artigo preditores de mortalidade na cirurgia de ... · broncoespasmo, hipercapnia, derrame pleural,...

193

Rev Bras Cardiol. 2013;26(3):193-9maio/junho

Ramos et al.Preditores de morte na cirurgia de RMArArArArArtigo Ortigo Ortigo Ortigo Ortigo Originaliginaliginaliginaliginal

Resumo

Fundamentos: A alta morbidade pós-operatória e oselevados índices de mortalidade dos pacientessubmetidos à revascularização cirúrgica (RM) na faseaguda do infarto do miocárdio podem induzir oadiamento do procedimento.Objetivos: Identificar variáveis relacionadas àmortalidade, bem como os fatores de risco para o óbitode pacientes submetidos à cirurgia de revascularizaçãodo miocárdio.Métodos: A pesquisa foi realizada no período desetembro 2011 a maio 2012, no Hospital de ClínicasGaspar Vianna, Belém, PA, Brasil. Foram utilizadosprontuários de 240 pacientes, tendo sido aproveitados223 (17 excluídos), referentes a pacientes internadosno período de janeiro 2008 até dezembro 2011.Inicialmente foi calculada a frequência dos óbitos e,em seguida, a frequência das variáveis pré, intra epós-operatórias e respectivos intervalos de confiançapara caracterizar a população de estudo.Resultados: Dos 223 pacientes, 12 (5,4 %) foram aóbito. A variável no período pré-operatório maissignificativa para o estudo foi a idade. No períodointraoperatório, são os procedimentos cirúrgicos deurgência/emergência e, no pós-operatório, atransfusão sanguínea.Conclusão: No pós-operatório, as complicaçõescardiovasculares e as transfusões são fatores derisco, e a UTI se tornou um fator de proteção contra oóbito.

Palavras-chave: Revascularização miocárdica;Mortalidade intra-hospitalar; Fatores de risco

Antonio Rafael Wong Ramos1, Mariana Bezerra das Flores2, Rosana Maria Feio Libonati1, Juarez Antonio Simoes Quaresma1,Saul Rassy Carneiro1

ArtigoOriginal

1Núcleo de Medicina Tropical - Universidade Federal do Pará (UFPA) - Belém, PA - Brasil2Programa de Pós-graduação (Especialização) em Fisioterapia - Centro Universitário do Pará (CESUPA) - Belém, PA - Brasil

Correspondência: Antonio Rafael Wong RamosE-mail: [email protected] Lomas Valentina, 2438 ap. 304 - Bairro do Marco - 66093-671 - Belém, PA - Brasil

Recebido em: 27/03/2013 | Aceito em: 19/04/2013

Abstract

Background: High postoperative morbidity andmortality rates among patients undergoing coronaryartery bypass surgery (CABG) during the acute phaseof myocardial infarction may lead to thepostponement of these procedures.Objectives: To identify variables linked to mortalityand risk factors related to death among patientsundergoing coronary artery bypass graftingsurgery.Methods: The survey was conducted from September2011 to May 2012 at the Hospital de Clinicas GasparVianna in Belém, Pará State, Brazil, using themedical records of 240 patients (223 assessed and 17excluded) admitted from January 2008 throughDecember 2011. Initially, the death frequency wascalculated, followed by the pre-, intra- and post-operative variable frequencies and their respectiveconfidence intervals, in order to characterize thestudy population.Results: Among all 223 patients, 12 (5.4%) died,with age being the most significant variable in thepre-operative period. During the intra-operativestage, this was urgent or emergency surgicalprocedures, followed by post-operative bloodtransfusions.Conclusion: During the post-operative stage,cardiovascular complications and transfusions arerisk factors, with the ICU constituting a protectionfactor against death.

Keywords: Coronary artery bypass surgery; In-hospitalmortality; Risk factors

6Preditores de mortalidade na cirurgia de revascularização do miocárdio

Mortality predictors in coronary artery bypass grafting surgery

194


Ramos et al.Preditores de morte na cirurgia de RM

ArArArArArtigo Ortigo Ortigo Ortigo Ortigo Originaliginaliginaliginaliginal

Introdução

A doença isquêmica do coração é a principal causa demorte nos países industrializados, sendo responsávelpor 30 % de todas as mortes a cada ano. No Brasil, asdoenças cardiovasculares representam 34 % dosóbitos1.

A alta morbidade pós-operatória e os elevadosíndices de mortalidade dos pacientes submetidos àrevascularização cirúrgica (RM) na fase aguda doinfarto do miocárdio induzem ao adiamento doprocedimento. Mejía et al.2 demonstram impactopositivo na sobrevida com a revascularizaçãoprecoce, no entanto esta continua sendo adiadaem função de relatos que descrevem mortalidadede até 31 %2.

As cirurgias de caráter eletivo vêm apresentando umamelhora significativa a curto e longo prazo, diferentedas cirurgias de urgência e emergência quecontinuam apresentando alto índice de mortalidadee morbidade3. As causas da RM em caráter deemergência são geralmente mais agudas e graves,como dissecção extensa, obstrução recorrenteaguda, tamponamento cardíaco e instabilidadehemodinâmica4.

Uma das complicações mais frequentes após a cirurgiacardíaca é a infecção, podendo levar ao aumento damortalidade, morbidade e custos hospitalares5.Atualmente a população está mais idosa, pacientescom comorbidades mais frequentes como, porexemplo, diabetes mellitus (DM), obesidade e outrosfatores como internação na unidade de terapiaintensiva (UTI) acima de três dias. Esses fatos mostrama necessidade de se tentar identificar os pacientes quepodem ter predisposição de risco para evitar algumascomplicações6.

Variáveis pós-operatórias como tempo de ventilaçãomecânica, tempo de internação em terapia intensiva ereoperação por sangramento têm relação com o aumentoda mortalidade pós-operatória1.

A telectasia e hipoxemia encontram-se entre asprincipais complicações pulmonares no pós-operatóriode cirurgia cardíaca (CC), porém outrascomplicações como tosse seca ou produtiva, dispneia,broncoespasmo, hipercapnia, derrame pleural,pneumonia, pneumotórax, reentubação e insuficiênciaventilatória também são observadas7.

Os pacientes atualmente submetidos à RM são maisidosos e em piores condições clínicas (cardíaca esistêmica) quando comparados há 10 anos, mas amortalidade devida ao procedimento cirúrgico é

discretamente reduzida na atualidade. Isso pode serexplicado pela evolução na identificação eneutralização de alguns fatores de risco para a RM8.

Assim, justifica-se a realização desta pesquisa pelanecessidade de identificar as variáveis relacionadasà mortalidade de pacientes submetidos à cirurgiade revascularização do miocárdio, visando aoplanejamento e execução de novas estratégiaspreventivas, e minimizando as complicaçõesassociadas a essa cirurgia.

Os objetivos da pesquisa são identificar as variáveisrelacionadas à mortalidade de pacientes submetidosa cirurgias de revascularização do miocárdiorealizadas no Hospital de Clínicas Gaspar Vianna,Belém, PA, bem como fatores de risco para morbidadee óbito.

Métodos

Estudo tipo coorte, retrospectivo, realizado comprontuários de pacientes do Hospital de ClínicasGaspar Vianna, Belém, PA, submetidos à cirurgia derevascularização do miocárdio (RM), no período dejaneiro 2008 a dezembro 2011. O projeto foi aprovadopelo Comitê de Ética em Pesquisa da FundaçãoHospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV) sob onº 068/2011.

Foram adotados como critérios de inclusão: pacientesde ambos os sexos, qualquer faixa etária, submetidos àcirurgia de revascularização do miocárdio em caráterde urgência ou eletiva. A equipe médica determinou acaracterística da cirurgia no prontuário, com uso ounão de circulação extracorpórea (CEC).

Foram excluídos do estudo: (1) pacientes submetidos aoutras cirurgias além da revascularização do miocárdio;(2) pacientes que foram a óbito no pós-operatórioimediato ou intraoperatório, considerando-se opós-operatório imediato as primeiras 24 horas após oato cirúrgico; e (3) pacientes cujos prontuários clínicosse encontravam com registro inadequado queimpossibilitasse a coleta de dados.

Para a coleta de dados utilizou-se uma ficha elaboradapelos autores. A pesquisa foi realizada no período desetembro 2011 a maio 2012, utilizando-se prontuáriosde 240 pacientes, sendo aproveitados 223 prontuários(17 excluídos devido a 1 óbito no intraoperatório, 3 noprimeiro pós-operatório e 13 por falta de informaçõesno prontuário).

Nos dados de pré-operatório observou-se a existênciade comorbidades como: (1) idade (considerada fatorde risco a idade >62 anos, a partir do cálculo da média

195



do grupo); (2) obesidade (considerada fator de riscoo IMC >26 kg/m2); (3) tabagismo; (4) etilismo; (5) doençapulmonar; (6) doença neurológica; (7) doença renal;(8) infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio; (9) fraçãode ejeção (risco para fração de ejeção <50 %).

Foram coletados dados intraoperatórios comovariáveis preditoras, de acordo com a prática dohospital e com as características da populaçãoestudada, considerando-se: (1) uso de CEC ou não;(2) tempo de CEC (risco para >90 minutos); (3) tempode cirurgia (risco para >220 minutos, a partir da médiado grupo); (4) tipo de procedimento (eletivo ouurgência/emergência).

Os dados no pós-operatório avaliados foram: (1) tempode VM (risco para VM>48 horas); (2) reentubação; (3) diasna UTI (risco para >3 dias); (4) tempo de hospitalização(risco para >12 dias); (5) arritmias; (6) complicaçõesneurológicas; (7) complicações cardiovasculares;(8) complicações pulmonares; (9) sepse; (10) insuficiênciarenal aguda; (11) necessidade de marca-passo; e(12) necessidade de transfusão.

Os óbitos só não foram considerados quando opaciente morreu no período intraoperatório ou nopós-operatório imediato, pois não poderiam serassociados com comorbidades ou complicaçõespós-operatórias.

Os dados coletados sofreram análise estatística. Deacordo com a natureza das variáveis foi aplicadaregressão logística, sendo observada a odds ratio (OR)do estudo. Utilizou-se o programa Microsoft Excel 2007e o software EpiInfo 3.5.1 para análise dos dados,considerando-se o intervalo de confiança de 95 % enível de significância de 5 %.

Inicialmente foi calculada a frequência dos óbitos e,em seguida, as frequências e respectivos intervalos deconfiança das variáveis estudadas para caracterizar apopulação de estudo. Os resultados foram expressossob a forma de tabelas de contingência, avaliadas peloteste exato de Fisher. Realizou-se análise bivariadaaceitando-se as variáveis com p valor <0,2. Por último,realizou-se análise multivariada (regressão logística)com valor de p<0,05.

Resultados

Foram analisados 223 prontuários de pacientes deambos os sexos submetidos à cirurgia derevascularização do miocárdio eletiva ou de urgência,com ou sem uso de CEC.

A frequência de óbitos observada no estudo foi 12(5,4 %) em 223 pacientes (IC 95 % – 2,8 a 92 %).

No período pré-operatório, a idade (9,8 %) apresentouassociação significativa com o óbito, com o valor dep=0,0005 (Tabela 1).

No período intraoperatório observa-se que osprocedimentos cirúrgicos de urgência/emergência(13,3 %) estão associados ao óbito, com significânciaestatística (p= 0,02) (Tabela 2).

Das variáveis do pós-operatório, a insuficiênciarenal aguda (IRA) (28,6 %), a transfusão (18,8 %) e asepse (36,4 %) estão fortemente associadas ao óbito(p<0,05) (Tabela 3).

A análise de regressão logística das variáveis no pré,intra e pós-operatório associadas à mortalidade apósa CRM está apresentada na Tabela 4, observando-se arelação de óbito com a transfusão (p=0,01) e a UTI comoforma de proteção (p=0,04).

196




197



Discussão

Para Pivatto Júnior et al.9, pacientes mais idososapresentam maior risco de óbito quando submetidos aCRM. Foi também descrito que a chance de mortalidadedurante a internação de paciente de 80 anos em análisemultivariada é 3,25 vezes a chance de um paciente de50 anos9. A presente pesquisa confirma os achados daliteratura quando observa que a idade >62 anos é avariável pré-operatória que mais apresenta significadoestatístico (p=0,0005) em relação à mortalidade.

O que contribui para elevada mortalidade napopulação idosa é a perda da reserva fisiológica com oenvelhecimento, afetando os vários sistemas em grausvariados, especialmente para complicações nãocardíacas como: disfunção renal, neurológica oufalência múltipla dos órgãos10.

A diminuição progressiva das funções pulmonares ecardiovasculares no indivíduo, determinadas pelaperda da elasticidade pulmonar, da capacidade vital edo volume expiratório forçado, além da diminuição dafunção ciliar e reflexo de tosse, podem explicar,parcialmente, este achado. Além disso, essa fragilidadeassociada a eventos como a poluição atmosférica podeocasionar o aumento de atendimentos por diversasdoenças respiratórias e cardiovasculares em idosos11.

Foi encontrada associação entre a menor mortalidadepor doença isquêmica do coração (DIC) em idosos,padronizada por sexo e faixa etária, com algumasvariáveis que expressam nível socioeconômicomenos favorecido: bairros com baixa renda e maisdomicílios sem computador. Por outro lado, aproporção de pessoas responsáveis por domicíliospermanentes que recebem mais de 15 saláriosmínimos correlacionou-se com maior mortalidadepor DIC. Desse modo, é possível que piores condiçõessocioeconômicas reflitam em desfechos cardiovascularesdesfavoráveis, especialmente isquêmicos12. Aindaassim, não se deve considerar apenas a idade avançadaum fator de risco, mas devem-se levar em consideraçãooutras variáveis do quadro clínico13.

Outra variável é a cirurgia de revascularização deurgência/emergência, que ocorre no períodoperiprocedimento, com o intuito de evitar a ocorrênciado óbito ou morbidade14. Contudo, estudo mostra quea maioria dos pacientes, 56 (70,88 %) de 79 indivíduos,que faleceu durante a internação foi submetida a esseprocedimento15. Tais dados impactaram negativamentea mortalidade global de sua casuística. E na presentepesquisa não foi diferente; na análise de regressãologística das variáveis intraoperatórias, observou-sesignificativa associação do procedimento com o óbito(p=0,009).

A transfusão também apresentou associaçãosignificativa com a mortalidade (p=0,04), apoiada nadescrição de que pacientes transfundidos têm maiormortalidade na unidade de terapia intensiva ehospitalar, mais ocorrências de falências de órgãos epermanência na UTI16.

Pacientes criticamente enfermos desenvolvem anemiamultifatorial, que é progressiva com o tempo depermanência na UTI. As estratégias restritivas detransfusão são seguras; entretanto, são associadas comaumento de morbidade e mortalidade em algunspacientes, como aqueles com hipoperfusão associadaao baixo nível de hemoglobina. Isto pode ser importanteindicador a ser considerado para se eleger umatransfusão sanguínea17.

Essa eleição apresenta uma taxa de transfusão globalde 39,6 % em pacientes revascularizados. Contudo,segundo a literatura, essa taxa poderia variar entre25 % e 95 %, sugerindo que a variação parece dependerda instituição, que considera a transfusão sanguínearelativa à perda de sangue perioperatória18.

Já em relação ao tempo de permanência na UTI, outrodado significativamente importante neste estudo,sugere-se a proporcionalidade entre mortalidade etempo de UTI, posto que, em sua pesquisa, a média depermanência na unidade foi de 4,0 dias e a mortalidadeaumentou com o tempo de permanência19. Assim, umfato interessante encontrado no presente estudo foi otempo menor de três dias em terapia intensiva ter setornado um fator de proteção para óbito, ou seja,quanto menos tempo se passa dentro da UTI menoschance de se associar com o óbito (p=0,04).

Vale ressaltar que, embora o tempo de permanência naUTI possa ser afetado por políticas de alta hospitalar,por diferentes tipos de práticas e administração dosleitos, a permanência prolongada na UTI pode afetarnegativamente o estado de saúde, aumentando o riscode infecções, complicações e, possivelmente, amortalidade. Não obstante, o tempo provável depermanência na UTI também pode influenciar asdecisões terapêuticas. Há indicações de que algumasestratégias terapêuticas com impacto nos resultadospodem ter melhor efeito em pacientes compermanência mais longa na UTI20.

Assim como o tempo de UTI, no presente estudoconsiderou-se a variável tempo prolongado deventilação mecânica (VM) como um tempo maior que48 horas, similarmente a algumas pesquisas21 que aassociam com morbidade elevada e tambémconsideram o tempo de entubação prolongada superiora 48 horas22. Neste estudo foi possível observar quenão houve relação entre o tempo de VM com óbito

198




(p=0,2456). Entretanto, destaca-se que, apesar do seuefeito potencial salvador de vidas, a ventilaçãomecânica apresenta vários riscos e complicaçõesinerentes a seu uso. A ruptura das paredes do espaçoaéreo (barotrauma) é a lesão mais frequente. Nessasituação ocorre acúmulo de ar extra-alveolar commanifestações clínicas graves, das quais opneumotórax hipertensivo é a mais deletéria. Além doseventos macroscópicos, alterações sutis, fisiológicas,morfológicas e celulares têm sido relatadas23.

Por fim, a cirurgia de revascularização do miocárdiotem seus resultados influenciados pelas característicasclínicas dos pacientes, e a definição prognóstica temsua importância quando da indicação cirúrgica, porémnem sempre espelha o prognóstico quando daadmissão do paciente na UTI24. Diante disso,observa-se a necessidade de avaliação de dadosminuciosos para novas pesquisas a fim de seidentificarem com mais precisão fatores significativosassociados à mortalidade desses pacientes.

Conclusões

Dentre as comorbidades, a idade é o mais importantefator de risco para óbito. A circunstância em que acirurgia ocorreu também se tornou fator de riscoassociado, ou seja, em eventos graves e agudos não setem uma preparação adequada para a cirurgia e,realizada como forma de urgência/emergência, tendea aumentar a mortalidade.

No pós-operatório, as complicações cardiovascularese as transfusões são fatores de risco, e a UTI se tornouum fator de proteção contra o óbito.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamentoexternas.

Vinculação AcadêmicaEste artigo representa parte do Trabalho de Conclusão deCurso de Especialização (lato sensu) em FisioterapiaHospitalar de Mariana Bezerra das Flores, pelo CentroUniversitário do Pará (CESUPA).

Referências

1. Anderson AJ, Barros Neto FX, Costa MA, Dantas LD,Hueb AC, Prata MF. Preditores de mortalidade empacientes acima de 70 anos na revascularizaçãomiocárdica ou troca valvar com circulação extracorpórea.Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(1):69-75.

2. Mejía OAV, Lisboa LAF, Tiveron MG, Santiago JAD,Tineli RA, Dallan LAO, et al. Cirurgia derevascularização miocárdica na fase aguda do infarto:análise dos fatores preditores de mortalidade intra-hospitalar. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(1):66-74.

3. Stamou SC, Hill PC, Haile E, Prince S, Mack MJ,Corso PJ. Clinical outcomes of nonelective coronaryrevascularization with and without cardiopulmonarybypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131(1):28-33.

4. Seshadri N, Whitlow Pl, Acharya N, Houghtaling P,Blackstone EH, Ellis SG. Emergency coronary artery bypasssurgery in the contemporary percutaneous coronaryintervention era. Circulation. 2002;106(18):2346-50.

5. Fowler VG Jr, O'Brien SM, Muhlbaier LH, Corey GR,Ferguson TB, Peterson ED. Clinical predictors of majorinfections after cardiac surgery. Circulation. 2005;112(9SuppI):I-358-65.

6. Kohli M, Yuan L, Escobar M, David T, Gillis G, Comm B,et al. A risk index for sternal surgical wound infectionafter cardiovascular surgery. Infect Control HospEpidemiol. 2003;24(1):17-25.

7. Cavenaghi S, Ferreira LL, Marino LHC, Lamari NM.Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório decirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras CirCardiovasc. 2011;26(3):455-61.

8. Feier FH, Sant'anna RT, Garcia E, Bacco FW, Pereira E,Santos MF, et al. Modificações no perfil do pacientesubmetido à operação de revascularização domiocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(3):317-22.

9. Pivatto Júnior F, Valle FH, Pereira EMC, Aguiar FM,Henn NT, Behr PEB, et al. Sobrevida em longo prazo deoctogenários submetidos à cirurgia de revascularizaçãodo miocárdica isolada. Rev Bras Cir Cardiovasc.2011;26(1):21-6.

10. Almeida FF, Barreto SM, Couto BRGM, Starling CEF.Fatores preditores da mortalidade hospitalar e decomplicações per-operatórias graves em cirurgia derevascularização do miocárdio. Arq Bras Cardiol.2003;80(1):41-50.

11. Carmo CN, Hacon SS, Jacobson LSV, Mourão DS, IgnottiE. Mortalidade por doenças cardiorrespiratórias emidosos no estado de Mato Grosso, 1986 a 2006. RevSaúde Pública. 2010;44(6):1112-9.

12. Périssé G, Medronho RA, Escosteguy CC. Espaço urbano ea mortalidade por doença isquêmica do coração em idososno Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2010;94(4):463-71.

13. Guimarães IN, Moraes F, Segundo JP, Silva I, AndradeTG, Moraes CR. Fatores de risco para mortalidade emoctogenários submetidos à cirurgia de revascularizaçãomiocárdica. Arq Bras Cardiol. 2011;96(2):94-8.

14. Campos CAHM, Yugar M, Petrizzo A, Ribeiro EE,Ribeiro H, Spadaro AG, et al. Modificações evolutivasda necessidade de cirurgia de revascularizaçãomiocárdica de emergência em indivíduos submetidos aintervenção coronária percutânea: análise de 9.938pacientes. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2010;18(2):171-6.

199



15. Oliveira EL, Westphal GA, Mastroeni MF. Característicasclínico-demográficas de pacientes submetidos à cirurgiade revascularização do miocárdio e sua relação com amortalidade. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(1):52-60.

16. Silva Júnior JM, Cezário TA, Toledo DO, Magalhães DD,Pinto MAC, Victoria LGF. Transfusão sanguínea no intra-operatório, complicações e prognóstico. Rev BrasAnestesiol. 2008;58(5):447-61.

17. Silva Júnior JM, Rezende E, Amendola CP, Tomita R,Torres D, Ferrari MT, et al. Red blood cell transfusionsworsen the outcomes even in critically ill patientsundergoing a restrictive transfusion strategy. São PauloMed J. 2012;130(2):77-83.

18. Sá MP, Soares EF, Santos CA, Figueiredo OJ, Lima RO,Rueda FG, et al. Predictors of transfusion of packed redblood cells in coronary artery bypass grafting surgery.Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(4):552-8.

19. Senturk E, Senturk Z, Sen S, Ture M, Avkan N. Mortalidadee fatores associados em uma UTI de cirurgia torácica. JBras Pneumol. 2011;37(3):367-74.

20. Abelha FJ, Castro MA, Landeiro NM, Neves AM, SantosCC. Mortalidade e o tempo de internação em umaunidade de terapia intensiva cirúrgica. Rev BrasAnestesiol. 2006;56(1):34-45.

21. Machado LB, Chiaroni S, Vasconcelos Filho PO, AulerJúnior JO, Carmona MJ. Incidência de cirurgia cardíacaem octogenários: estudo retrospectivo. Rev BrasAnestesiol. 2003;53(5):646-53.

22. Cohen M, Sahn SA. Resolution of pleural effusions.Chest. 2001;119(5):1547-62.

23. Gonzaga AD, Duque Figueira BB, Sousa JM, CarvalhoWB. Tempo de ventilação mecânica e desenvolvimentode displasia broncopulmonar. Rev Assoc Med Bras.2007;53(1):64-7.

24. Bianco AC, Timerman A, Paes AT, Gun C, Ramos RF,Freire RB, et al. Análise prospectiva de risco em pacientessubmetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.Arq Bras Cardiol. 2005;85(4):254-61

artigo preditores de mortalidade na cirurgia de ... · broncoespasmo, hipercapnia, derrame pleural,...

Documents