pneumotÓrax andré gobatto. conceito presença de ar na cavidade pleural presença de ar na...

PNEUMOTÓRAXPNEUMOTÓRAX

André André GobattoGobatto

ConceitoConceito

► Presença de ar na cavidade pleuralPresença de ar na cavidade pleural

FisiopatologiaFisiopatologia

► Pressão IntrapleuralPressão Intrapleural -8 a -9 na inspiração-8 a -9 na inspiração -3 a -6 na expiração-3 a -6 na expiração

► Pressão Pressão IntrabrônquicaIntrabrônquica -1 a -3 na inspiração-1 a -3 na inspiração +1 a +5 na +1 a +5 na

expiraçãoexpiração


► Ruptura em uma das Ruptura em uma das superfícies pleuraissuperfícies pleurais Ruptura de um “bleb” na Ruptura de um “bleb” na

pleura visceralpleura visceral Ruptura traumática da Ruptura traumática da

pleura parietalpleura parietal

► Perda da pressão Perda da pressão negativa intrapleuralnegativa intrapleural Colapso pulmonarColapso pulmonar

► Pneumotórax Pneumotórax hipertensivohipertensivo


►Redução dos volumes pulmonaresRedução dos volumes pulmonares►Diminuição da Complacência PulmonarDiminuição da Complacência Pulmonar►Reduz a capacidade de difusãoReduz a capacidade de difusão►Hipoxemia se 50% do pulmão for Hipoxemia se 50% do pulmão for

afetadoafetado Efeito “shunt”Efeito “shunt”

►Dependente da condição respiratória Dependente da condição respiratória subjacente do pacientesubjacente do paciente

Classificação e EpidemiologiaClassificação e Epidemiologia

► TraumáticosTraumáticos Aberto x fechadoAberto x fechado

► EspontâneosEspontâneos Primário x secundárioPrimário x secundário

Pequenos: colapso de até 10% do pulmãoPequenos: colapso de até 10% do pulmão Médios: colapso de 10% a 30%Médios: colapso de 10% a 30% Grandes: Colapso de mais de 30%Grandes: Colapso de mais de 30% Hipertensivo ou valvularHipertensivo ou valvular

TraumáticosTraumáticos

►Presente em 15 a 50% dos pacientes Presente em 15 a 50% dos pacientes com trauma torácicocom trauma torácico Fratura de arco costalFratura de arco costal Impacto sobre vítima em inspiração Impacto sobre vítima em inspiração

completa com a glote fechadacompleta com a glote fechada TiroTiro FacadaFacada

TraumáticosTraumáticos

► PequenosPequenos Lesões superficiais no parênquima pulmonarLesões superficiais no parênquima pulmonar

► Médio e grandeMédio e grande Feridas penetrantes do parênquima pulmonar ou Feridas penetrantes do parênquima pulmonar ou

lacerações profundaslacerações profundas

► HipertensivoHipertensivo Lesões das vias aéreas importantesLesões das vias aéreas importantes Lacerações pulmonares com lesão de brônquios periféricosLacerações pulmonares com lesão de brônquios periféricos Abertura traumática da parede torácica Abertura traumática da parede torácica

► AbertosAbertos Abertura traumática da parede torácicaAbertura traumática da parede torácica

EspontâneosEspontâneos

►PrimárioPrimário Ausência de doença subjacenteAusência de doença subjacente Idade: 20 a 30 anosIdade: 20 a 30 anos Incidência: 9 por 100.000 habitantesIncidência: 9 por 100.000 habitantes Sexo: 4-6 vezes mais prevalente em Sexo: 4-6 vezes mais prevalente em

homenshomens FumoFumo Lado direitoLado direito

Espontâneos primáriosEspontâneos primários

►Resultam da ruptura de “blebs”Resultam da ruptura de “blebs” ““Bleb”: “Espaço preenchido por ar entre o Bleb”: “Espaço preenchido por ar entre o

parênquima pulmonar e pleura visceral”parênquima pulmonar e pleura visceral” Incidência de 15%Incidência de 15% Ápices pulmonares ou ao longo das Ápices pulmonares ou ao longo das

fissurasfissuras

►Recidiva Recidiva 20 a 50% - primeiro episódio20 a 50% - primeiro episódio 60 a 80% - segundo episódio60 a 80% - segundo episódio Fatores de riscoFatores de risco

Espontâneo secundárioEspontâneo secundário

►Relacionado a uma doença subjacente Relacionado a uma doença subjacente Recidiva mais altaRecidiva mais alta IdososIdosos Comprometimento da função pulmonarComprometimento da função pulmonar

►DPOCDPOC Destruição progressiva das paredes Destruição progressiva das paredes

alveolaresalveolares LentamenteLentamente 45 a 65 anos45 a 65 anos Mortalidade de 15 a 20%Mortalidade de 15 a 20%

Espontâneo secundárioEspontâneo secundário

►Neoplasias malignasNeoplasias malignas Metástases pulmonaresMetástases pulmonares Perfuração do espaço pleuralPerfuração do espaço pleural Obstrução brônquica expiratóriaObstrução brônquica expiratória

►TuberculoseTuberculose►CatamenialCatamenial►AIDSAIDS

Pneumonia por Pneumonia por Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii

Quadro clínicoQuadro clínico

►Depende da etiologia, da extensão e da Depende da etiologia, da extensão e da capacidade ventilatória do pacientecapacidade ventilatória do paciente

► Assintomático Assintomático 15% dos pneumotóraces espontâneos15% dos pneumotóraces espontâneos

►Dor Dor Intensa Intensa Tipo pleuralTipo pleural

►DispnéiaDispnéia►Ortopnéia, tosse seca, hemoptiseOrtopnéia, tosse seca, hemoptise


►Exame físicoExame físico Expansibilidade diminuídaExpansibilidade diminuída HiperssonoridadeHiperssonoridade Ausência de FTVAusência de FTV MV diminuído ou abolidoMV diminuído ou abolido CianoseCianose Sinal de HammanSinal de Hamman


►Pneumotórax hipertensivoPneumotórax hipertensivo AgitadoAgitado CianoseCianose Distensão jugularDistensão jugular Desvio da traquéiaDesvio da traquéia Desvio do Desvio do Ictus cordisIctus cordis Hipotensão arterialHipotensão arterial Taquicardia Taquicardia Queda progressiva do estado de Queda progressiva do estado de

consciência[consciência[ ChoqueChoque

Interpretação radiológicaInterpretação radiológica

►Distanciamento Distanciamento entre pleura entre pleura visceral e parietalvisceral e parietal

► Área hiperlúcidaÁrea hiperlúcida

► Ausência de trama Ausência de trama vaso-brônquicavaso-brônquica

► Inspiração x Inspiração x expiraçãoexpiração

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

►Quadro clínico característicoQuadro clínico característico

► Insuficiência coronarianaInsuficiência coronariana

►Dissecção aórticaDissecção aórtica

► Ruptura espontânea do esôfagoRuptura espontânea do esôfago

► Úlcera péptica perfuradaÚlcera péptica perfurada

Conduta e TratamentoConduta e Tratamento

►Diminuição dos sintomasDiminuição dos sintomas

► Corrigir a insuficiência respiratóriaCorrigir a insuficiência respiratória

► Promover a expansão pulmonarPromover a expansão pulmonar

► Fechamento da lesãoFechamento da lesão Curativo valvularCurativo valvular

► Evitar recidivasEvitar recidivas


► Conduta expectanteConduta expectante Pneumotóraces pequenosPneumotóraces pequenos 1,5% do ar intrapleural é absorvido diariamente1,5% do ar intrapleural é absorvido diariamente Sedar tosseSedar tosse AnalgésicosAnalgésicos Exercícios respiratórios (7º dia)Exercícios respiratórios (7º dia) Controle radiográficoControle radiográfico

► ToracocenteseToracocentese Aspiração do ar na cavidade pleuralAspiração do ar na cavidade pleural Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax hipertensivo


►Drenagem pleuralDrenagem pleural Tratamento padrãoTratamento padrão 2º EIC, LHC ou 4º EIC, Linha axilar anterior2º EIC, LHC ou 4º EIC, Linha axilar anterior Dreno em selo d’ águaDreno em selo d’ água Aspiração pleural contínuaAspiração pleural contínua Manter por 24h após a expansão Manter por 24h após a expansão

completa do plumão e fechamento da completa do plumão e fechamento da fistulafistula

Conduta e tratamentoConduta e tratamento

►Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico Fístula aérea maciçaFístula aérea maciça Permanência por mais de 5 dias Permanência por mais de 5 dias Recidiva a partir do segundo episódioRecidiva a partir do segundo episódio Bolhas suturadas, ligadas ou grampeadas Bolhas suturadas, ligadas ou grampeadas

com sutura mecânicacom sutura mecânica Abrasão ou pleurectomiaAbrasão ou pleurectomia VideotoracoscopiaVideotoracoscopia

Caso clínicoCaso clínico

IdentificaçãoIdentificaçãoR.O.R.R., 37 anos, masculino, comerciante, natural R.O.R.R., 37 anos, masculino, comerciante, natural e residente do Rio de Janeiro.e residente do Rio de Janeiro.

Queixa principalQueixa principalDispnéia.Dispnéia.

História da doença atualHistória da doença atualPaciente relata ter discutido com a esposa que o Paciente relata ter discutido com a esposa que o agrediu com faca de cortar pão. Assustou-se com a agrediu com faca de cortar pão. Assustou-se com a quantidade de sangue e evoluiu com dispnéia de quantidade de sangue e evoluiu com dispnéia de grande intensidade. Gritou por socorro e foi trazido grande intensidade. Gritou por socorro e foi trazido ao hospital por vizinhos. ao hospital por vizinhos.


►Exame físicoExame físicoHipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, Hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, cianose de extremidades, dispneico, cianose de extremidades, dispneico, grande agitação psicomotora. Murmúrio grande agitação psicomotora. Murmúrio vesicular preservado à direita, sem ruídos vesicular preservado à direita, sem ruídos adventícios e abolido à esquerda, adventícios e abolido à esquerda, apresenta evisceração em base de apresenta evisceração em base de hemitórax esquerdo com exposição do hemitórax esquerdo com exposição do pulmão. Abdômen flácido e indolor. pulmão. Abdômen flácido e indolor.


ID:ID: A.L.C., masculino, 40 anos, casado, pedreiro, natural de A.L.C., masculino, 40 anos, casado, pedreiro, natural de Nova Açores-BA, residente em São Paulo há doze anos, Nova Açores-BA, residente em São Paulo há doze anos, católico. católico.

QD:QD: “Dor no peito há um mês “Dor no peito há um mês

HMA:HMA: Paciente referindo dispnéia aos grandes esforços (subir Paciente referindo dispnéia aos grandes esforços (subir ladeiras e carregar cimento), não limitante, de início há ladeiras e carregar cimento), não limitante, de início há aproximadamente 1,5 anos. Há um mês iniciou quadro de dor aproximadamente 1,5 anos. Há um mês iniciou quadro de dor súbita em HTD, de forte intensidade, constante, em fisgadas, súbita em HTD, de forte intensidade, constante, em fisgadas, que piorava com a palpação local e com a inspiração que piorava com a palpação local e com a inspiração profunda. Após uma semana do quadro álgico, passou a profunda. Após uma semana do quadro álgico, passou a apresentar tosse seca recorrente com escassa expectoração apresentar tosse seca recorrente com escassa expectoração esbranquiçada. Procurou atendimento médico sendo esbranquiçada. Procurou atendimento médico sendo medicado com inalação de broncodilatadores e Penicilina medicado com inalação de broncodilatadores e Penicilina Procaína por 15 dias, sem melhora do quadro. Procurou então Procaína por 15 dias, sem melhora do quadro. Procurou então os serviços do Hospital São Pauloos serviços do Hospital São Paulo


► Exame fisicoExame fisico Geral: Estado geral bom, FC: 76bpm, PA: 110 x Geral: Estado geral bom, FC: 76bpm, PA: 110 x

70 mmHg, Temp.: 36,6°C, FR: 17ipm, Peso: 70 mmHg, Temp.: 36,6°C, FR: 17ipm, Peso: 56Kg, Alt.: 1.62m, IMC: 21,3Kg/m², corado, 56Kg, Alt.: 1.62m, IMC: 21,3Kg/m², corado, hidratado, anictérico, acianótico, orientado e hidratado, anictérico, acianótico, orientado e cooperativocooperativo

Tórax:Tórax: Sem abaulamentos ou retrações, expansi- Sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade discretamente diminuída em HTD, sem bilidade discretamente diminuída em HTD, sem cicatrizes. Dor leve à digitopressão do 4° e 5° arcos cicatrizes. Dor leve à digitopressão do 4° e 5° arcos costais. FTV diminuído em HTD. Hipersonoridade à costais. FTV diminuído em HTD. Hipersonoridade à percussão do HTD. MV diminuído em todo o HTD, MV percussão do HTD. MV diminuído em todo o HTD, MV presente no HTE com sibilos difusos sem estertores.presente no HTE com sibilos difusos sem estertores.


Conclusão:“O padrão tomográfico é compatível com silicose em estadio de fibrose maciça progressiva”

Caso ClínicoCaso Clínico

ReferênciasReferências

►Manual de Urgência e Emergências em Manual de Urgência e Emergências em Pronto-Socorro. Erazo. 7ª edição.Pronto-Socorro. Erazo. 7ª edição.

►Medicina Interna. Harrison. 14ª edição.Medicina Interna. Harrison. 14ª edição.

►Material Unifest - Pneumotórax Material Unifest - Pneumotórax

►http://www.medstudents.com.br

► http://climed.epm.brhttp://climed.epm.br

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