LLAA TTEERRAAPPIIAA IINNDDIIVVIIDDUUAALL SSIISSTTÉÉMMIICCAA CCOONN LLAA PPAARRTTIICCIIPPAACCIIÓÓNN DDEE LLOOSS FFAAMMIILLIIAARREESS SSIIGGNNIIFFIICCAATTIIVVOOSS

uunn pprroottooccoolloo iinntteeggrraaddoo ppaarraa ppaacciieenntteess ccoonnssuullttaanntteess yy ccoommppeetteenntteess11

Alfredo Canevaro, Matteo Selvini, Francesca Lifranchi, Laura Peveri

Julio 2007 (4° versión)

pprrooppuueessttoo ppaarraa llaa ppuubblliiccaacciióónn eenn llaa rreevviissttaa PPssiiccoobbiieettttiivvoo

PPrreemmiissaa

El objetivo de este artículo es argumentar e ilustrar la importancia de la

participación de la familia de origen en la psicoterapia individual de un paciente

competente y consultante, clasificado históricamente en el área neurótica o del

malestar existencial: se tratará muy a menudo de adultos jóvenes, pero el modelo

es particularmente apto también para personas de edad más avanzada.

En el campo de la terapia familiar italiana, después de la fase del purismo de los

años setenta, ya en los años ochenta se ha comenzado a hablar del

‘redescubrimiento del individuo’ (los números especiales de la revista Terapia

Familiare de 1985 y de 1989) y de terapia individual sistémica. Véase Loriedo,

Angiolari y De Francisci (1989) y, Boscolo y Bertrando (1996).

ALFREDO CANEVARO: psiquiatra, psicoterapeuta, docente de la Escuela de psicoterapia de la familia “Mara Selvini Palazzoli” MATTEO SELVINI: co-responsable de la Escuela de psicoterapia de la familia “Mara Selvini Palazzoli” FRANCESCA LIFRANCHI e LAURA PEVERI: psicólogas pasantes y asociadas a la investigación en el “Nuevo Centro para el estudio de la familia”

Últimamente el debate en la revista Terapia Familiare ha sido retomado por Viaro

(2004 y 2005) y otros autores: lo que impresiona en estas propuestas, elaboradas

ya hace veinte años, es que ningún autor sistémico habla nunca de la

convocatoria habitual y sistemática de los familiares significativos (denominada

por nosotros ‘ampliaciones’). Esta práctica, incluso ya experimentada y teorizada,

menos sistemáticamente, por un padre fundador como Framo (1992), ha sido

1 Texto traducido del italiano al español (2008) por Ps. Claudia Rodríguez Pezoa / Psicóloga clínica / Terapeuta Familiar ICHTF.

‘resucitada’ por los responsables y docentes de la Escuela de Psicoterapia de la

Familia ‘Mara Selvini Palazzoli’ al inicio de los años 2000, por la influencia de la

colaboración con Alfredo Canevaro (Sorrentino, 2004) devenido el terapeuta

individual de muchos alumnos de la escuela.

Por otra parte, las propuestas de ampliación durante psicoterapias individuales

se están haciendo no inusuales por varias escuelas de psicoterapia, véase por

ejemplo De Bernart (2005, p. 111), Loriedo (2005, p. 106) o Yalom (1989).

UUnn eessttuuddiioo pprreelliimmiinnaarr

Para poder razonar también sobre datos cuantitativos hemos pedido la

colaboración de los mismos pacientes. La investigación fue conducida sobre una

muestra de 82 personas, que efectuaron una terapia individual con Alfredo

Canevaro en el período 2001-2006. Estudiar las terapias de un solo terapeuta

permitió estudiar una población homogénea, la participación del segundo autor

como juez (sin que estuviera involucrado en la terapia) garantizó una mayor

objetividad de la evaluación. Al término de la terapia, se les envió un cuestionario

compuesto por una pregunta abierta sobre la evaluación global de la terapia y

algunas preguntas abiertas hechas principalmente para indagar las eventuales

dificultades del paciente para aceptar las ampliaciones, la evaluación que hacía

de estos últimos y si la terapia había tenido repercusiones en su profesión.

De estos 82 sujetos 66, o sea hasta el 80.5% de la muestra respondió el

cuestionario.

Descripción de la muestra

La edad promedio de la muestra es de aproximadamente 32 años, aunque en la

mayoría de los casos el malestar apareció por primera vez antes de esta edad. Se

trata por tanto de pacientes adultos, pertenecientes a familias bien constituidas

(80.3%), de clase media (90.9%), que en el 51.5% de los casos desarrollan una

profesión de ayuda (psicológica y psicoterapéutica) y que han solicitado una

consulta por problemas relacionales de área neurótica (80.3%), menos son los

casos borderline (15.2%) y se presentan solo 3 casos con síntomas psicóticos

(4.5%). El 68.2% de la muestra tiene un buen funcionamiento socioafectivo y el

31.8% había ya intentado una terapia antes.

Descripción de la terapia

La duración de la terapia fue breve en el 51% de los casos con un número de

sesiones que oscilaba, en el 61% de los casos, entre las once y las treinta (mínimo

tres sesiones, máximo noventa y tres)

En la mayor parte de los casos (60.6%), los pacientes no hacían uso de

psicofármacos y, entre paciente y terapeuta (según la evaluación del terapeuta) se

creó una relación de colaboración (sólo en ocho casos la relación estuvo

caracterizada por oscilaciones y ambivalencias). En general, la primera sesión con

ampliación sucedió al cuarto (22.7%) o al quinto (18.2%) encuentro, precisamente

porque como diremos más adelante, es importante evaluar la capacidad de

cambio del paciente y crear con él una buena alianza terapéutica. El número de

sesiones ampliadas en la mayor parte de los casos fue de cuatro (o menos) y sólo

en un caso particular la ampliación sucedió en catorce sesiones.

En 23 casos, la ampliación ha involucrado a los padres y la pareja, otras

ampliaciones han involucrado sólo los padres (13 casos), padres y hermanos (10

casos), o bien, padres, hermanos y la pareja (7 casos); los 13 casos restantes, han

por el contrario, extendido la participación a la sesión incluso a otras personas

significativas para el paciente, como por ejemplo la abuela.

Evaluación global de la terapia y de las ampliaciones por parte del paciente

La evaluación global dada por los sujetos sobre la utilidad de la terapia fue por la

mayoría (89.4%) positiva o muy positiva, y sólo 7 se declararon descontentos. Es

interesante notar que, quienes dieron una evaluación mayormente negativa de la

terapia son los pacientes que hicieron una terapia larga (6 de 31 enjuiciaron la

terapia negativamente) respecto a aquellos que hicieron una terapia breve (1 de

33 valoró la terapia en un modo negativo)

La mayor parte de los participantes declara no haber tenido problemas en aceptar

la ampliación, aunque hay 25 pacientes que manifestaron dificultades en

involucrar a sus propios familiares. Es interesante notar que fueron los pacientes

que desarrollan una profesión de ayuda (psicólogos y psicoterapeutas) quienes

manifestaron mayores dificultades para aceptar las ampliaciones (16 de 33

afirmaron haber tenido dificultad para aceptar la ampliación) respecto de los

pacientes que desempeñan otras profesiones (7 de 31)

En el 83.3% de los casos, hicieron una evaluación positiva de la ampliación

considerándola una experiencia emocionalmente fuerte (45%) que les ha

permitido tanto experimentar un sentimiento de cercanía y de pertenencia

respecto de familiares que hasta ese momento sentían distantes, como sentir un

sentimiento personal positivo, o sea mayor confianza e sí mismos, un mayor

bienestar, etc.

El 45.5% de la parte de la muestra que desempeña una profesión de ayuda

(psicólogos y psicoterapeutas) ha además declarado haber tenido repercusiones

positivas en su propia profesión. De hecho, se ha sentido más determinado en

solicitar a sus propios pacientes el proceder a la ampliación y mayormente capaz

de comprender las ventajas y las dificultades de tal experiencia.

Los 10 sujetos que evaluaron negativamente la ampliación declararon por el

contrario haberlo encontrado inútil (5 casos) o haberlo vivido como una

imposición del terapeuta (2 casos). Cabe destacar que sólo en 3 casos la

evaluación negativa se debió a una reacción negativa de parte de los familiares.

Analizaremos más detalladamente en otra parte estos datos: aquí hemos querido

anticipar sintéticamente algunos datos para dar una medida del fuerte

sentimiento de practicabilidad y de éxito que estamos experimentando con este

modelo terapéutico.

LLaa ffiilloossooffííaa ddee bbaassee ddee nnuueessttrroo mmooddeelloo tteerraappééuuttiiccoo

Justamente en todos los modelos de la psicoterapia individual, el terapeuta busca

evaluar las capacidades del paciente de creer en sí mismo y de buscar la propia

identidad de una manera libre y espontánea. Nuestro modelo es parcialmente

distinto porque busca hacer que sean también los padres (o los otros familiares)

quienes den un mensaje fundamental de aceptación y confirmación: “te acepto

por como eres”. Este proceso no puede suceder en el plano cognitivo sino que sólo

a través de un intenso encuentro emotivo. La experiencia de la ‘mochila’ es un

ejemplo paradigmático (véase más adelante).

Muy a menudo las parejas hijo-progenitor son capturadas en un juego sin fin en

el cual cada uno vive para hacer cambiar al otro, buscando precisamente ‘darle el

ejemplo’ sobre cómo debería vivir: un caso típico es aquel de la escalada simétrica

o estallido complementario entre una madre centrada en el deber y beata, y una

hija trasgresora y hedonista. La experiencia de un fuerte encuentro emotivo, de

una verdadera aceptación recíproca, las vuelve a ambas más libres de entender

cómo verdaderamente quieren ser o vivir, abandonando la compulsión sobre

beatitud o transgresión.

La filosofía de base de este modelo de terapia individual es cambiar la relación

valorizando un sentimiento de pertenencia a la familia: un cambio que sucede

dentro de la familia, a través del acercamiento emocional y no a través del

distanciamiento físico y psicológico. El ulterior crecimiento y diferenciación del

paciente sucederá espontáneamente gracias a la necesidad que cada ser

humano tiene de explorar el mundo y de trazar el propio proyecto existencial. El

esfuerzo del terapeuta será ayudarlo a eliminar los obstáculos que enredan la

relación y que impiden la relación de persona a persona (y no de rol a rol)

LLaa cceennttrraalliiddaadd ddeell ppaacciieennttee ccoommoo pprroottaaggoonniissttaa ddeell ccaammbbiioo

El primer objetivo de la primera sesión con el paciente individual es verificar los

recursos del paciente, para estar razonablemente ciertos que pueda ser

protagonista de un cambio de sí mismo.

¿Por qué pensamos que con la tipología de pacientes de los que nos ocupamos no

es indicado o eficaz convocar rápidamente a los familiares significativos? No por

los viejos mitos del tipo que en la fase de enlace de la familia de origen tenemos

que ayudarlo a separarse físicamente o emocionalmente de ellos, o porque no

acepta la presencia de los familiares (Boscolo-Bertrando 1996). La motivación

fundamental es la petición de una psicoterapia para sí mismos y habitualmente

(en los casos más favorables de la así llamada auténtica motivación) el éxito de

un largo recorrido de sufrimiento, y de reflexión sobre aquel sufrimiento. Habrán

habido tentativas de salir de esto a través del cambio de vida, uso de fármacos,

separaciones, viajes, nuevas pasiones, cambios de trabajo, etc. Hasta un cierto

punto la persona siente no podérsela sola: necesita una ayuda e intuye una

propia e importante responsabilidad en la contribución de permanecer en el

malestar. Al mismo tiempo es capaz de reaccionar al pesimismo, al derrotismo:

ha nacido en él una esperanza. Son tres pasos fundamentales: llegar a pedir

ayuda, aceptar ser responsables de la propia vida, hacer crecer dentro de sí una

esperanza, que a menudo han tomado un larguísimo recorrido para vencer la

negación del problema, la omnipotencia de querer podérsela solos, la

victimización de atribuir a ‘otro’ la responsabilidad del malestar, para salir del

sentido de impotencia (los cuatro estadios que preceden el acceso a una

psicoterapia, Selvini 2007).

En todos los casos en los que una solicitud de terapia individual es el fruto de

este fundamental recorrido (que a veces es en sí un importante factor de mejoría

antes incluso que la terapia tenga inicio) sería realmente equivocado humillar

tales progresos con una inmediata convocatoria ampliada que implícitamente

comunica una descalificación de aquel proceso, arriesgando de dar potentes e

implícitos mensajes errados del tipo “no basta la ayuda del terapeuta, si tus

familiares no cambian no saldrás nunca de los problemas”. El paciente puede

haber hecho un paso importante en contra de su omnipotencia y su derrotismo

(un movimiento integrador respecto de tal clásica polarización) y la inmediata

convocatoria ampliada arriesga de empujarlo de nuevo hacia una polarización

patógena dramática: querer ir hacia la victimización (todo es culpa de ellos)

querer ir hacia la impotencia (no cambiarán nunca, no me la podré nunca).

Las primeras cuatro, cinco sesiones con un paciente consultante, sirven

precisamente para verificar y consolidar aquel proceso que ha llevado al paciente

a terapia individual: ¿Es realmente capaz de aceptar, pensar y elaborar sus

responsabilidades (Yalom 1989) en el malestar? ¿Su esperanza de cambio puede

ser sostenida y valorada? ¿El paciente puede gozar de compartir, se siente mejor

en el no estar más solo en la búsqueda de respuestas y soluciones? Si las

respuestas a estas tres preguntas son positivas, he aquí que una buena alianza

terapéutica es posible y esto nos dará un buen pronóstico de base para el éxito

de aquella terapia individual.

Sin embargo, la ya larga histórica experiencia de psicoterapias individuales

sistémicas, psicoanalíticas, cognitivas, etc. basadas sobre estos óptimos puntos

de partida, nos demuestran que el riesgo de error permanece de todas maneras

elevado, y el tiempo de las terapias, lamentablemente, demasiado largas para las

reales posibilidades de muchos pacientes.

Brevedad y eficacia son dimensiones entre ellas fuertemente conectadas: un

proyecto demasiado largo es a menudo impracticable, por tanto la eficacia

potencial se pierde.

Históricamente el psicoanálisis ha apostado todos los factores terapéuticos sobre

la relación entre analista y paciente, sosteniendo que el analista no debiera tener

ningún contacto con los familiares del paciente, porque esto habría contaminado

o distorsionado la relación transferencial. Esta técnica se ha demostrado

habitualmente impracticable con los pacientes más graves, y ha obligado a

alargar enormemente el tiempo de la terapia y el número de las sesiones

semanales. Nuestra experiencia demuestra que, por el contrario, la participación

de los familiares de un paciente consultante, realizado en el modo y en el

momento justo, puede abreviar el largo de la terapia y mejorar la eficacia.

Las razones fundamentales de las ampliaciones

A través de las ampliaciones la eficacia de las terapias mejora por dos motivos

fundamentales. En la terapia individual sin ampliación el terapeuta puede tener

necesidad de tiempos más largos para que el paciente viva en la relación con él

los diversos aspectos de su personalidad; al mismo tiempo, el terapeuta no puede

no creer en la descripción de los familiares que el paciente trae (Kohut 1979). El

terapeuta estará de este modo inevitablemente contagiado por las distorsiones de

la realidad del paciente (Selvini 1993) y le hará falta también aquí un intenso

trabajo sobre su propia contratransferencia para poder hacer entender al

paciente sus responsabilidades en la inducción con las actitudes negativas

respecto a ellos.

La convocatoria de los familiares significativos, hecha sobre la base de una buena

alianza terapéutica, combate con gran eficacia este factor de alargamiento y

distorsión de las psicoterapias individuales basadas sobre un tipo de ‘autismo de

a dos’. La paciente que en la sesión individual muestra sólo sus rasgos de

depresión, fragilidad, incapacidad, sujeción a sus familiares, vista con ellos sale

una cara bien distinta de su personalidad, quizás agrediéndolos por fútiles

motivos, volviéndose prepotente, buscando dominarlos con absurdos pretextos.

La otra esencial potencialidad de la ampliación es la de comparar la descripción

de los familiares dada por el paciente con la observación directa del terapeuta (y

eventualmente de su equipo). Por ejemplo, aquel padre que nos había sido

descrito como un paciente psicótico crónico, agresivo y maltratador, lo vemos

como un anciano enfermo, confuso, impotente y depresivo. ¿Qué puede explicar

entonces que nuestra paciente tenga aún dentro de ella tal rabia explosiva en

contra de él?. Este sentimiento de ella no encuentra ningún fundamento en el

comportamiento presente de aquel pobrecillo pleno de fármacos. ¿Qué le impide a

su rabia calmarse? ¿Qué bloquea un movimiento fisiológico empático hacia un

padre así maltrecho?. Una comparación similar abre nuevos territorios a la

terapia individual, territorios que habrían estado inaccesibles si, por años,

hubiésemos continuado a pensar con ella y como ella, en la actual necesidad de

defenderse de un loco peligroso, sin hipotetizar que la rabia esconda el anhelo de

un encuentro emocional positivo.

Pero, ¿Por qué la clásica técnica psicoanalítica, es decir, la fobia a las sesiones

conjuntas, habrán tenido tanto éxito y continúan teniéndolo?

Porque las convocatorias ampliadas requieren una directividad en la conducción

que la mayor parte de los psicoterapeutas individuales no están para nada

adiestrados. La sesión ampliada no puede estar basada sobre la escucha, al

menos en la inmensa mayoría de los casos.

Por definición el terapeuta familiar sabe que no pude permitir que la familia

interaccione en sesión así como funciona actual y habitualmente. Este problema

se pone menos y en un modo diverso en el setting individual. Los setting

individuales, en sus diversos modelos, son precisamente estructurados para ser

“en sí mismos” una experiencia emotiva y cognitiva nueva.

Pero en el setting ampliado las cosas cambian, las mismas técnicas no pueden

funcionar: debemos proteger a nuestro paciente del riesgo de ser agredido,

descalificado, humillado, ignorado, pero junto a eso, debemos proteger también a

los familiares que hemos invitado respecto de los mismos riesgos. Por definición

la sesión no puede ser una mala e inútil experiencia, la repetición de viejas

dolorosas dinámicas. Debe ser una experiencia nueva y esto obliga al terapeuta a

una conducción directiva que le permita controlar y programar la experiencia de

aquella sesión.

En la terapia familiar la posición del terapeuta debe ser aquella de la “parcialidad

multidirigida” (B-Nagy) es decir debe estar “aliado con todos y cómplice de

ninguno”, con este modelo la centralidad del paciente y la alianza con él debe ser

firme y fuera de discusión. Los familiares vienen a ayudarlo y si en un futuro uno

de ellos requiriera una nueva sesión para él, el terapeuta podrá darla sólo con la

presencia de su paciente como “co-terapeuta”, es decir, deberá ayudarlo a ayudar

a su familiar sufriente, dando afecto y comprensión, de hijo adulto a padre o

madre, y no más como paciente. De este modo, se impide una eventual

manipulación del familiar que podría pedir una sesión solo solamente para hablar

de cosas oscuras o desconocidas de nuestro paciente. En el caso que fuese

necesaria una psicoterapia para un familiar, el terapeuta deberá derivarlo a otro

colega y nunca hacerla personalmente, porque esto podría ser vivido por el

paciente como una traición.

CCoommbbaattiirr eell rriieessggoo ddee uunnaa sseeppaarraacciióónn ffoorrzzaaddaa yy ddeessttrruuccttiivvaa ddee llaa ffaammiilliiaa ddee

oorriiggeenn

Un mito, muy difundido entre terapeutas familiares de cada orientación, sostiene

la necesidad de distanciarse física y emocionalmente de una familia disfuncional

para poder diferenciarse. El así denominado “corte emocional” o cut off descrito

por Bowen (1978) en sus escritos antiguos. Muchos terapeutas individuales

incapaces de dominar la complejidad del proceso terapéutico, desvalorando

gravemente la importancia del sentimiento de positiva pertenencia a la propia

familia, hiperidentificándose acríticamente con la parte “anti-familia” de sus

pacientes, ponen en acto una estrategia terapéutica que necesitaría ser revisada

para sostener su capacidad asertiva, pero que en realidad, empeora con una

monótona instigación contra los familiares y la pareja. Sobretodo con pacientes

de área border, caracterizados por la discontinuidad o la desorganización entre

aspectos idealizantes y demonizantes hacia los familiares, tal estrategia es dañina

porque no favorece en absoluto procesos integrativos reequilibrantes, al contrario,

desequilibra y polariza hacia la negatividad demonizante. En estos casos

encontrar directamente a los familiares es la mejor de las supervisiones! (Selvini

2004, p. 236). Los terapeutas que escuchan las quejas de sus pacientes sin tomar

en consideración su ambivalencia, son como aquellos (amigos o familiares) que

escuchan a los miembros de una pareja en crisis separadamente, sin verlos en

interacción. Todos a las finales dirán: ¡Si tu pareja es así de poco confiable,

desatento, te maltrata y no te quiere, sepárate! ¡Será lo mejor para ti!. Viéndolos

en interacción verán que la relación es lo que cuenta, circularmente, en la

explicación de su sufrimiento (o placer) y que nunca una lectura individual podrá

explicar la complejidad de su vínculo.

El ser humano adulto se debate permanentemente en un eje que oscila entre dos

grandes necesidades, la necesidad de pertenencia a un sistema familiar que nos

ha dado la vida y el nombre y con quien hemos acumulado miles y miles de

interacciones y la necesidad de diferenciación, estímulo espontáneo que nos lleva

a explorar el mundo y diseñar un proyecto existencial autónomo para insertarnos

creativamente en la cultura circundante, y eventualmente reciclarnos con

nuestra descendencia en un mecanismo transgeneracional de sobrevivencia de

los valores positivos heredados.

Portar dentro de nosotros el odio por un progenitor con quien no hemos podido

aclarar nuestra relación, hará que odiaremos para siempre una parte de nosotros

mismos o peor aún, veremos enemigos por todas partes, en nuestras parejas o

hijos, en una tentativa ilusoria de liberarnos de este sufrimiento: ¡Nos une más el

rencor que el amor!

Mientras los padres están vivos, y no importa a qué edad, un encuentro

terapéutico que pueda afrontar nuestros nudos no resueltos y pueda

eventualmente resolverlos, puede cambiar una vida. Hemos visto situaciones

arrastradas por años, sin resolución que a través de una adecuada aclaración y,

cuando es posible, escuchando la demanda sincera de perdón de un padre

anciano, que reconoce sus errores, pueden cambiar completamente la vivencia de

un paciente.

EEll pprroobblleemmaa ddee llaass iinnddiiccaacciioonneess ppaarraa eessttee ttiippoo ddee iinntteerrvveenncciióónn

Los tres criterios de los que hemos hablado: responsabilidad, demanda,

esperanza, están por tanto a la base de la evaluación sobre las indicaciones para

este tipo de tratamiento que apunta a ser breve: de la sesión veinte a la cuarenta

en un lapso de aproximadamente dos años. Como fue subrayado por Sorrentino

(2004) la indicación de fondo concierne tanto a pacientes capaces de relatarse

(buena competencia autobiográfica), adultos con una autonomía existencial,

adolescentes demandantes con padres conformes que los envían a terapia. En

otros casos (niños, adolescentes reacios o ambivalentes, adultos con patologías

importantes) queda la indicación de terapia familiar.

Canevaro (2005) en su trabajo precedente nos ha proporcionado un retrato de

pacientes con quienes ha experimentado con éxito este modelo de intervención.

1) Adultos autónomos, generalmente entre 30 y 40 años, sin trastornos

mentales graves y capaces de ocuparse de sí mismos, pero que se

lamentan de reiterados fracasos sentimentales, vistos como incapacidad

personal de llevar adelante un compromiso afectivo importante.

2) Adultos jóvenes en fase de autonomía, sin sintomatología evidente, pero

con una actitud fóbica hacia la involucración de la familia puesto que

creen ‘podérsela’ solos.

3) Adultos jóvenes con un funcionamiento autónomo regular, que trabajan o

viven solos, con síntomas como bulimia, ataques de pánico, anorexia,

depresión o sintomatología obsesiva, que no quieren involucrar a su

familia de origen por miedo de quedarse atrapados.

4) Situaciones en las que la existencia de secretos retenidos imposibles de

aclarar (abuso sexual o físico en el que están involucrados familiares,

infidelidad conyugal, elecciones sexuales alternativas) que son obstáculos

para el involucramiento de la familia y requieren, cuando es posible, una

larga preparación del paciente para sostener eventualmente el diálogo con

los componentes del sistema afectivo relacional, para él/ella, significativo y

llegar a una mejor elaboración.

Hacerse cargo de manera individual puede ser útil y fundamental incluso con

pacientes mucho más graves, por ejemplo, privados de recursos familiares y

víctimas de comportamientos delictivos (abusos sexuales, maltrato) o con graves

trastornos de la personalidad y síntomas psicóticos. Sin embargo en estos casos

la filosofía terapéutica será totalmente distinta porque la psicoterapia centrada en

el paciente no será, como en el modelo aquí presentado, la única intervención,

por el contrario, será parte de una red integrada multidisciplinaria de

intervención sobre la persona, la familia y sobre el contexto de vida.

CCoonndduucccciióónn ddee llaa pprriimmeerraa sseessiióónn

En las primeras sesiones el terapeuta construye la alianza terapéutica con una

serie de técnicas sobre las que no podemos detenernos aquí: descripción del

problema, historia de la vida personal del paciente, primeras explicaciones sobre

el funcionamiento personal y defensivo, contrato de una consulta que involucrará

familiares significativos, recolección gradual de la historia trigeneracional de la

familia (genograma), hipotetización sobre el significado relacional del síntoma,

eventuales prescripciones psicopedagógicas de contención del síntoma y de

experimentación de modalidades comportamentales alternativas, hasta la

negociación de la convocatoria a los familiares.

LLaa rreefflleexxiióónn ccoonn eell ppaacciieennttee ssoobbrree qquuiieenn ccoonnvvooccaammooss

Debemos discutir con el paciente los objetivos globales de la ampliación que

hemos reseñado en las páginas precedentes:

1. tener más elementos para entender quién es y cómo funciona en sus

relaciones más importantes

2. tener más datos para entender quiénes son sus familiares y cómo

funcionan en la relación con él

3. tratar de entender dónde está la distorsión de algunos aspectos de la

percepción de sí mismo

4. tratar de entender dónde está la distorsión de su percepción de algunos

aspectos de sus familiares

A todo esto se pueden agregar objetivos más específicos, que habitualmente

tienen que ver con un problema de distancia emocional y falta de sentido de

pertenencia: la sesión conjunta es particularmente útil para aquellas personas

importantes que sentimos distantes, con quienes hay muy poca comunicación. A

menudo, pueden ser hermanos o incluso los dos padres, habitualmente el padre.

Otro problema específico puede ser que los familiares no conocen aspectos

importantes de la vida del paciente: por ejemplo, no saben de la gravedad de sus

síntomas y de su sufrimiento. En este caso puede ser más útil una sesión

ampliada que involucra a todos en el compartir la nueva y dolorosa información.

Forma parte de la valorización del rol activo del paciente negociar con él a quién y

cuándo convocar: por ejemplo al padre solo, si históricamente la madre ha hecho

que al hijo le haya sido difícil acercársele y si el padre mismo se ha a menudo

restado. En el caso que el paciente quede bloqueado por la duda, es fundamental

que el terapeuta sea capaz de asumir el riesgo de la elección.

Un hijo puede haber sido situado demasiado rígidamente en un rol protector

hacia uno o ambos padres: así ha debido salir bien librado solo y no ha

protestado tampoco por esos comportamientos que lo han hecho sufrir. Por

ejemplo, una sesión ampliada podría ser utilizada para que una mujer adulta

pueda finalmente decirle al padre su propio sufrimiento por el drástico e

irrespetuoso rechazo hacia su primer novio.

Un comportamiento que todavía hoy hace mal, porque queda claro que el padre

continúa dando por descontado que su hija se comportará según los esquemas

que él le ha atribuido. En muchos casos, el tema de la excesiva distancia

emocional entre el paciente y sus familiares significativos se conecta a una

inversión de roles, activa o pasiva. El paciente nunca ha compartido sus

sentimientos más turbados para no apesadumbrar o trastornar a los familiares.

En estos casos, la convocatoria en sí misma es muy difícil de aceptar por el

paciente porque viene a romper las antiguas reglas: el hijo por primera vez pide

para sí en vez de dar ayuda, por primera vez libera cuestiones escabrosas y

desagradables. La sesión debe estar entonces bien preparada, para evitar que

también en ese lugar el paciente enmudezca y el encuentro se reduzca a una

ceremonia inútil y formal. En realidad este riesgo no es muy frecuente porque el

mismo hecho de la convocatoria para una terapia conlleva un potente e innovador

mensaje emocional.

La convocatoria ampliada en formatos diversos aparece tan seguramente indicada

para aquellos tipos de personalidad donde las variadas formas de inversión de

roles y distanciamientos están particularmente presentes y arraigadas:

simbiótico/dependiente (inversión de los roles pasiva), evitantes (falta de sentido

de pertenencia), parentalización (inversión de los roles activa), obsesivos

(protección de los padres a través de la obediencia y el éxito).

La discusión de la resistencia de los pacientes hacia llaass aammpplliiaacciioonneess

La convocatoria es siempre plena de dudas y de ansiedad. “¿Se derrumbarán mis

familiares si expongo verdaderamente lo que pienso?”, “¿A papá que ya ha tenido

un infarto, le vendrá uno en sesión?” Se podría responder: “Si ha tenido un

infarto es porque no ha podido jamás liberar su corazón de angustia. Déjelo

hablar libremente. En 30 años que hago estos encuentros (Canevaro) no ha

habido jamás (por ahora) un evento de este tipo”. Generalmente los pacientes me

dicen: “mi padre está mucho más desenvuelto y comunicativo. El encuentro le ha

hecho bien!”. “¿Y si después del encuentro la familia se fragmenta?” “¿Cómo lo

harán con todas las ansiedades y angustias que se despertarán?”. Respuesta:

“Los sistemas familiares son organizaciones muy fuertes que se recomponen

fácilmente después de una sacudida. Somos nosotros, individuos, pacientes o

terapeutas, mucho más frágiles, pero de esta debilidad puede nacer la fuerza de

sacudir para solicitar y favorecer un cambio”.

En el párrafo anterior tocamos ya algunos temas más frecuentes: Volcar una

historia de inversiones de roles con una demanda explícita de ayuda, darle voz a

los sentimientos que han estado siempre reprimidos, combatir la distancia, el

formalismo, por un verdadero compartir intimidad y cercanía.

Tales objetivos pueden ser específicamente dirigidos respecto a personas

individuales. Por ejemplo, un hermano o hermana hiper responsabilizado/a es a

menudo seguido de otro polarizado en la dirección opuesta hacia una posición

existencial más egocéntrica, hedonista, transgresora. La sesión ampliada puede

ser entonces finalizada en la reflexión sobre las ventajas y desventajas de tal

polarización, para poderla contrastar, quizás a través de una más ecuánime

subdivisión del sostén a los padres que están envejeciendo. Como hemos visto, en

otros casos un hijo puede haber sido “propiedad privada” de la madre, por lo cual

volver a poner en juego al padre es entonces el objetivo de la ampliación.

La ampliación sólo será hecha cuando el paciente esté al menos parcialmente

convencido de su utilidad. Algunos pacientes pueden encontrar la ampliación

imposible e inaceptable. Puede ser el caso de pacientes con importantes rasgos

esquizoides o paranoides, los cuales, ya en extrema dificultad respecto de la

posibilidad de estabilizar una confianza de base con el terapeuta, vivirán la

ampliación como destinada a sublevarse en contra de ellos: están aterrorizados

que el terapeuta se pase al bando de los familiares.

La ampliación deberá ser bien meditada y preparada también con pacientes con

importantes discontinuidades de la personalidad (área borderline) donde es fuerte

el riesgo de movimientos impulsivos y agresivos, tanto de los familiares hacia el

paciente, como del paciente hacia los familiares. En estos casos la ampliación se

comenzará con aquellos familiares vividos como aliados, no precisamente con los

históricamente considerados enemigos (véase el debate sobre las

contraindicaciones de las sesiones familiares, Selvini 2004, pp. 228-229 e

Cuccuru 2006).

Un frecuente bloqueo, siempre en el área ya citada de la

parentalización/inversión de roles, se encuentra con hijos

licenciados/culturizados de padres con cultura elemental. El hijo puede temer la

humillación del progenitor, por lo que el terapeuta debe explicar bien que

conducirá la sesión para ayudar al progenitor a valorar al máximo su

contribución afectiva y emocional, dejando aparte cualquier sofisticación

intelectual.

LLaa eelleecccciióónn ddee llaa pprriimmeerraa ccoonnvvooccaattoorriiaa yy ddee llaass ssiigguuiieenntteess

Ya hemos anticipado diversas respuestas a esta cuestión. En síntesis, se puede

decir que sobretodo en las situaciones de intensa triangulación y conflicto (padres

separados y/o en conflicto, áspera rivalidad con los hermanos) se procederá con

una invitación a la vez, iniciando con el familiar conflictivo. O bien,

comenzaremos con los hermanos para desarrollar una red de alianza destinada a

ayudar a los padres en dificultad.

Como ya hemos dicho, en otros casos se privilegiará al familiar con el cual se

cree más útil el acortamiento de la distancia emocional.

La convocatoria ampliada a toda la familia puede ser utilizada para afirmar en

ella la existencia de todas aquellas situaciones en las que la identidad colectiva

(cohesión y sentido de pertenencia) sea más bien lábil.

Otro criterio puede ser el de invitar a los familiares que podrían estar en posesión

de interesantes informaciones no compartidas.

Con pacientes caracterizados por sobresalientes rasgos de protección y

condescendencia (área dependiente-simbiótica, véase Selvini 2007) está presente

el riesgo que, en una fase avanzada de la terapia, escondan al terapeuta la

permanencia de importantes dificultades, porque no quieren proporcionarle una

desilusión. En este caso una ampliación a los familiares o la pareja, representa

una verificación muy importante de la real eficacia de la intervención y puede

considerar un giro de un tratamiento en fase de impasse después de una fase

inicial de excelentes progresos.

TTééccnniiccaass ddee ccoonndduucccciióónn ddee llaa sseessiióónn aammpplliiaaddaa

El criterio fundamental es el de comparar las diversas percepciones tanto de las

características del paciente como de los elementos claves de la historia familiar.

Se preguntará siempre a los familiares cómo han escuchado la invitación a

participar y cómo ha sido transmitida (si se ha dicho separadamente, uno por

uno, o si se ha mandado decir a través de alguien, generalmente la madre, etc.).

Son informaciones importantes que permiten entender cómo fluye la información

dentro del sistema familiar. Una vez, al inicio del encuentro con la madre y dos

hermanas de una paciente, la madre comenzó a hablar con ímpetu. Canevaro la

interrumpe después de algunos minutos para preguntarle si era viuda ya que en

su relato no mencionaba nunca a su marido. Respondió: “No, en absoluto. Sólo

que no le he dicho nada de este encuentro porque él está siempre fuera de

nuestras cosas … no se interesa nunca…”

Después de haber aclarado la reacción a la invitación y cómo ha sido

comunicada, el terapeuta aclara bien el por qué de la invitación: “Fulana o

mengano se ha dirigido a mí en busca de ayuda para sus problemas y como

considero la familia muy importante en la vida de un individuo, me gustaría

solicitarles vuestra colaboración e información para ayudarlo/a mejor. Por esto

les solicito hablar con el corazón en la mano acerca de los problemas que hay, del

por qué de estos problemas y de las soluciones que proponen. Ayúdenme a

ayudarlo/a”

Esta sincera demanda de ayuda por parte del terapeuta es muy importante para

poner a la familia a favor del proceso terapéutico y no en contra. El arte del

terapeuta es conllevar estas fuerzas a favor de una intervención que muchas

veces por prejuicio viene etiquetada como inútil. Muchas personas, en general los

padres, anteponen que no creen en estas terapias, pero que por amor al hijo

están dispuestos a ayudar. Las más de las veces y sin necesidad de ninguna

aclaración, interactúan, y es frecuente que estas mismas personas al inicio

reticentes, al final, agradezcan el encuentro.

La necesidad de Verónica de despedirse de su familia con ocasión de su

inminente matrimonio, permitió a todos los hermanos y a los padres hablarle y

desearle una buena experiencia. La madre, que habitualmente tenía una relación

exclusiva con Verónica (excluyendo al padre), debió dejar espacio a un largo

discurso del padre, habitualmente silencioso, acerca del afecto que siempre había

tenido hacia su hija y acerca de cómo le habría gustado permanecer en contacto

con los novios. El tierno abrazo que Verónica tuvo con el padre y luego con cada

uno de los demás, creó una atmósfera muy conmovedora que representó para ella

un verdadero ritual de despedida y un paso a una nueva etapa de su vida.

Cuando hay un divorcio emocional de los padres, conviene hacer encuentros

separados para consolidar una relación personal positiva con cada uno de los

padres y definir mientras tanto como “misión imposible” las tentativas

terapéuticas de nuestro cliente de tratar de juntarlos. Cuando los pacientes

jóvenes tratan desesperadamente de ayudar a sus padres en sus peleas, los

hacemos ver cómo, entrometiéndose para evitar el enfrentamiento, cosa altruista

y positiva, inconscientemente evitan al mismo tiempo un encuentro entre los

padres que podría ser clarificador y resolutivo.

El familiar no viene jamás invitado como paciente, sino como testimonio

privilegiado llamado a ayudar al terapeuta con la expresión de su punto de vista

tanto sobre los límites como sobre los recursos del paciente, indicando cuál

podría ser una vía que lo ayude a vivir mejor. A veces el simple hecho de poner en

comparación los diversos puntos de vista permite una liberadora aclaración de

antiguos malentendidos y malinterpretaciones.

Como ya decíamos, la observación del terapeuta no podrá por lo general basarse

sobre una posición de simple escucha. Con su paciente el terapeuta habrá

preparado anteriormente las preguntas claves, que uno o el otro, les dirigirán a

los familiares implicados.

Con pacientes de área border neurótica, caracterizados por intensas vivencias de

victimización respecto de sus familiares, un recorrido que les ayuda a entender

los dramas transgeneracionales de sus padres puede desatar la mitología

negativa construida más allá de ellos, puede permitir a los mismos padres pedir

perdón por el sufrimiento involuntariamente provocado y puede abrir la vía de un

auténtico proceso de perdón y reconciliación.

El terapeuta debe ser muy activo en promover la comunicación, el intercambio

relacional y la creación del clima terapéutico que permita el encuentro. Debe ser

altamente directivo en organizar el setting terapéutico y las maniobras

estructurales y experienciales, y absolutamente neutral acerca de los cambios

que se producen y que dependen de factores psicológicos y emocionales en juego

modificados por aquella intervención contextual.

Consideramos muy útil, en un momento de la sesión (nunca al inicio) al “calor de

la psicoterapia”, cuando se enfrentan temas muy implicantes, o situaciones

altamente conflictivas, favorecer un encuentro físico que permita el derretirse de

las resistencias.

Así como los chinos dicen que vale más una imagen que mil palabras, podemos

parafrasearlos diciendo lo mismo de un abrazo. Cuando éste llega en el momento

justo, puede modificar un resultado terapéutico. En el momento justo significa

nunca hacerlo antes de haber alejado la rabia y el rencor que impiden aquel

encuentro emocional casi siempre anhelado, también tras reproches exasperados,

que representan muchas veces una demanda (Canevaro 2003).

El lenguaje, máxima adquisición de los seres vivos, puede ser utilizado

lamentablemente, también para mentir, falsear o mistificar aspectos de la vida

personal, familiar y psicoterapéutica.

Por el contrario, los sentimientos no mienten nunca.

Entender la comunicación no verbal (el 75% de la comunicación humana) es un

arte insustituible en la terapia. Leer los tonos de la voz, los movimientos faciales y

la proxemia (estudio de la distribución espacial de los miembros de un grupo)

puede ser fundamental para volver coherente una relación interpersonal.

Decirle a una persona que se dice serena, mientras agita descontroladamente

una pierna: “¿Qué pensará su pierna de aquello que está diciendo?” significa

integrar aspectos contradictorios que anulan un doble mensaje o vuelven más

comprensible un comportamiento.

En la comunicación disfuncional, los familiares son maestros en el arte de la

evitación de las emociones que puedan perturbar la “racionalidad” del encuentro.

Ejemplos frecuentes son:

- esconderse detrás del papel de progenitor en vez de hablar como

persona,

- cambiar de tema cuando se acerca un argumento controvertido

- mirar hacia otro lado y no en los ojos del interlocutor

- alejar el cuerpo del interlocutor, impidiendo un encuentro físico

- banalizar o descalificar la solicitud sobretodo si el terapeuta pide un

acercamiento físico

- hablarle al terapeuta del hijo/a y no hablarle directamente (evitación

más triangulación del terapeuta),

Ejemplo: “Él sabe que yo lo quiero” no es lo mismo que decírselo

directamente, mirándolo a los ojos.

- Dar un abrazo formal y no “pleno”. Tocar el hombro y no estrechar a

la persona en un abrazo.

El terapeuta debe ser muy activo en las maniobras de contra evitación, esperando

el momento justo para pedir desplazamientos y acercamientos que puedan

asustar a las personas.

Esperar el momento justo significa elevar la intensidad emocional, enfrentando

temas universales que despiertan emociones profundas: el amor, la muerte, la

locura, la transmisión a las generaciones sucesivas, etc.

- Pedir a las personas que hablen mirándose a los ojos

- Pedir que no respondan evasivamente ni ambiguamente

- Hacer sentarse a las personas una en frente de la otra tomándose

de la mano y mirándose a los ojos

Es imposible no comunicar en esta posición, salvo para mirar al terapeuta o

volverse a él. Basta decirle a esta persona que mire a su interlocutor para

neutralizar la maniobra de evitamiento.

Pedir hablar al interlocutor y no del interlocutor es muy importante y a veces se

necesita hacerlo repetidamente frente a los pacientes reacios a cambiar de

actitud.

En nuestra cultura se considera un mérito “controlar” las emociones sobretodo

para educar mejor a los hijos. Muchas veces he escuchado en sesión decir: “los

hijos se deben besar mientras duermen …” Como si el besarlos fuese percibido

como vulnerabilidad emocional y fuese no educativo.

Cuando se logra favorecer un encuentro emocional, es muy frecuente que las

personas lloren y que se derritan defensas improductivas, favoreciendo una

comunicación más sincera de aquello que verdaderamente se siente y a veces no

se logra expresar. Una psicoterapia que se basa sobre esta aproximación no es

una terapia bondadosa o simple, ya que se produce aquello que realmente está en

la relación y no se logra expresar. Aclarar el verdadero colorido emocional de una

relación puede ayudar a definirla, tanto en el sentido de expresar la necesidad de

apego y ternura, como el odio o el rencor acumulado. El terapeuta sólo puede

favorecer la expresión de aquello que está en la relación y no puede crear

sentimientos que no hay.

Sólo una vez manifestados estos sentimientos, los miembros de la relación

pueden metacomunicar sobre la misma o aclarar aspectos del propio

comportamiento o de la propia historia. Así se llega muchas veces a la

comprensión de una vida de malentendidos que a veces nacieron en una

generación precedente.

EEssqquueemmaa 11

Típico recorrido de una terapia con este modelo

Sesión 1-5 paciente solo

Sesión 6 paciente - padre

Sesión 7 – 8 paciente solo

Sesión 9 paciente - madre

Sesión 10 – 11 paciente solo

Sesión 12 paciente - hermana

Sesión 13 – 18 paciente solo

Sesión 19 paciente - pareja

Sesión 20 – 30 paciente solo

Este puede ser considerado el esquema de una terapia larga con sesiones

quincenales, y a intervalos más largos en la fase conclusiva, con dos controles

trimestrales por una duración de aproximadamente dos años.

Sesiones siguientes a la primera

Cuando el terapeuta siente haber estabilizado un buen clima, reflexivo y

cooperativo, también con los familiares, puede introducir ejercicios específicos

dirigidos a atacar con fuerza las técnicas de evitación del acercamiento emocional

que a menudo inconscientemente pacientes y familiares siguen poniendo en acto.

Un ejercicio muy potente ha sido inventado por Alfredo Canevaro y denominado

la mochila (Canevaro 1999).

UUnn rriittuuaall tteerraappééuuttiiccoo ppaarraa ffaavvoorreecceerr llaa rreeddeeffiinniicciióónn ppoossiittiivvaa ddee llaa rreellaacciióónn

pprrooggeenniittoorreess –– hhiijjoo:: llaa mmoocchhiillaa

Pasadas las primeras fases de la definición del problema y de la convocatoria de

los familiares en sesión, estamos de lleno en la tercera fase, central para el

encuentro terapéutico dirigido a la clarificación de los malentendidos. Cuando se

haya creado un buen clima de colaboración se invita a los padres y al paciente a

experimentar este ejercicio.

Veamos el ejemplo de Antonio, veintidós años, que después de haber hecho un

par de años de diseño industrial, abandona los estudios y atraviesa un período de

depresión, confusión, retiro en sí mismo. En el encuentro al que son invitados

también los padres, muy ansiosa, la madre, psicóloga, le da al terapeuta un

genograma de varias generaciones donde se ven repetidos diagnósticos de

psicosis. El padre, Cristiano, arquitecto, interviene poco y relata más bien que su

familia nuclear ha estado siempre muy por debajo de la familia de origen de su

mujer, donde la figura de relieve es el suegro, persona muy estimada por toda la

familia y al que su mujer está muy unida. Cristiano, gran trabajador, más bien

ausente de la familia, no ha tenido mucha relación con Antonio, dejándoselo a su

mujer.

Antonio escucha a sus padres, interviene poco y habla de un viaje de él al

extranjero donde fue cogido por un ataque de pánico que le impedía visitar

aquello que habría querido. En la primera fase de la terapia se trabaja con

eficacia también mediante prescripciones para acercar a Antonio a su padre. Las

cosas van un poco mejor y se llega a una sesión familiar donde se comienza a

hablar del futuro de Antonio: es el momento justo para iniciar la experiencia.

La fórmula es más o menos ésta: “En este momento sería muy útil hacer una

experiencia juntos. Pónganse (a los padres) de frente a su hijo/a y uno por vez

inicien esta experiencia, mientras el otro se sienta cerca y espera su turno

observando cuanto sucede, en silencio. Comenzamos con usted, Laura. Siéntese

de frente a su hijo, con las rodillas tocándose y sin cruzar las piernas. Tómense

de las manos y mírense a los ojos. En este momento Antonio está por iniciar un

largo viaje en la vida y lleva con él una mochila. Trate de encontrar dos o tres

cosas importantes de sí misma, que usted haya logrado cultivar, y de lo que se

sienta orgullosa, para dárselo a Antonio, él lo meterá en la mochila y cuando

tenga necesidad, en el largo camino de la vida, las tomará y las hará propias.

Veamos por ejemplo un aspecto de su carácter que le haya servido en la vida y

del cual esté orgullosa”

Laura, entonces, tomando las manos de Antonio con mucha determinación y

mirándolo intensamente a los ojos, le dice: “Te doy mi entusiasmo, porque en la

vida me ha permitido superar las dificultades y emprender nuevos caminos”

(El terapeuta toma una hoja, la divide por la mitad y escribe con cuidado todo

cuanto Laura dice, por una parte el concepto, por la otra la explicación del

mismo).

“Te doy mi confianza en la mujer, porque siempre me ha parecido justo el

equilibrio y la colaboración entre los sexos.

Te doy mi amor por los hijos porque éste ha guiado siempre mi comportamiento”.

El terapeuta dice: “Bien Laura, recapitulemos de nuevo estas tres cosas”. Repite

los conceptos y los hace repetir a Laura, tratando de definirlos en una sola

palabra, para explicar el por qué de estas palabras.

Una vez repetidos los conceptos, el terapeuta le pide a Antonio, que mientras

tanto se ha emocionado y mira a su madre con ojos brillosos, que le deje a la

madre algo de sí antes de partir por el largo viaje, algo que él considere le pueda

gustar a la madre tener con ella.

Entonces Antonio le habla a la madre con voz conmovida, diciéndole:

“Te dejo mi protección que estará siempre.

Te dejo una sensibilidad diversa, aunque ambos tenemos una creatividad similar.

Y en fin, mi capacidad de observar e intuir quién está delante de mí, una puerta

hacia el mundo”

El terapeuta relee lo dicho por Antonio y se lo hace repetir. A continuación les

pide a ambos que se abracen sin palabras, descansando la cabeza de cada uno

sobre el hombro del otro. Así lo hacen ambos en un largo abrazo que se concluye

con un beso. Cristiano mira conmovido y en silencio cuanto ha sucedido entre

ellos y se apresta a sentarse de frente a Antonio.

El terapeuta le dice: “ahora Cristiano le toca a usted. Siéntese de frente a Antonio

y como Laura, escoja dos o tres cosas de las cuales se siente orgulloso para darle

a él, para su largo camino en la vida”

Las palabras escogidas y las metáforas utilizadas para este ejercicio despiertan

profundas emociones en todos los participantes que contribuyen a crear una

atmósfera muy cálida y envolvente.

El padre elige con cuidado sus palabras, ayudado por el terapeuta a definir

claramente los conceptos.

“Te doy mi sentido de libertad intelectual que me ha permitido no condicionarme

por nada y por nadie.

Te doy mi duda, porque en la vida me ha permitido analizar mejor las cosas

Y te doy mi coraje para dedicarme en la vida, para ir hasta el fondo de las cosas.”

Antonio, muy conmovido, toma ambas manos del padre y temblando las lleva

hacia su cara, teniéndola firme sobre el rostro, en un silencio muy pregnante.

Luego dice: “te dejo un nuevo espacio en el que bajar la guardia y divertirte

despreocupadamente!

Te dejo mi manera de vivir el tiempo, dejándolo fluir suavemente.”

Una vez finalizado, el terapeuta le hace repetir los conceptos, a continuación le

pide a ambos abrazarse, sin palabras, apoyando cada uno su cabeza sobre el

hombro del otro. Así lo hacen en un largo y emotivo abrazo. Laura atiende en

silencio, con los ojos brillosos. Luego termina el terapeuta: “Estos momentos que

han vivido con intensa conmoción, déjenlos fluir dentro de ustedes, sin pedir

explicaciones y gozando de estas sensaciones …”

Cerca de un mes después de la experiencia de la mochila, viene Antonio a sesión,

después de las vacaciones. Está mucho más distendido y sonriente y dice que ha

estado muy bien en el campo con su familia y el abuelo. Luego he estado en el

mar con sus amigos y se ha divertido mucho. “Estuve enredado en mi mismo. He

superado aspectos muy complejos en mi auto-observación que me llevaron a una

crudeza y a una fragmentación. Ha sido en este último período una

recuperación”.

El terapeuta: “¿Y los tuyos cómo están?”. “Me parece que bien. Las cosas están

sensiblemente mejores. La relación con ellos se ha distendido, hay más

aceptación. Después de la sesión de la mochila, he necesitado dos días para

recuperarme. Tenía necesidad de elaborar aquellas cosas que no habían sido

dichas nunca antes. Ha sido como una coma, que me ha hecho cambiar de tema.

Fue muy violento. Amé y odié ese momento. Me di cuenta que soy una persona

delicada, no fuerte, pero muy emotivo. Lo que más me ha golpeado fue el destello

de amor en los ojos de mi padre. Lo vi en un modo que no lo había visto nunca”

La experiencia de la mochila, hecha en aquel momento del recorrido terapéutico

tiene un efecto sinérgico que abrevia el paso a veces doloroso de aquella fase del

ciclo vital de la familia, ya que involucra a todos los participantes de la relación y

permite experimentar sobre la vertiente positiva las intensas emociones unidas a

aquella experiencia de diferenciación.

Los padres sienten que pueden cumplir su tarea y tienen el permiso de mostrar

sus sentimientos, sin moderación. Es sin dudas un espaldarazo muy importante

para el hijo/a que necesita una confirmación de la aprobación de sus padres para

su crecimiento.

Ayuda también a los padres a replantear su vida menos en función del hijo y

enfrentar la fase del nido vacío, momento demasiado difícil de la pareja, ya que,

en nuestra cultura mediterránea, la pareja vive casi exclusivamente de la

parentalidad y mucho menos en función de una intimidad que va construida y

enseñada.

La mochila es una experiencia terapéutica que facilita la diferenciación y al

mismo tiempo un test que nos demuestra como va la relación parental y la

capacidad de funcionamiento mental del hijo y de los padres. De su capacidad de

simbolización (una sola vez, en decenas de tentativas hechas, me di cuenta que

los padres ponían en la mochila un poco de salame y embutidos varios!) y de la

aceptación de esta despedida recíproca puede depender el curso futuro de su

relación y del proyecto existencial del hijo/a.

LLaa uuttiilliiddaadd ddeell ffrraaccaassoo ddee llaa aammpplliiaacciióónn

Es en verdad muy raro que los familiares rehúsen participar, mientras puede ser

más frecuente que la sesión ampliada termine por ser una experiencia

decepcionante, especialmente cuando el terapeuta no logra dirigir

adecuadamente situaciones familiares emocionalmente muy frías o intensamente

conflictivas. Por ejemplo, los familiares dejan todo centrado sobre sus propias

necesidades, son incapaces de ponerse en el lugar de su hijo o hermano, de

hecho siguen inmovilizándolo en aquel papel, a menudo de tipo sacrificial, que

siempre le han atribuido. También una sesión así de dolorosa es muy importante

para hacer entender al terapeuta la extrema limitación de los recursos de aquella

familia y la necesidad de acompañar al paciente en la elaboración de este duelo,

en la ayuda para defenderse mejor y en conformarse con algunas migajas sin

esperar nada más.

Sin embargo, también en este campo vale lo sostenido por Cirillo (2005) para las

familias maltratadoras: no apostemos enseguida a la irrecuperabilidad, vencer

sería tan fácil como peligroso!

TTrraabbaajjoo eenn eeqquuiippoo,, ffrreeccuueenncciiaa ddee llaass sseessiioonneess

Este modelo terapéutico requiere una óptima autoridad y seguridad. Uno de

nosotros, Alfredo Canevaro, inventor y experimentador de estas técnicas, ha sido

capaz de aplicarlo trabajando siempre solo. Otro autor, Matteo Selvini, ha muy a

menudo experimentado este modelo trabajando en equipo con el espejo

unidireccional (y a veces con la conducción de un colega en las sesiones

familiares). En línea general aconsejamos el trabajo en equipo, especialmente en

el caso de terapeutas aún en el inicio de su carrera o con escasa experiencia de

sesiones familiares. En este contexto, la co-terapia: ambos terapeutas en la

misma sala, aunque a lo mejor con un papel diferente (más activo / menos activo)

nos parece más apta que el espejo unidireccional.

El tema de la frecuencia de las sesiones está aún por profundizarse. Canevaro ha

trabajado muy bien con sesiones quincenales o también cada tres semanas. Sin

embargo con pacientes agudamente sufrientes, iniciar con sesiones semanales es

generalmente útil y necesario. Con personas más estables también frecuencias

más dilatadas quedan bien.

Conclusiones

Con este artículo quisiéramos combatir el mito de que la terapia individual deba

hacerse sólo con la persona individual.

La experiencia de la terapia familiar proporciona enseñanzas importantes para

enriquecer el setting individual con la creación de una técnica ad hoc que

privilegia la familia de origen como recurso terapéutico.

A través de la promoción del encuentro emotivo se puede favorecer la

reconciliación con las figuras significativas, facilitando la búsqueda de un

proyecto existencial autónomo y original en cada paciente.

De este modo, iremos hacia un escenario integrativo donde la “selección natural”

de las grandes ideas de la historia de la psicoterapia individual podrá valerse de

estas nuevas técnicas para inventar y mejorar psicoterapias siempre más

eficaces.

Palabras clavesPalabras claves

FFaammiilliiaa ddee OOrriiggeenn ccoommoo rreeccuurrssoo tteerraappééuuttiiccoo

EEnnccuueennttrroo eemmoocciioonnaall

PPeerrddóónn yy rreeccoonncciilliiaacciióónn

RReessuummeenn

En este artículo los autores presentan un modelo de psicoterapia individual

donde en la primera fase del tratamiento la negociación con el paciente sobre

cuáles familiares invitar a sesión ayuda muchísimo en la focalización sobre el

aquí y ahora de la relación con los familiares y con el terapeuta. Sucesivamente el

trabajo en sesión con los familiares puede permitir en tiempos rápidos

importantes movimientos de reacercamiento emocional y de aceptación recíproca

que sirvan de catalizadores para el crecimiento del paciente y de su búsqueda de

un proyecto existencial autónomo.

KKeeyy wwoorrdd

FFaammiillyy ooff oorriiggiinn aass tthheerraappeeuuttiicc rreessoouurrccee..

EEmmoottiioonnaall eennccoouunntteerr..

FFoorrggiivveenneessss aanndd rreeccoonncciilliiaattiioonn..

SSuummmmaarryy

In this article the author presents an individual psychotherapy model where, in the

first phase of treatment, the negotiation with the patient about which family

member must be invited to the psychotherapy session is very helpful in focalizing

on the here-et-now of the relationship with the family members and with the

therapist. Subsequently, the work in the family session may rapidly allow

important movements of emotional approach and reciprocal acceptance that

improve the emotional growth

and the search of an existencial and autonomous proyect .

BBiibblliiooggrraaffiiaa

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