- La cadena del ictus

- Fase prehospitalaria. Valoración urgente del paciente.

- Tratamiento fibrinolítico

Ana Rodríguez CampelloServei de Neurologia

El ictus como problema de salud

• Alta incidencia, de los cuales el 75% son casos nuevos (200/100.000 habitantes/año).

• 2ª causa global de muerte en España. Primera causa en la mujer (año 2006-INE 2008).

• Principal responsable de invalidez en adulto, segunda de demencia.

En Catalunya:

“Tiempo es cerebro”

• El ictus es una urgencia médica que precisa un tratamiento inmediato.

• La atención urgente y especializada es eficaz.

• Identificar precozmente los síntomas.• Nuevos tratamientos en las primeras horas

y en pacientes seleccionados.

Reconocimiento de síntomas

• Estudios previos 32-75% pacientes conocen 1 o más síntomas.

• Más conocidos pérdida de fuerza o alteración del lenguaje.

• Desconocimiento general de factores de riesgo vascular causantes del ictus.

• Mejor en jóvenes, mujeres, mayor nivel de estudios y antecedente personal de ictus.

Actitud ante síntomas

• En España 54% pacientes reconocen que irían al hospital.

• Si los síntomas fuesen transitorios irían al médico de familia el 50%.

• Motivos de demora más frecuentes:– No se consideraron graves o urgentes– Esperar a que se pasasen los síntomas– Acudir a médico de familia

Segura T et al. Public perception of stroke in Spain. Cerebrovasc Dis 2003;16:21-6.

Montaner J et al. Selecting the target and the message for a stroke public education campaign: a local survey conductedby neurologists. Eur J Epidemiol. 2001;17(6):581-6.

Importancia información al paciente

- Atención primaria, neurólogos, sociedades científicas, campañas institucionales.

- Pacientes con factores de riesgo vascular.

- Ictus previo.- Información circuito

atención urgente al ictus.

Cadena asistencial del ictus. Definición

• Proceso de atención urgente al ictus, ya desde la aparición de los primeros síntomas.

• Forman parte del proceso, los servicios de urgencias extrahospitalarias y médicos de atención primaria, pasando por los servicios de urgencias hospitalarias, hasta llegar a las unidades de ictus donde los pacientes son atendidos por neurólogos especializados en esta e enfermedad.

Cadena asistencial del ictus

• Fase prehospitalaria• Fase hospitalaria

CÓDIGO ICTUSSEM-061

Código ictus

• Sistema de selección y traslado urgente de pacientes.

• Intenta que el tiempo que se pierde en desplazamientos y exploraciones sea mínimo.

• Requiere estrecha coordinación entre servicio de emergencias médicas (SEM-061), centros de atención primaria, hospitales comarcales y centros de referencia de ictus (CADENA DEL ICTUS).

Código ictus. Objetivos

1. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento especializados.

2. Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral tratados con trombolisis.

3. Incrementar el número de pacientes que acceden a cuidados en una unidad de ictus de agudos.

CADENA DEL ICTUS

Extrahospitalaria

• Identificación de los síntomas por paciente o familia (alerta y conciencia de gravedad).

• Identificación de la urgencia por parte del 061 o médico de cabecera (Código IctusExtrahospitalario).

• Traslado inmediato al hospital de referencia (establecer áreas con código ictus <6 horas).

CADENA DEL ICTUSIntrahospitalaria

• Evaluación adecuada por el Servicio de Urgencias (Código Ictus Intrahospitalario).

• Respuesta adecuada del neurólogo de guardia.

• Activar el proceso diagnóstico y terapéutico (guías clínicas y protocolos de actuación).

• Ingreso en la unidad de ictus.

Fase prehospitalaria

• Proceso multidisciplinario.• Incluye pacientes, médicos de atención

primaria y servicios de emergencia.• Imprescindible el funcionamiento eficaz para

aplicar tratamientos hospitalarios.• Garantizar detección y evaluación correcta del

paciente con ictus agudo candidato a tratamiento con fibrinolisis.

Identificación pacientesSEM-061 y atención primaria

• Establecer protocolos sencillos de valoración del ictus.

• Diagnóstico de sospecha fiable.• Aportación valiosa a los equipos

de ictus al llegar al hospital.• Medidas generales iniciales para

disminuir el daño cerebral.

Inicio de los síntomas:Hora:Existe cefalea:Si / NoNivel de conciencia:Alerta / Estupor o confusión / ComaFocalidad motora:Cara: Asimetría facial: Si / NoBrazos: Parálisis parcial / parálisis total / no focalidadPiernas: Parálisis parcial / parálisis total / no focalidadHabla:Normal / AnormalSignos vitales:Pulso ____ TA ____ Frecuencia respiratoria _____

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)

Kothari RU et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerd Med 1999;33:373-8.

Harbison J et al. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulancestaff using the face arm speech test. Stroke 2003;34:71-76.

FAST

CODIGO ICTUSCONTACTAR CON EL HOSPITAL DE REFERENCIA DEL PACIENTE SI EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN ES < 6

HORAS

PONER EN MARCHA PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN URGENTES

FibrinolisisIngreso UI

Soporte y neuroprotección• ABC terapéutico

• Vía aérea permeable (intubación si es preciso)

• Función respiratoria adecuada (Sat O2>95%)

• Función cardiocirculatoria (monitorización cardíaca)

• Valoración del nivel de conciencia• Colocación vía venosa periférica (suero fisiológico o

glucosalino)• Toma de TA cada 15 minutos.• Determinación de glicemia basal:

• Corregirla si se detecta hipoglicemia o si BM test>150

• Antitérmicos (no AAS) si Tª > 37.5º

Medidas generales a evitar durante el traslado

• Sedar innecesariamente• Anoxia o hipoventilación• Tratar la HTA excepto si sospecha de IAM,

insuficiencia cardíaca o encefalopatía HTA (185/105).• Administrar suero glucosado• Punciones arteriales• Administración de AAS o anticoagulantes• Retrasar el traslado al centro hospitalario• Olvidar a familiares

Versió I - ABRIL - 2004

CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO

PLA DIRECTOR

MALATIA VASCULAR CEREBRAL

-Inicio: Noviembre 2005

-Actualización: Enero 2007

¿En qué hospitales se valoran estos pacientes?

• Hospitales comarcales• Hospitales de referencia en ictus

• Hospitales de alta tecnología

SEM-CAP

CIE

Hospitales comarcales. Telemedicina.

• Evita retrasos o traslados innecesarios de pacientes.

• Aumenta número de pacientes tratados con tPA.

• Utiliza TIC + Neurólogo en centro de referencia:– Exploración física a distancia del paciente– Valoración de exploraciones

complementarias

¿En qué hospitales deben tratarse estos pacientes?. Hospitales de referencia.

• Atención organizada• Equipo interdisciplinario de profesionales (Equipos

de ictus)• Protocolos clínicos de actuación• Acceso a TC craneal 24 horas• Acceso a rehabilitación• Circuitos de derivación rápida a centros de alta

tecnología

Equipo de ictus

• Neurólogo de guardia 24 horas• Experiencia en patología vascular

cerebral• TC craneal urgente• Ultrasonografía (Doppler TSA / DTC)• Neurocirugía• UCI

Centros de alta tecnología

• Hospitales de referencia+

• Técnicas diagnóstico-terapéuticas muy específicas:– Tratamiento endovascular de aneurismas– Trombolisis intraarterial– Angioplastia intracraneal– Manejo del infarto maligno de la arteria

cerebral media

Código Ictus en Catalunya

-10 áreas geográficas

-Traslado a centros de referencia

- Tiempo puerta aguja<60 minutos

Código Ictus en Catalunya

Audit Departament de Salut(2006-2008)

• Aplicación guía de atención al ictus

• Si sospecha de ictus AVISAR AL NEURÓLOGO cuando llega el paciente atriage o si el 061 avisa de su llegada (Código Ictus Extrahospitalario).

• En general ubicar en Box 1 (específico para ictus agudo), pero si ha sido un AIT o un ictusminor de >24 horas de evolución puede valorarse inicialmente en M1 o M2.

• Importante tiempo desde el inicio (<4.5 horas candidato a tratamiento fibrinolítico).

• Toma de constantes: TA, FC, Tª.

Hospital del MarCódigo Ictus Intrahospitalario

ARRIBADA DEL MALALT URGÈNCIES061Avisatelèfon vermell METGE DE TRIATGE

UbicacióNivell II

Avisa Neuròleg( Busca 415 )

Inici clínica ≥ 6 hores

Inici clínica ≤ 6 hores

ACTIVACIÓ CODI ICTUS

Preferentment ubicació Box 1 (l’estada al box 1 no hauria de superar els 20’, sinó s’haurà d’ubicar en un altre box)Mesurar constants (TA, FC, FR, T)Valoració Neurològica (notificar a la infermera de triatge si es de reubicació urgent o no)Analítica (bioquímica, hemograma, coagulació)Via perifèrica permeabilitzadaEKGTAC (anirà acompanyat pel neuròleg)

Segons resultat exploracionscomplementarias

Candidat amonitorització

Candidat afibrinòlisi/assaig clínic

Ictus menor candidat amonitorizazió/estudi

urgent

Unitat d’IctusIniciar el protocol específic

de tractament, lamonitorització i les

exploracions complementaries

Unitat d’IctusIniciar protocol standard

de tractament, lamonitorització i les

exploracions complementaries

Unitat d’Ictus de curta estada

Iniciar protocol standardde tractament, la

monitorització i lesexploracions

complementaries

Ictus estable no candidat a monitorització/estudi

urgent

Sala general deNeurologia

Iniciar protocol standardde tractament i les

exploracions complementaries

Constants, analítica EKG i TAC

Llegada

Visitaneurólogo

TC

Doppler

Tratamiento

Unidad deictus

< 1hora

CII

Intervenciones hospitalarias en la fase aguda del ictus. • Medidas de soporte básico urgentes• Exploraciones complementarias diagnósticas

inmediatas (TC craneal, ultrasonografía…)• Medidas generales• Tratamientos específicos:

• Recanalización: Trombolisis• Antitrombóticos• Control complicaciones• Evitar recidivas

• Valoración neuroquirúrgica

Diagnóstico en urgencias

• Confirmar que se trata de un ictus• Identificar subtipo y etiología• Topografía y extensión• Complicaciones precoces• Tratamiento

Diagnóstico diferencial

Crisis comicialesTumor cerebralHematoma subduralTrastornos metabólicos (hipo/hiperglicemia e hiponatremia)Infecciones sistémicas o cerebrales (encefalitis, meningitis...)Tóxicos (drogas, alcohol)MigrañaEncefalopatía HTASíncope, vértigoEsclerosis múltipleSíndrome de conversión

Anamnesis:• CONFIRMAR HORA DE INICIO• Antecedentes familiares• Factores de riesgo vascular (HTA, DM,

tabaquismo, dislipemia, cardiopatías, ictus previos, tóxicos en jóvenes...)

• Factores desencadenantes (hipotensión, traumatismos cefálicos..)

• Forma de inicio y curso evolutivo• Clínica que acompaña al déficit focal

Exploración física (general y neurológica)

Exploración mediante escalas

• Escala de coma de Glasgow• Escala Canadiense• NIHSS• Escala de Rankin (discapacidad)• Índice de Barthel

EVALUACIÓN OBJETIVA DE DÉFICIT Y DISCAPACIDAD

Escala Canadiense

Progresión del ictus: Disminución de más de un

punto (menos item de orientación)

1a. Nivel de conciencia0 Alerta1 Reacción con estímulo mínimo2 Precisa estímulos repetidos3 Coma1b. Preguntas (Mes y edad)0 Ambas respuestas correctas1 Una respuesta correcta2 Ambas incorrectas1c. Órdenes (Cerrar los ojos y abrir la mano) 7. Ataxia de los miembros0 Ambos movimientos correctos 0 No hay ataxia1 Un movimiento correcto 1 Ataxia en un miembro2 Ambos incorrectos 2 Ataxia en ambos miembros2. Movimiento ocular 8. Sensibilidad0 Normal 0 Normal1 Parálisis parcial 1 Pérdida de sensibilidad débil o moderada2 Desviación forzada 2 Pérdida total de sensibilidad3. Campo visual 9. Lenguaje0 Sin pérdida campo visual 0 No afasia1 Hemianopsia parcial 1 Afasia leve o moderada2 Hemianopsia completa 2 Afasia severa4. Parálisis facial 3 Afasia global, mutismo0 Movimientos normales 10. Disartria1 Parálisis menor 0 Articulación normal2 Parálisis parcial 1 Disartria ligera o moderada3 Parálisis completa 2 Disartria severa5.Fuerza brazos (5a derecho / 5b izquierdo) 11. Extinción y negligencia0 No hay caída en 10 segundos 0 No hay anormalidades1 Caída progresiva sin caer de todo 1 Extinción en una modalidad sensorial2 Cae del todo, pero esfuerzo contra gravedad 2 Negligencia frente a más de un estímulo3 Cae del todo sin esfuerzo4 No hay movimiento6. Fuerza piernas (6a derecha /6b izquierda)0-4 Como en brazos

Escala NIHSS

Puntuación: 0 a 42 puntos

Progresión del ictus: descenso ≥ 4 puntos.

Escala de RankinEscala de Rankin0 Asintomático.1 Síntomas menores que no interfieren con el

estilo habitual de vida.2 Incapacidad ligera: no limita la capacidad de

vida independiente, pero si las actividades previas.

3 Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda, capaz de caminar sin ayuda.

4 Incapacidad moderadamente severa: incompatible con vida independiente

5 Incapacidad severa, totalmente inválido, precisa ayuda constante día y noche.

6 Muerte

Independiente

Dependiente

NIHSS BASAL PREDICE EL PRONÓSTICO A LOS 3 MESES TRAS UN ICTUS

NEUROLOGY 1999;53:126

0%

20%

40%

60%

80%

100%

NIH 0‐3

NIH 4‐6

NIH 7‐10

NIH11‐15

NIH16‐22

NIH23 ó +

Exitus

Pobre

BuenoExcelente

Exploraciones complementarias a realizar de forma urgente

• TC sin contraste.• Analítica: Hemograma, coagulación, ionograma, urea,

creatininaglucemia, marcadores de isquemia cardiaca.• Saturación de O2.• ECG.• Rx tórax• Ecodoppler TSA / doppler TC.• PL (si se sospecha HSA y el TC es normal).

American Heart Association. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-711.

TC craneal

Prueba de neuroimagenurgente

RM craneal

• Utilizada en casos seleccionados• Permite ampliar la ventana terapéutica.• Concepto mismatch difusión-perfusión

Tratamientos actuales

• Medidas de soporte básico urgentes.• Medidas generales.• Tratamientos específicos:

• Tratamiento fase aguda• Fibrinolisis• Antitrombóticos

• Prevención secundaria

OBJETIVOS

Disminuir complicacionesEvitar deterioro precoz

Medidas generales

Recanalización del vaso ocluído

Reperfusión del tejido isquémico(Administración de tPA)

OBJETIVOS

• La oclusión arterial produce FSC:– Core del Infarto– Penumbra– Oligohemia

• El área de penumbraisquémica es potencialmente salvable si se administra tratamiento adecuado antes de la muerte celular.

Minutos

Horas

Dias - semanas

Penumbra

Necrosis

Neuroprotección no farmacológica: Unidad de Ictus

rtPA <4.5 horas

“Tiempo es cerebro”

Antitrombóticos

Neuroprotección

Nuevas perspectivas

Tratamiento médico

Trombolisis (rtPA) < 5 % pacientes

≈ 100% pacientes

¿Qué hacemos actualmente ante un ictus agudo?• Activación CIE/CII. Ingreso UI.

• Si <3 horas evolución: rtPA ev + sonotrombolisis.

• Trombolisis de rescate.

• Ensayos clínicos fase aguda en pacientes seleccionados (hasta 24 horas).

• Si >3 horas evolución: AAS en todos los pacientes.

Tratamiento fibrinolítico

• Destruye rápidamente los trombos sanguíneos aldisolver la malla de fibrina que envuelve el trombo.

• El rtPA es el único trombolítico aceptado.• Se administra por via endovenosa.• Ventana terapéutica de 3 horas (ECASS III 4.5

horas).• Beneficio en infartos cardioembólicos, lacunares y

arterioscleróticos.

Tratamiento fibrinolíticoEvidencias

La administración ev de tPA reduce de forma significativa la incapacidad funcional a los 3 meses de sufrir un ictus isquémico si se administra en las 3 primeras horas:

– Estudio NINDS (N Engl J Med 1995)– Metaanálisis 8 ensayos clínicos con 2955 pacientes

(The Cochrane Library, 2003)

EvidenciasBeneficio estimado

• 1 dependencia evitada por cada 7 pacientes tratados.

• 1 paciente menos muere de cada 100 tratados.

• 1 paciente más sufre una hemorragia cerebral sintomática por cada 14 tratados (6.4 vs 0.6%).

• Aplicable al 1-7% de pacientes con ictus• Aprobado en USA en 1996• Aprobado en Europa en 2003 condicionado por la

inclusión en registro SITS-MOST y ensayo ECASS III:– Unidades/equipos de ictus coordinadas por un

neurólogo + TC 24 horas al día + UCI– Criterios estrictos de inclusión-exclusión– Consentimiento informado

• Aprobación definitiva en 2006

Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD000213.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Edad 18-80 años

• Ictus isquémico con déficit cuantificable

• Comienzo de síntomas inferior a 3 horas antes de empezar el tratamiento.

• TC craneal que excluya la presencia de hemorragia.

No limitantes:• Edad >80 años (fuera indicación aprobada

en Europa)• Crisis comiciales al inicio si el déficit es

claramente isquémico.

Factores asociados con mayor riesgo de hemorragia

• Historia de diabetes• Hiperglicemia• Edad avanzada • Mayor severidad inicial• Uso previo de AAS• Insuficiencia cardíaca• Retraso del tratamiento

Ninguno de ellos contrarresta el efecto

del tratamientofibrinolítico

Importancia del tratamiento precoz

The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet2004;363:768-774.

Eficacia en ictus de hasta 4.5 horas de evolución

(ECASS III)

ECASS III

Aumenta riesgo de hemorragia.(27 vs 17.6%;p=0.001)

No efecto sobre la mortalidad.(7.7 vs 8.4%;p=0.68)

Importancia del tratamiento precoz.

Necesidad de consentimiento informado.

mRS 0-1: 52.4 vs 45.2%

OR 1.34;p=0.04

INFUSIÓN DEL FÁRMACO

•Dosis: 0.9 mg/Kg P. Ej. 70 Kg 63 mg.

•El fármaco se infunde durante 60 minutos:• 10% del total en bolus endovenoso en 1 minuto

(6 mg)• infusión del resto de la dosis (90%) en 60 minutos)

(57 mg)•No utilizar una dosis superior a 90 mg.

No administrar aspirina, heparina o anticoagulantes orales durante las siguientes 24 horas

COMPLICACIONES

• Hemorragia cerebral complicación más grave

• 8.6% en ensayos clínicos.

HEMORRAGIA CEREBRAL

Sospechar cuando existe tras iniciar tratamiento con tPA:

• deterioro neurológico• cefalea intensa• náuseas• vómitos• HTA aguda

ANTE LA SOSPECHA:

• Parar la infusión de tPA.• TC cerebral inmediato.• Analítica urgente con coagulación.• Pruebas cruzadas.• Preparar fibrinógeno y plaquetas.

Administrar tratamiento si se confirma y consultar con neurocirujano.

Tratamiento trombolítico en el Hospital del Mar

Desde el año 2001 se han tratado 139 pacientes:

• 5.2% de los ictus isquémicos 2001-2008• 2.8% del total de ictus isquémicos antes de la UI• 8.9% de ictus isquémicos tras el inicio de la UI

Edad media 69.9±10.3

56.6% hombres

Mediana NIHSS 13 (8-19)

0

5

10

15

20

25

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Junio 2005: UI

Tratamiento trombolítico en el Hospital del Mar

Discapacidad a los 3 meses (Escala de Rankin):

– Independientes (mRS 0-2): 53.7%– Dependientes (mRS 3-5): 27.9%– Mortalidad (mRS 6): 18.4%

Hemorragia sintomática: 4 pacientes (2.8%)

Comparativa TrialsDiscapacidad a los 3 meses (mRS)

14 15 11 15 20 8 17

19 23 7 14 12 7 18

19 20 16 15 14 5 11

26 11 16 10 11 7 18

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Trials placebo

Trials tPA

SITS MOST

H Mar

0 1 2 4 5 63

Ampliación de ventana terapéutica

• ESTUDIOS DE RM/TC PERFUSIÓN

• TROMBOLISIS INTRAARTERIAL

ESTUDIOS DE RM(DIASII/DEDAS, DEFUSE, EPITHET)

• Mismatch difusión/perfusión-angioRM/angioTC (DIAS III)

• Selección de pacientes con área potencialmente salvable.

• Permite ampliar ventana terapéutica hasta 6 horas.

• No recomendado en la práctica clínica habitual. Evidencia clase III, nivel C.

TROMBOLISIS INTRAARTERIAL

• PROACT I/II– Tratamiento de oclusiones proximales de ACM con pro-

urokinasa IA en las 6 primeras horas.– Un 40% de los tratados con pro-urokinasa eran

independientes a los 3 meses del ictus por un 25% en los tratados con heparina sola (p=0.04), sin cambios en la mortalidad a pesar de un aumento de la HIC en el grupo pro-urokinasa (10% versus 2%).

• Oclusiones de arteria basilar no evaluadas en ensayos clínicos aleatorizados (ventana hasta 12 horas)

OTRAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Trombolisis mecánica

- Recanalización48%(68/141)- 8 horas desde inicio de síntomas

SonotrombolisisSonotrombolisis +

microburbujas

Antiagregantes

• Se recomienda inicio de tratamiento con AAS (160-325mg/dia) en las primeras 48 horas tras un ictus isquémico. EVIDENCIA CLASE I, NIVEL A.

• Produce una pequeña, pero estadísticamente significativa, disminución de la mortalidad/discapacidad, con una reducción absoluta del 0.9%. NNT 111 pacientes.

• No se pueden realizar recomendaciones con otrosantiagregantes en fase aguda (vía oral o IV).

Tratamiento neuroprotector

Actualmente no hay ninguna recomendación para tratar pacientes con ictus isquémico con fármacosneuroprotectores. CLASE I, NIVEL A.

Tratamiento neuroprotectorCalcioantagonistas (nimodipino, fasudil)Antagonistas de receptores de NMDA (gavestinel)Antagonistas de receptores de AMPALubeluzolCDP-colinaDepuradores de radicales llibres (tirilazad)Anticuerpos anti-ICAM-1 (enlimomab)Gangliósidos GM1Bloqueantes de canales del sodio (fosfenitoina)MagnesioEstatinasAntagonistas de los opiácidos (nalmefeno)Antagonistas del GABA (piracetam, clometiazol)Agonistas de la adenosinaInhibidores de la calpainaFactores de crecimiento de fibroblastos básicosAgonistas selectivos de la serotoninaÁcidos grasos poliinsaturadosVitaminas

Citicolina• Ha demostrado discreto efecto beneficioso sobre la

recuperación neurológica cuando se administra en las primeras 24 horas y durante 6 semanas en pacientes con ictus moderados-graves, comparado con placebo (25.2% vs 20.2% OR 1.33; P=0.0034).

• Pendiente confirmar en ensayo clínico en marcha (ICTUS: International Citicoline Trial in acUte Stroke).

Davalos A et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke : an individual patientdata pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850-7.

Nuevas perspectivas

• DIAS-3/4

• AXIS-2

• Estimulación del ganglioesfenopalatino

DIAS-3/4

• Desmoteplasa 90 µg/Kg vs placebo.• Fase III.• 18-85 años.• NIHSS 4-24 puntos.• 3-9 horas inicio ictus.• Selección de pacientes basada en arteriografía

(angioRM/angioTC).• Oclusión arterial aguda o estenosis severa.

AXIS-2

• AX200 (G-CSF) • Evalúa el potencial efecto neuroprotector del

factor estimulante de colonias degranulocitos a través de varios mecanismos: movilización de stem cells hemotopoyéticas,antiapoptosis, diferenciación neuronal,angiogénesis y antiinflamación.

• Ictus 9 horas evolución

BrainsGate

• Ictus 24 horas evolución durante 7 días.

• Estimulación ganglioesfenopalatino.

• Aumento velocidad flujo cerebral.

• Multicéntrico 440 pacientes.

¿Cuál es el futuro?Terapias combinadas

STROKE CENTER

http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gp07ictuses.pdf

Guía de Práctica Clínica

Muchas gracias