ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL

F. Lorente Toledano

NOMENCLATURA

• ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL, en Europa.

• ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL, en Norteamérica.

DEFINICIÓN

• Artritis que comienza antes de los 16 añosde edad.

• Persistente durante al menos 6 semanas.

• Exclusión de otras causas conocidas de artritis.

EPIDEMIOLOGÍA

• Edad de comienzo: • Cualquier edad• 2 picos: 1-3 años y 8-12 años

• Sexo: Mujer-hombre: 2:1Forma de inicio sistémico: 1:1

• Incidencia: 10-20 casos nuevos al año/100.000 niños menores de 16 años.

ETIOPATOGENIA

• Idiopática. Base inmunológica.• Antígeno. • Célula presentadora de antígeno. • Receptor específico del linfocito. • Activación de linfocitos T: Th1 y Th2.

– Th1: Citocinas proinflamatorias– Th2: Citocinas Antiinflamatorias (menor cantidad)

Fisiopatología

• Proliferación de sinoviocitos y leucocitos: metaloproteasas, PG, óxido nitrico,TNF etc

• Elevación en suero y liquido sinovial de FNT y su receptor soluble. En correlación con la actividad.

• Destrucción progresiva tisular:– Cartílago articular– Estructuras óseas subyacentes

CLASIFICACION

• 1. FORMA SISTÉMICA (10%).

• 2. FORMA OLIGOARTICULAR (50%): PERSISTENTE EXTENDIDA

• 3. FORMA POLIARTICULAR: SEROPOSITIVA (15-20%)

• 4. FORMA POLIARTICULAR: SERONEGATIVA (5%)

• 5. ARTRITIS PSORIASICA

• 6. ARTRITIS RELACINADA CON ENTESITIS

• 7. OTRAS ARTRITIS.

AIJ de inicio sistémico

• Típica de la infancia. No comienza con Artritis

• FIEBRE: de al menos 2 semanas• Uno o más de los siguientes signos:

– 1. Exantema morbiliforme típico– 2. Linfadenopatías: indoloras y simétricas.

– 3. Hepatoesplenomegalia 70 % casos– 4. Serositis 50 % casos

AIJ de inicio sistémico

• FIEBRE: elevada, picos matutinos y vespertinos, precedida de escalofrios, no cede con antitérmicos habituales.

• EXANTEMA MORBILIFORME: Color salmón, evanescente, tronco y raíz de extremidades, urticarial que a veces coincide con picos de fiebre.

• Cervicalgia-irritabilidad: puede simular una meningitis aséptica.

AIJ de inicio sistémico

• SEROSITIS: pleuritis con o sin derrame, pericarditis (subclínica, obstructiva, taponamiento), peritonitis (dolor abdominal de cualquier localización).

• ARTRITIS: necesaria para establecer el diagnóstico. Se suelen afectar grandes articulaciones, oligoarticular o poliarticular. Pueden transcurrir semanas, meses e incluso años hasta su aparición.

AIJ de inicio sistémico

• Alteraciones hematológicas: anemia, leucocitosis, trombocitosis.

• Aumento de VSG y PCR.

• Ausencia de ANA

• Ausencia de Factor Reumatoide

AIJ DE INICIO SISTÉMICOEVOLUCIÓN50%: brotes que terminan cesando30%: poliartritis5-6%: amiloidosis2%: exitus

• Descartar procesos infecciosos y neoplásicos.

AIJ OLIGOARTICULAR(Pauciarticular)

• Artritis en menos de 5 articulaciones, pasados los 6 primeros meses de la enfermedad. 50 % de los casos. -Se presenta en niños jóvenes mas niñas < 6 años-Dos picos: 1-3 años y 8-12 años

• Se afectan las grandes y medianas articulaciones: (rodillas-tobillos-muñecas) de forma asimétrica

AIJ OLIGOARTICULAR(Pauciarticular)

• Estado general bueno

• A veces, sólo se afecta una articulación

• Inusual afectación de articulaciones pequeñas (dedos de manos o pies)

• Poco común afectación de cuello o cadera

AIJ OLIGOARTICULAR(Pauciarticular)

• Articulación edematizada, caliente, pero no suele estar roja.

• No signos de inflación sistémica: fiebre, pérdida de peso, falta de medro

• No datos analiticos de inflamación: Leucocitosis o aumento de VSG.

• ANA positivos.

AIJ OLIGOARTICULAR

• Complicación: Uveítis anterior crónica: asintomática. Control oftalmológico cada 3 meses.

• Pronóstico bueno si no aparece uveítis.

• Oligorartritis Extendida: el nº de articulaciones afectadas aumenta a 5 o más después de pasados los seis primeros meses de la enfermedad.

AIJ POLIARTICULAR

• Presencia de artritis en 5 o más articulaciones en los 6 primeros meses de la enfermedad, con ausencia de los síntomas sistémicos.

• SEROPOSITIVA: (factor reumatoide positivo): Artritis simétrica, pequeñas articulaciones manos y pies.

• Tenosinovitis en el dorso de la muñeca y alrededor de los tobillos.

AIJ POLIARTICULAR

• Cuello: apófisis articulares.

• Temporomandibular: asimétrica, micrognatia.

• La principal causa de discapacidad la constituye la afectación de la cadera.

AIJ POLIARTICULAR

• Forma severa de artritis.

– Más frecuente en niñas que en niños.– A partir de los 10 años de edad.– Síntomas afectación sistémica: malestar,

fiebre, anemia, marcadores de inflamación elevados.

AIJ POLIARTICULAR

• SERONEGATIVA: (factor reumatoide negativo):Artritis en Grandes articulaciones: rodillas, muñecas, codos y tobillos.

• Artritis en Pequeñas articulaciones.

• Cualquier edad

• Pronóstico muy variable

AIJ POLIARTICULAR• FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

– Afectación de la cadera o columna cervical.

– FR positivo o Anticuerpos antipéptido citrulinado positivos.

– En radiografía: erosiones o disminución del espacio articular.

AIJ PSORIÁSICA

• Artritis con psoriasis.

• Artritis y al menos 2 de las siguientes:– Dactilitis (lesiones punteadas de las uñas)

– Onicólisis (desprendimiento de uñas)

– Historia familiar de psoriasis en al menos un familiar de primer grado.

ARTRITIS ASOCIADA A ENTESITIS

• Artritis más entesitis o artritis más dos de los siguientes: – Dolor inflamatorio en columna vertebral– HLA B27+ (la mayoría lo son)– Dolor en articulación sacroiliaca.– Historia familiar de uveitis anterior,

espondiloartropatia, EII– Uveitis anterior: aguda (ojo rojo, lagrimeo,

fotofobia)

ARTRITIS - ENTESITIS

• Varones después de los 7-8 años de edad.

• Oligoarticular, grandes articulaciones. • Entesitis más frecuentes: Tendón de

Aquiles, cuadriceps-rótula-TTA.

EVOLUCIÓNEn algunos casos remite, otras veces persiste y se

extiende al esqueleto axial.

OTRAS ARTRITIS

• Artritis de causa desconocida que persiste al menos 6 semanas y:

– 1. No cumple criterios de ninguna de las otras categorías.

– 2. Cumple algún criterio de más de una de las otras categorías.

DIAGNÓSTICO

• Historia clínica:– MOTIVO DE CONSULTA: cojera, negatividad a participar

en los juegos habituales, traumatismo previo, alteración de la escritura, disminución de la participación en actividades escolares que impliquen la utilización de las manos, inflamación articular, dolor articular, rigidez articular.

– ENFERMEDAD ACTUAL: síntoma principal y síntomas asociados (piel, mucosas, digestivos, cardiorrespiratorios, renales, generales.)

– ANTECEDENTES FAMILIARES: de enfermedades reumatológicas y/o autoinmunes.

DIAGNÓSTICO

–Exploración física: general , examen musculoesquelético:

• 1. Evaluación articular (inspección, palpación y examen de la movilidad pasiva y activa).

• 2. Valoración de la fuerza muscular.

• 3. Exploración de las entesopatías.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Hemograma, bioquímica, VSG, PCR, coagulación y sistemático de orina.

• Radiología simple (bilateral).• Artrocentesis. • Mantoux, hemocultivo, coprocultivo, frotis

faringeo.• Serologías: brucella, parvovirus B19,

Borrelia, Mycoplasma, etc• Inmunoglobulinas, ANA, FR, C3, C4

HALLAZGOS DE LABORATORIO

• Anemia de trastornos crónicos.• Leucocitosis con neutrofilia (enfermedad

activa).• Trombocitosis (reactante de fase aguda).• VSG y PCR : Elevadas (monitorizar respuesta

al tratamiento).• Elevación complemento sérico.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

• Anticuerpos ANA +.

• (Factor reumatoide (FR) +.

• Líquido sinovial: inflamatorio: turbio amarillo, glucosa baja, aumento de la celularidad.

• Orina: proteinuria persistente (amiloidosis).

RADIOLOGÍA

• ALTERACIONES PRECOCES:

– Aumento de partes blandas por edema periarticular.

– Osteoporosis y osteopenia yuxta-articular.– Formación de hueso nuevo: ensanchamiento

del 1/3 medio de las falanges por aposición perióstica.

RADIOLOGÍA

• ALTERACIONES TARDIAS:

– Erosiones, sobre todo, en manos y pies.

– Disminución del espacio articular: FR +.

– Subluxaciones.

– Anquilosis: cadera, tarso, carpo y columna vertebral.

ECOGRAFÍA

• Valoración de partes blandas periarticulares y la articulación (sinovial y ósea).

• Permite diagnosticar: fracturas, osteomielitis, diagnóstico diferencial artritis- celulitis superficial, inflamación y rotura tendinosa, bursitis, procesos musculares, derrame articular, hipertrofia sinovial.

• Punción articular guiada por eco.• Seguimiento: respuesta al tratamiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

–Enfermedades del tejido conectivo–Espondiloartropatías seronegativas–Artritis infecciosas–Artritis reactivas–Trastornos ortopédicos–Síndromes dolorosos músculo-

esqueléticos

PRONÓSTICO

• Alto riesgo de mal pronóstico:– Afectación poliarticular.

– Factor reumatoide positivo,

– Formas sistémicas con persistencia de actividad, de poliartritis o afectación de cadera durante los 6 primeros meses.

MEDICIÓN DE LA MEJORÍAParámetros para valorar la mejoría en el niño

• 1. Evaluación de la actividad de la enfermedad por el médico.

• 2. Evaluación de la actividad de la enfermedad por el paciente/familia.

• 3. Número de articulaciones activas.• 4. Numero de articulaciones limitadas.• 5. Capacidad funcional• 6. VSG.

MEDICIÓN DE LA MEJORÍA

Definición de mejoría:

Se requiere que 3 de los 6 criterios mejoren en un porcentaje determinado (el 30, el 50 ó el 70%) sin que ninguno de los restantes empeore más de un 30%.

TRATAMIENTO

• Eliminar la inflamación y el dolor.

• Evitar la inmovilización.

• Obtener una calidad de vida normal.

• Mínimos efectos secundarios.

• Apoyo psicológico y socio-familiar.

• Ttº rehabilitador.

Objetivos

Los objetivos primordiales del tratamiento consisten en aliviar el dolor y controlar la inflamación articular, por medio de medicamentos, mejorar la función con base en planes de terapia física, prevenir deformidades y corregir las que puedan haberse producido.

Calidad de vida El hecho de vivir con dolor y fatiga crónicos puede hacer que el niño se sienta deprimido y menos capaz de sobrellevar el dolor. Un círculo de dolor, depresión y estrés puede impedirle disfrutar de su vida al máximo, pero un niño que vive con una enfermedad reumática no necesariamente tiene que llevar una vida limitada.

Los tratamientos son eficaces si se aplican en los primeros estadios de la enfermedad, antes de que se desarrollen lesiones irreversibles. De esta forma, el niño puede llevar el mismo tipo de vida que el resto, con una integración social completa.

Los medicamentos que se utilizan en los niños con enfermedad reumática tienen efectos analgésicos y anti-inflamatorios variables, que van más allá de lo que comúnmente se conoce como “calmante”.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

AINESPrimera línea: mejoría rápida del dolor,

inflamación y rigidez.

– No modifican el curso natural de la enfermedad.

– Indometacina, naproxeno, Ibuprofeno.

El acetilsalicílico se ha sustituido por los AINEs por riesgo Síndrome de Reyes ymas cómoda administración

No se deben usar esteroides a ciegas si no se tiene un diagnóstico certero, yaque éstos ocultan los síntomas. En este sentido, los anti-inflamatorios noesteroideos (AINE´s) como el diclofenac, son los medicamentos de elecciónen la mayoría de estos niños, según la condición, cuyas dosis y formas deadministración son variables. La mayoría de estos medicamentos producenbuenos resultados y pocas reacciones adversas, por lo que sonaltamente recomendados.

El tratamiento de estas enfermedades no se limita sólo al uso de medicamentos. En forma simultánea y continua se llevan a cabo programas de fisioterapia y rehabilitación articular, diseñados de acuerdo al tipo de enfermedad, gravedad y etapa de la afección articular, capacidad funcional y posibilidad de cooperación por parte del paciente y sus familiares.

Este tipo de medidas son un complemento indispensable para el control completo, rehabilitación e integración del niño reumático a la sociedad.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

CORTICOIDESPara el control de los síntomas

sistémicos.

Poliarticular, dosis bajas de mantenimiento.

CORTICOIDES

-Vía oral:Prednisona y Deflazacort.

-Pulsos intravenosos: Metilprednisolona:

(En casos severos para obtener una mejoría a corto plazo).

-Intraarticulares: Acetónido de Triamcinolona.

(Oligo y poliarticular).

FARMACOS MODIFICADORES

• SALES DE ORO, D-PENICILAMINA, HIDROXICLOROQINA, SULFASALAZINA:(Poco utilizados).

• METOTREXATO. Dosis 10-20 mg/m2 semanal. Vía oral. Si respuesta escasa, mala tolerancia o necesidad de altas dosis se pasa a vía sc.

INMUNOSUPRESORES

Ante casos refractarios de enfermedad sistémica.Ciclosporina A. Inhibe la activación de linfocitos T con disminución de citocinas proinflamatorias.

Inmunoglobinas iv

INMUNOMODULADORES

LEFLUNOMIDA inhibidor de la sintesis de pirimidinas.

Vía oral, diario.

(AIJ de curso poliarticular cuando MTX es mal tolerado o escasa respuesta).

TERAPIA BIOLÓGICA

• Anticuerpos monoclonales contra linfocitos T.– Anti receptor CD-4, CD-5, CD-20, CD-52, IL-

2, CD-80 y CD-86.– No han dado buenos resultados.

• Bloqueo de la acción de citocinas.– TNF alfa– IL-1.– IL-6.

TERAPIA BIOLÓGICA

• IL-1• Antagonista del receptor de la IL-1

(recombinante humano). Anakinra. • Formas sistémicas con evolución

poliarticular, con corticodependencia, a pesar de ttº IS con o sin MTX.

TERAPIA BIOLÓGICA

Fármacos contra el TNF-alfa.1. Infliximab: anticuerpos monoclonales:

intravenoso.2. Adalimumab. Anticuerpos

monoclonales: uso subcutáneo.3. Etanercept: proteina de fusión. Combina

el dominio extracelular del receptor p75 del TNF-a humano unido al fragmento Fc de la Ig G1 humana.

TERAPIA BIOLÓGICA

Etanercept: único aprobado en ficha técnica para uso pediátrico. Administracion sc 0.4 mg/kg/dosis dos veces en

semana Durante el tratamiento no administración de

vacunas con virus vivos atenuados. Contraindicado en caso de infección activa (generalizada o local).

Si IQ programada, suspender. Riesgo de infecciones: TBC, varicela, sepsis.

TERAPIA BIOLÓGICA

INDUCCIÓN DE TOLERANCIAAdministración repetida de colágeno II

(antígeno que induce artritis en estudios experimentales). Terapia en investigación.

TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS.

Con el fin de eliminar las células Tperifericas autorreactivas.

TRATAMIENTO

• AINES y Corticoides intraarticulares, en todas las formas clínicas.

• Corticoides orales: poliarticular, artritis relacionada con entesitis, forma sistémica.

• Sulfasalazina: artritis relacionada con entesitis.

• Metotrexato: hay que considerar tt inicial con MTX si hay factores de mal pronostico o un alto grado de actividad de la enfermedad.

• Anti TNF en casos refractarios al MTX.