ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE

PACIENTES DE URGENCIAS

ANDREA GÓMEZESSPC 2013

NORMA 10

MARCO LEGAL VIGENTE PARA COLOMBIA

• El Decreto 1011 del 2006 define como prestadores de servicio de salud a las instituciones prestadoras de servicios de salud, los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes, y hace de esta forma una clara alusión a la atención prehospitalaria.

• Los responsables de la verificación del cumplimiento de las condiciones son las entidades departamentales y distritales de salud, que deben contar con un equipo humano de carácter interdisciplinario para la inspección, la vigilancia y el control del Sistema Único de Habilitación.

• La Resolución No. 1043 de 2006 del Ministerio de la Protección Social establece las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios y su capacidad tecnológica y científica.

DEFINICIONES

Atención prehospitalaria: comprende el conjunto de acciones de salvamento, atención médica y rescate que se le brindan a un paciente urgente en el mismo lugar donde sucedió el hecho, o durante su transporte hacia un centro asistencial, o cuando es remitido de un centro a otro. Esta atención la realiza el personal capacitado y equipado que busca fundamentalmente interrumpir el daño a la salud, estabilizar las condiciones del paciente y transportarlo de forma segura a un hospital.

•Atención de urgencia: es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias. • Atención inicial de urgencia: son todas las acciones brindadas a una persona que presenta alguna patología de urgencia, con el ánimo de estabilizarlo en sus signos vitales, hacer un diagnóstico de impresión y definir el destino o la conducta inmediata por seguir, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

• Auxiliares en las áreas de la salud: se considera como personal auxiliar en las áreas de la salud los siguientes: auxiliar en salud oral, auxiliar en salud pública, auxiliar en enfermería, auxiliar en servicios farmacéuticos y auxiliar administrativo en salud. Su aplicación debe ajustarse a las denominaciones, perfiles ocupacionales y de formación, y realizarse en los plazos establecidos en el Decreto 3616 de 2005 o demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.

• Sitio (seguridad y situación): sitios inseguros o situaciones en las cuales, definitivamente, la capacidad de intervención se ve disminuida no deben alterar el funcionamiento de la tripulación. Simplemente, se deben seguir los protocolos establecidos, absteniéndose de ingresar hasta que una entidad con los recursos adecuados para asegurar el sitio ingrese al área. El ejemplo claro de esto está en las estructuras colapsadas, los atentados terroristas, los incidentes vehiculares, etc.

• Protocolo: es el conjunto de normas y actividades por realizar dentro de un servicio o programa, frente a una situación específica dentro de la institución; su ejecución debe ser de carácter obligatorio. Obviamente, en las instituciones solo se exigirán las guías y los protocolos de los procedimientos que realicen.

• Soporte vital básico: se define como la atención no invasiva que se hace a un paciente y debe incluir la valoración primaria, el manejo básico de la vía aérea, la oxigenoterapia, la desfibrilación automatizada externa, la contención de hemorragias, la inmovilización y el traslado de pacientes. • Soporte vital avanzado: se define como la atención invasora y no invasora que se hace a un paciente y que debe incluir la valoración primaria y secundaria, el manejo básico y avanzado de la vía aérea, la oxigenoterapia, la desfibrilación automatizada externa, el reconocimiento electrocardiográfico, la contención de hemorragias, la inmovilización, el traslado de pacientes, la reposición de volumen y la administración de medicamentos.

MANEJO DE COMPLICACIONES EN ÁREA PREHOSPITALARIA

Muchas son las complicaciones que pueden presentarse durante el traslado primario o secundario, y la posibilidad de solucionarlas depende del adecuado entrenamiento y de la disponibilidad del equipo mínimo recomendado:

• Vía aérea: la imposibilidad de mantener una vía aérea permeable no debe ser problema para las tripulaciones básicas ni para las avanzadas. Los protocolos de uso de los diferentes dispositivos deben estar claros y el nivel de entrenamiento debe ser suficiente. La posibilidad de realizar accesos percutáneos con aguja (cricotiroidotomía) siempre debe contemplarse, pero su ejecución solo puede ser llevada a cabo por personal entrenado y certificado, tanto médico como técnico. En el caso de pacientes con vómito activo, el giro en bloque completo del paciente sobre la tabla inmovilizadora permitirá despejar adecuadamente la vía aérea.

• Respiración: los rangos respiratorios mínimos y máximos permitidos para realizar soporte y manejo invasivo para la respiración mecánica están claramente establecidos y deben respetarse al máximo; para los equipos básicos es importante recordar que una buena respiración asistida con dispositivo bolsa-válvula-máscara (ambú) puede brindar saturaciones de pulso apropiadas en trasportes menores de 15 minutos.

Es importante entrenarse en una buena técnica de ventilación, con adecuado sellado de la máscara y buena tracción mandibular. Se deben manejar muy bien los estándares de respiración mecánica verificando el modo, el volumen corriente, la PEEP (Positive End Expiratory Pressure) y la frecuencia como mínimo.

El uso de secuencias de intubación con relajantes y sedantes debe realizarse bajo estricto monitoreo hemodinámico y de oximetría de pulso. En caso de no contar con estos dispositivos, es mejor no realizar el procedimiento.

En este punto, es importante recordar que los rangos para hiperventilación en caso de signos de hernia cerebral son 20 respiraciones por minuto (adultos), 25 por minuto (niños) y 35 por minuto (recién nacidos).

Estos valores deben sostenerse hasta que mejore el paciente o se entregue al servicio de urgencias.

La presencia conjunta de disnea progresiva, ausencia de ruidos respiratorios y shock descompensado (presión arterial sistólica <90 mm Hg) deben hacer sospechar fuertemente la presencia de un neumotórax a tensión.

Debe ser decisión médica la realización de la descompresión con aguja y solo debe ser realizada por personal entrenado y certificado.

• Circulación: el shock descompensado es una de las complicaciones más frecuentes en este aspecto durante el transporte.

El control de hemorragias como primera prioridad debe tener un orden ascendente de la siguiente forma:

– Control por presión directa en el sitio de lesión – Control por compresión distal al sitio de lesión (pliegues en extremidades)– Control por torniquete (solo como última opción), y Control con agentes hemostáticos externos, si se cuenta con el recurso.

En caso de utilizar el último método, debe realizarse revaloración periódica de los pulsos distales y de la coloración para evitar la isquemia. La cantidad de volumen infundido depende del protocolo de cada equipo, pero actualmente hay una fuerte tendencia al uso de pequeños volúmenes en atención prehospitalaria, con infusiones de 2-50 ml, siguiendo el modelo de hipotensión permisiva para evitar sangrados no controlables.

En el caso de pacientes con lesión craneal, el uso de soluciones hipertónicas al 3% y al 7,5% son una buena opción si se presenta un shock descompensado. El paro cardiaco por trastornos de ritmo por causas prevenibles, como hipoxia o neumotórax, debe ser tratado desde la causa; sin embargo, los trastornos asociados al trauma cardíaco directo cada vez tienden a ser menos intervenidos en el área prehospitalaria.

• Déficit neurológico: las complicaciones en este aspecto se presentan generalmente por inexperiencia en la valoración.

Esto se soluciona con un adecuado entrenamiento para la aplicación de la escala de Glasgow, la valoración pupilar y el examen de sensibilidad y fuerza. Una adecuada valoración lleva a una adecuada intervención.

En una urgencia asociada a un accidente cerebrovascular es importante la aplicación de las escalas prehospitalarias de Los Ángeles o de Cincinatti, establecidas en los protocolos ACLS (Advanced Cardiac Life Support).

Es importante que la luz para evaluar la reactividad pupilar no sea muy débil, ya que esto falsearía el examen. Siempre se recomienda realizar estímulos sobre el arco superciliar (presión) para evaluar la sensibilidad en pacientes con lesión medular cervical.

• Revisión y exposición: la presencia de hipotermia durante la exposición es una complicación frecuente en los climas fríos; esto puede evitarse con cubiertas térmicas y la aplicación de métodos de recalentamiento activo externo.

Igualmente, la temperatura interior de la unidad debe ser regulable.

* El anterior algoritmo es una orientación general resumida sobre los puntos que se deben seguir en un proceso de atención prehospitalaria. Su aplicación depende de las características de los protocolos institucionales para la activación del sistema de urgencias en cada ciudad y municipio del país.

Los elementos indispensables para atender pacientes traumatizados incluyen: • Sala con espacios adecuados • Equipo capacitado en atención del trauma y con programas de actualización continua • Fuentes de oxígeno • Mascarillas de varias dimensiones para suministro de oxígeno • Equipos para aspiración • Laringoscopios con hojas curvas y rectas para pacientes adultos y pediátricos • Tubos orotraqueales • Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas • Guías para intubación • Dispositivos bolsa-válvula-máscara de diferentes tamaños • Medicamentos para secuencias de intubación rápida (sedantes, relajantes musculares)

Se deben establecer recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo agudo; por ejemplo, del paciente que cursa con sangrado consecuente a una lesión (Spahn et al., 2007). Las guías de manejo clínico son esenciales en las unidades de trauma y de urgencias (Pasquale et al., 1998). Durante la fase inicial de resucitación del paciente, víctima del trauma, los objetivos centrales persiguen mantener buena oxigenación, sostener un buen volumen sanguíneo, optimizar la perfusión tisular y prevenir los daños por la nueva perfusión (Deitch y Saraswati, 2006).

Para lograr los mejores resultados, se recomienda organizar un equipo de trauma que aborde secuencial, ordenada y sistemáticamente al paciente que ingresa al área de urgencias, víctima de situaciones que puedan comprometer la vida. La secuencia del manejo es la ya ampliamente difundida y conocida secuencia ABCDE.

NIVELES DE ATENCION EN SALUD EN COLOMBIA

Según la Resolución No. 5261 de 1994 los servicios tienen niveles de responsabilidad y niveles de

complejidad de la atención en salud.

Niveles de Responsabilidad de la atención en salud en Colombia:

NIVEL I Médico General y/o personal auxiliar, y otros profesionales de la salud

NIVEL II Médico General con Interconsulta, remisión, y/o asesoría de personal o recursos especializados.

NIVEL III Y IV Medico Especialista con la participación del médico general.

Aclaración: La definición de niveles anteriores corresponde a las actividades, intervenciones yprocedimientos y no a las instituciones.

De acuerdo con la complejidad de las actividades, procedimientos e intervenciones, los siguientes son los niveles de atención en salud

NIVEL IAtención Ambulatoria:• Consulta Médica General• Atención Inicial, estabilización, resolución o remisión del paciente en urgencias.• Atención Odontológica• Laboratorio Clínico Básico• Radiología Básica• Medicamentos Esenciales• Citología ía• Acciones intra y extramurales de Promoción, Prevención y Control.Servicios con internación: o Atención Obstétrica• Atención no quirúrgica u obstétrica• Laboratorio Clínico• Radiología• Medicamentos esenciales• Valoración Diagnóstica y manejo médico

NIVEL II

• ATENCION AMBULATORIA ESPECIALIZADA. Defínase como la atención médica, NO quirúrgica, NO procedimental y NO intervencionista, brindada por un profesional de la medicina, especialista en una o más de las disciplinas de esta ciencia y en la cual ha mediado interconsulta o remisión por el profesional general de la salud. Tendrá el mismo carácter técnico-administrativo para los niveles 11 y 111 de complejidad atención, es decir consulta ambulatoria de cualquier especialidad o subespecialidad.

• Laboratorio Clínico Especializado• Radiología Especializada• Otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.• Procedimientos quirúrgicos derivados de la atención ambulatoria de medicina especializada en áreas como cirugía general, Ginecoobstetricia, dermatología y otras.

NIVEL III • LABORATORIO Clínico. Para el Nivel III de complejidad se establecen los exámenes de Laboratorio súper especializados según el listado que aparece en el artículo 112 de la Resolución No. 5261 de 1994.

• IMÁGENES DIAGNÓSTICASPara el nivel III de complejidad serán considerados TODAS las Tomografías axiales computarizadas, así como cualquiera de las gammagrafías o estudios de Medicina Nuclear y las ecografías no consideradas en los niveles I y II.

EXAMENES ESPECIALES. Para el nivel III se consideraran los siguientes:

Abdomen:- Cistografía o cistouretrografía- Histerosalpingografía .- Uretrografía retrograda- Genitografía o vaginografía

Articulaciones:-Artrografía o neumoartrografía.

Neuro -Radiología:

- Mielografía (cada segmento)- Arteriografía carotídea o vertebral (cada vaso)- Arteriografía selectiva de ambas carótidas y vertebral Panangiografía).

Cardiovascula:

- Linfangiografía- Cavografía- Flebografía de miembro superior o inferior ( por extremidad)- Arteriografía periférica por punción- Aortograma torácico o abdominal

NIVEL IV

• IMÁGENES DIAGNÓSTICAS: Resonancia Magnética y todo tipo de examen por estemedio diagnóstico será considerado en el nivel IV de complejidad.• ONCOLOGíA (O TRATAMIENTOS CONTRA EL CÁNCER)Todos los procedimientos de Telecobaltoterapia, radioterapia, ortovoltaje, curieterapia ginecológica,curieterapia intersticial y terapia con electrones, así como la quimioterapia,• OTROS PROCEDIMIENTOS DE NIVEL IV:- TRANSPLANTE RENAL- Diálisis- NEUROCIRUGIA. SISTEMA NERVIOSO- CIRUGIA CARDIACA- REEMPLAZOS ARTICULARES- MANEJO DEL GRAN QUEMADO.- MANEJO DEL TRAUMA MAYOR.- MANEJO DE PACIENTES INFECTADOS POR VIH- QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA PARA EL CANCER.- MANEJO DE PACIENTES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.- TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ENFERMEDADES Congénitas.

GRACIAS