procedimientos tecnicos en urgencias, medicina crítica y pacientes de riesgo

AUTORES
Abajas Bustillo, Rebeca DUE. Servicio 061. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria
Adalia Bartolomé, Ramón Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico. Barcelona. Universidad de Bar celona
Albuerne Selgas, Mercedes Servicio de Urgencias. Hospital San Agustín de Avilés. Asturias
Alonso Peña, David Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Alonso Peña, Javier Servicio de Medicina Interna. Hospital Vir gen del Puerto. Plasencia. Cáceres
Antolín Juárez, Francisco Manuel Servicio de Medicina preventiva y Seguridad del Paciente. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Asensio, Juan A. Division of Trauma and Critical Care. Department of Sur gery y. University of Miami Miller School of Medic ine Ryder Trauma Center. Miami, EE.UU.
Ballesteros Sanz, Mª Ángeles Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Departamento de Ciencias Médicas y Quirúr gicas. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria
Blanco Ochoa, Julián SAMUR. Protección Civil. Madrid
Burgos Palacios, Virginia Unidad Coronaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Santander
Santander
Cabello Nájera, Marta Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
del Canto Álvarez, Fernando Javier Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Carceller Malo, José María Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Casanova Rituerto, Daniel Universidad de Cantabria. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Castellanos Ortega, Álvaro European Diplome for Intensive Car e Medicine. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Santander
Cobo Martín, Marta Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Marques de Valdecilla. Santander
Cobo Beláustegui, Manuel Servicio de Cardiología, Laboratorio de Ecocardiografía. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Corral Torres, Ervigio SAMUR. Protección Civil. Madrid
Díaz de Terán Miera, Carlos Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Domínguez Roldan, José María Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Roc ío. Sevilla
Dueñas Laita, Antonio Unidad Regional de Toxicología Clínica. Hospital Universitario del Río Hortega. Área de Toxicolog ía de la Universidad de Valladolid. Valladolid
Durá Ros, María Jesús Profesora titular. Escuela de E nfermería. Universidad de Cantabria
Eiró Alonso, Rosalía Servicio Prevención de Riesgos Laborales. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Fábrega García, Emilio Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Fakkas Fernández, Michel Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Fernández Fresnedo, Gema Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Fernández Ortega, Francisco Javier Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga
Gámez-Leyva, Gonzalo Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Salamanca

Gandía Martínez, Francisco Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Garcés Aletá, Carlos Servicio de Traumatología y Cir ugía Ortopédica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
García Alfaro, Claudio Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Vir gen del Rocío. Sevilla
García de Lorenzo y Mateos, Abelardo Universidad Autónoma de Madrid. Unidad de Politraumatizados y Quemados Críticos. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid
García-Barredo Pérez, Mª del Rosario Departamento de Radiodiagnóstico Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Gilarranz Baquero, Jóse Luis () Ser vicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria
Gilsanz Rodríguez, Fernando Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Gómez Danies, Hernando University of Pittsburgh Medical Center. Innovative Medical and Information Technology Center . University of Pittsburgh. EE.UU.
Gómez Díez, Juan Carlos SAMUR. Protección Civil. Madrid
González González, Antonio M. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
González Castro, Alejandro Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
González Enríquez, Susana Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Santander
Santander
Grissom, Thomas E. MD, FCCM. Departamento de Anestesiología. University of Mar yland School of Medicine. División de Anestesiología Traumatológica. R. Adams Cowley Shock Trauma Center . Baltimore, MD. EE.UU.
Gutiérrez Baños, José Luis Servicio de Urología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Gutiérrez Gutiérrez, Agustín Departamento de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
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Jubete Castañeda, Yolanda Ser vicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria
Landeras Álvaro, Rosa M. Departamento de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
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López López, Luis Mariano DUE. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
López Sánchez, Marta Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Macías Robles, María Dolores Servicio de Urgencias. Hospital San Agustín de Avilés. Asturias
Maestre Alonso, José María Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Maldonado Vega, Sergio Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
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Martín Láez, Rubén Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Martínez Sánz, Fernando Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria
Meana Sánchez, Liliana Servicio de Urgencias. Hospital San Agustín de Avilés. Asturias
Medina Álvarez, Juan Carlos SAMUR. Protección Civil. Madrid

Santander
del Moral Vicente-Mazariegos, Ignacio Ser vicio de Anestesiología-Reanimación. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Morales Angulo, Carmelo Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Morales García, Dieter Universidad de Cantabria. Servicio de Cir ugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Naranjo Gonzalo, Sara Cirugía Torácica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Núñez Peña, José Ramón Coordinador de Trasplantes del Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Universidad Complutense de Madrid.
Olalla Antolín, Juan José Servicio de Cardiología. Unidad de Arritmias. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Santander
Ordóñez González, Javier Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Ortiz Melón, Fernando Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Santander
Pardo, Marcela Division of Trauma and Critical Care. Department of Sur ger y. University of Southern California Keck School of Medicine. LAC+USC Medical Center . Los Angeles, EE.UU.
Pascual Gómez, Julio Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Salamanca
de la Peña García, Joaquín Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Pérez Castrillón, José Luis Unidad Regional de Toxicología Clínica. Hospital Universitario del Río Hortega. Área de Toxicología de la Universidad de Valladolid. Valladolid
Pérez Núñez, María Isabel Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT). Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander. Facultad Medicina. Universidad de Cantabria
Petrone, Patrizio Division of Trauma and Critical Car e. Department of Sur ger y. University of Southern California Keck School of Medicine. LAC+USC Medical Center. Los Angeles, California. EE.UU.
Pinsky, Michael R. Professor of Critical Car e Medicine, Bioengineering, Cardiovascular Disease and Anesthesiology University of Pittsburgh. EE.UU.
Placer Martínez, Jorge Ramón Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Marqués de Valdecila. Santander
Pronovost, Peter Departmento de Anestesiología y Cuidados Intensivos. Facultad de Medicina. Johns Hopkins University. Baltimore. EE.UU.

Quiroga Mellado, Javier SAMUR. Protección Civil. Madrid
Rabanal Llevot, José Manuel Servicio de Anestesiología y Reanimación. Unidad Reanimación. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Ramos Goicoechea, José Francisco Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Comarcal de Laredo. Cantabria
Rebollo Rodrigo, Henar Servicio de Medicina preventiva y Seguridad del Paciente. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Redondo Torres, Gabriel Servicio de Urgencias. Hospital San Agustín de Avilés. Asturias
Revuelta Talledo, Mª Carmen Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Rodríguez Martín, Elias DUE. Escuela de Enfermería. Universidad de Cantabria
Rodríguez Borregán, Juan Carlos Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Rodríguez Entem, Felipe Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Rodríguez Montes, José Antonio Universidad Autónoma de Madrid. Coordinador del Servicio de Cirugía General y Digestiva C. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Rodríguez-Paz, José M. Departmento de Anestesiología y Cuidados Intensivos. Facultad de Medicina. Johns Hopkins University Baltimore. EE.UU.
Roiz González, María Isabel Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP. San Vicente de la Barquera. Cantabria
Royuela Martínez, Natalia Unidad Coronaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Rubio Suárez, Antonio Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Ruiz Lera, Marta Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
San José Garagarza, Jóse María Unidad Coronaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Sánchez Moreno, Laura Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Santidrian Miguel, José Pedro Unidad de Terapia Hiperbarica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Sanz Giménez-Rico, Juan Ramón Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Santander

Santander
Teja Barbero, José Luis Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Tejerina Álvarez, Eva Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
de la Torre Hernández, José Mª Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Yáñez San Segundo, Lucrecia Servicio de Hematología Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander. Cantabria

PRESENTACIÓN
Tiene el lector entre sus manos una obra que cualquier profesional de la medicina, independientemente de su especialidad, dedicación, lugar de trabajo, o antigüedad en el desarrollo de su profesión, desearía tener en su biblioteca. El motivo de tal afirmación se basa en que si algo esencial ha caracterizado el desarrollo de la medicina moderna en los últimos 30 ó 40 años ha sido el avance tecnológico, y, sustentado en él, las diferentes técnicas diagnósticas y terapéuticas.
El desarrollo de la ecografía, las decenas de dispositivos disponibles en la actualidad para la per meabiliza- ción de la vía aérea, los sistemas de monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva, la evo- lución de la neuromonitorización y más de un centenar de técnicas son revisadas y puestas al día en los diferentes capítulos de la obra.
El aprendizaje de un determinado procedimiento técnico se basaen el principio de ensayo y error y, a veces, es complicado transmitir algo eminentemente práctico, fruto de la experiencia en un texto escrito. Aunque re- quiere un gran esfuerzo, es de sentido común recopilar la práctica totalidad de las técnicas en una única obra, la cual es válida tanto como consulta como de lectura esporádica. La independencia de los capítulos entre sí favorece su lectura independiente y cómoda, al no existir relación relevante entre ellos.
De los editores de la obra poco hay que añadir pues son de sobra conocidos en sus ámbitos de actuación. Los avalan sus abultados currículos y su amplia actividad docente. Cualquier actividad que se ha desarrollado en nuestra Comunidad Autónoma, en el ámbito de la docencia médica de la urgencia, emergencia, o medicina crítica, ha contado con su presencia o dirección y su impulso y dedicación han sido esenciales para el desarrollo de los diferentes programas. Como es lógico, y en base a lo anterior han sabido rodearse para la elaboración de esta obra de los mejores líderes nacionales e internacionales en cada uno de los diferentes capítulos lo que le añade al texto una trascendencia que sobrepasa nuestras fronteras.
Quisiera finalmente, como Gerente del Hospital donde desarrollan su ejercicio profesional, agradecerles a través de esta carta de presentación la dedicación e ilusión que depositan tanto en el desarrollo de su actividad asistencial como en el ámbito de la docencia.
Espero que esta obra sirva de ejemplo a las nuevas generaciones en periodo de formación como estímulo en su devenir profesional, comprobando la viabilidad y complemento de la asistencia clínica, la docencia y la pro- dución científica.
José Luis Bilbao

PRÓLOGO
El lector encontrará en este libro una revisión exhaustiva de las técnicas y los procedimientos más impor- tantes usados para el cuidado del paciente con enfermedad crítica,en el contexto del departamento de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Los directores son el Dr. José Manuel Rabanal y el Dr. Antonio Quesada, ambos bien conocidos por todos nosotros. Con distintos antecedentes, ya que el Dr. José Manuel Rabanal procede del campo de la anestesia y el Dr. Antonio Quesada es un médico de cuidados intensivos, los dos han dedicado una parte significativa de sus vidas profesionales al cuidado de pacientes con traumatismos en situación crítica. Y los dos se han centrado en los aspectos docentes de nuestra profesión, con numerosas presentaciones, manuscritos, cursos y libros, dedi- cados sobre todo a la importancia de la simulación y el entrenamiento práctico para el desarrollo de las capacidades exigidas por elcuidado de esos pacientes.
El libro que tienen ustedes ahora en sus manos comprende más de 70 capítulos y 1.000 páginas, y constituye el resultado de más de tres años de trabajo por parte de un distinguido grupo de expertos nacionales e internacionales, de varias instituciones y diversos países de todo el mundo.
Dividido en capítulos principales de acuerdo con los órganos y sistemas mayores, el libro no olvida procedimientos que se suelen pasar por alto en esta clase de obras, como las recomendaciones para hacer frente a las catástrofes. Como clínico, como médico de cuidados intensivos que debe acceder a la fisiología a la cabecera de la cama con fines de diagnóstico y para medir los resultados de la terapia, esas técnicas son cruciales para obtener un conocimiento óptimo de los trastornos fisiológicos exhibidos por el paciente con enfermedad crí- tica y para evaluar la extensión en la que se pueden prevenir la disfunción de órganos adicionales y minimizar los acontecimientos adversos con las intervenciones terapéuticas. Para poder hacerlo a la cabecera de la cama, aplicando los hallazgos procedentes del banco de prueba y el laboratorio para mejorar la calidad y la cantidad de vida de nuestros pacientes, de acuerdo con sus expectativas y deseos, contamos con la ciencia y el arte de la medicina de cuidados críticos. La pericia en este campo sólo se puede conseguir a través de un largo y difícil proceso que mezcla el conocimiento científico correcto (anatómico, fisiológico o de otro tipo) con la cantidad apropiada de conocimiento humano, aprendiendo a acceder y respetar al ser humano tendido delante nuestra en toda su complejidad.
Pero para el éxito de la mezcla son cruciales las capacidades aprendidas a través de un largo y difícil proceso de educación y entrenamiento. Los libros como éste nos permiten compartir la pericia y los consejos de los expertos en el campo, lo que minimiza la dificultad del proceso y aumenta la efectividad y la seguridad del resultado.
Por último, debemos resaltar que este libro termina con un capítulo sobre los fundamentos de la seguridad del paciente. Eso demuestra el grado de acuerdo de los autores con nosotros, puesto que el tema de la seguridad del paciente fue elegido este año por la European Society of Intensive Car e Medicine como lema de nuestro congreso anual, como argumento central de nuestro libro anual y como tema de una colaboración internacional masiva para llamar la atención de los políticos y los medios de comunicación hacia la importancia del pro-
blema.

La labor continuará durante el año y conducirá a una mesa redonda internacional y una declaración con- junta en Viena el próximo octubre.
Por todas esas razones, el Dr. José Manuel Rabanal y el Dr. Antonio Quesada deben ser felicitados por su trabajo. Estoy seguro de que todos quienes practican esta difícil ciencia quedarán agradecidos por su ayuda. Mu- chas gracias y felicidades.
Rui Paulo Moreno
Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central), Lisboa, Por tugal.

INTRODUCCIÓN La oxigenación es el proceso de difusión pasiva de
oxígeno desde el alveolo hasta el capilar pulmonar, dada la mayor presión parcial de oxígeno. La presión parcial de oxígeno en el alveolo viene dada por la siguiente fórmula:
PAO2 = (Patm – PH2O) x FiO2 – PaCO2/R
Patm: presión atmosférica (760 mm Hg a nivel del mar); PH2O = presión parcial del agua (47 mmHg a 37° C y saturación del 100%); PaCO2 = presión parcial de CO2 en la arteria. R = cociente respiratorio entre la producción de carbónico (VCO2) y el consumo de oxí- geno (VO2). En condiciones habituales, este cociente es de 0,8, pero puede variar mucho, sobre todo en pacientes críticos. Por este motivo, podemos usar en la práctica clínica una fórmula simplificada:
PAO2 = (Patm – 47 mmHg) x FiO2 – PaCO2
En condiciones normales, la sangre que abandona el alveolo (venas pulmonares) tiene una presión parcial prácticamente igual a la de las unidades alveolares.
La mayor parte del oxígeno se une a la hemoglobina de los glóbulos rojos, mientras que una pequeña cantidad se disuelve en el plasma. La cantidad de oxí- geno en cualquier muestra de sangre viene dada por la siguiente fórmula:
Contenido de O2 = O2 unido a la hemoglobina + O2 disuelto en el plasma Contenido de O2 = gramos de hemoglobina x 1,34 x saturación O2 + (0,003 x PO2)
El oxígeno es transportado desde los pulmones hasta los tejidos periféricos, y permite mantener el me-
tabolismo aerobio celular. El metabolismo aerobio re- quiere un equilibrio entre el transporte y el consumo de oxígeno. La cantidad de oxígeno que es transpor- tada desde los pulmones hasta los tejidos periféricos es el resultado del volumen minuto cardiaco (ml/min) y el contenido de oxígeno en la sangre arterial (ml de O2/100 ml) según la siguiente fórmula:
Transporte de O2 = CaO2 x Volumen minuto cardiaco
El consumo de oxígeno es la cantidad de esta sus- tancia consumida por los tejidos. En la periferia, el oxí- geno disuelto en el plasma pasa a las células, dada la mayor presión parcial, y es utilizado a nivel mitocondrial. A medida que el oxígeno disuelto es consumido, la hemoglobina cede oxígeno al plasma.
Se denomina hipoxemia a la disminución de oxígeno en la sangre. La principal indicación de la oxigenoterapia es la prevención o el tratamiento de la hipoxemia, y el objetivo final de un tratamiento efectivo es la preven- ción o resolución de la hipoxia tisular. La hipoxia tisular se produce cuando el aporte de oxígeno a las células es insuficiente para cubrir las demandas metabólicas de los tejidos, o falla la utilización de oxígeno a nivel celular. La hipoxia tisular se define por la existencia una PO2 in- tracelular inferior a 10 mm Hg o una PO2 mitocondrial inferior a 6 mm Hg. Como definición es válida, pero no es muy operativa porque no podemos medir ni la PO2
celular ni la mitocondrial en los pacientes.
CAUSAS DE HIPOXIA TISULAR Clásicamente se distinguen cuatro formas de hi-
poxia: 1. Anóxica: por insuficiente cesión de oxígeno del
pulmón a la sangre. 2. Anémica: por disminución de la capacidad de trans-
porte de oxígeno.
3. Circulatoria: por insuficiente flujo de sangre a los tejidos.
4. Histotóxica: por fallo en la utilización de oxígeno a nivel celular (intoxicación por cianuro o infec- ción por la toxina diftérica). Únicamente la hipoxia anóxica se puede corregir con el aporte de oxígeno (Tabla I). Las causas de hipoxia anóxica son las siguientes: a) Hipoventilación.
b) Shunt o cortocircuito. c) Alteración de la relación ventilación-perfusión
(V/Q). d) Trastornos de difusión. e) Disminución de la presión de oxígeno del aire
inspirado.
a) Hipoventilación Si la ventilación alveolar disminuye, la presión ar-
terial de CO2 (PaCO2) aumenta, lo que condiciona un descenso de la presión alveolar de oxígeno, según la fórmula de la PAO2.
Como resultado, disminuye la difusión de oxígeno desde el alveolo hasta el capilar pulmonar. La hipoxemia debida a hipoventilación se corrige fácilmente con pequeños incrementos en la fracción inspirada de oxígeno (FiO2). Las anormalidades que pueden cau- sar hipoventilación incluyen: • Depresión del sistema nervioso central (SNC): in-
toxicación farmacológica, lesiones estructurales o is- quémicas del SNC que afectan el centro respiratorio.
• Síndrome de hipoventilación-obesidad (síndrome de Pickwick).
• Alteración de la conducción ner viosa: esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré, le- sión medular cervical alta o parálisis del nervio fré- nico.
• Debilidad muscular: miastenia gravis, parálisis dia- fragmática idiopática, polimiositis, distrofia muscular o hipotiroidismo grave.
• Alteraciones mecánicas de la pared torácica: cifoescoliosis o tórax inestable.
• Alteraciones de la vía aérea superior: estenosis traqueal, amigdalitis, adenoiditis o epiglotitis.
• Alteraciones de la vía aérea inferior: fibrosis pulmonar o enfermedad pulmonar obstructiva.
b) Shunt El shunt o cortocircuito derecha-izquierda ocurre
cuando la sangre retorna al sistema arterial periférico
TABLA I. Principales indicaciones de la oxigenoterapia
Hipoventilación
amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré, lesión medular cervical alta o parálisis del nervio frénico
• Debilidad muscular: miastenia gravis, parálisis diafragmática idiopática, polimiositis,distrofia muscular o hipotiroidismo grave
• Alteraciones mecánicas de la pared torácica: cifoescoliosis o tórax inestable
• Alteraciones de la vía aérea superior: estenosis traqueal, amigdalitis, adenoiditis o epiglotitis
• Alteraciones de la vía aérea inferior: fibrosis pulmonar o enfermedad pulmonar obstructiva
Shunt o cortocircuito
Alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q)
• Enfermedad pulmonar obstr uctiva • Patología vascular pulmonar • Enfermedades intersticiales
Trastornos de difusión
• Patología pulmonar intersticial
• Altitudes elevadas • Cuevas o sitios cerrados
sin haber pasado por áreas de pulmón ventiladas. En el shunt o cortocircuito una parte de la sangre que tenía que pasar por alveolos ventilados pasa por otro lado contaminando la sangre oxigenada, que ha pasado
por los alveolos bien ventilados. Existen dos tipos de shunts derecha-izquierda: • Shunt anatómico. Este término se refiere a la can-
tidad de sangre venosa que se mezcla con la sangre capilar pulmonar en el lado arterial de la circula- ción. Esto ocurre en los shunts intracardíacos, mal- formaciones arteriovenosas pulmonares y en el sín- drome hepatopulmonar.

Sistemas de oxigenoterapia 3
hipoxemia arterial observada. El término de shunt fisiológico no debe confundirse con la presencia de discretos incrementos de la admisión venosa mixta que tienen lugar en condiciones normales (alre- dedor o menos del 5%), y que son el resultado del flujo venoso a través de las venas de Thebesio y las venas bronquiales, y de mínimas alteraciones fisio- lógicas de la relación ventilación/perfusión. El incremento en la admisión venosa se puede pro-
ducir en caso de shunt verdadero (flujo de sangre a tra- vés de alveolos nada ventilados, lo que se corresponde con una relación ventilación/perfusión = 0) y, en caso de un “efecto shunt” (alveolos con baja relación ven- tilación/perfusión). Sin embargo, resulta imposible es- tablecer qué parte de la diferencia observada entre la PO2 del alveolo y la PO2 de la arteria se debe a un shunt verdadero o a una alteración de la relación ventila- ción/perfusión. Por este motivo, para el cálculo de la admisión venosa se asume lo siguiente: la sangre venosa mixta es una mezcla de sangre procedente de unidades alveolares, en las que ha tenido lugar una oxi- genación completa, y de sangre procedente de unidades alveolares sin ninguna transferencia de oxígeno.
La admisión venosa o grado de shunt se puede cal- cular con la siguiente fórmula:
Qs/Qt = (CcO2 - CaO2) ÷ (CcO2 - CvO2)
Qs/Qt: fracción de shunt; CcO2: contenido capilar de oxígeno (estimado de la PAO 2 y de la cur va de sa- turación de la hemoglobina); CaO2: contenido arterial de oxígeno; CvO2: contenido venoso mixto de oxígeno.
En el caso de shunt verdadero, la hipoxemia cau- sada resulta difícil de corregir con oxígeno suplemen- tario.
c) Alteración de la relación ventilación-perfusión (V/Q)
La relación ventilación-perfusión (V/Q) se refiere al equilibrio entre el flujo sanguíneo y la ventilación. Si este equilibrio se altera se produce una variación en la composición del gas alveolar entre distintas regiones pulmonares. Las regiones pulmonares con baja venti- lación en relación a la perfusión tienen un bajo contenido en oxígeno alveolar y un alto contenido en CO2;
por el contrario, las regiones pulmonares con alta ven- tilación en relación a la perfusión tienen un bajo contenido en CO2 y un alto contenido en oxígeno. En el pulmón sano, existe una alteración de la V/Q, dado
que tanto la perfusión como la ventilación son hete- rogéneas. La perfusión es mayor en las regiones basales que en las apicales, mientras que la ventilación es mayor en las regiones apicales que en las basales. En el pulmón enfermo, la alteración de la V/Q aumenta de- bido a una mayor heterogeneidad de ambas. La hipoxemia debida a la alteración de la V/Q se puede corregir con la administración de un flujo de bajo a mo- derado de oxígeno. Causas frecuentes de hipoxemia secundaria a alteración de la V/Q incluyen: enfermedad pulmonar obstructiva, patología vascular pulmonar y enfermedades intersticiales.
La técnica de los gases inertes permite medir la re- lación ventilación/perfusión en el pulmón. En esen- cia consiste en inyectar 6 gases con solubilidad distinta en una vena. Posteriormente se analiza la concentra- ción de los mismos en sangre arterial y en gas espirado. Cada gas se elimina del pulmón dependiendo de su solubilidad en la sangre y de la relación V/Q. Con los datos obtenidos de las concentraciones de los distintos gases (arteria y gas), y con un programa de ordenador de tipo prueba y er ror se construye un modelo pulmonar que se ajuste a los valores obser vados. Se ob- tienen 50 puntos, de los que 48 se refieren a unidades de determinadas relaciones V/Q. Un punto mide el espacio muerto y otro el efecto shunt. Cuando se construye la gráfica con los gases inertes, en el eje Y se
ponen la ventilación y la perfusión. La suma de todos los puntos es la perfusión total (volumen minuto cardiaco) y la ventilación pulmonar total. En el eje X en escala logarítmica se colocan las distintas unidades de V/Q (Fig. 1).
d) Trastornos de difusión Son raros como causa de hipoxemia y ocurren
cuando se produce una alteración en el paso de oxí- geno desde el alveolo al capilar pulmonar. Con frecuencia, es consecuencia de inflamación alveolar y/o intersticial y fibrosis, como en la patología pulmonar intersticial. En estas enfermedades, los trastornos de difusión generalmente coexisten con alteraciones de la relación ventilación-perfusión.

1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Normal
VA Q 1,2
VA Q (L/min)
0,006 0,06 0,6 6 60 0,006 0,06 0,6 6 60 Cociente VA/Q Cociente VA/Q
FIGURA 1. Gráfica con los gases inertes.
e) Disminución de la presión de oxígeno del aire inspirado La presión de oxígeno inspirado es un componente
de la ecuación del gas alveolar:
PAO2 = (Patm – PH2O) x FiO2 – PaCO2
Si disminuye la presión atmosférica, disminuirá la presión alveolar de oxígeno:
↓PAO2 = (↓Patm – PH2O) x FiO2 – PaCO2 (1)
Lo mismo ocurrirá si disminuye la fracción de oxí- geno inspirado:
↓PAO2 = (Patm – PH2O) x ↓FiO2 – PaCO2 (2)
FiO2: fracción de oxígeno inspirado (0,21 en el aire ambiente); Patm: presión atmosférica (760 mm Hg a nivel del mar).
Una reducción en la presión de oxígeno inspirado se traduce en un descenso de la presión alveolar de oxí- geno. Esto lleva a una disminución del gradiente de oxí- geno entre el alveolo y el capilar pulmonar, y a una dis- minución de la difusión de oxígeno y, consecuentemente, a una caída de oxígeno a nivel arterial. Suele ocurrir en altitudes elevadas, donde la presión barométrica es menor (1); o también por desplazamiento del aire por gases presentes en cuevas o sitios cerrados (2).
FUENTE DE SUMINISTRO DE OXÍGENO Es el lugar en el que se almacena el oxígeno y a par-
tir del cual se distribuye. Las fuentes de oxígeno pueden ser:
• Oxígeno líquido. El oxígeno en estado líquido a - 183° C permite su almacenamiento en gran cantidad en un volumen pequeño. Se emplea en reser- vorios portátiles recargables, que resultan fácil- mente transportables por su peso y tamaño, y permiten disponer de 8 horas de oxígeno a un flujo de 1-2 litros por minuto.
• Balas de oxígeno comprimido. Son cilindros me- tálicos que almacenan oxígeno a alta presión (200 atmósferas). Están disponibles en dos tamaños (5 o 50 litros), el más grande contiene 10.000 litros de oxígeno. Presentan el inconveniente de su peso elevado, lo que limita la movilidad del paciente.
• Concentradores de oxígeno. Son dispositivos conectados a la red eléctrica, que toman el aire ambiente y, a través de un filtro molecular, concentran el oxígeno. Proporcionan un flujo máximo de 4 lpm. Se emplean en oxigenoterapia domiciliaria, en pacientes con escasa movilidad.
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO (Tabla II) 1. Sistemas de bajo flujo
Se caracterizan por: • No abastecen el requerimiento inspiratorio total
del paciente. Por lo tanto, una parte del gas que respira el paciente proviene del aire ambiental.

Sistemas de bajo flujo
- De reventilación parcial - Sin reventilación
– Oxyarm
– Mascarilla tipo Venturi
concentración de O2
Otros sistemas
– Balón autoinflable o ambú y mascarilla – Ventilación no invasiva con presión positiva
Sistemas de ahorro de oxígeno
– Catéter transtraqueal – Cánulas reservorio – Sistemas a demanda
Oxigenación hiperbárica
Gafas o cánulas nasales (Fig. 2) Es el método más sencillo de administración de oxí-
geno. Las gafas nasales consisten en unos tubos plás- ticos flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares.
Puede suministrar un flujo de oxígeno que oscila entre 1-4 litros por minuto. A pesar de los bajos flujos utilizados por este sistema, se pueden conseguir concentraciones de oxígeno adecuadas. Esto es posible gracias a que la orofaringe actúa de reser vorio, llenándose de oxígeno durante la espiración. De esta manera aumenta el volumen de oxígeno en la inspi- ración.
Es barato, fácil de usar y en general muy bien to- lerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de oxígeno.
No se aconseja la utilización de gafas nasales con flujos superiores a 6 litros por minuto, dado que pro-
FIGURA 2. Gafas nasales.
FIGURA 3. Máscara simple.
vocan sequedad e irritación de la mucosa nasal, y no aumentan la concentración de oxígeno inspirado.
Máscara simple (Fig. 3) Las mascarillas son dispositivos de plástico suave y
transparente, que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente. Este sistema carece de válvulas y de reservorio, sólo dispone de unos orificios laterales para permitir la salida del aire espirado al ambiente. Permiten suministrar concentraciones de oxígeno de 35-50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto). Con el empleo de flujos inferiores a 5 litros por minuto, se puede producir la reinhalación del aire espirado por acúmulo en la máscara. Interfieren para expectorar y comer.
Máscara con reservorio (Fig. 4) Es una máscara simple con una bolsa-reservorio co-

Aire
Oxígeno
FIGURA 4. Máscara con reservorio.
aire ambiental con la consiguiente disminución de la concentración de oxígeno. Permite el aporte de una FiO2 superior al 60%. Existen dos tipos: • De reventilación parcial (FiO2 = 60-80%), que dis-
pone de orificios laterales, pero carece de válvula unidireccional a la entrada de la bolsa. La caracte- rística de este sistema es el secuestro del primer ter- cio del volumen corriente espirado (presente en el espacio muerto anatómico y que, por tanto, no ha participado en el intercambio gaseoso, y tiene escaso contenido en carbónico) en el interior de la bolsa-reser vorio, para su reutilización en la siguiente inspiración por su alta concentración de oxígeno.
• Sin reventilación (FiO2 > 80%), con aberturas laterales unidireccionales y válvula unidireccional a la entrada de la bolsa para impedir el paso del aire espirado al interior.
OxyArm Es un nuevo dispositivo de bajo flujo de oxígeno
de mínimo contacto. No cubre la boca ni las fosas nasales, como una mascarilla, y permite el aporte de altas concentraciones de oxígeno. Este sistema se coloca en la cabeza del paciente, como el auricular de un teléfono, y difunde el oxígeno de manera simul- tánea sobre la nariz y la boca, a modo de nube de oxí- geno. Esta nube de oxígeno concentrado sir ve de fuente de gas inspirado para ser inhalado durante la inspiración.
FIGURA 5. Mascarilla tipo Venturi.
2. Sistemas de alto flujo Se caracterizan por:
• Abastecen el requerimiento inspiratorio total del paciente. Toda la mezcla gaseosa es aportada por el equipo.
• La concentración de oxígeno es precisa y regula- ble (24-50%), independientemente del patrón ventilatorio del paciente.
Mascaril la tipo Venturi (Figs. 5 y 6) Este sistema permite la administración de una con-
centración exacta de oxígeno. Se trata de un dispositivo basado en el principio de Bernouilli que, en 1738, formuló las leyes que regulan el flujo a través de tubos de distintos diámetros. Demostró que la presión más

FIGURA 6. Mascarilla tipo Venturi. Concentraciones de oxígeno y flujos totales ad- ministrados (se pueden conseguir iguales concentraciones de oxígeno con distintos flujos, modificando el rotá- metro).
FIGURA 7. Nariz ar tificial.
perdicia durante la espiración. Durante la inspiración se necesitan flujos elevados (0,5 a 1 litro por segundo). La reinhalación del aire espirado no constituye un pro- blema porque las altas tasas de flujo permiten la re- novación del aire en la máscara.
Tubo en T
FIGURA 8. Calen- tador -nebulizador con regulador de concentración de oxígeno.
3. Sistemas de administración de oxígeno con vía aérea artificial Nariz artificial (Fig. 7)
Se trata de dispositivos muy sencillos que se pueden usar para tiempos cortos de ventilación espontá- nea. Con estos dispositivos desconocemos la concen- tración de oxígeno que estamos administrando. La hu- midificación no es óptima. Durante la espiración el vapor de agua que proviene del aire espirado se retiene en el dispositivo. En la siguiente inspiración se toma este vapor para humidificar el aire.
El aporte de oxígeno a la pieza en T se realiza mediante un tubo corrugado. La concentración de oxí- geno se regula mediante el sistema Venturi.
Calentador-nebulizador con regulador de concentración de oxígeno (Fig. 8)

8 E. Tejerina Álvarez, A. Fernández Fernández
FIGURA 9. Balón autoinflable y mascarilla. FIGURA 10. Ventilación no invasiva con presión positiva.
que hace ascender el agua, incide en la superficie hí- drica y choca contra una placa, fragmentando las gotas de líquido. Se emplea para la administración de oxí- geno humedecido a pacientes con una vía aérea ar tificial a través de una pieza en T.
4. Otros sistemas Balón autoinflable o ambú y mascarilla (Fig. 9)
Se trata de un sistema diseñado para la ventilación manual. El ambú consta de tres partes: una bolsa autohinchable, una válvula unidireccional y una conexión a la fuente de oxígeno. Dispone de una bolsa reser vorio opcional que permite enriquecer la concentración de oxígeno hasta el 100%. Puede conectarse directamente a un tubo endotraqueal prescindiendo de la mascarilla.
Ventilación no invas iva con presión positiva (Fig. 10) La ventilación no invasiva (VNIV) con presión po-
sitiva consiste en una ventilación asistida mecánicamente sin la colocación de una vía aérea artificial, como un tubo endotraqueal o una cánula de traqueostomía. Se
puede utilizar en pacientes conscientes y colaboradores, y hemodinámicamente estables. El soporte ventilatorio se aplica a través de una mascarilla nasal o facial,ajus- tada herméticamente y equipada con válvulas limita- doras de la presión, o a través de un casco tipo Helmet.
La ventilación no invasiva mejora la ventilación alveolar, la frecuencia respiratoria, el volumen cor riente y disminuye el trabajo respiratorio en pacientes selec- cionados con insuficiencia respiratoria aguda. LaVNIV es beneficiosa en exacerbaciones agudas de enfer medad pulmonar obstructiva crónica, edema pulmonar cardiogénico agudo, algunos tiposde insuficiencia res-
piratoria hipoxémica (neumonía, síndrome respiratorio agudo severo) y en pacientes inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria aguda. La ventilación no invasiva también es útil como preoxigenación previa a la intubación orotraqueal y en la prevención del fracaso respiratorio postextubación aplicada inmediata- mente tras la extubación.
La presión positiva continua en la vía aére a (C PA P) se puede aplicar a pacientes con edema pulmonar cardiogénico sin hipercapnia. En pacientes hi- percápnicos es más apropiada la elección de una mo- dalidad de presión positiva en la vía aérea con doble nivel (Bi PA P).
La concentración de oxígeno se puede ajustar entre el 21% y el 100%, en función de las necesidades del paciente.
Sistemas de ahorro de oxígeno Los dispositivos ahorradores de oxígeno, en gene-
ral poco usados, actúan facilitando la liberación de oxí- geno solamente durante la inspiración. Su objetivo es aumentar la autonomía de las fuentes de oxígeno por- tátiles consiguiendo una corrección de la hipoxemia con menor flujo de oxígeno. Se trata de métodos alternativos de oxigenoterapia a largo plazo, que permite un aporte más eficaz de oxígeno de forma continua y favorece la movilidad del paciente. Los sistemas de ahorro de oxígeno agrupan el catéter transtraqueal, las cá- nulas reservorio y los sistemas a demanda. • Catéter transtraqueal. Este sistema consiste en un

geno al proporcionar oxígeno directamente en la tráquea, lo que evita el espacio muerto de la cavi- dad orofaríngea y favorece que la vía aérea superior actúe como reservorio.
• Cánulas reservorio. Se trata de unas gafas nasales con reser vorio acoplado. Parte del oxígeno es al- macenado en el reservorio, para ser liberado al ini- cio de la inspiración, con lo que se consigue aumentar la fracción inspiratoria de oxígeno.
• Sistemas a demanda. Estos sistemas disponen de una válvula que se activa con la inspiración, de modo que se administra oxígeno sólo durante esta fase del ciclo respiratorio.
Oxigenación hiperbárica El oxígeno hiperbárico es oxígeno al 100% admi-
nistrado a una presión superior a la atmosférica; con su administración aumenta de manera importante la cantidad de oxígeno disuelto en sangre (hasta 23 veces), sin que se modifique el oxígeno transportado por la hemoglobina:
Contenido de O2 = O2 unido a la hemoglobina + ↑O2 disuelto en el plasma Contenido de O2 = gramos de hemoglobina x 1,34 x saturación O2 + (0,003 x↑PO2) De esta manera, bajo condiciones hiperbáricas se
logra proporcionar una presión parcial de oxígeno en sangre arterial de 2.000 mm Hg y una presión tisular de oxígeno de casi 400 mm Hg. Además de la enfermedad de descompresión o accidente de buceo, existen una serie de patologías, fundamentalmente el embolismo aéreo, la intoxicación por monóxido de car- bono y las infecciones necrotizantes de partes blandas, en las que se ha observado la utilidad del oxígeno hi- perbárico en su tratamiento, bien como terapia de pri- mera elección o coadyuvante con otros medios tera-
péuticos. Existen otras indicaciones que precisan nuevos es-
tudios que confirmen los beneficios del oxígeno hi- perbárico y justifiquen su uso, como intoxicación por cianuro, anemia severa, abscesos cerebrales actinomi- cóticos, lesiones traumáticas, térmicas o isquémicas agudas, lesiones tisulares por radioterapia, cicatrización de úlceras y preservación de injertos cutáneos.
HUMIDIFICACIÓN DEL OXÍGENO En condiciones normales, durante la inspiración
la vía respiratoria superior, independientemente del grado de humedad y temperatura ambiental, calienta
y humidifica el aire inspirado de modo que llegue a los pulmones a la temperatura interna del cuerpo (37° C) y saturado de vapor de agua (44 mg/l de vapor de agua). El oxígeno proporcionado por los diferentes dispositivos es frío (10-15° C) y seco (0 mg/l de humedad). La inspiración de altos flujos de oxígeno (> 5 lpm) con bajo nivel de humedad, y en situaciones en las que se han excluido los sistemas naturales de acon- dicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados, provoca sequedad e inflamación de las vías respiratorias altas. En estas condiciones de
pérdida de calor y humedad, las secreciones son más espesas, difíciles de aspirar y con frecuencia se forman tapones mucosos.
Los frascos usados habitualmente a la salida de las tomas de oxígeno aportan muy poca cantidad de humedad. Es necesario utilizar algún sistema de humi- dificación, sobre todo cuando se administra oxígeno
por una vía artificial. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxígeno son bá- sicamente de dos tipos: • Humidificadores de burbuja: en estos sistemas, la
humidificación se logra gracias al paso del gas inspirado a través de agua. Se forman múltiples bur- bujas, que aumentan exponencialmente la inter- fase aire-líquido y, por tanto, la evaporación.
• Humidificadores de cascada: se emplean prefe- rentemente para la humidificación de gases ad- ministrados a alto flujo, especialmente en pacientes conectados a ventilación mecánica. Utilizan el mismo mecanismo que los humidificadores de burbuja, pero además calientan el agua, incremen- tando la evaporación.
OXIGENOTERAPIA EN PEDIATRÍA En la administración de oxígeno a lactantes y
niños pequeños se debe tener en cuenta la necesidad de que la mezcla gaseosa se caliente y se humedezca, para disminuir la irritación de la vía aérea y evitar situaciones de hipotermia, dada la termolabilidad del niño.
Carpas son transparentes y se colocan cubriendo la ca-
beza del niño. Pueden proporcionar concentraciones de oxígeno cercanas al 100%. El flujo de oxígeno administrado debe ser al menos de 7 lpm. Los orificios de la carpa impiden la reinhalación del gas es-
pirado.
10 E. Tejerina Álvarez, A. Fernández Fernández
Incubadoras (Fig. 11) los niveles de oxígeno administrado dentro de la
incubadora no son estables, por las fugas del sistema y por su rápido descenso al abrir las puertas para mani- pular al neonato. Para aumentar su rendimiento se puede combinar con carpas o gafas nasales.
Tiendas la tienda es de plástico transparente y cubre, todo
el paciente o la cabeza y tórax. El flujo de gas usado debe ser de 10 a 15 lpm para evitar la reinhalación del gas espirado. Pueden proporcionar oxígeno hasta el 50% y, al igual que las incubadoras, es difícil mantener una concentración establede oxígeno.
MONITORIZACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA Disponemos de tres métodos esenciales de moni-
torización y evaluación de la eficacia de la oxigenoterapia: • Los parámetros clínicos (poco fiables). • El análisis de gases sanguíneos. • La monitorización de la saturación de oxígeno por
pulsioximetría.
TOXICIDAD POR EL OXÍGENO La oxigenoterapia no controlada, en altas con-
centraciones (> 60%) y por períodos de tiempo pro- longado, puede determinar profundos efectos dele- téreos tanto a nivel broncopulmonar como sobre el sistema nervioso central. Entre las posibles repercusiones se han enumerado las siguientes: • Depresión del centro respiratorio • Toxicidad pulmonar:
- Lesión pulmonar aguda caracterizada por daño alveolar difuso y síndrome de distréss respiratorio del adulto (SDRA). Se produce una lesiónde la mem- brana alveolar mediada por radicales libres de oxí- geno que causan una disfunción de las células del endotelio capilar pulmonar y una alteración de la permeabilidad con aparición de edema intersticial, engrosamiento septal, hemorragia alveolar, depósito de fibrina y formación de membranas hialinas con descenso en la producción de sur- factante y destrucción de neumonocitos tipo II.
- Disminución del aclaramiento mucociliar . - Atelectasias por r eabsorción.
• Fibroplasia re t rolental en neonatos prematuros. • Efecto Paul-Bert o intoxicación aguda por oxí -
geno: la respiración de oxígeno hiperbárico puede
FIGURA 11. Incubadora.
producir una vasoconstricción cerebral intensa y crisis epilépticas. Además, se debe tener en cuenta que el oxígeno
es un gas comburente (facilita la combustión), y puede ocasionar quemaduras en pacientes que fuman mientras reciben oxígeno.
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2 Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea. Intubación endotraqueal
J.M. Rabanal Llevot, A. Solar Herrero, A. Quesada Suescun
INTRODUCCIÓN La consecución de una vía aérea (VA) permeable
constituye una prioridad absoluta en el enfermo crí- tico. Tanto es así que, si un enfermo necesita permeabilizar su VA y ello no se realiza, cualquier otra maniobra terapéutica fracasará. Los motivos por los que un enfermo necesita que permeabilicen su VA son in- numerables, pero básicamente se reducen a tres fre- cuentemente solapados: 1) enfermo en coma; 2) enfermo con insuficiencia respiratoria grave; 3) paciente con obstrucción aguda de la VA.
TÉCNICAS MANUALES DE DESOBSTRUCCIÓN DE LA VA
Todo enfermo con disminución del nivel de con- ciencia puede presentar por definición obstrucción de su VA. Ello constituye la primer a causa de muerte evi- table, dado que unas simples maniobras pueden des- obstruirla haciendo reasumir una ventilación eficaz si el paciente presenta impulso ventilatorio. La causa de obstrucción más común es la caída de la lengua hacia la hipofaringe, con lo que el flujo aéreo se interrumpe. Esta limitación al flujo puede ser parcial, y se manifiesta con ruidos respiratorios (ronquido, estridor), tiraje, cornaje, incremento del trabajo respiratorio, depre- sión de las fosas supraclaviculares y esternal, y cianosis variable. En caso de obstrucción completa, no existen ruidos respiratorios, únicamente movimientos to- rácicos ineficaces que evolucionan a la parada cardio- rrespiratoria a los pocos minutos. En caso de que el paciente esté en apnea, estas técnicas permiten hacer la ventilación boca-boca, boca-nariz, o boca-nariz/boca de forma eficaz, en lo que constituye el soporte vital bá- sico. Esencialmente las técnicas manuales de desobs- trucción de la VA son: 1. Hiperextensión cervical: con el paciente en decú-
bito supino, una o las dos manos se apoyan sobre
la frente del paciente impulsando la cabeza hacia atrás. Con ello se extiende la columna cervical y el occipucio. Ello permite en la mayoría de las ocasiones el ascenso de la lengua, evitando su decú- bito sobre la faringe. Esta maniobra queda pros - crita en todo paciente politraumatizado o en el que se sospeche lesión de columna cervical.
2. Tracción mandibular: la colocación de una de las manos en la mandíbula, sujetando con el índice y el pulgar los incisivos y el mentón, y traccionando hacia arriba logra levantar la lengua de la hipofaringe y desobstruir la VA.
3. Maniobra frente-mentón: es la unión de ambas maniobras anteriores. La mano derecha se coloca sobre la frente del paciente extendiendo el cuello, mientras que la mano izquierda tracciona de la mandíbula hacia arriba.
4. Triple maniobra: probablemente la técnica manual más eficaz en pacientes inconscientes y obstrucción de la VA pero que conservan impulso ventilatorio. Inicialmente se hiperextiende el cuello, para posteriormente las dos manos colocarse sobre la arcada mandibular traccionando hacia arriba (sub- luxación de la mandíbula) y los dedos pulgares abrir la boca. La eficacia de cada una de las técnicas de apertura
de la VA en pacientes con obstrucción y que presentan esfuerzo respiratorio espontáneo ha sido evaluada. Así, la triple maniobra consigue un Vt > de 400 ml en el 63% de los pacientes (valores similares a los de la trac- ción mandibular simple). La hiperextensión cer vical aislada da Vt > de 400 ml en el 6,7% de los pacientes (43% Vt < de 50 ml), siendo la menos eficaz.
Mención especial merece la denominada posición
lateral de seguridad. Si el paciente inconsciente per- manece en decúbito supino y presenta vómitos, re- gurgitación o sangrado masivo orofacial, el riesgo de
13
14 J.M. Rabanal Llevot, A. Solar Herrero, A. Quesada Suescun
broncoaspiración y asfixia es más que evidente. En estos casos, y ante la ausencia de material disponible (vacío, sondas de aspiración), es necesario colocar al paciente en decúbito lateral para que se produzca el drenado de dicho material al exterior por efecto gravitatorio. La colocación debe realizarse con extrema precaución en los enfermos con sospecha de lesión en columna. Al enfermo se le colocará en decúbito lateral derecho,
TABLA I. Tamaño de las cánulas orofaríngeas
Edad Tamaño
Prematuros 000-00 Neonatos - 3 meses 0 3 - 12 meses 1 1 - 5 años 2 Niños > 5 años 3 Adultos según peso 4, 5, 6
con la pierna derecha extendida y la izquierda flexio- nada sobre la anterior. El brazo derecho per manecerá extendido y el izquierdo, flexionado, con la mano bajo la facies del paciente a modo de almohadilla.
TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE MANEJO DE LA VA
Constituyen una serie de dispositivos mediante los cuales se puede permeabilizar la VA de forma más o menos estable y por un tiempo más o menos prolon- gado. Veremos en este capítulo los sistemas y técnicas convencionales para, en otro capítulo, describir los sistemas alternativos a utilizar cuando aquellos fracasan. Describiremos aquí las cánulas faríngeas, la ventilación con mascarilla facial y la intubación endotraqueal.
Cánulas faríngeas (tubos de Mayo, cánulas de Guedel) En los pacientes inconscientes con obstrucción de
la VA las técnicas descritas anteriormente logran libe- rar la VA en la mayoría de las ocasiones. No obstante, la obstrucción sobreviene de nuevo en cuanto dichas técnicas dejan de realizarse. Una técnica instr umental permite mantener patente la VA al evitar la caída de la lengua hacia la hipofaringe mediante la introducción de un dispositivo conocido como cánula orofaríngea o tubo de Mayo o Guedel.
El dispositivo es una cánula de longitud variable, de plástico normalmente (ocasionalmente de goma), cilíndrica, curvada y hueca en su interior. Su correcta colocación permite que la lengua haga decúbito sobre ella y no sobre la faringe, permitiendo una ventilación espontánea efectiva. Su diámetro y longitud es variable, permitiendo elegir un tamaño adecuado según la edad y el peso del paciente (Tabla I).
La colocación se hace con el paciente en decúbito supino (puede colocarse en decúbito lateral si fuera necesario), se abre la boca del paciente con la mano izquierda y se introduce la cánula con la concavidad hacia arriba, se avanza hacia el interior de las fauces hasta alcanzar la hipofaringe, y en ese momento se gira 180. La cánula queda anclada entre los incisivos su-
periores e inferiores en su porción proximal y entre la base de la lengua e hipofaringe en su porción distal. Debe escogerse un tamaño apropiado, dado que la elec- ción de una cánula excesivamente larga puede alcanzar la epiglotis desplazando ésta hacia la glotis y ocluirla, de igual forma una cánula excesivamente corta no cal- zaría totalmente la lengua y ésta caería sobre la faringe, obstruyendo la VA. Por otra parte, una mala técnica de colocación puede arrastrar la lengua hacia atrás y obs- truir totalmente la VA.
Su colocación está indicada en pacientes en coma (inconscientes) y con ventilación espontánea, evitando la obstrucción de la VA por la caída de la lengua. Tras su colocación puede administrarse oxigenoterapia mediante mascarilla de alto flujo. Constituye normalmente un sistema transitorio de permeabilización de la VA hasta que se decide o puede realizarse la intubación endotraqueal. Otra indicación lo constituye la venti- lación con mascarilla facial y bolsa, al evitar la caída de la lengua y permitir una ventilación con presión positiva más eficaz.
Está contraindicada su colocación en pacientes conscientes o con un nivel de coma superficial, dado que no se toleraría y podría inducir el vómito, la re- gurgitación o el laringoespasmo.
Mascarillas faciales. Ventilación con mascarilla y bolsa autohinchable

Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea. Intubación endotraqueal 15
FIGURA 1. Mascarillas faciales de diferentes tamaños (nº 0, 1, 3 y 5). Mascarilla transparente para la rápida identifica- ción de regurgitación o vómito.
FIGURA 2. Balón autohinchable (AMBU®) con válvula unidireccional y bolsa reser vorio conectada para ventila- ción con altas concentraciones inspiradas de oxígeno.
hermeticidad sobre la facies del paciente. Los mode- los más recientes se evitan fabricar de caucho y se re- alizan con polivinilo trasparente lo que permite la iden- tificación de vómito o sangre mientras se realiza la ven- tilación. El hinchado se realiza mediante jeringa a tra- vés de un pequeño conector. El modelo más clásico es la de tipo Ohio, en la que la zona adaptada para el men- tón presenta un hundimiento característico, contra- riamente a las de plástico, que son totalmente planas. Un tipo especial de mascarillas para la edad pediátrica son las mascarillas de Rendell-Baker, desprovistas de sellado neumático y de superficie sinusoidal para adap- tarse a la cara del infante (neonato o lactante).
Sea cual sea el modelo, existen varios tamaños (G 0, G 1, G 2, y G 3 para neonatos, lactantes y niños y G 4, G 5 y G 6 para adultos según el peso) (Fig. 1).
La MF debe sostenerse con la mano izquierda apo- yando y haciendo presión con el pulgar y el índice, res- pectivamente, sobre zonas óseas, en nariz y base del labio inferior/mentón. Para mantener un buen sellado y que no existan fugas (puede ocurrir fácilmente si hay presencia de barba, deformaciones faciales, desdentados) se debe ejercer una presión suficiente en sentido caudal a la vez que se tracciona hacia arriba de la mandíbula al quedar anclados el resto de los dedos sobre la arcada mandibular (subluxación de la man- díbula). Este último gesto permite evitar la obstrucción
por caída de la lengua hacia atrás. En caso de que esto ocurra, será preciso colocar una cánula de Guedel o cánula orofaríngea. El error más común suele ser la fuga de flujo por lazona no sujeta de la MF, si se produce es recomendable bascular discretamente la mascarilla hacia ese lado.
Constituyen pacientes con potencial dificultad para la ventilación con mascarilla, los pacientes obesos, em- barazadas, tumores orofaríngeos, desdentados, traumatismos faciales, y todos los procesos que dificulten el adecuado sellado de la MF. En caso de pacientes desdentados, algunos autores recomiendan dejar la dentadura postiza mientras se realiza la ventilación con mascarilla. La mejor forma de subsanar la dificultad ventilatoria es sujetar la MA con las dos manos, mientras un segundo asistente procede a la ventilación comprimiendo el balón. Durante la ventilación debe vigilarse la eficacia de la misma mediante la comprobación de la expansión to- rácica, saturación de oxígeno y/o capnografía.
El balón autohinchable (convencionalmente lla- mado AMBÚ, denominación que procede de las siglas inglesas Air-Mask-Bag-Unit) está constituido por una vál- vula unidireccional y un balón de plástico o goma au- toexpansible (Fig. 2). El balón tiene una capacidad de 2,5 litros en los diseñados para adultos, y con una capacidad de 0,5 litros para neonatos. Los niños pueden ventilarse con el Ambú de adultos ajustando el volumen ventilatorio a la capacidad vital del niño y evitando el barotrauma. El Ambú debe poseer en su porción posterior una conexión para la toma de oxígeno. A ella se
puede conectar directamente una fuente de oxígeno, que si sobrepasa los 10 l/min oferta una fracción ins-
pirada de O2 del 50%. Lo más recomendable es unir a esa conexión una bolsa reservorio, y a ella conectar la fuente de oxígeno. Si el flujo de O2 es superior a 10 l permite suministraruna fracción inspiratoria de O2 de 80-100% (Fig. 3).

FIGURA 3. Bolsa reservorio adaptable a balón autohinchable (AMBU®). Litros a suministrar a la bolsa y fracción inspirada de oxígeno (FiO2) alcanzada.
FIGURA 4. Ventilación con bolsa y mascarilla facial. Forma correcta de sujeción de la mascarilla sobre la facies del paciente.
FIGURA 5. Tubo traqueal convencional de PVC de diáme- tro interno de 7 mm: conector universal, balón para sellado y protección traqueal, orificio de seguridad de Murphy, sistema válvula-balón para hinchado de manguito traqueal.
gurgitación, debe vigilarse la aparición de este fenó- meno y procurar evitar las presiones excesivas al ven- tilar, dado que abren el esfínter esofágico superior
permitiendo la entrada de gas en el estómago. Cabe también la malfunción de la válvula, al quedar ocluida durante la espiración, provocando barotrauma. Con las reesterilizaciones y la humedad, la goma puede su- frir roturas y fisuras condicionantes de fugas durante la ventilación; se hace necesario comprobar previa- mente a su uso la estanqueidad del sistema (se ocluye la salida mientras se comprime el balón). Para evitar la transmisión de infecciones o la necesidad de este- rilizaciones repetidas se debe interponer un filtro an- tibacteriano entre la mascarilla y el ambú (Fig. 4).
Los ambús pediátricos o de neonatos van provistos de una válvula de sobrepresión para evitar el barotrauma de forma que al alcanzar una presión positiva
de unos 20-30 cm H2O, la válvula se abre, liberando el resto del volumen comprimido en la bolsa.
Intubación endotraqueal La intubación endotraqueal (IET) constituye la téc-
nica estándar para la colocación de una sonda intra- traqueal en las situaciones críticas que se requiera. Sigue constituyendo el gold standar en el manejo de la VA, dado que mediante un conector de 15 mm nos permite asistir la ventilación de forma adecuada. Sus indicaciones son: facilitar la ventilación y mejorar la oxige- nación, proteger la VA inferior de vómitos, regur gita- ción, sangrado o de cualquier otro material o cuerpo extraño, así como permitir la aspiración de secreciones traqueobronquiales (Fig. 5).
Técnica de intubación orotraqueal Comenzaremos diciendo que la IET es una ma-
niobra de al menos dos personas, una que realiza la téc- nica y otra que la asiste; en algunas situaciones (pacientes con lesión de columna cervical) la maniobra se realiza con tres personas (Tabla II). Para la intubación orotraqueal (IOT) bajo laringoscopia directa, el paciente debe colocarse en decúbito supino colocando una almohadilla de 8-10 cm bajo el occipucio, con ello se flexiona ligeramente el cuello. Posteriormente sehi-
perextiende el occipucio (unión atloido-axoidea), de forma que quedan alineados el eje oral-faríngeo-la- ríngeo al realizar la laringoscopia (posición de olfateo), de forma que el trayecto entre los incisivos y la glotis sea los más recto posible (Fig. 6A).

Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea. Intubación endotraqueal 17
TABLA II. Material necesario checklist para la intubación A traqueal
1. Monitor electrocardiográfico, pulsioxímetro, B
capnógrafo C
2. Línea intravenosa 3. Fuente de suministro de oxígeno 4. Drogas de RCP (atropina, adrenalina, lidocaína, agentes A
hipnóticos, sedantes, relajantes musculares, etc.) 5. Estiletes y fiadores, tubos endotraqueales y palas de A
laringo de diferentes tamaños B 6. Comprobación del correcto funcionamiento del C
laringoscopio y del balón del TET 7. Fuente de aspiración y sondas de aspiración rígidas
(Yankawer) o flexibles 8. Jeringa para insuflado del balón, cinta o venda para
fijación B 9. Retirada de cuerpos extraños (dentadura postiza) B A 10. Cánulas orofaríngeas, sistema de ventilación
(respirador, ambú) C
a nivel del apéndice xifoides del laringoscopista (Fig. 7). La técnica estándar de IOT mediante laringoscopia de pala curva incluye la sujeción del laringoscopio por el mango (o unión mango-pala) con la mano izquierda mientras la derecha extiende la cabeza y posteriormente abre la boca. La punta del laringoscopio se introduce por el lado derecho de la boca del paciente, de forma que al avanzar se desplace la masa lin- gual hacia la izquierda mediante el sobrerrelieve del que va provista la pala. La pala avanzará lentamente, identificando las estructuras, primero la base de la lengua, posteriormente la faringe, después se identificará la epiglotis. La identificación de la epiglotis constituye el elemento clave de la IOT mediante laringoscopia di-
C
FIGURA 6A. Aproximación de los ejes oral (A), faríngeo (B) y
traqueal (C) al adoptar la posición de olfateo mediante flexión del cuello y extensión del occipucio durante la in- tubación orotraqueal.
recta. Su identificación permitirá la exposición del orificio glótico al introducir la punta de la pala en el surco
FIGURA 6B. Inserción de la pala del laringoscopio en pro- fundidad hasta alcanzar la vallécula (surco glosoepiglótico)
para exponer la glotis.

FIGURA 7. Intubación orotraqueal urgente con estómago
lleno. Véase la maniobra de Sellick realizada por el ayudante.
gloso-epiglótico (Fig. 6B y C). Una vez introducida la punta de la pala en ese nivel, se realizará tracción hacia arriba para levantar la epiglotis, hecho que conllevará la exposición del orificio glótico. No se permite la re- alización de movimiento de palanca por el riesgo de lesión de los dientes incisivos o sus alvéolos, no obstante si existe dificultad en su exposición puede realizarse un mínimo palanqueo. Una vez identificado dicho orificio se introducirá el tubo traqueal cogiéndolo con la mano derecha a modo de lápiz y por su porción distal. En ocasiones es imposible exponer el orificio gló- tico y en otras incluso identificar la epiglotis (intuba- ción difícil), ante esta situación debe intentarse laIOT a ciegas o mediante ayudas (fiadores, maniobra de BURP, etc.), o bien recurrir a sistemas alternativos de asistencia a la VA.
En los pacientes con sospecha o confirmación de lesión de columna cervical y necesidad de IET urgente, se realizará la intubación con control de columna cervical. Para ello la cabeza y el cuello permanecerán en posición neutra, quedando proscrita la movilización de la cabeza o cuello. Para evitar su movilización, un ayudante sujetará con las dos manos el cuello desde una posición que no interfiera al laringoscopista (la- teralmente al torso del paciente).
La maniobra de IOT no debe durar un tiempo superior a los 20-30 seg, debiendo vigilarse el grado de desaturación de oxígeno mediante pulsioximetría. Ante desaturaciones por debajo del 90% se debe proceder a la ventilación con mascarilla y bolsa. El fracaso de tres intentos de IET debe alertarnos de la posible existencia de VA difícil, debiendo recurrir a compañeros más expertos o a sistemas alternativos de per meabilización.
Técnica de intubación nasotraqueal La intubación nasotraqueal (INT) fue descrita hace
más de 80 años por Magill. El tubo es introducido por la nariz hacia la faringe, para posteriormente ser introducido a la tráquea. La técnica puede realizarse a ciegas o bien mediante laringoscopia directa y pin- zas de Magill. En esta técnica se utilizan tubos de 2 o más números inferiores a los elegidos para la vía oral (6-7,5), idealmente se utilizarán tubos anillados y flexibles (Shilley) correctamente lubricados. La INT presenta como ventajas la buena tolerancia posterior del tubo endotraqueal tras la IET, sobre todo en niños. No obstante, la IET por vía oral constituye la técnica de elección en situaciones de urgencia.
Técnica de INT a ciegas: en este caso el tubo endotraqueal es introducido por la narina hacia la faringe. Su introducción inicialmente se hará con la concavidad dirigida hacia el tabique nasal para salvar los cor- netes y, una vez sobrepasados éstos, se gira el tubo orien- tándolo con la concavidad hacia arriba. Una vez el tubo alcanza la faringe se avanza lentamente intentando per- cibir el soplo espiratorio a través del mismo; cuando la percepción es máxima, se introduce con un movimiento

procedimientos tecnicos en urgencias, medicina crítica y pacientes de riesgo

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