ARITMIA Dr.MARNA SURYA ISMY, Sp.PD

ARITMIAIrama jantung normal adalah irama yang berasal dari nodus SA, datang secara teratur dengan frekuensi antara 60-100/menit, dan dengan hantaran tak mengalami hambatan pada tingkat manapun.

Definisi aritmia adalah:Irama yang berasal bukan dari nodus SA.Irama yang tidak teratur, sekalipun ia berasal dari nodus SA,misalnya sinus aritmia.Frekuensi kurang dari 60x/menit (sinus bradikardia) atau lebih dari 100x/menit (sinus takikardia).Terdapatnya hambatan impuls supra atau intra ventrikular.

MEKANISME TERJADINYA ARITMIADalam jantung terdapat sel sel yang mempunyai automatisitas, artinya dapat dengan sendirinya secara teratur melepaskan rangsang (impuls).

Aritmia bisa timbul melalui mekanisme berikut:Pengaruh persarafan autonom (simpatis dan para simpatis) yang mempengaruhi HR.Nodus SA mengalami depresi sehingga fokus irama jantung di ambil alih yang lain.Fokus yang lain lebih aktif dari nodus SA dan mengontrol irama jantung.

Nodus SA membentuk impuls, akan tetapi tidak dapat keluar (sinus arrest) atau mengalami hambatan dalam perjalanannya keluar nodus SA (SA block).Terjadi hambatan perjalanan impuls sesudah keluar nodus SA, misalnya di daerah atrium, His, ventrikel dan lain-lain.

ETIOLOGI ARITMIAAritmia terjadi karena hal-hal yang mempengaruhi kelompok sel sel yang mempunyai automatisitas dan sistem penghantarnya:Persarafan autonom dan obat-obatan yang mempengaruhinya.Lingkungan sekitarnya seperti beratnya iskemia, pH dan berbagai elektrolit dalam serum, obat-obatan.

Kelainan jantung seperti fibrotis dan sikatriks, inflamasi, metabolit-metabolit dan jaringan-jaringan abnormal/degeneratif dalam jantung seperti amiloidosis, kalsifikasi dan lain-lain.Rangsangan dari luar jantung seperti pace maker.

KLASIFIKASI ARITMIAKlasifikasi irama jantungIrama berasal dari nodus SA. - Irama sinus normal, yaitu irama jantung normal pada umumnya.- Sinus aritmia, baik yang disebabkan pernapasan (respiratory) ataupun tidak.- sinus takikardia, peningkatan aktivitas node SA 100 kali/menit atau lebih.

Aritmia Atrial - Fibriasi atrial (AFi) dengan respons ventrikel cepat, normal atau lambat.- Fluter atrial (AFi).- Atrial takikardia, biasanya paroksismal (PAT, paroxymal Atrial Tachycardia). Ada juga yang disertai dengan blok hantarannya,dan disebut sebagai PAT dengan blok (PAT dengan blok).- Ekstrasistol atrial yaitu bila denyut dari Atrial hanya datang satu per-satu, (unifokal) atau (multi fokal).

Aritmia AV Jungsional.Ada yang timbul pasif, yaitu karena nodus SA kurang kurang aktif sehingga di ambil alih:- Irama AV Jungsional, biasanya bradikardia;bisa tinggi,sedang atau rendah.- AV Jungsional takikardia non paroksismal, yaitu irama ad 1 dg HR yang cepat (70-130/menit).

- AV Jungsional ekstrasistol (uni-multi focal).- AV Jungsional takikardial paroksisma, seperti PAT.Aritmia supra ventrikular (SV) lainnya.- Aritmia SV multi vocal/wandering pace maker.- Multi vocal SV takikardia.- Multi vocal SV takikardia dengan blok.- SV ekstrasistol non conducted.

Aritmia ventrikular- Irama Ideo ventrikular- Paroksismal ventrikular takikardia (PVT).- Fluter ventrikular (VFI) serta vibrilasi ventrikular (VFI).- Parasistol ventrikular.Gangguan hantaran pada sekitar berkas His dan percabangannya (Bundle Branch).- Blok AV (AVB) derajat 1,2 (tipe 1 wenkebach serta tipe 2) dan 3 (total).

- Bundle Branck Block (BBB), mungkin kanan (RBBB) atau kiri (LBBB), bisa bersial (Incomplete) atau total (Complete) dan bisa juga tergantung pada HR sehingga disebut sebagai rate dependent Bundle Branch Block.

Distritmia atau aritmia tidak hanya terbatas pada denyut jantung yang tidak teratur , juga termasuk kecepatan denyut jantung yang abnormal dan gangguan konduksi.

Bradikardia sinus ialah irama sinus yang kurang dari 60 kali per menit. Sering ditemukan pada olahragawan yang terlatih. Pasien usia lanjut bradikardia sinus dapat disebabkan oleh gangguan faal nodus sinus. Dapat juga disebabkan karena miksedema (hipotiroidisme), hipotermia, vagotoniadan tekanan intrakranial yang meninggi. Umumnya bradikardia sinus tidak perlu diobati bila tidak ada keluhan. Tetapi bila denyut kurang dari 40 kali per menit pasien merasa gelap.

Blok SinoatrialSinoatrial ialah keadaan dimana pembentukan impuls di nodus sinus masih normal tapi impuls dari nodus sinus tidak dapat mencapai atrium secara lengkap sehingga pada gelombang P pada EKG tidak muncul pada waktunya jarak interval P-P menjadi dua kali jarak interval PP yang normal.

Aritmia sinus ialah kelainan irama jantung sinus menjadi lebih cepat pada waktu inspirasi dan menjadi lebih lambat pada waktu ekpirasi. Ini menjadi lebih nyata ketika pasien disuruh menarik napas dalam.Takikardia sinus ialah irama sinus yang lebih cepat dari 100 kali per menit.

KELAINAN IRAMA JANTUNG YANG BERASAL DARI ATRIUMEkstrasistol AtrialTakikardia Atrial Paroksismaldisebut juga takikardia supraventrikular paroksismal.

Fibrilasi AtrialTerjadi eksitasi dan recovery yang sangat tidak teratur dari atrium. Karena impuls listrik yang timbul dari atrium juga sangat cepat dan sama sekali tidak teratur. EKG akan tampak gelombang fibrilasi (fibrilation wave) berupa gelombang yang sangat tidak teratur dan sangat cepat frekuensi 300 sampai 500 kali per manit.

Fibrilasi artrial dapat berlangsung sebentar (paroksisma) atau menetap. Dapat disebabkan karena penyakit katup mitral, seperti penyakit jantung iskemia, infark miokard akut, tirotoksikosis, dan infeksi akut pada jantung.

Pengobatan tergantung pada cepatnya denyut jantung, penyebab dan keadaan pasien. Denyut jantung cepat sekali, lebih dari 150 per menit dan pasien dalam keadaan shock, mungkin perlu segera dilakukan kardioversi dengan direct current counter shock (DC shock).

Bila denyut jantung cepat sekali dan pasien dengan gagal jantung, dapat diberikan digoksin secara intravena bersama-sama dengan pemberian furosemide dan amiodaron secara intravena.

Bila denyut jantung tidak terlalu cepat dapat diberikan digoksin secara oral untuk mengontrol denyut jantung, kadang-kadang perlu diberikan bersama penyakit beta.Untuk mengkonvensi fibrilasi menjadi irama sinus dapat diberikan amiodaron secara intravena, rhythmonom propafenon per oral atau disopiramid secara oral. Dofetilid dan ibutilid.

ARITMIA YANG DISEBABKAN OLEH PEMBENTUKAN RANGSANG EKTOPIK DI NODUS AVEkstrasistol NodalIrama ektopik dapat berasal dari nodus AV. Seperti ekstrasistol atrial biasanya bersifat jinak.Irama Nodal (nodal rhythm)Nodus atrioventrikularis bertindak sebagai pusat ektopik memacu jantung dan pada gambaran EKG tampak irama jantung gelombang P berasal dari nodus AV diikuti komplek QRS biasanya dengan kecepatan 50-60 per menit.

Takikardia Nodal (AV junctional tachycardia atau nodal tachycardia)Dua macam takikardia nodal: junctional tachycardia, dan dengan kecepatan 100-140 per menit ekstrasystolic AV junctional tachycardia dengan denyut ventrikel 140-200 per menit.

ARITMIA YANG DISEBABKAN OLEH PEMBENTUKAN RANGSANG EKTOPIK DI AV NODEEkstrasistol Ventrikelgangguan irama dimana timbul denyut jantung prematur yang berasal dari fokus yang terletak di ventrikel. Ekstrasistol ventrikel merupakan kelainan irama jantung yang paling sering ditemukan dapat timbul pada jantung yang normal. Biasanya frekuensinya bertambah dengan bertambahnya usia, terlebih bila banyak minum kopi, merokok, dan emosi.

Takikardia Ventrikel: ektrasistol ventrikel yang timbul berturut-turut 4 kali atau lebih. Kelainan irama ini berbahaya dan membutuhkan pengobatan segera. Mudah berkembang menjadi fibrilasi ventrikel dapat menyebabkan henti jantung (cardiac arrest). Penyebab antara lain penyakit jantung koroner, infark miokard akut, gagal jantung, keracunan digitalis. Umumnya menunjukkan adanya penyakit jantung yang berat. Diagnosis ditegakkan bila ditemukan takikardiadengan kecepatan 150-210 per menit.

Kepastian diagnosis dengan melakukan pemeriksaan EKG dimana didapatkan adanya takikardia dengan komplek QRS yang lebar, lebih dari 0.12 detik dan tak ada hubungan dengan gelombang P.

Pengobatan dengan memakai xilocain 1-2 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan pemberian infus 1-2 mg/menit. Dalam keadaan akut selain xilocain juga dapat diberikan amiodaron per infus. Bila pasien dalam keadaan distres, gagal jantung atau syok harus segera dilakukan defibrilasi dengan direct current countershock dengan dosis 50-100 joules.

Fibrilasi Ventrikel: irama ventrikel yang chaos dan sama sekali tidak teratur menyebabkan ventrikel tak dapat berkontraksi dengan cukup sehingga curah jantung sangat menurun, bahkan pasien tidak sadar dan bila tidak segaera ditolong akan menyebabkan kematian.

Paling sering karena penyakit jantung koroner terutama infark miokard akut intoksikasi digitalis, sindrom QT yang memanjang. Pasien harus secepatnya dilakuan resusitasi paru, dan secepatnya dilakukan direct current countershock dengan dosis 400 joule.

Diberikan xilocain atau amiodaron secara intravena. Pertolongan harus diberikan dalam 2-4 menit. Bila sudah lebih dari 5 menit dapat terjadi kerusakan otak.

Takikardi idioventrikular: gambaran EKG memperlihatkan adanya komplek QRS yang berasal dari ventrikel berturut- turut 3 atau lebih dengan kecepatan 60-100 per menit paling sering disebabkan oleh infark miokard akut. Takikardia idioventrakular biasanya tidak berbahaya dan tidak memerlukan pengobatan.bila terjadi terus menerus perlu diberikan terapi dengan atropin sulfat 0,5-1 mg secara intravena.

Gangguan konduksiHeart Blok (blok jantung) menunjukkan suatu keadaan dimana terjadi gangguan konduksi dinodus AV. Interval PR ialah waktu yang dibutuhkan oleh inpuls listrik untuk menjalar dari atrium kenodus AV dan His bundle serta cabang- cabangnya sampai keventrikel. Interval PR yang normal berkisar antara 0,12- 0, 20 detik.

Berdasarkan pemeriksaan EKG blok AV dibagi 3 Yaitu:Blok AV tingkat IPada blok AV tingkat I interval PR memanjang lebih dari 0,20 detik.Blok AV tingkat IITerjadi kegagalan inpuls dari atrium untuk mencapai ventrikel secara intermiten, sehingga denyut ventrikel berkurang. Blok AV tingkat III: (Blok jantung yang komplit = complete heart block).

Terjadi blok total dinodus AV sehingga impuls dari atrium sama sekali tidak sampai ke ventrikel, sehingga ventrikel berdenyut sendiri karena stimulasi impuls yang berasal dari ventrikel sendiri.

Bundle branch block (BBB):menunjukkan keadaan gangguan konduksi dicabang kanan atau kiri sistem konduksi, atau divisi anterior atau posterior cabang kiri. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan EKG ditemukan kompleks QRS melebar lebih dari 0.11 detik disertai perubahan bentuk kompleks QRS dan aksis QRS.

Bila cabang kiri yang terganggu disebut left bundle branch block (LBBB). Pada pemeriksaan EKG akan tampak bentuk rsR atau R yang lebar di I, aVL, V5 dan V6.Pasien dengan LBBB sering kali tak ada keluhan dan tidak membutuhkan pacu jantung.

Bila cabang kanan yang terganggu disebut right bundle branch block (RBBB). EKG akan tampak adanya kompleks QRS melebar lebih dari 0,12 detik dan akan tampak gambaran rsR di V1, V2, sementara itu di I, aVL, V5 dan V6, didapatkan S yang melebar karena depolarisasi ventrikel kanan yang terlambat.

RBBB dapat diketemukan pada jantung yang normal, pada kelainan kongenital seperti atrial septal defect (ASD), infark miokard iskemia miokard.RBBB sering kali tak ada keluhan. Bila terjadi sinkop, ada tanda gangguan konduksi yang lain seperti blok AV II atau III, perlu dipertimbangkan pemasangan pacu jantung.

Sindrom Brugada ialah kelainan EKG berupa RBBB dengan elevasi ST di V1-V3 dan biasanya tak ada gelombang S yang lebar. Pasien dengan sindrom ini terancam kematian mendadak. Sindrom ini diterapi dengan Quinidin dosis tinggi atau amiodaron.