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TE

MA

S1 Valoración del paciente médico Los temas que se incluyen

en este capítulo son:

Componentes de la valo-

ración médica

Información para la central

Evaluación de la escena

Criterios de estabilidad o

inestabilidad fisiológica

Valoración primaria

Valoración secundaria

De posibilidades a proba-

bilidad: formación de un

diagnóstico diferencial de

campo

Revaloración

na valoración precisa y confi able del paciente es una de las habilidades más importantes que se ponen en práctica en el ámbito prehospitalario. El profesional de servicios médicos de urgencia (SMU) debe con-fi ar de forma pri-maria en la información obtenida en los antecedentes del

paciente y en los datos de la valoración física para desarrollar un abor-daje apropiado para el paciente, identifi car prioridades y establecer un plan de atención de urgencia. El desarrollar una rutina de valoración sistemática que pueda seguir con cada paciente aumentará su con-fi anza en sus habilidades de valoración y asegurará que las situaciones que ponen en riesgo la vida se traten antes que situaciones que no representen un riesgo para ésta, pero que tengan una presentación más impresionante.

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EMPAC. Urgencias médicas: Valoración, atención, transportación de pacientes2

ESCENARIO

Se le envía a atender a un paciente anciano por

“dificultad para respirar desde hace varios días”.

Llega a la escena y la hija del paciente lo recibe

en la puerta. Al entrar observa el sitio en busca de

riesgos de seguridad. Encuentra al paciente, de 86

años de edad, quien no parece estar alerta, acos-

tado en el sillón. Su hija le dice, “empezó a quejar-

se la semana pasada de tener problemas para res-

pirar. Estuvo resfriado y tuvo un poco de problemas

para respirar. Como tuvo gripa, pensé que sólo se

trataba de eso. Pero ha empeorado bastante du-

rante los últimos días. No dejó que lo llevara al mé-

dico o a la sala de urgencias.” Observa un tanque

de oxígeno en una esquina de la habitación.

A medida que se acerca al paciente, observa

que se encuentra cianótico. No se mueve ni res-

ponde cuando lo llama por su nombre.

¿Cómo procedería con la valoración y

el tratamiento de este paciente?

Introducción

Al responder a un llamado de urgencia, muchas preguntas pasan por la mente del pro-fesional de SMU. ¿Cuáles son los posibles trastornos de los que puede estar sufriendo el paciente? ¿Contará con información clave que le permitirá determinar el estado del que es más probable que sufra? ¿Qué tratamiento será necesario? ¿Qué tan rápido tendré que pro-ceder con el tratamiento? ¿Se requerirán intervenciones críticas, como intubación traqueal o farmacoterapia? ¿Será necesario que cambie el tratamiento con información adicional obtenida de los antecedentes o de la exploración física? ¿Tendrá que transportar al paciente con rapidez?

Clasificación del paciente: médico frente a traumatológico

Una decisión que el profesional de SMU debe tratar de tomar muy al inicio de la valoración es si se trata de un paciente médico o traumatológico. Por lo general esto puede lograrse con base en la información de la central y como parte de la consideración inicial de la escena. Sin embargo, algunas escenas son muy confusas y pueden contar con muy pocas pistas evi-dentes sobre si el paciente está lesionado o enfermo. Es posible que no pueda determinar la naturaleza real del problema hasta que obtenga los antecedentes, determine los signos vitales o realizar la exploración física durante la valoración secundaria. Siempre debe estar preparado para cambiar su tren de pensamiento y su enfoque con base en los datos de la valoración que vayan presentándose. La información de la central puede estar equivocada, o la queja real del paciente puede ser distinta a lo que sospechaba cuando se formó su opinión inicial.

Además, no sólo debe clasifi car al paciente mediante el mecanismo de la lesión o la naturaleza de la enfermedad, sino también –con base en indicadores clínicos muy objetivos en la valoración primaria- debe determinar si el paciente se encuentra estable o no desde el punto de vista fi siológico. El paciente inestable requiere de intervención inmediata, así como de un plan de manejo mucho más rápido y agresivo. La clasifi cación del paciente de acuerdo con el grado de estabilidad le permitirá manejar de inmediato las situaciones que ponen en riesgo la vida antes de proceder a la formación del trastorno diferencial de campo como base del manejo avanzado del paciente.

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3Capítulo 1 Valoración del paciente médico

Con base en este modelo de valoración, cualquier situación que representa un riesgo inmediato para la vida se manejará muy al inicio del proceso de valoración. Una vez que estas situaciones se manejan de forma efi ciente, podrá pasar a la valoración ulterior para tratar de determinar la causa real del estado del paciente.

En esencia, pasará de un abordaje basado en la valoración dirigido a identifi car y eliminar las amenazas inmediatas para la vida a un abordaje basado en un diagnóstico de campo que le permitirá proporcionar cuidados ulteriores para un problema o etiología específi co. Durante este proceso, estará utilizando información obtenida de la escena, los antecedentes y la exploración física para avanzar de trastornos “posibles” de las que pueda estar padeciendo el paciente a trastornos “probables” de las que esté padeciendo. Este pro-ceso dinámico se basa en la capacidad para “descartar” o “incluir” trastornos al relacionar y procesar los datos que se encuentren durante el contacto con el paciente.

El valorar a un paciente médico es bastante diferente de valorar a uno traumatoló-gico. Este último suele presentarse con signos observables de lesión. Así, al evaluar a un individuo con sospecha traumatológica, debe inspeccionar y palpar para encontrar claves de la lesión. Los signos suelen ser objetivos y pueden documentarse bien. Las quejas del paciente deben conducir a una valoración más detallada de la cavidad, región o sistema orgánico corporal relevante; sin embargo, en el traumatológico, por lo general se obtiene más información de la exploración física que de la queja principal y los antecedentes médicos.

Por contraste, en el paciente médico, la evidencia no suele ser tan obvia. El trastorno puede correlacionarse más de cerca con las quejas del paciente que con los signos mani-fi estos. Por este motivo, la entrevista con el paciente y los antecedentes médicos suelen tener precedencia sobre la exploración física. Sin embargo, los signos físicos objetivos pueden revelar la gravedad del padecimiento. Por tanto, debe considerar las quejas del pa-ciente y la exploración física como un todo –como componentes interrelacionados- para desarrollar un diagnóstico de campo y un plan de atención de urgencia efi ciente.

Un paciente médico que no responde o que tiene un estado mental alterado y no puede proporcionar la información necesaria para dirigir su valoración y tratamiento es un problema desconcertante. Debe confi ar en los datos de la exploración física, además de la información de la familia o los testigos, para que le proporcionen evidencia sobre la alteración y la gravedad sospechadas.

Recordar que el proveedor de atención prehospitalaria suele ser quien tiene el mejor acceso a esta información. El personal del hospital está lejos de la escena y de la hora del incidente. Es importante que obtenga tanta información como pueda, con la mayor exactitud posible, y proporcione un informe completo al per-sonal del hospital.

Es imperativo que se enfoque en identifi car y manejar las amenazas inminentes para la vida –sin consideración a la posible causa de estos trastornos. Por ejemplo, ya sea que ocurre insufi ciencia respiratoria en un paciente asmático agotado o en uno que ha sufrido una enfermedad cerebrovascular, debe reconocer de inmediato la insufi ciencia respirato-ria y comenzar a ventilar al paciente. No es necesario identifi car el asma, la enfermedad cerebrovascular u otra causa previa a su intervención.

En resumen, al inicio toma un abordaje basado en la valoración con el paciente (iden-tifi cando y corrigiendo amenazas para la vida), en oposición a un abordaje basado en un diagnóstico de campo (identifi car y tratar la causa subyacente). Una vez que se han manejado las amenazas para la vida de manera adecuada, debe confi ar en los datos de los antecedentes y la exploración física para formular una impresión diferencial del proble-ma, con base en la queja de presentación y proporcionar una atención médica de urgencia más avanzada. Sin embargo, si no ha manejado la vía aérea o ventilado al paciente desde el inicio de la valoración, la administración de fármacos para corregir la alteración subya-cente será inútil.

El personal del hospital está lejos del incidente. Reúna tan-ta información con la mayor precisión posible para informar al personal del hospital.

EMPAC. Urgencias médicas: Valoración, atención, transportación de pacientes4

Componentes de la valoración médica

La valoración médica tiene varios componentes que están integrados en un abordaje sistemático al paciente. Éstos son:

Consideración inicial de la escena. Valoración primaria. Valoración secundaria. Revaloración.

Cada paciente requiere de consideración inicial de la escena, valoración primaria, va-loración secundaria y revaloración. Es importante realizar una revaloración continua de modo que pueda vigilar y manejar de forma efi ciente los trastornos que ponen en riesgo la vida.

Cada componente tiene un propósito específi co para reunir información sobre el paciente y dirigir la atención médica de urgencia. En general, los objetivos de la valo-ración del paciente son:

Clasifi car al paciente como lesionado o enfermo. Esta información se reúne sobre todo de la valoración inicial de la escena y de la impresión general que se forma du-rante la valoración primaria. Sin embargo, puede ser necesario que cambie su tren de pensamiento a medida que la valoración avanza. Por ejemplo, llega a la escena a encontrar a un paciente dentro de un vehículo que ha caído en una zanja poco profunda. Con base en la valoración inicial de la escena, lo clasifi ca como un pacien-te traumatológico. Sin embargo, al continuar la valoración, no encuentran ninguna evidencia de traumatismo; se cuestiona el mecanismo de la lesión y comienza a notar signos y síntomas de hipoglucemia. Cambia la dirección de su valoración, ob-tiene una concentración de glucosa en sangre de 37 mg/dL y con base en los datos clínicos administra dextrosa al 50% al paciente. Siempre debe mantener una actitud fl exible y recordar que la valoración es un proceso dinámico.

Identifi car y manejar las amenazas inmediatas para la vida. Sin importar si el pa-ciente es un caso médico o traumatológico, ciertos eventos que ponen en riesgo la vida y que comprometen la vía aérea, respiración y circulación conducen a una muerte certera. La valoración primaria está diseñada para identifi car estos riesgos para la vida.

Determinar el estado prioritario del paciente. Al concluir con la valoración prima-ria, debe determinar el estado prioritario del paciente –ya sea que el paciente tiene una alta prioridad para una intervención inmediata y transporte acelerado o si debe pasarse más tiempo con él en la escena. La valoración y la atención de urgencia continuarán en cualquier caso.

Obtener los antecedentes del paciente. El obtener los antecedentes tan pronto como sea posible es vital para la valoración. La mayor parte de la información que dirigirá la valoración y la atención médica de urgencia se obtiene de los antece-dentes. Los que no responden representan un problema especial debido a que no son capaces de proporcionar información. Debe buscar fuentes alternativas para obtener los antecedentes, como familiares, testigos o frascos de medicamentos que se encuentren en baños, mesas de noche y refrigerador.

Realizar una exploración física y medir los signos vitales. La exploración física y los signos vitales ayudarán a establecer la gravedad del trastorno. Los datos de la exploración física y los signos vitales puede ser la única clave sobre la alteración de un paciente que no responde.

Valorar si hay otros trastornos que amenazan la vida. Use la información de los antece-dentes y la exploración física para identifi car cualquier amenaza para la vida adicional.

Apreciación clínicaLa valoración es un proceso dinámico.

Siempre esté preparado para

ajustar su pensamiento a

medida que avanza la valoración.

5Capítulo 1 Valoración del paciente médico

Proporcionar atención médica continua y avanzada. Su objetivo inicial es eliminar de manera inmediata las amenazas para la vida. Sin embargo, a medida que avanza en su valoración, busca formar diagnósticos diferenciales –buscar pistas que le ayuden a diferenciar la causa subyacente del trastorno de otras etiologías con presentaciones si-milares. Con base en su diagnóstico diferencial de campo, puede proporcionar atención médica de urgencia, como farmacoterapia. Deberá basar su diagnóstico diferencial de campo sobre todo en información obtenida durante la valoración secundaria, si acaso. Esto, también, es un proceso dinámico, basado en información limitada –esto es, sin acceso a las fuentes de información que estarían disponibles en el hospital, como datos de laboratorio o equipo diagnóstico avanzado.

Vigilar de forma continua el estado del paciente y valorar la efectividad de sus inter-venciones. La revaloración está diseñada para ayudarle a vigilar de forma continua los cambios en el estado del paciente y valorar la efectividad de los cuidados médicos de urgencia que ya se han proporciona

Comunicar y documentar información. La información obtenida de la escena y la valora-ción realizada deben comunicarse al personal del hospital y documentarse con precisión.

Componentes de la valoración médica

Consideración inicial de la escena.

Valoración primaria.

Valoración secundaria.

Revaloración.

Información de la central

La información de la central puede ser muy útil. Consigue indicarle si el paciente está lesionado o enfermo y cuál es el mecanismo preliminar de la lesión o la naturaleza de la enfermedad. También puede ser capaz de determinar las precauciones estándar apropia-das, necesidad de recursos adicionales, potencial de encontrar más, posibles riesgos en la escena y otra información vital de los datos que proporciona la central. Puede comenzar a formar un abordaje de valoración y desarrollar un plan de manejo inicial mientras está respondiendo hacia la escena.

Con base en la información de la central, debe empezar a desarrollar una lista mental de trastornos “posibles” del paciente. Su lista debe incluir todas las posibilidades, inclu-yendo trastornos médicos y traumatológicos. Por ejemplo, el responder a un llamado en un barrio residencial por un varón anciano quejándose de dolor torácico no excluye la posibilidad de un traumatismo. El dolor torácico puede asociarse con neumotórax que sufrió cuando se cayó y golpeó en el pecho sobre una mesa. No desarrolle visión de túnel. Mantenga todas las “posibilidades” abiertas. Éste es un proceso dinámico.

Aunque la información de la central suele ser de gran ayuda, también puede conducir a un alto grado de confusión. En ocasiones el público proporciona información poco pre-cisa a quien responde a la llamada, ya sea sin darse cuenta, por ignorancia o excitación, o de forma intencional. Es posible que se le llame a la escena por dolor torácico, según lo informa quien hace la llamada. Revisa diferentes escenarios en su mente y desarrolla un plan de valoración y manejo para atender a un paciente médico que se queja de dolor torácico. Asume que los peligros en la escena quizá serán mínimos. Decide ponerse sólo guantes desechables como precaución estándar debido a que espera que la exposición a sangre u otros líquidos corporales sea mínima. Asimismo, asume que no habrá necesidad de recursos adicionales a menos que encuentre al paciente en paro cardiaco.

En ocasiones el público proporciona información impreci-sa a quien atiende la llamada, ya sea sin darse cuenta, por ignorancia o excitación o de forma intencional.

EMPAC. Urgencias médicas: Valoración, atención, transportación de pacientes6

Sin embargo, cuando llega a la escena y entra a la casa, encuentra que su paciente es un varón joven con múltiples heridas de bala en la parte anterior del cuerpo. Hay sangre acumulada bajo el cuerpo y salpicada en la cocina. Tiene guantes, pero no cuenta con pro-tección para los ojos; está preparado para tratar con un paciente médico, no traumatológi-co; y ahora se encuentra en una escena potencialmente violenta sin la presencia de apoyo policiaco adecuado. Tiene que cambiar de inmediato la dirección de sus pensamientos y desarrollar un plan de acción nuevo.

Este tipo de situación puede presentarse en zonas de alta criminalidad. La persona que llama sabe que si se informa un tiroteo, se enviará a la policía y el SMU esperará en el exterior hasta que la escena sea segura; por lo tanto, informa una queja frecuente, como dolor torácico, que no provocará la presencia de la policía.

De igual manera, en algunas situaciones, se le quita importancia a la gravedad de la queja. “Sólo se necesita ir al hospital para que lo revisara”, es algo que se escucha a menu-do. Suele responder en un modo que no es de urgencia y puede aproximarse a la escena con una actitud complaciente. Por desgracia, muchos de estos pacientes resultan estar en un estado grave, sufriendo de una crisis médica. De nuevo, se necesita cambiar de direc-ción de inmediato para tratar con un paciente crítico en lugar de con una transferencia sistemática que no es urgente. A lo largo de todo el proceso, se debe permanecer alerta y entender que la atención prehospitalaria es un proceso dinámico.

Consideración inicial de la escena

La consideración inicial de la escena es la evaluación primera del lugar y del paciente en relación con su ambiente. Esta es la primera fase de la valoración y puede proporcionar información valiosa que no está disponible para el resto del equipo de atención a la salud que no ha estado en la escena. Así, es imperativo poner mucha atención a la escena y sus características no sólo por su efecto sobre las decisiones que tomará para la atención lugar, sino porque también debe transmitir esta información al personal del hospital.

La consideración de la escena se realiza para tres fi nes. Primero, el ambiente en que se localiza el paciente suele proporcionar cierta clave sobre las precauciones estándar que se requieren. A continuación, debe identifi car cualquier riesgo potencial de modo que pueda tomar pasos que garanticen su propia seguridad y la de su compañero, el paciente y los testigos. El último fi n es clasifi car al paciente, ya sea como traumatológico como no traumatológico –con lesiones o paciente médico que sufre una enfermedad.

Como se destacó con anterioridad, la consideración de la escena nunca termina; es un proceso dinámico y constante. Se necesita reevaluar de forma continua al paciente y a la escena u estar listo para cambiar la dirección de sus pensamientos, de su valoración, manejo y control de la escena en cualquier momento.

Precauciones estándar

Las precauciones estándar son una medida de seguridad que reduce la incidencia de trans-misión de enfermedades infecciosas. Con mucha frecuencia, la naturaleza de la llamada, como la transmite la central, proporciona informes sobre el tipo de equipo de protección que va a necesitar.

7Capítulo 1 Valoración del paciente médico

El primer instinto puede ser que las llamadas traumatológicas, que suelen ser más dramáticas y tienen un alto potencial de exposición a la sangre, requieren de más protección que las llamadas médicas, que son menos sorprendentes y tienen un riesgo mínimo de exposición a la sangre. Sin embargo, la sangre no es el úni-co líquido corporal que puede transmitir una enfermedad infecciosa. Además de la sangre, las secreciones bucales y respiratorias, existen otros líquidos corporales que también tienen un potencial infeccioso. Esto incluye vómito, orina, heces, su-dación, lágrimas, material purulento y líquidos vaginal, seminal, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. Así, se debe proteger contra todos los líquidos corporales, no sólo la sangre, y tomar tan en serio las precauciones estándar durante las llamadas médicas como durante las traumatológicas.

La información de la central puede ser de gran ayuda cuando está respon-diendo a un paciente con una enfermedad infecciosa conocida, como tuberculosis, enterococo resistente a vancomicina o Staphylococcus aureus resistente a meticilina. La persona que toma la información puede ser capaz de determinar el potencial de exposición a enfermedades infecciosas, en particular en el caso de llamadas a asilos y otras instituciones de cuidados a largo plazo en que las enfermedades de este tipo son bastante frecuentes.

A menudo las pistas son sutiles, pero deben aumentar el índice de sospecha para establecer que se puede estar tratando con un paciente potencialmente infec-cioso. Por ejemplo, si se le envía a atender a uno que se queja de dolor de cabeza, fi ebre, cuello rígido y vómito, puede sospechar que se trata de meningitis y debe tomar precauciones antes de entrar a la escena. Se habla de exposición una vez que esté al lado de éste y ha entrado en contacto con sus secreciones, por lo que su ries-go de contraer la enfermedad ha aumentado de forma drástica. No tiene manera de determinar la inefectividad o virulencia de la enfermedad, por lo que se necesita tomar máximas precauciones.

El equipo protector prevendrá que los líquidos corporales entren en contacto con la piel, ojos, boca, membranas mucosas y ropa. La decisión sobre qué equipo es apropiado se basa en el potencial de exposición a líquidos corporales, contamina-ción y transmisión de la enfermedad. En general, debe ser muy agresivo para aplicar las precauciones estándar. Siempre es posible retirar algún artículo de protección si el riesgo de exposición no es tan alto como se esperaba en un principio.

GUANTES

Debido a que el ambiente prehospitalario es tan difícil de controlar, el riesgo de exposición a líquidos corporales es elevado. Se necesitará realizar una exploración física en cada paciente, por lo que el potencial de entrar en contacto con líquidos corporales siempre está presente. Los guantes reducirán el riesgo de exposición inesperada. Por tanto, deben considerarse como equipo de protección estándar para todos los contactos con pacientes, sin importar si se sospechan o se observan líqui-dos corporales. Asegúrese de que los guantes que se utilizan estén diseñados para fi nes médicos y cumplan con los estándares de protección contra la transmisión de enfermedades infecciosas (fi gura 1-1).

Una consideración sobre el uso de guantes de exploración de látex es la posibi-lidad de que el paciente o el personal de SMU sufra de alergia al látex. Si hay una alergia conocida, usar guantes de exploración hechos con un material distinto al látex, como el vinilo. Si el paciente exhibe evidencia de reacción local o de signos sistémicos de una reacción alérgica, hay que manejarlo de forma correspondiente.

GAFAS PROTECTORAS

Utilizar gafas protectoras en llamadas que puedan incluir salpicaduras de sangre u otros líquidos corporales. Si ya utiliza lentes, colocar protectores laterales a los

Apreciación clínicaTodos los líquidos

corporales, no sólo la sangre, son potencialmente in-fecciosos. Hay que

tomar las precauciones

estándar apropia-das para llamadas

tanto médicas como traumatológicas

EMPAC. Urgencias médicas: Valoración, atención, transportación de pacientes8

anteojos habituales. Los escudos para la cara, que protegen la totalidad del rostro, tam-bién son otra opción. Algunos escudos faciales tienen una mascarilla de tipo quirúrgico incorporada al escudo. Éstas son ideales cuando es posible que la sangre salpique, haya que realizar succión o el paciente esté tosiendo.

RESPIRADOR HEPA O N-95

Utilizar un respirador particulado de alta efi cacia (HEPA) o N-95 (fi gura 1-2) siempre que entre en contacto con un paciente que pueda padecer tuberculosis infecciosa. Con gran frecuencia, para el momento en que puede determinar en la escena que el paciente exhibe los signos y síntomas típicos de tuberculosis, es demasiado tarde y la exposición ya ha tenido lugar. Así que poner especial atención a cualquier clave de la central que indi-que un caso potencial de tuberculosis. Los signos y síntomas de esta enfermedad son tos, debilidad, fi ebre, sudaciones nocturnas y pérdida de peso. Aquellos que están en mayor riesgo de infección por tuberculosis incluyen pacientes de asilos de ancianos y otro tipo de instituciones, pacientes positivos al VIH o que se han sometido a un trasplante o a quimioterapia para cáncer y que por tanto se encuentran inmunosuprimidos (por lo tanto vulnerables a todo tipo de infecciones), alcohólicos, inmigrantes de áreas con prevalencia de tuberculosis y cualquiera que viva en una zona de bajos recursos y con falta de atención sanitaria.

Figura 1-2.

Siempre que se sospeche que un paciente tenga tuberculosis, debe utilizar (a) un respirador particulado de alta eficacia (HEPA) o (b) un respirador N-95 (© Scott Metcalfe).

Figura 1-1.

Los guantes se consideran equipo de protección están-dar para todos los contactos

con pacientes..

(a) (b)