan mengurangi insidensnya bila mungkin, kami

mengulas rekam medis dari semua pasien kami pada usia lebih dari 60 tahun

dengan appendisitis akut yang telah dikonfirmasi secara patologi 10 tahun

terakhir. Kami menentukan tingkat perforasi appendiseal dan faktor-faktor yang

berasosiasi dengan perforasi termasuk data demografi, tertundanya menemui

pelayanan medis, diagnosis dan terapi tertunda, serta kehadiran penyakit

komorbid. Juga, kami mempelajari gejala-gejala yang muncul dan penemuan fisis,

investigasi laboratorium, penggunaan evaluasi radiologis, komplikasi dan waktu

tinggal rumah sakit post-operatif.

Sebuah perbandingan dibuat antara grup perforasi dan non-perforasi

terkait variabel-variabel tersebut. Sebagai tambahan, kami membandingkan hasil

kami dengan studi lain yang dilakukan di regio ini 10 tahun terakhir.

METODOLOGI

Rekam medis dari seluruh pasien (60 tahun ke atas) yang menjalani appendektomi

pada 3 rumah sakit pendidikan mayor di utara Yordania dari 1 Januari 2003

hingga akhir Desember 2012 diulas secara retrospektif. Tiga rumah sakit ini

dengan total 1000 tempat tidur berafiliasi dengan The Jordan University of

Science and Technology serta mencakup area dengan lebih dari 1.5 juta penduduk.

Data diambil melalui sebuah sistem terkomputerisasi dari the King Abdulla

University Hospital (KAUH) dan secara manual dari register pasien Princess

Basma and Prince Rashid Hospitals.

Kami mengidentifikasi semua pasien yang menjalani appendektomi di atas

periode studi yang sudah disebutkan di atas. Sebuah kasus dengan dasar kasus dan

dengan pertolongan dari laporan histopatologi dan laporan operasa, kami

mengeksklusikan semua pasien yang memiliki appendektomi normal atau

insidental sebagai tambahan mereka yang memiliki rekam medis yang inkomplet.

Ulasan grafik dilakukan untuk mengambil informasi pada data demografis pasien,

presentasi dan penilaian klinis awal, kehadiran dari penyakit komorbid (diabetes

mellitus, hipertensi, penyakit kardiak, respiratori atau renal, etc), investigasi

3

Page 4: apendisitis akut-1

laboratorium, studi radiologis dengan fokus terhadap ultrasonography (USG) dan

Computerized Tomography (CT) scan dan apakah appendiks ditemukan perforasi

atau tidak. Appendiks didefinisikan perforasi jika ia dideskripsikan seperti itu

pada catatan operatif dan dikonfirmasi oleh laporan histopatologis.

Pada tiga rumah sakit kami, pasien dengan nyeri abdomen biasanya

dilihat pertama di unit gawat darurat (emergency room/ ER) oleh dokter

emergensi dan kemudian oleh ahli bedah yang sedang jaga (bila dikonsulkan)

yang memutuskan untuk memasukkan rumah sakit atau memulangkan pasien.

Diagnosis memasukkan rumah sakit berdasarkan riwayat dan penemuan klinis.

Hal ini didefinisikan sebagai demam > 38◦C, peningkatan jumlah sel darah putih

> 109/L dan nyeri abdomen kanan bawah. Keputusan untuk menggunakan studi

pencitraan tambahan seperti ultrasonografi atau CT scan biasanya dilakukan oleh

ahli bedah, hasil diinterpretasikan oleh ahli radiologi yang sudah tersertifikasi.

Diagnosis appendisitis akut dibuat berdasarkan penampakan dindingnya,

inflamasi di sekitar dan edema dengan atau tanpa kehadiran cairan bebas

intraabdomen. Studi CT Scan biasanya disimpan untuk kasus-kasus tertentu di

mana clincal assessment (CA) dan (US) inkonklusif. Saat diagnosis appendisitis

akut dibuat, pasien diberikan injeksi antibiotik intravena spektrum luas yang

meliputi organisme aerobik dan anaerob dan mempersiapkan pembedahan.

Appendektomi terbuka dilakukan untuk seluruh pasien, melalui mc Burney’s atau

insisi midline. Sejauh ini, baik appendektomi laparoskopik atau manajemen non-

operatif telah diadopsi untuk terapi appendisitis akut pada pasien lanjut usia di

rumah sakit kami.

Interval waktu dari onset gejala sampai waktu registrasi di Emergency

Room (ER) dicatat dalam jam dan didefinisikan sebagai penundaan pasien. Waktu

dari kunjungan (ER) sampai ruang operasi didefinisikan sebagai penundaan

rumah sakit dan termasuk waktu untuk diagnosis dan waktu tunggu untuk

pembedahan.

Appendisitis dikategorikan menjadi perforata (perforasi bebas atau berisi

sesuatu, pembentukan abses) dan non-perforata. Perbandingan antara mereka

dibuat berdasarkan data demografis, presentasi klinis, investigasi, penundaan

4

Page 5: apendisitis akut-1

pasien, penundaan rumah sakit, dan waktu rawat inap post-operatif, dan

komplikasi. Juga, sebuah perbandingan insidens appendisitis perforata dibuat

antara studi terkini kami dan studi lain yang dilakukan 10 tahun sebelumnya di

regio ini.

Program komputer, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 16)

digunakan untuk analisis statistik. P value < 0.05 ditetapkan signifikan secara

statistik saat membandingkan variabel-variabel.

Persetujuan etik disetujui oleh The Institution Review Board (IRB) dari

Jordan University of Science and Technology and King Abdullah University

Hospital.

HASIL

Sejumlah 214 pasien dengan usia di atas 60 tahun dengan appendisitis akut yang

dibuktikan secara histopatologi dalam periode antara Januari 2003 dan Desember

2012 dianalisis secara retrospektif. Ada 103 laki-laki dan 111 perempuan dengan

sebuah rata-rata usia 64.4 ± 2.7 tahun (berkisar antara 60-95 tahun). Seratus dan

tujuh puluh tujuh (83%) pasien ada pada usia 60-69 tahun, 28 (13%) pada

kelompok usia 70-79 tahun, 8 (3%) pasien pada usia 80-89 tahun dan hanya satu

pasien 95 tahun. Delapan puluh tujuh (41%) pasien dibuktikan memiliki

appendisitis perforata, 46 (53%) pasien laki-laki dan 41 (47%) perempuan (tabel

1).

Tabel 1 Demografi Pasien, Penyakit Komorbid dan Komplikasi Post-

Operatif

KarakteristikPopulasi

Total 100%

Perforasi

41%

Non-

Perforasi

59%

Komplikasi

Post-Operasi

21%

Usia 64.43 tahun 65.23 tahun 63.3 tahun 64.3 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki 48 53 45 61

Perempuan 52 47 55 39

5

Page 6: apendisitis akut-1

Komorbid 43 37 47 75

Diabetes 11 11 10 18

Hipertensi 13 10 14 18

Penyakit

Jantung12 9 16 18

Penyakit Paru 4 3 5 9

Penyakit

Ginjal2 2 2 7

Malignansi 1 2 1 5

Dari semua pasien, ada 92 (43%) yang memiliki penyakit medis kronis;

Hipertensi 27 (13%), penyakit jantung kronis 26 (12%), diabetes mellitus 23

(11%), chronic obstructive airway disease 9 (4%), penyakit gagal ginjal tahap

akhir 4 (2%), dan penyakit malignan pada 3 (1%) pasien. Tidak ada perbedaan

signifikan secara statistik antara risiko perforasi dan kehadiran penyakit komorbid

ditemukan (tabel 1).

Mengenai waktu penundaan terapi dan seperti ditunjukkan pada tabel 2,

pasien di grup perforata memiliki waktu penundaan pre-hospital yang lebih lama

secara signifikan dibandingkan dengan grup non-perforata (79.6 jam dan 47.3 jam

secara berurutan) dengan nilai P < 0.0001. Pada waktu yang sama, tabel tidak

menunjukkan sebuah perbedaan yang signifikan secara statistik diantara dua grup

mengenai penundaan in-hospital (nilai P 0.7923) (tabel 2).

Tabel 2 Penundaan terhadap intervensi pembedahan dan rata-rata Rawat

Inap di Rumah Sakit

6

Page 7: apendisitis akut-1

Variabel Perforasi n = (87)Non Perforasi n

= (127)Nilai P

Rata-rata

penundaan pada

terapi pembedahan

Penundaan pre-

hospital79.6±62.4 jam 47.3 ± 43.7 jam < 0.0001*

Penundaan

Hospital19.2 ± 10.3 jam 18.7 ± 15.5 jam 0.7923

Rawat inap Post

Op7.4 ±6.3 hari 4.2 ± 3.1 hari <0.0001*

Terkait dengan presentasi klinis, semua pasien mengeluh nyeri abdomen.

Namun, nyeri migratori yang tipikal dimulai sekitar umbilikus dan bergeser

nantinya ke abdomen kanan bawah dan dideskripsikan hanya oleh 101 (47%)

pasien, 75 (59%) pasien grup nonperforata dan 26 (30%) pada grup perforata.

Anoreksia hadir pada 74% pasien namun tidak dapat dibedakan grup perforata

atau grup non-perforata. Mual dan muntah hadir pada 57% pasien dan secara lebih

signifikan ditemukan pada grup non-perforata (tabel 3).

Tabel 3 Perbandingan antara Grup Perforasi dan Non Perforasi Terkait

Gambaran Klinis

Variabel Total n = 214

(100%)

Perforasi n =

87 (41%)

Non

Perforasi n =

127 (59%)

Nilai P

Nyeri

berpindah

101 (47) 26 (30) 75 (59) <0.0001*

Anoreksia 150 (70) 64 (74) 86 (68) 0.3588

Mual &

muntah

122 (57) 37 (43) 85 (67) 0.0004*

Tenderness 180 (84) 65 (75) 115 (91) 0.0018*

7

Page 8: apendisitis akut-1

abdoen

kanan bawah

Rebound

Tenderness

160 (75) 70 (80) 90 (71) 0.1125

Demam >

38◦C

87 (41) 44 (51) 43 (34) 0.0145*

Jumlah sel

darah putih

143 (63) 62 (71) 72 (57) 0.0304*

Sel Darah

Putih shift to

the left

159 (74) 82 (94) 77 (61) <0.0001*

Dari semua pasien, 41% pasien febril pada saat presentasi (>38%).

Demam lebih ada grup pasien perforata (51%-34%). Tenderness terlokalisasi pada

abdomen kanan bawah dijumpai pada 84% pasien dengan 91% pada grup non-

perforata dibandingkan 75% pada grup perforata.

Walaupun rebound tenderness ditemukan pada 75% pasien, tidak

membedakan antara 2 grup (tabel 3).

Peningkatan jumlah sel darah putih > 109/L, dilihat pada 143 (63%) dari

seluruh pasien pada saat presentasi. Pada grup perforata, enam puluh dua (71%)

pasien memiliki sel darah putih tinggi dengan 94% shift to the left dibandingkan

72 (57%) pasien dengan 61% shift to the left pada grup non perforata (tabel 3).

Clinical Assessment (CA), Ultrasonografi (USG), dan Computerized Tomography

(CT) scan digunakan untuk keperluan diagnosis. Dari segala pasien 31%

didiagnosis dengan CA saja, USG mendeteksi yang lain 40% dan sisa 29%

didiagnosis CT scan (tabel 4). Walaupun kami tidak dapat mengkalkulasi

sensitivitas dan spesifisitas dari tiap tes diagnosis seperti kami mempelajari kasus

positif saja, kami menemukan bahwa tidak ada hasil positif palsu saat CT scan

digunakan.

Tabel 4 Jumlah dan Presentase Pasien yang Didiagnosis Appendisitis

8

Page 9: apendisitis akut-1

VariabelTotal n = 214

(100%)

Perforasi n = 87

(47%)

Non perforasi n =

127 (59%)

Alat Diagnostik

Penilaian Klinis 66 (31) 27 (31) 39 (31)

Ultrasonography 85 (40) 29 (33) 56 (44)

Computerized

Scan63 (29) 31 (36) 32 (25)

Insisi Mc Burney’s digunakan pada 168 pasien dan insisi midline bawah

pada 46 pasien.

Komplikasi post-operatif dilihat pada 44 (21%) pasien. Komplikasi tiga

kali lebih sering pada pasien grup perforasi dibandingkan pada pasien grup

nonperforata, 33 (75%) dan 11 (25%) secara berurutan (tabel 1). Empat pasien

mendapat wound dehiscence dan delapan yang lain mendapat sepsis

intraabdominal dan collection, semua pada grup perforasi kecuali satu. 22 pasien

yang lain pada kedua grup memiliki infeksi luka namun semua, kecuali satu,

berespons terhadap terapi anti mikroba, debridement, dan dressings. Komplikasi

lain seperti gagal ginjal, infeksi dada dan kegagalan respiratori, kecelakaan

kardiovaskuler ditemukan pada kedua grup.

Ada 6 (3%) kematian pada kedua grup, empat pada grup perforata dan dua

pada grup non-perforata. Pada grup perforata, dua pasien mendapat koleksi abses

multipel intraabdomen dan meninggal karena sepsis yang tidak terkontrol. Pada

dua yang lain, salah satunya telah menjalani kemoterapi karena limfoma dan

meninggal karena pneumonia atipikal yang tidak terkontrol di mana yang lain

memiliki penyakit kardiovaskular lanjut dan meninggal karena penyakit gagal

jantung kongestif. Pada grup non perforata, satu pasien meninggal karena sepsis

intra abdominal yang tidak terkontrol dan yang lain karena infark miokard masif.

Seperti yang diduga, waktu rawat inap lebih lama pada pasien di grup perforata

(7.4±6.3 dan 4.2 ± 3.1 hari pada grup perforata dan non-perforata secara

berurutan) (tabel 2).

9

Page 10: apendisitis akut-1

DISKUSI

Appendisitis akut berlanjut menjadi penyebab yang paling umum kegawat-

daruratan pembedahan abdomen. Appendisitis akut sering kali dipikir menjadi

penyakit orang muda, namun sebagai hasil dari peningkatan terkini usia harapan

hidup, insidens appendisitis akut juga meningkat pada orang tua.

Insidens perforasi appendiseal pada appendisitis akut diestimasi dalam

kisaran 20-30% yang meningkat menjadi 32-72% pada pasien dengan usia di atas

60 tahun. Alasan di balik meningkatnya angka ini karena presentasi terlambat dan

atipikal, penundaan diagnosis dan intervensi pembedahan, hadirnya penyakit

komorbid dan perubahan fisiologis spesifik usia. Pada studi kami, appendisitis

perforata ditemukan pada 87 (41%) pasien, hasil yang berada dalam kisaran

dilaporkan oleh banyak laporan yang lain. Juga ditemukan pada studi absennnya

predileksi jenis kelamin untuk perforasi; 46 (53%) pasien laki-laki dan 41 (47%)

perempuan. Walaupun 92 (43%) dari semua pasien memiliki penyakit komorbid

pada saat presentasi, risiko perforasi tidak tergantung kehadiran mereka (tabel 1).

Hasil-hasil ini sesuai dengan penemuan Storm-Dickerson et al. Penundaan

ke pelayanan medis ditemukan oleh banyak penulis menjadi alasan di balik

tingginya tingkat perforasi pada populasi orang lanjut usia. Studi kami

menunjukkan bahwa tingkat perforasi berkorelasi baik dengan penundaan ke

pelayanan medis (penundaan pre-hospital) namun tidak berkorelasi dengan

penundaan dalam rumah sakit .

Triad nyeri abdomen kanan bawah dan tenderness, demam dan

leukositosis dilaporkan hadir tidak lebih pada 26% pasien di atas 60 tahun. Pada

studi ini, semua pasien pergi ke rumah sakit dengan nyeri abdomen. Namun nyeri

migratori klasik dari appendisitis hadir hanya 47% dari mereka. Tenderness

terlokalisasi pada abdomen kanan bawah yang dipertimbangkan menjadi tanda

diagnosis fisik konstan untuk appendisitis hadir pada 84% kasus. Kedua sifat

(nyeri migratori dan tenderness terlokalisasi) dilihat lebih sering pada grup non

perforata dibandingkan grup perforata (tabel 3). Penemuan ini mungkin dijelaskan

oleh fakta bahwa pasien dengan appendiks perforata akan menunjukkan buruknya

10

Page 11: apendisitis akut-1

lokalisasi nyeri juga tenderness dan guarding abdomen bawah yang lebih

tergeneralisata.

Penemuan kami menunjukkan, demam (>38◦C) hadir pada 41% semua

pasien dan jauh lebih tinggi pada grup perforata (tabel 3), sebuah hasil yang mana

sesuai dengan hasil studi yang lain.

Juga pada studi, sel darah putih ditemukan meningkat pada 63% semua

pasien dengan 74% shift to the left. Seperti yang diharapkan, nilai lebih tinggi

pada grup perforata karena 71% dari mereka memiliki sel darah putih tinggi

dengan 94% shift to the left (tabel 3). Lagi, sebuah hasil yang sesuai dengan hasil

studi yang lain.

Ada banyak sistem skor yang telah digunakan untuk diagnosis appendisitis

akut seperti skor Alvarado, Kharbanda, dan Lintula. Secara umum, sistem skor

klinis memiliki Likelihood ratios (LRs) daripada gejala atau tanda individu saja.

Namun, mereka tidak memiliki kemampuan diskriminatori atau prediktif untuk

secara rutin digunakan sendirian untuk mendiagnosis appendisitis. Mereka telah

digunakan untuk menentukan keperluan studi radiologis lebih lanjut atau sebagai

panduan untuk menentukan manajemen klinis. Kebijakan dari rumah sakit kami

belum mengadopsi sistem skor apapun sejauh ini.

Kemajuan dari kemampuan diagnosis dan peningkatan pada fasilitas

diagnosis (CT) scan dan (USG) mengadvokasi peningkatan diagnosis pada pasien

dengan kecurigaan appendisitis. USG sering kali mendiagnosis sebuah appendiks

yang inflamasi dan mendeteksi cairan bebas di pelvis namun metode simpel ini

dipengaruhi oleh pengalaman operator, susunan badan, dan kooperasi pasien.

Penggunaan luas CT scan untuk pasien dengan appendisitis yang dicurigai telah

ditunjukkan unruk meningkatkan akurasi diagnosis dan menurunkan laparotomi

negatif. Penelitian-penelitian terkini melaporkan sebuah sensitivitas yang tinggi

91-99% pada kelompok usia ini. Storm-Dickerson TL et al. melaporkan bahwa

insidens perforasi menurun lebih dari 20 tahun terakhir dari 72% sampai 51% pda

pasiennya karena penggunaan lebih awal CT Scan. Pada pasien kami, CT scan

hanya digunakan untuk mereka dengan penemuan ekuivokal dan mereka yang

diagnosisnya tidak tercapai setelah berulang kali CA dan USG. Kami tidak dapat

11

Page 12: apendisitis akut-1

mengkalkulasi sensitivitas dan spesifisitas dari CA, USG, dan CT Scans pada

pasien-pasien kami karena kami mempelajari kasus positif. Namun, kami tidak

menemukan adanya hasil positif palsu saat CT Scan digunakan.

Pasien berusia lanjut memiliki risiko lebih tinggi untuk baik mortalitas dan

morbiditas seusai appendektomi. Diestimasi sekitar 70% dibandingkan 1% dari

populasi umum.

Pada studi kami, tingkat komplikasi post-operatif keseluruhan adalah 21%,

angka yang sedikit lebih rendah dari 27-60% yang dilaporkan oleh yang lain.

Seperti dugaan, komplikasi tiga kali lebih sering pada grup perforata

dibandingkan grup non-perforata. Penemuan ini konsisten dengan beberapa studi

yang lain yang menunjukkan bahwa perforasi per se adalah faktor yang paling

prediktirf untuk morbiditas post-operatif pada pasien lanjut usia dengan

appendisitis akut.

Tingkat mortalitas pada pasien lanjut usia setelah appendisitis perforata

dilaporkan antara 2.3%-10%. Kematian seringkali terkait komplikasi sepsis

dipersulit oleh ko morbiditas pasien.

Pada studi ini, ada 6 (3%) kematian pada kedua grup, empat pada grup

perforata dan dua pada grup non-perforata. Tiga pasien meninggal karena

komplikasi sepsis di mana yang lain karena penyebab respiratori dan

kardiovaskuler.

Seperti yang dibandingkan terhadap kelompok usia yang lebih muda,

waktu rawat inap biasanya lebih lama pada pasien tua. Hal ini biasanya

menyebabkan tingkat komplikasi yang lebih tinggi, penggunaan antibiotik, terapi

komorbiditas dan penyulit komunikasi lain yang memanjang. Hasil kami 7.4 dan

4.2 hari untuk grup perforata dan nonperforata ditemukan sesuai dengan studi-

studi ini.

Saat membandingkan hasil kami dengan penelitian sebelumnya yang

dilakukan di regio yang sama 10 tahun yang lalu, kami menemukan bahwa

insidens perforasi appendseal tidak menurun selama sepuluh tahun belakangan

walaupun peningkatan program perawatan kesehatan dan fasilitas diagnosis. Kami

12

Page 13: apendisitis akut-1

berpikir bahwa kegagalan ini karena meremehkan keseriusan nyeri abdomen pada

kelompok usia ini baik oleh pasien maupun oleh penyedia kesehatan primer.

Faktor-faktor lain yang mungkin mempengaruhi hasil pasien tidak diteliti secara

spesifik pada analisis ini, namun relevan terhadap penentuan keputusan pada

kasus appendisitis.

Laporan pada literatur telah muncul mendeskripsikan keuntungan

pembedahan laparoskopi dibanding teknik terbuka dalam hal menurunkan nyeri

post-operatif, waktu pemulihan, komplikasi luka, dan waktu rawat inap post-

operatif, di mana yang lain menemukan bahwa merujuk seorang pasien lanjut usia

dengan appendisitis terkomplikasi ke pembedahan laparoskopi akan

meningkatkan waktu operatif, tingkat konversi dan waktu rawat inap. Pada sebuah

studi terbaru yang dipublikasikan pada 2013, Wray CJ et al. mengkonklusikan

bahwa, pertanyaan apakah appendektomi seharusnya dilakukan melalui sebuah

teknik terbuka atau laparoskopi telah diwariskan menjadi pertanyaan yang sulit

dijawab karena kedua pendekatan menawarkan keuntungan yang mirip, yaitu,

sebuah insisi yang kecil, insiden komplikasi yang rendah, waktu tinggal di rumah

sakit yang pendek, dan cepatnya kembali ke aktivitas normal. Pada rumah sakit

kami, pendekatan laparoskopi telah diadopsi untuk terapi appendisitis pada grup

usia yang lebih muda, namun sejauh ini, tidak untuk pasien yang lanjut usia.

Walaupun fakta bahwa appendektomi ditetapkan sebagai terapi standar

untuk appendisitis lebih dari 100 tahun, beberapa laporan telah muncul di literatur

lebih dari beberapa tahun terakhir mendeskripsikan manajemen non-operatif dari

appendisitis akut, yang tidak terkomplikasi. Terapi konservatif ini yang terdiri dari

nil dengan mulut, cairan intravena dan antibiotik spektrum luas, terbukti efektif

dengan nyeri yang lebih sedikit namun memiliki tingkat rekurensi, sebuah risiko

yang seharusnya dibandingkan dengan komplikasi setelah appendektomi. Namun,

Wray CJ et al menetapkan bahwa bukti-bukti tersedia terkait manajemen non-

operatif ini provokatif dan bahwa data level 1 untuk menyarankan pilihan terapi

alternatif ini tidak diterima secara universal. Walaupun tujuan utama dari studi

kami bukanlah manajemen appendisitis akut pada pasien lanjut usia, namun

13

Page 14: apendisitis akut-1

setelah mengulas literatur, kami berpikir bahwa manajemen non-operatif

appendisitis akut pada grup usia ini seharusnya dipelajari secara komprehensif.

Hasil dari studi ini seharusnya dibaca dengan limitasi. Pertama, ini adalah

studi retrospektif dan untuk menggaris-bawahi faktor-faktor risiko yang akan

menyebabkan perforasi appendiseal seseorang idealnya akan mengambil data

klinis sebelum dan bukan setelah perforasi terjadi. Kedua, tingkat perforasi

berbeda tergantung aksesibilitas pasien terhadap pelayanan kesehatan medis.

KESIMPULAN

Appendisitis akut seharusnya masih dipertimbangkan pada diagnosis banding

nyeri abdomen pada pasien lanjut usia. Keterlambatan mendapatkan pelayanan

kesehatan di rumah sakit diasosiasikan dengan peningkatan tingkat perforasi dan

komplikasi post-operatif. Semua pasien lanjut usia yang hadir dengan nyeri

abdomen seharusnya masuk rumah sakit dan diinvestigasi. Penggunaan awal CT

scan dapat memendekkan jalan untuk menerima terapi yang sesuai.

Referensi

14

Page 15: apendisitis akut-1

1. Horattas M, Guyton D, Diane W: A reappraisal of appendicitis in the

elderly. Am J Surg 1990, 160:291–293.

2. Smithy WB, Wexner SD, Daily TH: The diagnosis and treatment of acute

appendicitis in the aged. Dis Colon Rectum 1986, 29:170–173.

3. Franz MG, Norman J, Fabri PJ: Increased morbidity of appendicitis with

advancing age. Am Surg 1995, 61:40–44.

4. Storm-Dickerson TL, Horattas MC: What we have learned over the past

20 years about appendicitis in the elderly? Am J Surg 2003, 185:198–201.

5. Lunca S, Bouras G, Romedea NS: Acute appendicitis in the elderly

patient: diagnostic problems, prognostic factors and out-comes. Rom J

Gastroenterol 2004, 13:299–303.

6. Lee JF, Leow CK, Lau WY: Appendicitis in the elderly. ANZ J Surg

2000, 70:593–596.

7. Sherlock DJ: Acute appendicitis in the over-sixty age group. Br J Surg

1985, 72:245–246.

8. Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Chu KW, Lee JM: Acute appendicitis in the

elderly. SurgGynecolObstet 1985, 161:157–160.

9. Yamini D, Vargas H, Bongard F, Klein S, Stamos MJ: Perforated

appendicitis: is it truly a surgical urgency? Am Surg 1998, 64:970–975.

10. Hardin D: Acute appendicitis: review and update. Am FamPhys 1999,

60:2027–2036.

11. Tehrani H, Petros JG, Kumar RR, Chu Q: Markers of severe appendicitis.

Am Surg 1999, 65:453–455.

12. Temple C, Huchcroft S, Temple W: The natural history of appendicitis in

adults, a prospective study. Ann Surg 1995, 221:279–282.

13. Ryden CI, Grunditz T, Janzon L: Acute appendicitis in patients above and

below 60 years of age. Acta ChirScand 1983, 149:165–170.

14. Paajanen H, Kettunen J, Kostiainen S: Emergency appendictomies in

patients over 80 years. Am Surg 1994, 60:950–953.

15

Page 16: apendisitis akut-1

15. Watters JM, Blackslee JM, March RJ, Redmond ML: The influence of age

on the severity of peritonitis. Can J Surg 1996, 39:142–146.

16. Korner H, Sondenaa K, Soreide JA, Andersen E, Nysted A, Lende TH,

Kiellevold KH: Incidence of acute nonperforated and perforated

appendicitis: age-specific and sex-specific analysis. World J Surg 1997,

21:313–317.

17. Eldar S, Nash E, Sabo E, Matter I, Kunin J, Mogilner JG, Abrahamson J:

Delay of surgery in acute appendicitis. Am J S 1997, 173:194–198.

18. Thorbjarnarson B, Loehr WJ: Acute appendicitis in patients over the age

of sixty. SurgGynecolObstet 1967, 125:1277–1280.

19. Paranjape C, Dalia S, Pan J, Horattas M: Appendicitis in the elderly: a

change in the laparoscopic era. SurgEndosc 2007, 21:777–781.

20. Pooler BD, Lawrence EM, Pickhardt PJ: MDCT for suspected appendicitis

in the elderly: diagnostic performance and patient outcome. Emerg Radio

2012, 19:27–33.

21. Sheu BF, Chiu TF, Chen JC, Tung MS, Chang MW, Young YR: Risk

factors associated with perforated appendicitis in elderly patients

presenting with signs and symptoms of acute appendicitis. ANZ J Surg

2007, 77:662–666.

22. Alvarado A: A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis.

Ann Emerg Med 1986, 15:557–564.

23. Kharabanda AB, Taylor GA, Fishman SJ, Bachur RG: A clinical decision

rule to identify children at low risk of appendicitis. Pediatrics 2005,

116:709–716.

24. Lintula H, Kokki H, Pulkkinen J, Kettunen R, Grohn O, Eskelinen M:

Diagnostic score in acute appendicitis. Validation of a diagnostic score

(Lintula score) for adults with suspected appendicitis. Langenbecks Arch

surg 2010, 395:495–500.

25. Wray CJ, Kao LS, Millas SG, Tsao K, Ko TC: Acute appendicitis:

controversies in diagnosis and management. CurrProblSurg 2013, 50:54–

86.

16

Page 17: apendisitis akut-1

26. Rezak A, Abbas HM, Ajemian MS, Dudrick SJ, Kwasnik EM: Decreased

use of computed tomography with a modified clinical scoring system in

diagnosis of pediatric acute appendicitis. Arch Surg 2011, 146:64–67.

27. Farahnak M, Talaei-Khoei M, Gorouhi F, Jalali A: The Alvarado score

and antibiotics therapy as a corporate protocol versus conventional clinical

management: randomized controlled pilot study of approach to acute

appendicitis. Am J Emerg Med 2007, 25:850–852.

28. Ilves I, Paajanen HE, Herzig KH, Fagerstrom A, Miettinen PJ: Changing

incidence of acute appendicitis and nonspecific abdominal pain between

1987 and 2007 in Finland. World J Surg 2011, 35:731–738.

29. Freund HR, Rubinstein E: Appendicitis in the aged: is it really different?

Am Surg 1984, 50:573–576.

30. Blomqvist PG, Andersson RE, Granath F, Lambe MP, Ekbom AR:

Mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann Surg 2001,

233:455–460.

31. Kirstein B, Perry ZH, Mizrahi S, Lantsberg L: Value of laparoscopic

appendectomy in the elderly patient. World J Surg 2009, 5:918–922.

32. Qasaimeh GR, Khader Y, Matalqah I, Nimri S: Acute appendicitis in north

of Jordan- A 10 year survey. J Med J 2004, 42:149–154.

33. Hui TT, Major KM, Avital I, Hiatt JR, Margulies DR: Outcome of elderly

patients with appendicitis- effect of computed tomography and

laparoscopy. Arch Surg 2002, 137:995–998.

34. Hansson J, Korner U, Khorram-Manesh A, Solberg A, Lundholm K:

Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as

primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg

2009, 96:473–481.

35. Malik AA, Bari SU: Conservative management of acute appendicitis. J

GastrointestSurg 2009, 13:966–970.

36. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S, Neovius G, Rex

L, Badume I, Granstrom L: Appendectomy versus antibiotic treatment in

17

Page 18: apendisitis akut-1

acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial.

World J Surg 2006, 30:1033–1037.

37. Papandria D, Goldstein SD, Rhee D, Salazar JH, Arlikar J, Gorgy A,

Ogtega G, Zhang Y, Abdullah F: Risk of perforation increases with delay

in recognition and surgery for acute appendicitis. J Surg Res 2013,

184:723–729.

38. Liu K, Fogg L: Use of antibiotics alone for treatment of uncomplicated

acute appendicitis: a systemic review and meta-analysis. Surgery 2011,

150:673–683.

18