PRONOSTICO EN ARTRITIS

IDIOPATICA JUVENIL

Dr Manuel Ferraacutendiz Zavaler

Jefe de Servicio Reumatologia INSN

Enfermedad croacutenica de la infancia caracterizada por

inflamacioacuten articular persistente con dolor hinchazoacuten y

limitacioacuten de la movilidad de la articulacioacuten

Es la enfermedad reumaacutetica mas frecuente

Es un grupo heterogeacuteneo de enfermedades

El mecanismo exacto que conduce a la AIJ aun no esta claro

AIJ es un teacutermino geneacuterico para la artritis que tiene un inicio

antes de los 16 antildeos y persiste por maacutes de 6 semanas

INTRODUCCION

Pathogenesis and clinical manifestations of juvenile rheumatoid arthritis Korean J Pediatr

201053(11)921-930

Generalidades Epidemiologiacutea AIJ

INCIDENCIA100 000 NINtildeOSANtildeO DE ARTRITIS CRONICAS Y

CONECTIVOPATIAS

MERINO R REGISTRO NACIONAL DE ENFERMEDADES

REUMATICAS INFANTILES

AN ESP PEDIATR 1996 45346-350

SAURENN MANN RK EPIDEMIOLOGY OF JUVENIL

IDIOPATHIC ARTHRITIS

ARTHRITIS RHEUM 2007

PREDICTORES DE POBRE PRONOacuteSTICO

EN AIJ

POLIARTICULAR - Severidad extensioacuten

- Enfermedad simeacutetrica

- Compromiso cadera y carpo

- Presencia de FR

- Cambios RX tempranos

SISTEacuteMICA - persistencia de manifestaciones sisteacutemicas 6 meses

despueacutes de inicio

- trombocitosis persistente

-poliartritis con compromiso de caderas

OLIGOARTICULAR - simetriacutea

- VSG al inicio

Ravelliacute03-acute04 Woo2006

ENFERMEDAD INACTIVA

NO articulaciones con artritis activa

NO fiebre rash serositis esplenomegalia o linfoadenopatiacuteas generalizadas

debidas a la AIJ

NO uveitis activa

VSG o PCR NORMALES (si se hacen los 2 ambos deben de ser normales)

Evaluacioacuten global del meacutedico NO ENFERMEDAD ACTIVA

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

DEFINICIONES

DEFINICIONES

REMISIOacuteN CLIacuteNICA

Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de

enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses

seguidos mientras el paciente este CON medicamentos

Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de

enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses

seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti

atriacutetico o contra la uveitis

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE

ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE

VIDA TEMPRANAMENTE

- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679

ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN

CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO

DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR

(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF

-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

Pocos predictores fueron obtenidos

-Subtipo poliarticular predice mal pronostico

-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de

enfermedad

-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional

-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad

se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion

standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y

de imagenes

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea

bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta

bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)

Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99

PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE

ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses

referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues

59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION

7 REMISION CON MEDICACION

34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y

28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de

seguimiento

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active

disease in juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5

Enfermedad croacutenica de la infancia caracterizada por

inflamacioacuten articular persistente con dolor hinchazoacuten y

limitacioacuten de la movilidad de la articulacioacuten

Es la enfermedad reumaacutetica mas frecuente

Es un grupo heterogeacuteneo de enfermedades

El mecanismo exacto que conduce a la AIJ aun no esta claro

AIJ es un teacutermino geneacuterico para la artritis que tiene un inicio

antes de los 16 antildeos y persiste por maacutes de 6 semanas

INTRODUCCION

Pathogenesis and clinical manifestations of juvenile rheumatoid arthritis Korean J Pediatr

201053(11)921-930

Generalidades Epidemiologiacutea AIJ

INCIDENCIA100 000 NINtildeOSANtildeO DE ARTRITIS CRONICAS Y

CONECTIVOPATIAS

MERINO R REGISTRO NACIONAL DE ENFERMEDADES

REUMATICAS INFANTILES

AN ESP PEDIATR 1996 45346-350

SAURENN MANN RK EPIDEMIOLOGY OF JUVENIL

IDIOPATHIC ARTHRITIS

ARTHRITIS RHEUM 2007

PREDICTORES DE POBRE PRONOacuteSTICO

EN AIJ

POLIARTICULAR - Severidad extensioacuten

- Enfermedad simeacutetrica

- Compromiso cadera y carpo

- Presencia de FR

- Cambios RX tempranos

SISTEacuteMICA - persistencia de manifestaciones sisteacutemicas 6 meses

despueacutes de inicio

- trombocitosis persistente

-poliartritis con compromiso de caderas

OLIGOARTICULAR - simetriacutea

- VSG al inicio

Ravelliacute03-acute04 Woo2006

ENFERMEDAD INACTIVA

NO articulaciones con artritis activa

NO fiebre rash serositis esplenomegalia o linfoadenopatiacuteas generalizadas

debidas a la AIJ

NO uveitis activa

VSG o PCR NORMALES (si se hacen los 2 ambos deben de ser normales)

Evaluacioacuten global del meacutedico NO ENFERMEDAD ACTIVA

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

DEFINICIONES

DEFINICIONES

REMISIOacuteN CLIacuteNICA

Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de

enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses

seguidos mientras el paciente este CON medicamentos

Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de

enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses

seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti

atriacutetico o contra la uveitis

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE

ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE

VIDA TEMPRANAMENTE

- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679

ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN

CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO

DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR

(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF

-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

Pocos predictores fueron obtenidos

-Subtipo poliarticular predice mal pronostico

-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de

enfermedad

-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional

-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad

se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion

standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y

de imagenes

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea

bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta

bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)

Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99

PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE

ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses

referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues

59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION

7 REMISION CON MEDICACION

34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y

28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de

seguimiento

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active

disease in juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5

Generalidades Epidemiologiacutea AIJ

INCIDENCIA100 000 NINtildeOSANtildeO DE ARTRITIS CRONICAS Y

CONECTIVOPATIAS

MERINO R REGISTRO NACIONAL DE ENFERMEDADES

REUMATICAS INFANTILES

AN ESP PEDIATR 1996 45346-350

SAURENN MANN RK EPIDEMIOLOGY OF JUVENIL

IDIOPATHIC ARTHRITIS

ARTHRITIS RHEUM 2007

PREDICTORES DE POBRE PRONOacuteSTICO

EN AIJ

POLIARTICULAR - Severidad extensioacuten

- Enfermedad simeacutetrica

- Compromiso cadera y carpo

- Presencia de FR

- Cambios RX tempranos

SISTEacuteMICA - persistencia de manifestaciones sisteacutemicas 6 meses

despueacutes de inicio

- trombocitosis persistente

-poliartritis con compromiso de caderas

OLIGOARTICULAR - simetriacutea

- VSG al inicio

Ravelliacute03-acute04 Woo2006

ENFERMEDAD INACTIVA

NO articulaciones con artritis activa

NO fiebre rash serositis esplenomegalia o linfoadenopatiacuteas generalizadas

debidas a la AIJ

NO uveitis activa

VSG o PCR NORMALES (si se hacen los 2 ambos deben de ser normales)

Evaluacioacuten global del meacutedico NO ENFERMEDAD ACTIVA

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

DEFINICIONES

DEFINICIONES

REMISIOacuteN CLIacuteNICA

Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de

enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses

seguidos mientras el paciente este CON medicamentos

Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de

enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses

seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti

atriacutetico o contra la uveitis

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE

ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE

VIDA TEMPRANAMENTE

- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679

ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN

CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO

DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR

(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF

-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

Pocos predictores fueron obtenidos

-Subtipo poliarticular predice mal pronostico

-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de

enfermedad

-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional

-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad

se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion

standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y

de imagenes

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea

bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta

bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)

Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99

PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE

ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses

referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues

59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION

7 REMISION CON MEDICACION

34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y

28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de

seguimiento

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active

disease in juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5

INCIDENCIA100 000 NINtildeOSANtildeO DE ARTRITIS CRONICAS Y

CONECTIVOPATIAS

MERINO R REGISTRO NACIONAL DE ENFERMEDADES

REUMATICAS INFANTILES

AN ESP PEDIATR 1996 45346-350

SAURENN MANN RK EPIDEMIOLOGY OF JUVENIL

IDIOPATHIC ARTHRITIS

ARTHRITIS RHEUM 2007

PREDICTORES DE POBRE PRONOacuteSTICO

EN AIJ

POLIARTICULAR - Severidad extensioacuten

- Enfermedad simeacutetrica

- Compromiso cadera y carpo

- Presencia de FR

- Cambios RX tempranos

SISTEacuteMICA - persistencia de manifestaciones sisteacutemicas 6 meses

despueacutes de inicio

- trombocitosis persistente

-poliartritis con compromiso de caderas

OLIGOARTICULAR - simetriacutea

- VSG al inicio

Ravelliacute03-acute04 Woo2006

ENFERMEDAD INACTIVA

NO articulaciones con artritis activa

NO fiebre rash serositis esplenomegalia o linfoadenopatiacuteas generalizadas

debidas a la AIJ

NO uveitis activa

VSG o PCR NORMALES (si se hacen los 2 ambos deben de ser normales)

Evaluacioacuten global del meacutedico NO ENFERMEDAD ACTIVA

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

DEFINICIONES

DEFINICIONES

REMISIOacuteN CLIacuteNICA

Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de

enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses

seguidos mientras el paciente este CON medicamentos

Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de

enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses

seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti

atriacutetico o contra la uveitis

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE

ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE

VIDA TEMPRANAMENTE

- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679

ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN

CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO

DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR

(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF

-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

Pocos predictores fueron obtenidos

-Subtipo poliarticular predice mal pronostico

-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de

enfermedad

-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional

-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad

se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion

standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y

de imagenes

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea

bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta

bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)

Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99

PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE

ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses

referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues

59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION

7 REMISION CON MEDICACION

34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y

28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de

seguimiento

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active

disease in juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5

PREDICTORES DE POBRE PRONOacuteSTICO

EN AIJ

POLIARTICULAR - Severidad extensioacuten

- Enfermedad simeacutetrica

- Compromiso cadera y carpo

- Presencia de FR

- Cambios RX tempranos

SISTEacuteMICA - persistencia de manifestaciones sisteacutemicas 6 meses

despueacutes de inicio

- trombocitosis persistente

-poliartritis con compromiso de caderas

OLIGOARTICULAR - simetriacutea

- VSG al inicio

Ravelliacute03-acute04 Woo2006

ENFERMEDAD INACTIVA

NO articulaciones con artritis activa

NO fiebre rash serositis esplenomegalia o linfoadenopatiacuteas generalizadas

debidas a la AIJ

NO uveitis activa

VSG o PCR NORMALES (si se hacen los 2 ambos deben de ser normales)

Evaluacioacuten global del meacutedico NO ENFERMEDAD ACTIVA

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

DEFINICIONES

DEFINICIONES

REMISIOacuteN CLIacuteNICA

Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de

enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses

seguidos mientras el paciente este CON medicamentos

Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de

enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses

seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti

atriacutetico o contra la uveitis

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE

ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE

VIDA TEMPRANAMENTE

- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679

ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN

CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO

DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR

(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF

-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

Pocos predictores fueron obtenidos

-Subtipo poliarticular predice mal pronostico

-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de

enfermedad

-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional

-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad

se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion

standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y

de imagenes

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea

bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta

bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)

Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99

PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE

ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses

referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues

59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION

7 REMISION CON MEDICACION

34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y

28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de

seguimiento

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active

disease in juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5

ENFERMEDAD INACTIVA

NO articulaciones con artritis activa

NO fiebre rash serositis esplenomegalia o linfoadenopatiacuteas generalizadas

debidas a la AIJ

NO uveitis activa

VSG o PCR NORMALES (si se hacen los 2 ambos deben de ser normales)

Evaluacioacuten global del meacutedico NO ENFERMEDAD ACTIVA

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

DEFINICIONES

DEFINICIONES

REMISIOacuteN CLIacuteNICA

Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de

enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses

seguidos mientras el paciente este CON medicamentos

Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de

enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses

seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti

atriacutetico o contra la uveitis

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE

ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE

VIDA TEMPRANAMENTE

- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679

ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN

CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO

DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR

(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF

-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

Pocos predictores fueron obtenidos

-Subtipo poliarticular predice mal pronostico

-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de

enfermedad

-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional

-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad

se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion

standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y

de imagenes

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea

bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta

bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)

Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99

PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE

ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses

referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues

59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION

7 REMISION CON MEDICACION

34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y

28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de

seguimiento

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active

disease in juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5

DEFINICIONES

REMISIOacuteN CLIacuteNICA

Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de

enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses

seguidos mientras el paciente este CON medicamentos

Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de

enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses

seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti

atriacutetico o contra la uveitis

CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and

Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)

and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE

ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE

VIDA TEMPRANAMENTE

- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679

ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN

CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO

DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR

(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF

-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

Pocos predictores fueron obtenidos

-Subtipo poliarticular predice mal pronostico

-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de

enfermedad

-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional

-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad

se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion

standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y

de imagenes

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea

bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta

bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)

Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99

PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE

ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses

referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues

59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION

7 REMISION CON MEDICACION

34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y

28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de

seguimiento

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active

disease in juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE

ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE

VIDA TEMPRANAMENTE

- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679

ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN

CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO

DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR

(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF

-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

Pocos predictores fueron obtenidos

-Subtipo poliarticular predice mal pronostico

-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de

enfermedad

-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional

-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad

se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion

standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y

de imagenes

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea

bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta

bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)

Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99

PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE

ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses

referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues

59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION

7 REMISION CON MEDICACION

34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y

28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de

seguimiento

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active

disease in juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5

PREDICTORES TEMPRANOS DE

PRONOSTICO EN AIJ

Pocos predictores fueron obtenidos

-Subtipo poliarticular predice mal pronostico

-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de

enfermedad

-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional

-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad

se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion

standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y

de imagenes

EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile

idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-

265

Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea

bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta

bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)

Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99

PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE

ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses

referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues

59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION

7 REMISION CON MEDICACION

34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y

28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de

seguimiento

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active

disease in juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5

Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea

bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta

bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)

Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99

PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE

ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses

referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues

59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION

7 REMISION CON MEDICACION

34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y

28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de

seguimiento

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active

disease in juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5

PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE

ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses

referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues

59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION

7 REMISION CON MEDICACION

34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y

28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de

seguimiento

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active

disease in juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5

ARTRITIS IDIOPAacuteTICA

JUVENIL

V- AIJ SISTEacuteMICA

Precoz Establecido Estadio final

Comienzo enfermedad

EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA

ENFERMEDAD

DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE

PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR

50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad

Ventana criacutetica de oportunidad

TRATAMIENTO AIJ

Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al

subtipo de AIJ

Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra

oftalmologo medico rehabilitador psicologo

ortopedista

Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento

y la capacidad funcional

John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169

Dmards o Modificadores no bioloacutegicos

Esteroides

AINES

Dmards o Modificadores

bioloacutegicos

Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico

FARMACOS MODIFICADORES DEL

CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ

DMARDS SINTETICOS

INESPECIFICOS O

CLASICOS Metotrexato

leflunomida sulfasalazina

cloroquina hidroxicloroquina

CON BLANCO

INTRACELULAR

Tofacitinib (realizaacutendose ensayos

fase III en AIJ)

DMARDS BIOLOGICOS

ORIGINALES -

ANTICUERPOS

MONOCLONALES adalimumab

infliximab(no aprobado para

aij)tocilizumab

MOLECULAS DE FUSION

etanercept abatacept

BIOSIMILARES

Aun no evaluados en AIJ

Metotrexate

Constituye la base el tto

Retarda progresion del dantildeo radiologico

articular

Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem

Mas efectivo en forma oligoarticular extendida

y poliarticularmenos efectivo en forma

sistemica

John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169

ABORDAJE DE TRATAMIENTO

AIJ

METOTREXATE

Falta de respuesta

AIJ SEVERA

Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO

MTX +

Bioloacutegicos

MTX + combo

(Dmadrs no biolog)

Que son los bioloacutegicos

Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad

ndash Citoquinas

ndash Antiacutegenos de superficie celular

Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346

Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept

adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab

Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos

Temprano vs Tarde

ndash Actualmente solo

refractarios

Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA

REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA

UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX

15 MG M2 SEMANA SC

TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a

metotrexato mejor que adultos)

Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004

Arthritis care and research vol 63N4 april 2011

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Precoz Establecido Estadio final

Comienzo enfermedad

EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA

ENFERMEDAD

DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE

PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR

50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad

Ventana criacutetica de oportunidad

TRATAMIENTO AIJ

Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al

subtipo de AIJ

Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra

oftalmologo medico rehabilitador psicologo

ortopedista

Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento

y la capacidad funcional

John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169

Dmards o Modificadores no bioloacutegicos

Esteroides

AINES

Dmards o Modificadores

bioloacutegicos

Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico

FARMACOS MODIFICADORES DEL

CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ

DMARDS SINTETICOS

INESPECIFICOS O

CLASICOS Metotrexato

leflunomida sulfasalazina

cloroquina hidroxicloroquina

CON BLANCO

INTRACELULAR

Tofacitinib (realizaacutendose ensayos

fase III en AIJ)

DMARDS BIOLOGICOS

ORIGINALES -

ANTICUERPOS

MONOCLONALES adalimumab

infliximab(no aprobado para

aij)tocilizumab

MOLECULAS DE FUSION

etanercept abatacept

BIOSIMILARES

Aun no evaluados en AIJ

Metotrexate

Constituye la base el tto

Retarda progresion del dantildeo radiologico

articular

Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem

Mas efectivo en forma oligoarticular extendida

y poliarticularmenos efectivo en forma

sistemica

John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169

ABORDAJE DE TRATAMIENTO

AIJ

METOTREXATE

Falta de respuesta

AIJ SEVERA

Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO

MTX +

Bioloacutegicos

MTX + combo

(Dmadrs no biolog)

Que son los bioloacutegicos

Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad

ndash Citoquinas

ndash Antiacutegenos de superficie celular

Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346

Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept

adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab

Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos

Temprano vs Tarde

ndash Actualmente solo

refractarios

Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA

REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA

UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX

15 MG M2 SEMANA SC

TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a

metotrexato mejor que adultos)

Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004

Arthritis care and research vol 63N4 april 2011

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

TRATAMIENTO AIJ

Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al

subtipo de AIJ

Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra

oftalmologo medico rehabilitador psicologo

ortopedista

Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento

y la capacidad funcional

John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169

Dmards o Modificadores no bioloacutegicos

Esteroides

AINES

Dmards o Modificadores

bioloacutegicos

Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico

FARMACOS MODIFICADORES DEL

CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ

DMARDS SINTETICOS

INESPECIFICOS O

CLASICOS Metotrexato

leflunomida sulfasalazina

cloroquina hidroxicloroquina

CON BLANCO

INTRACELULAR

Tofacitinib (realizaacutendose ensayos

fase III en AIJ)

DMARDS BIOLOGICOS

ORIGINALES -

ANTICUERPOS

MONOCLONALES adalimumab

infliximab(no aprobado para

aij)tocilizumab

MOLECULAS DE FUSION

etanercept abatacept

BIOSIMILARES

Aun no evaluados en AIJ

Metotrexate

Constituye la base el tto

Retarda progresion del dantildeo radiologico

articular

Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem

Mas efectivo en forma oligoarticular extendida

y poliarticularmenos efectivo en forma

sistemica

John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169

ABORDAJE DE TRATAMIENTO

AIJ

METOTREXATE

Falta de respuesta

AIJ SEVERA

Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO

MTX +

Bioloacutegicos

MTX + combo

(Dmadrs no biolog)

Que son los bioloacutegicos

Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad

ndash Citoquinas

ndash Antiacutegenos de superficie celular

Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346

Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept

adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab

Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos

Temprano vs Tarde

ndash Actualmente solo

refractarios

Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA

REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA

UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX

15 MG M2 SEMANA SC

TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a

metotrexato mejor que adultos)

Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004

Arthritis care and research vol 63N4 april 2011

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Dmards o Modificadores no bioloacutegicos

Esteroides

AINES

Dmards o Modificadores

bioloacutegicos

Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico

FARMACOS MODIFICADORES DEL

CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ

DMARDS SINTETICOS

INESPECIFICOS O

CLASICOS Metotrexato

leflunomida sulfasalazina

cloroquina hidroxicloroquina

CON BLANCO

INTRACELULAR

Tofacitinib (realizaacutendose ensayos

fase III en AIJ)

DMARDS BIOLOGICOS

ORIGINALES -

ANTICUERPOS

MONOCLONALES adalimumab

infliximab(no aprobado para

aij)tocilizumab

MOLECULAS DE FUSION

etanercept abatacept

BIOSIMILARES

Aun no evaluados en AIJ

Metotrexate

Constituye la base el tto

Retarda progresion del dantildeo radiologico

articular

Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem

Mas efectivo en forma oligoarticular extendida

y poliarticularmenos efectivo en forma

sistemica

John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169

ABORDAJE DE TRATAMIENTO

AIJ

METOTREXATE

Falta de respuesta

AIJ SEVERA

Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO

MTX +

Bioloacutegicos

MTX + combo

(Dmadrs no biolog)

Que son los bioloacutegicos

Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad

ndash Citoquinas

ndash Antiacutegenos de superficie celular

Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346

Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept

adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab

Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos

Temprano vs Tarde

ndash Actualmente solo

refractarios

Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA

REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA

UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX

15 MG M2 SEMANA SC

TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a

metotrexato mejor que adultos)

Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004

Arthritis care and research vol 63N4 april 2011

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

FARMACOS MODIFICADORES DEL

CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ

DMARDS SINTETICOS

INESPECIFICOS O

CLASICOS Metotrexato

leflunomida sulfasalazina

cloroquina hidroxicloroquina

CON BLANCO

INTRACELULAR

Tofacitinib (realizaacutendose ensayos

fase III en AIJ)

DMARDS BIOLOGICOS

ORIGINALES -

ANTICUERPOS

MONOCLONALES adalimumab

infliximab(no aprobado para

aij)tocilizumab

MOLECULAS DE FUSION

etanercept abatacept

BIOSIMILARES

Aun no evaluados en AIJ

Metotrexate

Constituye la base el tto

Retarda progresion del dantildeo radiologico

articular

Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem

Mas efectivo en forma oligoarticular extendida

y poliarticularmenos efectivo en forma

sistemica

John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169

ABORDAJE DE TRATAMIENTO

AIJ

METOTREXATE

Falta de respuesta

AIJ SEVERA

Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO

MTX +

Bioloacutegicos

MTX + combo

(Dmadrs no biolog)

Que son los bioloacutegicos

Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad

ndash Citoquinas

ndash Antiacutegenos de superficie celular

Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346

Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept

adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab

Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos

Temprano vs Tarde

ndash Actualmente solo

refractarios

Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA

REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA

UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX

15 MG M2 SEMANA SC

TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a

metotrexato mejor que adultos)

Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004

Arthritis care and research vol 63N4 april 2011

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Metotrexate

Constituye la base el tto

Retarda progresion del dantildeo radiologico

articular

Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem

Mas efectivo en forma oligoarticular extendida

y poliarticularmenos efectivo en forma

sistemica

John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169

ABORDAJE DE TRATAMIENTO

AIJ

METOTREXATE

Falta de respuesta

AIJ SEVERA

Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO

MTX +

Bioloacutegicos

MTX + combo

(Dmadrs no biolog)

Que son los bioloacutegicos

Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad

ndash Citoquinas

ndash Antiacutegenos de superficie celular

Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346

Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept

adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab

Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos

Temprano vs Tarde

ndash Actualmente solo

refractarios

Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA

REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA

UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX

15 MG M2 SEMANA SC

TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a

metotrexato mejor que adultos)

Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004

Arthritis care and research vol 63N4 april 2011

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

ABORDAJE DE TRATAMIENTO

AIJ

METOTREXATE

Falta de respuesta

AIJ SEVERA

Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO

MTX +

Bioloacutegicos

MTX + combo

(Dmadrs no biolog)

Que son los bioloacutegicos

Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad

ndash Citoquinas

ndash Antiacutegenos de superficie celular

Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346

Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept

adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab

Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos

Temprano vs Tarde

ndash Actualmente solo

refractarios

Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA

REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA

UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX

15 MG M2 SEMANA SC

TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a

metotrexato mejor que adultos)

Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004

Arthritis care and research vol 63N4 april 2011

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Que son los bioloacutegicos

Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad

ndash Citoquinas

ndash Antiacutegenos de superficie celular

Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346

Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept

adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab

Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos

Temprano vs Tarde

ndash Actualmente solo

refractarios

Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA

REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA

UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX

15 MG M2 SEMANA SC

TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a

metotrexato mejor que adultos)

Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004

Arthritis care and research vol 63N4 april 2011

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept

adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab

Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos

Temprano vs Tarde

ndash Actualmente solo

refractarios

Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA

REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA

UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX

15 MG M2 SEMANA SC

TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a

metotrexato mejor que adultos)

Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004

Arthritis care and research vol 63N4 april 2011

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos

Temprano vs Tarde

ndash Actualmente solo

refractarios

Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA

REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA

UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX

15 MG M2 SEMANA SC

TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a

metotrexato mejor que adultos)

Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004

Arthritis care and research vol 63N4 april 2011

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

REFRACTARIO AL TRATAMIENTO

PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA

UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX

15 MG M2 SEMANA SC

TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a

metotrexato mejor que adultos)

Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004

Arthritis care and research vol 63N4 april 2011

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Arthritis care and research vol 63N4 april 2011

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente

bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29

ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro

ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Indicaciones

En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-

346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti

TNF alfa y Abatacept

ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ

Ann Rheum Dis 201069i2-i29

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Tocilizumab (Actemra)

Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para

tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido

bien controlada con otros faacutermacos

En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ

sisteacutemica

En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con

Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)

El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que

se produce en exceso en las articulaciones

Dosis recomendada

8 -10mgkg ev mensual

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad

desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos

Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa

ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR

DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD

DE AIJ

CONSIDERAR

LA FORMA DE ADMINISTRACION

NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES

MEJOR QUE OTRA

ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA

BIOLOGICA YO COMBINADA

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

STATES

Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones

AUSTRALIA ALEMANIA UK

IRLANDA

UNITED

STATES

UNITED

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Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013

Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013

Meacutetodo Revisioacuten literatura

revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal

Consenso informal

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos

Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras

general Reumatol Pediatras

Reumatol Pediatras

Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Agentes Bioloacutegicos en AIJ

bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij

bull Han demostrado ser efectivos y seguros-

bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab

- No respuesta al MTX o intolerancia

- ET y ADA sup a placebo lt flares

- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA

- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs

Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525

Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101

Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

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20

30

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50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ

Que bioloacutegico debe ser indicado

bull anti- TNF alfa

1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica

-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi

- Si no responde abatacept o Tocilizumab

- RTX ante la falla de todos

bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6

bull SAM anakinra (ev)

Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

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3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA

Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

20

30

40

50

60

ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

AIJ en el INSN AINEacutes 2227

DMARDs No biolog 6470

Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)

leflunomida 31) antimalaricos 35

Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)

Terapia biologica (4) infliximab 9 pts

Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts

Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts

canakinumab

(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)

deberian estar 8-10) otros centros menos del 1

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

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3

BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

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ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS

INDICACIONES

EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN

INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON

ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL

PRONOacuteSTICO

PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX

PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL

TRATAMIENTO

ESTRATEGIA T2T EN AIJ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

15

10 10

6

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BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

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ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

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1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

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2

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14

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ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA

17

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10 10

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BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN

AIJ-INSN en 2004- 2014

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

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ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

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666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL

BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN

MESES

0

10

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ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA

578

48

1923 173

666 52

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento

De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos

Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano

En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados

Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab

Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ

biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)

En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7

REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA

Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in

juvenile idiopathic arthritis

Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2

Ann Rheum Dis Jan 201675190-5

El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes

aun activos y con afectacion funcional

Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en

AIJ sist

Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto

temprano

Gracias por su atencion

SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA

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