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INTRODUCCIÓN

La estenosis pilórica ocurre debido a la hipertrofia muscular a la salida del estómago.

Es una de las más frecuentes anormalidades gastrointestinales durante los primeros tres meses de vida. Es importante advertir que la estenosis pilórica es una emergencia médica aguda pero no una emergencia quirúrgica. La corrección preoperatoria de los severos trastornos de fluidos y electrólitos puede requerir varios días para obtener un resultado exitoso.

La estenosis hipertrófica del píloro anteriormente se conocía como hipertrofia congénita del píloro; también se le ha denominado estenosis pilórica hipertrófica Infantil, para diferenciarla de la estenosis adquirida que se observa en el adulto. Se presenta clínicamente como un síndrome pilórico, caracterizado por obstrucción al flujo de salida del estómago.

Las primeras anotaciones del problema se registran desde inicios del siglo XVIII, pero es hasta finales del siglo XIX e inicios del XX que los informes contribuyen a mejorar el conocimiento de esta entidad.

A pesar de ser un problema que actualmente se resuelve de forma quirúrgica (en la gran mayoría de los casos), la sospecha clínica recae en el médico general, y en el médico de atención primaria o en el pediatra, por lo que en esta revisión se describen algunas de las características del paciente con estenosis del píloro, de interés para estos profesionales.

Con esta revisión se proponen los objetivos educacionales de describir las características del paciente con estenosis hipertrófica del píloro, enumerar los factores de riesgo y patogénicos asociados con el desarrollo de la estenosis del píloro y describir la atención integral del paciente.

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DEFINICIÓN

La estenosis pilórica es el estrechamiento de una parte del estómago (el píloro gástrico) que va hacia el intestino delgado. Este estrechamiento ocurre porque el músculo alrededor del píloro ha crecido demasiado. La mayoría de los bebés con estenosis pilórica comienzan a vomitar durante la segunda a tercera semana de vida. Los bebés comienzan a "escupir" y luego el esputo se convierte en una especie de vómitos en proyectil. Los vómitos suceden después de la alimentación. Algunas veces, se intentan diferentes clases de fórmula sin notar cambio alguno.

Diagrama de un estómago y píloro gástrico normal. Fíjese en el corte transversal mostrando una abertura pilórica normal.

Diagrama de un estómago con una estenosis pilórica. Fíjese en el corte transversal mostrando el estrechamiento de la abertura pilórica.

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Diagrama de un estómago después de la reparación de una estenosis pilórica. Fíjese (en el corte transversal) que se ha hecho una incisión en el músculo, agrandando el píloro y aliviando la obstrucción.

 

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EPIDEMIOLOGÍA

Varía entre 3:1000-1:500. Es más común en primogénitos varones que mujeres (4:1) y es más frecuente en niños de padres con la misma afección.

Hasta el presente no se conocen bien las razones exactas por las que un bebé puede tener estenosis pilórica. No obstante, existen evidencias que indican que la afección es hereditaria, en particular de madres a hijos. Investigadores han llevado a cabo estudios para tratar de identificar el gen o los genes involucrados en este proceso.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El primer síntoma que probablemente note es que su bebé vomita pequeñas cantidades de leche después de ser alimentado. Al principio, puede que no sea más de lo usual.Sin embargo, con el paso de los días esto empeorará y su bebé no podrá retener nada de leche. El vómito será más grave y enérgico.   Esto se denomina vómito proyectil y puede ser tan fuerte que recorra cierta distancia desde la boca del bebé. La leche que el bebé vomite puede ser amarilla o cuajada y tendrá un olor desagradable, ya que estará mezclada con los ácidos estomacales. Otros síntomas que el bebé puede tener son: 

Estreñimiento

Hambre permanente

Pérdida de peso

Falta de energía

 Si su bebé tiene estos síntomas, consulte con su médico de cabecera. Es importante que su bebé reciba tratamiento para la estenosis pilórica porque, de lo contrario, puede que se deshidrate gravemente. El bebé tampoco podrá subir de peso ya que no estará absorbiendo ningún nutriente de la leche que toma.

 En la hipertrofia pilórica existe vómito ocasional al principio para hacerse más frecuente en el lapso de una o dos semanas, son vómitos alimenticios, postprandiales, fuertes, en proyectil y frecuentemente ácidos por la combinación de leche y jugo ácido del estómago, no hay bilis, el niño llora mucho, siente hambre, se alimenta normal para vomitar media hora después casi todo, vuelve a pedir de comer y vuelve a vomitar y así sucesivamente, evacua poco, los padres se angustian mucho, lo cargan todos los integrantes de la familia y a todos vomita. A la exploración física vemos un recién nacido dentro del primer mes de vida y en ocasiones dentro del segundo mes, deshidratado, desnutrido, creció un poco, subió de peso pero posteriormente disminuyó y su crecimiento se ha detenido con frecuencia si se diagnostica tardíamente. Se aprecian movimientos gástricos en el abdomen del bebé, se palpa una oliva o aceituna en el cuadrante superior derecho

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que corresponde al crecimiento del píloro, localizado en la unión del estómago y el intestino delgado, ese es el signo característico de la hipertrofia pilórica, su cuerpo se nota adelgazado, pero muy activo, llorón y con mucha hambre. Cuando se piensa en el diagnóstico se detecta a tiempo y no hay desnutrición en él bebé.

ONDAS PERISTÁLTICAS GÁSTRICAS

OLIVA PILÓRICA,-OBSERVE LA HIPERTROFÍA DEL MÚSCULO

PILÓRICO.

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ESTA ES LA DENOMINADA OLIVA PILÓRICA QUE SE PUEDE PALPAR MEDIANTE EL EXAMEN FÍSICO

Laboratorio: Electrolíticos séricos alterados, con alcalosis metabólica hipoclorémica.

Radiología: Cámara gástrica distendida.

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DIAGNÓSTICO

Se hace el diagnóstico de una estenosis pilórica cuando el infante tiene un historial progresivo de vómitos en proyectil. La válvula pilórica (la abertura en el fondo del estómago que regula el vaciado del estómago) se agranda con el tiempo y obstruye el vaciado del estómago.

El bebé comienza a bajar de peso y puede deshidratarse. La deshidratación significa que el bebé no está manteniendo suficiente líquido en el cuerpo. El bebé puede mostrar señales de somnolencia o no estar tan activo como de costumbre. Puede que el bebé no moje un pañal durante varias horas y se haya hundido el lugar blando en la parte superior de la cabeza.

Un examen físico conducido por el doctor algunas veces muestra una válvula pilórica agrandada. Quizás oiga al doctor decir que la válvula se siente como una aceituna porque tiene dicha forma y consistencia. Algunas veces es difícil examinar al bebé si tiene el estómago lleno de fórmula o aire, y se hace necesario colocar un tubo nasogástrico (NG - nasogastric tube) pequeño. El tubo NG es un tubo de plástico pequeño que se coloca a través de la nariz o la boca del infante hacia el estómago. El tubo ayuda a vaciar el estómago mediante el drenaje de aire o cualquier otra cosa en el mismo.

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TRATAMIENTO

El tratamiento para la estenosis pilórica consiste en una cirugía para dividir o separar los músculos superdesarrollados

La dilatación con globo no funciona tan bien como la cirugía, pero se puede considerar en bebés cuando el riesgo de la anestesia general es alto.

Al bebé se le administrarán líquidos por vía intravenosa, generalmente antes de la cirugía.

En la hipertrofia pilórica se requiere de manejo médico de preparación antes de llevarlo a la sala de operaciones, rehidratamos al bebé por vía endovenosa y se coloca una sonda orogástrica para vaciar el contenido gástrico todo se hace en el mismo día de hospitalización y al día siguiente se puede ir de alta tolerando su leche.   

Fredet (1907) y Ramsted (1912) introdujeron la operación llamada  piloromiotomía y desde entonces  disminuyó la mortalidad. Una vez realizada la operación, el paciente puede alimentarse en 8 a 12 horas, una vez que se restablece la peristalsis y a partir de ahí las cosas mejoran mucho, puesto que él bebé se puede alimentar en forma normal y continuar con su crecimiento y desarrollo normal. También se puede hacer la piloromiotomía por laparoscopía pero la forma abierta es muy práctica con una incisión en omega a nivel umbilical no queda cicatriz y se ve muy estética a diferencia de la incisión tradicional de 2.5cm en el cuadrante superior derecho. Se cita al bebe a los 8 días para retiro de puntos y revisión.

El riesgo de cirugía es mínimo 0.4%, el pronóstico es excelente.

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PILOROMIOTOMÍA, INCISIÓN EN OMEGA

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INCISIÓN ESTÉTICA EN OMEGA

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COMPLICACIONES

Las complicaciones de la estenosis pilórica abarcan:

Incapacidad del bebé para aumentar de peso.

EVALUACIÓN

La evaluación clínica por un examinador experimentado con la siguiente palpación de la oliva pilórica obviará la ecografía. 

Si la ecografía no es diagnóstica, una serie contrastada de las vías digestivas altas puede comprobar el diagnóstico o evidenciar otras causas del vómito.

Estenosis hipertrófica del píloro. Vías digestivas altas.

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 1

DOMINIO 2 NUTRICIÓN CLASE 1 ABSORCIÓN

PROBLEMA REAL.- Vómito causado por la hipertrofia del píloro, desequilibrio nutricional por defecto.

PROBLEMA POTENCIAL.- Desequilibrio hidroelectrolítico (ya que el paciente pierde líquidos y electrólitos).

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

Administrar líquidos intravenosos si está indicado, para corregir la deshidratación, alcalosis metabólica y deficiencia de electrólitos.

Control estricto de líquidos administrados y eliminados. Peso diario, sirve como guía para calcular las necesidades de líquidos

parenterales. Tomar muestras para electrolitos en sangre. Colocar sonda nasogástrica a drenaje. Cuando inicie alimentación bucal, dar raciones pequeñas, frecuentes, con

lentitud. Alentar al paciente para que eructe antes, durante y después de la

alimentación. Dar alimentación más espesa. Mantener al paciente en posición semifowler durante la alimentación,

colocarlo ligeramente sobre el lado derecho, para ayudarlo al vaciamiento gástrico.

Moverlo lo menos posible después de comer Manifiesta mayor bienestar, descansa por periodos más largos, se muestra

satisfecho después de las comidas, no hay signos de peristaltismo marcado o distensión abdominal.

Mantener un contacto físico o proximidad de la enfermera o la madre. La estimulación auditiva o visual puede calmarlo. Palpación mínima de la aceituna pilórica; esto disminuye el peligro de� �

infecciones postoperatorias de la herida por contusión de la pared abdominal y excoriación de los tejidos en el sitio quirúrgico.

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RESULTADO ESPERADO:

Alcanza y conserva el equilibrio hidroelectrolítico, buen estado de hidratación; experimenta menos crisis de vómitos, piel con turgencia normal.

Mejora el estado nutricional, retiene los alimentos, muestra mayor actividad y aumento de peso.

JUSTIFICACIÓN:

El paciente se mantendrá sin vómitos. Mejorará su estado nutricional. Restablecerá la hidratación y el equilibrio de líquidos.

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 2

DOMINIO 2 NUTRICIÓN CLASE 5 HIDRATACIÓN

PROBLEMA REAL.- Anemia relacionada con bajos niveles de hemoglobina 10.0g manifestado por ictericia y debilidad.

PROBLEMA POTENCIAL.- Anemia severa.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

Si está indicado se transfundirá al paciente. Vigilar signos vitales del paciente antes durante y después de la

transfusión. Vigilar posibles reacciones durante el tiempo de la transfusión y después de

esta, en caso de que llegarán a presentarse posibles complicaciones avisar de inmediato al médico.

RESULTADO ESPERADO:

Recuperar las cifras normales de hemoglobina de acuerdo a la edad del paciente.

JUSTIFICACIÓN:

El paciente mejorará las cifras de hemoglobina y hematocrito, mediante controles de laboratorio.

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 3

DOMINIO 2 NUTRICIÓN CLASE 1 INGESTION

PROBLEMA REAL.- Pérdida de peso relacionado con el desequilibrio

nutricional por defecto, manifestado por deterioro de la deglución.

PROBLEMA POTENCIAL.- Desnutrición.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

Vigilar diariamente el peso del paciente, preferentemente misma hora, misma balanza y misma cantidad de ropa.

Si está indicado administrar nutrientes por vía parenteral al paciente, mientras este en ayuno.

RESULTADO ESPERADO:

Evitar que el paciente siga perdiendo peso.

JUSTIFICACIÓN:

Mantener al paciente en su peso ideal.

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BIBLIOGRAFÍA

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3. Atención de Enfermería: Libro de texto para Enfermeras de Salud Pública. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de La Habana, Cuba, 1976.

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5. Hamilton HK, Rose MB. Procedimientos de Enfermería. México: Nueva Interamericana. 2000.