ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN RESPIRASI DISTRES

I PENGKAJIAN

A. Keadaan Umum : Sakit Berat

B. Kesadaran : Voice

C. Triage : P1

D. Keluhan Utama: Dispnea berat, pernafasan dangkal dan cepat, sianosis

E. Primary Survey

1. Air way : bronkospasme

2. Breathing :

a. Look : Ekspansi dada menurun, retraksi intercostal, pernafasan

cuping hidung, penggunaan otot sternokleidomastoideus

b. Listen : Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

c. Feel : tidak ada hembusan nafas

3. Circulation: teraba nadi karotis melemah, CRT:>2det, gelisah, letargi,

takikardia, diaforesis.

4. Disability : Midriasis, Apatis , GCS: E 3 V3 M4

F. Masalah Pada Primary Survey

1. Air way : Inefektif jalan nafas

2. Breathing : Ketidakefektivan pola nafas, gangguan pertukaran O2

3. Circulation : Gangguan perfusi jaringan

4. Disability : Gangguan kesadaran dan peningkatan TIK, ansietas, gelisah,

kacau mental, mengantuk.

G. Masalah Pada Primary Survey

H. Tindakan Pada Primary Survey

1. Air way : Head tilt chin lift, finger swep, imobilisasi line, ETT (jangan

lupa hubungi 118)

2. Breathing : ventilasi mulut ke mulut, Bag mask

3. Circulation : Masase Jantung Eksternal

4. Disability : Pantau kesadaran (agitasi, cemas) dan tanda lateralisasi

H. Evaluasi Primary Survey

1. Air way : Jalan nafas efektiv

2. Breathing : Pola nafas efektif

3. Circulation : Perfusi jaringan mengalami perbaikan(CRT<2det)

4. Disability : Kesadaran meningkat, tanda lateralisasi normal, tenang

I. Secondary Survey

1. SAMPLE :

a. Sing & syptomp :

Gagal nafas total

1) Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.

2) Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela

iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi

3) Adanya kesulitasn inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi

buatan, sianotik, sakit kepala, diaforesis.

Gagal nafas parsial

1) Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan

whizing.

2) Ada retraksi dada

Gejala

1) Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)

2) Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2

menurun)

b. Allergy : Adanya riwayat alergi debu & obat-obatan

c. Medication : Penggunaan obat antihipertensi, bronkodilator, &

analgetika

d. Past medical history: Adanya riwayat penyakit infeksi pada paru

e. Last meal : Mengkaji apa yang dimakan terakhir, kapan, dan

sebanyak apa.

f. Even lead to injury: Klien sebelmnya menderita penyakit infeksi pada

paru

2. Nyeri

a. Provokatif : Kerusakan daerah alveoli dan kapiler paru; Impuls O2

menurun dan peningkatan CO2

b. Quality : Nyeri menusuk

c. Regio : Thorak

d. Severity : Nyeri pada angka 4, pada skala 0-5

e. Time : Continue

3. TTV :

a. Tekanan darah : ± 80 mmHg

b. Pulse : Bradikardi (< 60x/menit)

c. Respiratory rate : Tacipneu (>30 x/ menit)

d. Temperature : > 38°C

4. BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL :

a. Nutrisi dan cairan: Anoreksia, mual muntah, input dan output cairan dan

nutrisi.

b. Eliminasi : Konstipasi, deurisis

c. Aktivitas : Terjadi penurunan ADL akibat kelelahan,

ketergantungan dengan keluarga.

d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat seringnya

terbangun dimalam hari/ pada saat terjadinya sesak

e. Aman nyaman : Nyeri dirasa disekitar dada, menusuk, dan kontinue

f. Integritas ego : Klien menjadi lebih sensitive, dan murung

5. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn :

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Inspeksi adanya hematotimpani, echimosis telinga, tanda adanya

Trauma dasar kepala sebagai pencetud distress pernafasan

b. Wajah

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi :-

4) Penetrasi :-

5) Burn : bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;

penyebab gagal nafas

6) Laserasi :-

7) Sweling :-

8) Inspeksi adanya anemis

c. Mata : teradi midriasis pupil akibat peningkatan TIK

d. Hidung

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : Adanya luka bakar

6) Laserasi : -

7) Sweling : edema local jaringan

8) Serta inspeksi adanya pernafasan cuping hidung, rinore dan

peningkatan secret.

e. Mulut

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Inspeksi adanya sianosis

f. Leher

1) Deformitas : fraktur leher

2) Contusio : +

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;

penyebab gagal nafas

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Inspeksi adanya penggunaan otot bantu nafas

(sternokleidomastoideus), palpasi adanya deviasi trakea, raba nadi

karotis dan lakuukan penilaian CVP

g. Dada

1) Deformitas : adanya fraktur costalis

2) Contusio : +

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : pada kasus-kasus luka tembus menyebabkan

tensionpnemothorax yang menjadi pencetus rusaknya alveoli

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Tenderness : +

9) Instability :

10) Krepitasi : pada kasus fraktur thorax dapat didengar

11) Inspeksi pergerakan dinding dada

h. Jantung

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Auskultasi adanya splitingg S1, pulse apex jantung,

i. Paru

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Auskultasi suara nafas tambahan, perkusi dinding dada

j. Abdomen

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : Ditemukan luka tusuk yang dapat menyebabkan

perdarahan intra abdomen sehingga mengganggu aliran balik(vena

porta)

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Inspeksi penggunaan pernafasan perut dan pengunaan otot bantu nafas

pada abdomen

k. Genitourinarial

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Palpasi dan nilai adanya nyeri tekan

l. Ekstrimitas & pelvis

1) Deformitas : +

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : Inspeksi adanya edema menandakan gangguan pada

kardiovaskuler

8) Tenderness : -

9) Instability :

10) Krepitasi : +

11) Palpasi CRT > 2det, inspeksi adanya edema raba akral dingin ,

sianosis

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

a. Pemeriksaan gas darah (saturasi oksigen dan Co2)

b. Pemeriksaan kapasitas pulmonal

c. Pemeriksaan PH darah

d. Pemeriksaan radiologi pulmonal dan kardio

J. MASALAH PADA SECONDARY SURVEY

1. Sample : Kelelahan, sesak,

2. Nyeri : Gangguan rasa nyaman; nyeri

3. TTV : Hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi

4. Bio-psiko-sosial-spiritual : Anoreksia,

5. Pemeriksaan fisik : Sianosis,adanya penetrasi, adanya tanda-tanda

trauma basis crania.

K. TINDAKAN PADA SECONDARY SURVEY

Terapi oksigen

1. Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal pron

2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP)

atau PEEP

3. Inhalasi nebuliser

4. Fisioterapi dada

5. Pemantauan hemodinamik/jantung

6. Pengobatan Brokodilator & Steroid

7. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

L. EVALUASI PADA SECONDARY SURVEY

1. Menilai kualitas ventilasi

2. Menilai tanda-tanda syok kardiogenik

3. Memantau kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual

4. Menilai kualitas tanda-tanda vital

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

1 DS:Klien mengeluhkan sesak

DO:a. Adanya penggunaan otot bantu

nafas (sternokleidomastoideus).b. Retraksi intercostalc. Pernafasan cuping hidung.d. Bunyi nafas krekels, ronki dan

mengi

Kerusakan alveoli

Perpindahan caran interstinum ke alveolus

Peningkatan gaya yang dibutuhkan untuk mengembangkan

alveolus

Peningkatan usaha napas

sesak

Pola nafas inefektif

2 DO: klien mengeluhkan sesak

DS:a. PO2 menurunb. CRT > 2detc. Sianosisd. Hipotensi.e. teraba nadi karotis melemahf. Apatis

Reaksi peradangan

Keusakan alveolus dan atau kapiler.

Kecepatan pertukaran gas menurun.

Perpindahan caran interstinum ke alveolus

Compliance paru berkurang

Penurunan ventilasi

Gangguan pertukaran gas

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan usaha napas yang

dtandai dengan klien mengeluhkan sesak, adanya penggunaan otot bantu

nafas (sternokleidomastoideus), retraksi intercostal, pernafasan cuping

hidung, bunyi nafas krekels, ronki dan mengi.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus,

ditandai dengan klien mengeluhkan sesak, PO2 menurun, CRT > 2det,

Sianosis, Hipotensi, teraba nadi karotis melemah, apatis.s

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

A. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ,pasien

dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif

Kriteria Hasil :

Pasien menunjukkan

1. Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal

2. Adanya penurunan dispneu

3. Gas-gas darah dalam batas normal

Intervensi :

1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.

R/ Kondnisi kerusakan pada alveoli akan meningkatkan tegangan

permukaan sehingga dibutuhkan gaya yang lebih besar dalam usaha

bernapas.

2. Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam

R/ Perubahan pada suatu system tubuh akan tergambar melalui perubahan

tanda-tanda vital dimana pada kasus ini akan terjadi penurunan

kesadaran dan disertai peningkatan rr dan penurunan TD.

3. Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60

mmHg.

R/ Perubahan tekanan gas baik O2 maupunCO2 harus di waspadai, karna

dapat mengarahkan pada status asidosis/alkaliosis respiratori.

4. Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan

pesanan.

R/ Kadar Oksigen perlu diatur agar tidak berlebih bagi tubuh.

5. Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan

kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2.

R/ Peningkatan dan penurunan kadar gas dapat menyebabkan alkaliosis dan

asidopsis metabolis.

6. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam

R/ Waspada terhadap gagal napas oleh karena kondisi kerusakan alveoli.

7. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai

45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan

R/ Mempertahankan ekspansi napas sehingga memudahkan usaha napas.

8. Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk

mebebat dada selama batuk.

R/ Tehnik ini akan mempermudah untuk mengeluarkan secret.

9. Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir

10. Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan

PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat

dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan

keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.

R/ Penurunan kemampuan bernapas dapat dibantu dengan pemberian

bantuan ventilasi.

B. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-

perfusi sekunder terhadap hipoventilasi

Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ,pasien

dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan :

1. Bunyi paru bersih

2. Warna kulit normal

3. Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi

1. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

R/ menilai adanya asidosis respiratorik

2. Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap jam dan laporkan

perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.

R/ pada klien dengan gangguan pola nafas terjadi penurunan impuls O2 ke

otak mengakibatkan perubahan kesadaran dan fungsi system lainnya.

3. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan

kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2

R/ menentukan tindakan yang tepat selanjutnya.

4. Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya

CPAP atau PEEP.

5. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

6. Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan

atau penyimpangan

7. Pantau irama jantung

R/ penurunan impuls O2 meningkatkan kontaksi jantung untuk memenuhi

O2 tubuh.

8. Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

R/Penurunan perfusi jaringan meningkatkan metabolism sebagai

kompensasi terjadinya diaphoresis dan kehilanngan cairan tubuh.

9. Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

R/menurunkan dilatasi bronkus dan reaksi peradangan

10. Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.

V. IMPLEMENTASI

Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang ditetapkan dengna memantua

hasil sesuai dengna criteria hasil yang diharapkan baik dalam bentuk data Objektif

Maupun Subjektif.

VI. EVALUASI

A. Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal

B. Adanya penurunan dispneu

C. Gas-gas darah dalam batas normal

D. Bunyi paru bersih

E. Warna kulit normal

F. Bunyi paru bersih

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN ASMA BRONKHIAL

I. PENGKAJIAN

A. Keadaan Umum : Sedang

B. Kesadaran : Alert

C. TRIAGE : P1

D. Keluhan Utama: Pernafasan dangkal dan cepat

E. Primary Survey

1. Air way : Bronkospasme, peningkatan mukus

2. Breathing :

a. Look : Pergerakan dinding dada ada, retraksi epigastrium,

prnafasan cuping hidung

b. Listen : whezhing, stridor

c. Feel : Hembusan nafas

3. Circulation : Teraba nadi carotis, kadang disertai sianosis

4. Disability : Isokor, pupil 6-7, Apatis GCS: E3 V4 M5

F. MASALAH PADA PRIMARY SURVEY

1. Air way : Jalan nafas inefektiv

2. Breathing : ketidakefektivan pola nafas

3. Circulation : Tacikardi

4. Disability : gelisah, agitasi

G. TINDAKAN PADA PRIMARY SURVEY

1. Air way : head tilt & chin lift, finger swep (tanpa alat), dengan alat

(saction),

2. Breathing : mulut ke mulut

3. Circulation : pantau pulse karotis

4. Disability : posisi semi fowler, menenangkan klien.

H. EVALUASI PRIMARY SURVEY

1. Air way : jalan nafas efektiv, tidak ada sumbatan pada jalan nafas

2. Breathing : pergerakan dinding dada maksimal, pernafasan cuping hidung

menurun.

3. Circulation : nadi teraba kuat

4. Disability : klien menunjukan respon positif dan rileks

I. SECONDARY SURVEY

1. SAMPLE

a. Sing & syptomp :

Bising mengi ( weezing ) yang terdengar atau tanpa stetoskop, batuk

produktif, sering pada malam hari, sesak nafas, dada seperti tertekan atau

Terikat, pernafasan cuping hidung, retraksi dada.

b. Allergy : adanya riwayat alergi debu, bulu binatang,

makanan & obat-obatan

c. Medication : penggunaan obat bronkodilator, analgetika &

kortikosteroid

d. Past medical history : Adanya riwayat alergi pada alergin, stres emosi

e. Last meal : Mengkaji makanan tinggi protein

f. Even lead to injury : terpapar dengan allergen

2. NYERI :

a. Provokatif : penurunan impuls O2 ke pulmonal

b. Quality : nyeri menusuk

c. Regio : thorak

d. Severity : nyeri pada angka 3, pada skala 0-5

e. Time : intermitend

3. TTV :

a. Tekanan darah : ± 80 mmHg

b. Pulse : bradikardi (< 60x/menit)

c. Respiratory rate : tacipneu (>30 x/ menit)

d. Temperature : > 38°C

4. BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL :

a. Nutrisi dan cairan : Anoreksia, mual muntah, input dan output cairan dan

nutrisi.

b. Eliminasi : Konstipasi, deurisis

c. Aktivitas : terjadi penurunan ADL akibat kelelahan,

ketergantungan dengan keluarga.

d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat seringnya

terbangun dimalam hari/ pada saat terjadinya sesak

e. Aman nyaman : Nyeri dirasa disekitar dada, menusuk, dan kontinue

f. Integritas ego : Klien menjadi lebih sensitive, dan murung

5. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Inspeksi adanya hematotimpani, echimosis telinga, tanda adanya

Trauma dasar kepala sebagai pencetud distress pernafasan

b. Wajah

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : Bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;

penyebab gagal nafas

6) Laserasi :-

7) Sweling :-

8) Inspeksi adanya anemis

c. Hidung

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : Adanya luka bakar

6) Laserasi : -

7) Sweling : Edema local jaringan

8) Serta inspeksi adanya pernafasan cuping hidung, rinore dan

peningkatan secret.

d. Mulut

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Inspeksi adanya sianosis, penngkatan pengeluaran mukus

e. Leher

1) Deformitas : Fraktur leher

2) Contusio : +

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Inspeksi adanya penggunaan otot bantu nafas

(sternokleidomastoideus), palpasi adanya deviasi trakea, raba nadi

karotis

f. Dada

1) Deformitas : adanya fraktur costalis

2) Contusio : +

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : Pada kasus-kasus luka tembus menyebabkan

tensionpnemothorax yang menjadi pencetus rusaknya alveoli

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Tenderness : +

9) Instability : +

10) Krepitasi : Pada kasus fraktur thorax dapat didengar

11) Inspeksi pergerakan dinding dada

g. Jantung

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Auskultasi adanya splitingg S1, pulse apex jantung,

h. Paru

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Auskultasi suara nafas tambahan wezhing & stridor, perkusi dinding

dada

i. Abdomen

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Inspeksi penggunaan pernafasan perut dan pengunaan otot bantu nafas

pada abdomen.

j. Genitourinarial

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Palpasi dan nilai adanya nyeri tekan pada vesika urinaria

k. Ekstrimitas & pelvis

1) Deformitas : +

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Tenderness : -

9) Instability : -

10) Krepitasi : -

11) Palpasi CRT >2det, inspeksi adanya edema raba akral dingin , sianosis

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan sinar –X thoraks memperlihatkan bronchitis

b. Analisa gas darah memperlihatkan penurunan oksigen arteri dan

peningkatan carbondioksida arteri.

c. Volume ekspirasi maksimum

J. MASALAH PADA SECONDARY SURVEY

1. Sample : Kelelahan, sesak.

2. Nyeri : Gangguan rasa nyaman; nyeri

3. TTV : Hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi

4. Bio-psiko-sosial-spiritual : Anoreksia, intoleransi aktifitas

5. Pemeriksaan fisik

Inspeksi : Retraksi dada, napas cuping hidung, peningkatan usaha

bernapas napas cheynstoke.

Auskultasi : Wheezing

K. TINDAKAN PADA SECONDARY SURVEY

1. Antibiotic untuk pengobatan infeksi

2. Peningkatan cairan dan ekspetoran untuk mengencerkan dahak

3. Istrahat untuk mengurangi kebutuhan oksigen

4. Terapi anti histamine, kortikosteroid, bronkodilator

5. Atur posisi recovery

L. EVALUASI PADA SECONDARY SURVEY

1. Nilai adanya tanda-tanda asidosis respiratorik

2. Nilai toleransi aktivitas

3. Nilai adanya efek sampingan terapi farmakologi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

I DS:a. klien mengeluhkan sesak.b. Klien mengeluhkan adanya lendir

pada jalan napas.

DO:a. Wheezingb. Napas cuping hidungc. Rr > 22x/menit

alergen

Spasme otot polos bronkiolus

Degranulasi sel mast

Sekresi histamine

Pembentukan mucus

Inefektifitas bersihan jalan napas.

Inefekti bersihan jalan nafas

II DS:a. klien mengeluhkan sesak.b. Klien mengeluhkan adanya lendir

pada jalan napas.

DO:Pernapasan yang dangkal dan cepat, klien Nampak lelah.

Sekresi histamine

Pembentukan mucus

Permeabilitas meningkat

Kongesti dan pembengkakan ruang

interstinum paru.

Pola napas inefektif

Pola nafas inefektif

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan dilatasi bronkus dan

peningkatan sekresi mucus.

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

A. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan dilatasi bronkus dan

peningkatan sekresi mucus.

Tujuan : Jalan napas efektif

Kriteria Hasil :

1. Klien melaporkan bernapas dengan lega.

2. Klien melaporkan tidak ada penumpukan secret.

3. Tidak ada tanda usaha klien untuk batuk.

4. Auskultasi tidak ada tanda-tanda ronki.

Intervensi :

1. Observasi keadaan umum klien

R/ Waspada terhadap penurunan kesadaran oleh karena gangguan

keseimbangna gas.

2. Cek TTV (khusunya respirasi) tiap 2 jam

R/ menilai fungsi pulmonal

3. Ajarkan tehnik napas dalam dan batuk efektif kepada klien dan keluarga.

R/ meningkatkan impuls 02 tubuh

4. Anjurkan kepada klien dan keluarga utuk menjauhi atau menjauhkan segala

segala sesuatu yang dapat memicu reaksi asma kambuh

R/ upaya prefentif menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat status

asmatikus

5. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi air hangat.

R/ merilekskan otot-otot bronkus

6. Kolaborasi suction pada pasien gangguan kesadaran

R/ pada keadaan kesadaran menurun terjadi penurunan reflek batuk dan

peningkatan sekresi mucus yang mengganggu bersihan jalan nafas

7. Kolaborasi pemberian obat anihistamin.

R/ menurunkan dilatasi bronkus dan reaksi peradangan/ edema bronkus

B. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

ditandai dengan Pernapasan yang dangkal dan cepat, klien Nampak lelah.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ,pasien

dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif

Kriteria Hasil :

Pasien menunjukkan

Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal

Adanya penurunan dispneu

Gas-gas darah dalam batas normal

Intervensi :

1) Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.

R/ Kondnisi kerusakan pada alveoli akan meningkatkan tegangan

permukaan sehingga dibutuhkan gaya yang lebih besar dalam usaha

bernapas.

2) Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam

R/ Perubahan pada suatu system tubuh akan tergambar melalui perubahan

tanda-tanda vital dimana pada kasus ini akan terjadi penurunan kesadaran

dan disertai peningkatan rr dan penurunan TD.

3) Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60

mmHg.

R/ Perubahan tekanan gas baik O2 maupunCO2 harus di waspadai, karna

dapat mengarahkan pada status asidosis/alkaliosis respiratori.

4) Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan

pesanan.

R/ Kadar Oksigen perlu diatur agar tidak berlebih bagi tubuh.

5) Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan

kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2.

R/ Peningkatan dan penurunan kadar gas dapat menyebabkan alkaliosis dan

asidopsis metabolis.

6) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam

R/ Waspada terhadap gagal napas oleh karena kondisi kerusakan alveoli.

7) Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai

45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan

R/ Mempertahankan ekspansi napas sehingga memudahkan usaha napas.

8) Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk

mebebat dada selama batuk.

R/ Tehnik ini akan mempermudah untuk mengeluarkan secret.

9) Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir

10) Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan

PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat

dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan

keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.

R/ Penurunan kemampuan bernapas dapat dibantu dengan pemberian

bantuan ventilasi.

IV. EVALUASI KEPERAWATAN

a. Suara nafas, frekuens dan kualitas pernafasan

b. Nilai adanya resiko kekambuhan / status matikus

c. Pasien mampu menghindari diri dari factor allergen yang menyebabkan serangan

asma terjadi

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN EDEMA PULMONAL

I. PENGKAJIAN

A. KEADAAN UMUM : Sakit Sedang

B. KESADARAN : Alert

C. TRIAGE : P2

D. KELUHAN UTAMA: Pernafasan dangkal dan cepat

E. PRIMARY SURVEY

1. Air way : efektif

2. Breathing :

a. Look : Pergerakan dinding dada ada

, pernafasan cuping hidung

b. Listen : stridor , ronchi

c. Feel : Hembusan nafas

3. Circulation : Teraba nadi carotis melemah

4. Disability : agitasi, pupil 6-7, CM GCS: E4 V4 M5

F. MASALAH PADA PRIMARY SURVEY

1. Air way : jalan nafas inefektif

2. Breathing : ketidakefektifan pola nafas

3. Circulation : Tacikardi (>100x/det)

4. Disability : agitasi, gelisah

G. TINDAKAN PADA PRIMARY SURVEY

1. Air way : semifowler

2. Breathing : ventilasi oksigen, anul oksigen

3. Circulation : tacikardi

4. Disability : berikan posisi nyaman

H. Evaluasi Primary Survey

I. Secondary Survey

1. Sample

a. Sing & syptomp :

Stridor yang terdengar atau tanpa stetoskop, batuk produktif, sering pada

malam hari, sesak nafas, dada seperti tertekan atau Terikat, pernafasan

cuping hidung, retraksi dada.

b. Allergy : adanya riwayat alergi obat-obatan

c. Medication : Penggunaan obat bronkodilator, analgetika &

kortikosteroid

d. Past medical history : riwayat gangguan kardiovaskuler

menyebabkan kongesti kapiler pulmonal dan terjadi edema pulmonal

e. Last meal : -

f. Even lead to injury : Terjadi gangguan sirkulasi paru

2. Nyeri

a. Provokatif : penurunan impuls O2 ke pulmonal dan kongesti kapiler

b. Quality : nyeri menusuk menjalar ke bahu

c. Regio : thorak

d. Severity : nyeri pada angka 3, pada skala 0-5

e. Time : intermitend

3. TTV

a. Tekanan darah : ± 80 mmHg

b. Pulse : tacikardi (< 100x/menit)

c. Respiratory rate : tacipneu (>24 x/ menit)

d. Temperature : ± 38°C

4. BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

a. Nutrisi dan cairan : Anoreksia, mual muntah, input dan output cairan dan

nutrisi menurun

b. Eliminasi : -

c. Aktivitas : terjadi penurunan ADL akibat kelelahan,

ketergantungan dengan keluarga.

d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat seringnya

terbangun dimalam hari/ pada saat terjadinya sesak

e. Aman nyaman : Nyeri dirasa disekitar dada, menusuk, dan kontinue ,

menjalar ke bahu

f. Integritas ego : Klien menjadi lebih sensitive

5. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala :

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn :

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

b. Wajah :

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi :-

4) Penetrasi :-

5) Burn : bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;

penyebab gagal nafas

6) Laserasi :-

7) Sweling :-

8) Inspeksi adanya anemis, berkeringatan

c. Mata : -

d. Hidung :

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : adanya luka bakar

6) Laserasi : -

7) Sweling : edema local jaringan

8) Serta inspeksi adanya pernafasan cuping hidung, rinore dan

peningkatan secret.

e. Mulut :

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Inspeksi adanya sianosis

f. Leher :

1) Deformitas : fraktur leher

2) Contusio : +

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;

penyebab gagal nafas

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Inspeksi adanya penggunaan otot bantu nafas (sternokleidomastoideus),

palpasi adanya deviasi trakea, raba nadi karotis dan lakuukan penilaian

CVP

g. Dada :

1) Deformitas : adanya fraktur costalis

2) Contusio : +

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Tenderness : +

9) Instability :

10) Krepitasi :

11) Inspeksi pergerakan dinding dada, nyeri daerah dada kiri

h. Jantung :

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Auskultasi adanya splitingg S1, pulse apex jantung,

i. Paru :

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Auskultasi suara nafas tambahan, perkusi dinding dada didapat suara

redup

j. Abdomen :

1) Deformitas :-

2) Contusio :-

3) Abrasi :-

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Inspeksi penggunaan pernafasan perut dan pengunaan otot bantu nafas

pada abdomen

k. Genitourinarial :

1) Deformitas : -

2) Contusio : -

3) Abrasi : -

4) Penetrasi : -

5) Burn : -

6) Laserasi : -

7) Sweling : -

8) Palpasi dan nilai adanya nyeri tekan

l. Ekstrimitas & pelvis :

1) Deformitas : +

2) Contusio :-

3) Abrasi :-

4) Penetrasi :-

5) Burn :-

6) Laserasi :-

7) Sweling : inspeksi adanya edema menandakan gangguan

pada kardiovaskuler

8) Tenderness : -

9) Instability :

10) Krepitasi : +

11) Palpasi CRT >2det, inspeksi adanya edema raba akral dingin , sianosis

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Analisa gas darah Po2 rendah , Pco mula-mula rendah kemudian

hiperkapnia

b. Elektrokardiograf memperlihatkan sinus tacikardi menandakan hipertrofi

c. Foto thoraks pulmonal (X-ray)

J. MASALAH PADA SECONDARY SURVEY

1. Sample : kelelahan, sesak,

2. Nyeri : gangguan rasa nyaman; nyeri

3. TTV : hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi

4. Bio-psiko-sosial-spiritual : anoreksia,

5. Pemeriksaan fisik : tampak sesak, penurunan ekspansi dada,

sianosis

K. TINDAKAN PADA SECONDARY SURVEY

1. Pemberian terapi nitrogliserin sublingual, deuritik furosemid

2. Pemberian cairan intra vena

3. Pemberian terapi oksigen

4. Evaluasi pada secondary survey

5. Foto thorax pulmonal

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I DS: mengeluh sesak

DO: kelelahan, sesak,RR:

>24x/ment

Foto thorax tampak edema

jaringan pulmonal

gangguan

kardiovaskuler

meningkatkan tekanan vaskularisasi ke

pulmonal/kongesti

kerusakan kapiler paru

edema jaringan

penurunan ekspansi

pulmonal

sesak

Pola nafas

inefektif

II DS: klien mengeluh sesak,

mengeluh kelelahan

DO: Analisa gas darah Po2

rendah, Foto thorax tampak

edema jaringan pulmonal,

tampak sesak, RR>24x/menit

gangguan

kardiovaskuler

meningkatkan tekanan vaskularisasi ke

pulmonal/kongesti

kerusakan kapiler paru

edema jaringan

penurunan ekspansi

pulmonal

tejadi perubahan tekanan

pulmonal(tekanan

Gangguan

pertukaran gas

positif)

gangguan proses

ekspirasi dan

inspirasi

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi

pulmonal ditandai dengan pasien mengeluh sesak, pasien tampak sesak RR:

>24x/menit, tampak kelelahan, fotho torax tampak edema jaringan pulmonal

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan kapiler paru,

perubahan tekanan positif paru ditandai dengan klien mengeluh sesak,

mengeluh kelelahan, Analisa gas darah Po2 rendah, Foto thorax tampak edema

jaringan pulmonal, tampak sesak, RR>24x/menit

III.INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi pulmonal

ditandai dengan pasien mengeluh sesak, pasien tampak sesak RR: >24x/menit,

tampak kelelahan, fotho torax tampak edema jaringan pulmonal

Tujuan :

- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan

ronchi (-)

- Pasien bebas dari dispneu

- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

Tindakan :

1) Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus,

perubahan bernafas dan pola nafasnya

R/Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya

cairan dapat meningkatkan fremitus, Penggunaan otot-otot

interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas

2) Catat karakteristik dari suara nafas

R/Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo

branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran

nafas

3) Catat karakteristik dari batuk

R/Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi

dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan

purulent.

4) Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila

perlu

R/Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

5) Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction

bila ada indikasi

R/Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan

atelektasis dan infeksi paru

6) Peningkatan oral intake jika memungkinkan

R/Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum

7) Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi

R/Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen

8) Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

R/Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan secret

9) Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika

ada indikasi

R/ Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot

pernafasan

10) Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik

R/ Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret

dan meningkatkan ventilasi

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan kapiler paru, perubahan

tekanan positif paru ditandai dengan klien mengeluh sesak, mengeluh kelelahan,

Analisa gas darah Po2 rendah, Foto thorax tampak edema jaringan pulmonal,

tampak sesak, RR>24x/menit

Tujuan :

- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai

ABGs normal

- Bebas dari gejala distress pernafasan

Tindakan :

- Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas

R/ Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan

usaha nafas

- Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles,

dan wheezing

R/Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi

karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh

peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena

bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas

- Kaji adanya cyanosis

R/ Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis

muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya

hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah

vasokontriksi.

- Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat

R/Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium

- Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

R/Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

- Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi

R/Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang

sesuai

- Berikan pencegahan IPPB

R/Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi

- Review X-ray dada

R/Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

- Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator

dan ekspektorant

R/ntuk mencegah ARDS

IV. EVALUASI

a) Edema pulmonal berkurang

b) Sesak nafas teratasi

c) RR<24x/menit

d) Pasien tidak mengeluh sesak

e) Foto thorax tampak daerah edema berkurang