ATP Y STENTING EN RE-ESTENOSIS RENAL POR DISPLASIA FIBROMUSCULAR

PRESENTACION DE CASO

Dr. Boris Luis Torres CuevasUNIDAD DE INTERVENCIONISMO VASCULAR

HOSPITAL C.Q. ¨HERMANOS AMEIJEIRAS¨ CIUDAD DE LA HABANA

CUBA

INTRODUCCIÓN

La displasia fibromuscular (DFM) es una angiopatía no

aterosclerótica de carácter no inflamatorio de etiología

desconocida que afecta fundamentalmente a las arterias renales

y a las carótidas, aunque se ha descrito en casi todas las arterias

del organismo. Constituye menos del 10% de los casos de

estenosis renal, siendo más frecuente en el sexo femenino.

Involucra como norma los dos tercios distales de la arteria renal y

sus ramas, mostrando un aspecto en ¨collar de cuentas¨, en la

angiografía.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 42 años de edad. Ama de casa. Fumadora

de larga data y con antecedentes de hipertensión vasculorrenal

por displasia fibromuscular anteriormente diagnosticada, rebelde

a tratamiento. Se le realizó ATP con colocación posterior de stent

en arteria renal principal izquierda por estenosis crítica hace 1

año. Actualmente se controla con tres drogas: amlodipino

10mg/día, atenolol 100mg/día y furosemida 120mg/día. Ha

llegado a presentar cifras de tensión arterial máximas de 220/140

mmHg.

En el ingreso actual se comprueban cifras elevadas de tensión

arterial con valores de hasta 160/100 mmHg. Resto del examen

físico no relevante.

Se le practica US Doppler Color y Dúplex renal que informa

vascularización homogénea con patrón espectral compatible con

tardus-parvus sugestivo de estenosis de arteria renal principal

en ambos riñones. Índice de resistencia (IR) a nivel de riñón

derecho (RD) igual a 0.5 y a nivel del riñón izquierdo (RI) igual a

0.48.

Posteriormente se le realiza una

angioTAC multicortes que refiere la

existencia, a nivel de la arteria

principal del RD, de un patrón

arrosariado en su tercio medio-distal,

aproximadamente a 20 mm de su

origen, con áreas alternantes de

estenosis y dilatación como se observa

en la displasia fibromuscular. La

longitud del segmento afectado es de

35 mm. La arteria principal del RI

presenta un stent en su interior, a 12

mm de su origen, siendo este

permeable e impresionando existir una

estenosis pre-stent de > 90%. Existe

disminución del nefrograma izquierdo.

Con los datos obtenidos se le

realiza a la paciente una

arteriografía por sustracción digital

(ASD) para estudio de ambas

arterias renales donde queda

demostrado el patrón arrosariado a

nivel de la arteria principal de RD,

no visualizándose estenosis

significativa y existiendo un buen

nefrograma asociado.

A nivel de la arteria principal del RI

se constata la existencia de una

estenosis significativa con imagen

sacular aneurismática asociada,

ambas proximales al stent

previamente liberado hace un año.

RD

Se procedió entonces al

cateterismo selectivo de

la arteria renal izquierda.

Luego de pasar microguía

0.014’’ de angioplastia a

través de la estenosis,

previa administración de

Heparina Sódica 1000 Ud.

más Verapamilo 2.5 mg

intra-arterialmente,

liberamos stent tipo

Palmatz, lográndose

corregir la estenosis y

aislar el pequeño

aneurisma existente.

No existieron complicaciones durante el proceder. La paciente a las

48 horas presentaba cifras de tensión arterial de 130/85 mmHg. Se

le da el alta previo US Doppler color y espectral que informa buena

permeabilidad de toda la arteria renal principal con excelente

vascularización del órgano e IR= 0.61 a nivel del hilio renal.

DISCUSIÓN

La displasia fibromuscular renovascular tiende a afectar a mujeres

entre los 15 y 50 años de edad, aunque no es infrecuente en edades

más tardías. En la mayoría de los casos los enfermos se muestran

asintomáticos por muchos años y la enfermedad suele ser

descubierta de manera accidental durante la investigación de otro

problema de salud.

Afecta comúnmente a las arterias renales y puede causar

hipertensión renovascular refractaria.

En el caso de afectación renal puede llegar a desencadenar un

hipertensión del tipo vasculorrenal por disminución de la

perfusión renal y activación del sistema renina-angiotensina.

Antes del advenimiento de la angioplastia transluminal

percutánea (ATP), era la revascularización quirúrgica la primera

alternativa terapéutica en pacientes con hipertensión refractaria.

La ATP ha emergido como el tratamiento principal para estos

pacientes que cumplan los criterios correspondientes a dicho

proceder endovascular. Otro aspecto de interés es que también

los costos son menores con respecto a la cirugía, es un estudio

menos invasivo, con menor morbilidad y, de ser fallido, entonces

esta última puede ser utilizada.

Es bueno señalar que diversos autores coinciden que en la DFM de

las arterias renales, la respuesta es muy buena en la mayoría de

los casos. En un meta-análisis de 370 pacientes con DFM e

hipertensión secundaria, la ATP renal se consideró técnicamente

exitosa en el 94%.

La angioplastia satisfactoria por sí sola a menudo conlleva a una

rápida y sustancial disminución de la tensión arterial tanto sistólica

como diastólica, lo cual está igualmente en relación directa con

una marcada reducción de los niveles plasmáticos de renina y

angiotensina.