Definisi:

Appendisitis akut adalah penyakit radang pada appendiks vermiformis yang terjadi secara akut.

Etiologi: Infeksi bacteria

Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya:1. Sumbatan lumen apendiks 2. hiperplasia jaringan limfe3. fekalit4. tumor apendiks5. cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan.

Erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. histolytica (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).

Kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasiKonstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa.

Obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi pada lumen apendiks ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras ( fekalit), hipeplasia jaringan limfoid, penyakit cacing, erosi mukosa apendiks oleh parasit seperti E.histolytica, benda asing dalam tubuh, cancer primer dan striktur. Namun yang paling sering menyebabkan obstruksi lumen apendiks adalah fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid.

Klasifikasi Apendisitis Simpel (grade I): Stadium ini meliputi apendisitis dengan apendiks tampak

normal atau hiperemi ringan dan edema, belum tampak adanya eksudat serosa. Apendisitis Supurativa (grade II): Sering didapatkan adanya obstruksi, apendiks dan

mesoapendiks tampak edema, kongesti pembuluh darah, mungkin didapatkan adanya petekhie dan terbentuk eksudat fibrinopurulen pada serosa serta terjadi kenaikan jumlah cairan peritoneal. Pada stadium ini mungkin bisa tampak jelas adanya proses “ Walling off “ oleh omentum, usus dan mesenterium didekatnya.

Apendisitis Gangrenosa (grade III): Selain didapatkan tanda-tanda supurasi didapatkan juga adanya dinding apendiks yang berwarna keunguan, kecoklatan atau merah kehitaman (area gangren). Pada stadium ini sudah terjadi adanya mikroperforasi, kenaikan cairan peritoneal yang purulen dengan bau busuk.

Apendisitis Ruptur (grade IV): Sudah tampak dengan jelas adanya ruptur apendiks, umumnya sepanjang antimesenterium dan dekat pada letak obstruksi. Cairan peritoneal sangat purulen dan berbau busuk.

Apendisitis Abses (grade V): Sebagian apendiks mungkin sudah hancur, abses terbentuk disekitar apendiks yang ruptur biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrosekal, subsekal atau seluruh rongga pelvis bahkan mungkin seluruh rongga abdomen.

Apendisitis akut grade I dan II belum terjadi perforasi (apendisitis simpel) sedangkan apendisitis akut grade III, IV dan V telah terjadi perforasi (apendisitis komplikata).Patofisiologi:

Apendiks merupakan tabung panjang, sempit (sekitar 6 – 9 cm), menghasilkan lendir 1-2 ml/hari. Lendir itu secara normal dicurahkan dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Bila ada hambatan dalam pengaliran lendir tersebut maka dapat mempermudah timbulnya apendisitis (radang pada apendiks). Di dalam apendiks juga terdapat imunoglobulin, zat pelindung terhadap infeksi dan yang banyak terdapat di dalamnya adalah Ig A.

Patologi apendisitis dimulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi.Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya.

Patofisiologi :Apendiks merupakan tabung panjang, sempit (sekitar 6 – 9 cm), menghasilkan

lendir 1-2 ml/hari. Lendir itu secara normal dicurahkan dalam lumen dan

selanjutnya dialirkan ke sekum. Bila ada hambatan dalam pengaliran lendir

tersebut maka dapat mempermudah timbulnya apendisitis (radang pada apendiks).

Di dalam apendiks juga terdapat imunoglobulin, zat pelindung terhadap infeksi

dan yang banyak terdapat di dalamnya adalah Ig A.

Patologi apendisitis dimulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh

lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan

tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan

omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler. Di

dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami

perforasi.Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

sekitarnya.

Manifestasi Klinis:1) Nyeri apendisitis, yaitu:

awal sebelum radang mencapai permukaaan peritoneum nyeri viseral di sekitar pusat, disertai mual.

setelah radang terjadi di seluruh dinding termasuk peritoneum viserale nyeri rangsangan peritoneum nyeri somatik di iliaka kanan.

Nyeri yang dirasakan tergantung juga pada letak apendiks, apakah di rongga panggul atau menempel di kandung kemih sehingga frekuensi kencing menjadi meningkat. Nyeri perut juga akan dirasakan bertambah oleh penderita bila bergerak, bernapas dalam, berjalan, batuk, dan mengejan. Nyeri saat batuk dapat terjadi karena peningkatan tekanan intra-abdomen.

Jika terjadi nekrosis nyeri iskemik hebat, menetap, tidak menyurut keadaan toksis.

2) Muntah, mual, dan tidak ada nafsu makan.3) Demam ringan ( 37,5° C – 38,5° C ) dan terasa sangat lelah.

Proses peradangan yang terjadi akan menyebabkan timbulnya demam, terutama jika kausanya adalah bakteri. Inflamasi yang terjadi mengenai seluruh lapisan dinding apendiks. Demam ini muncul jika radang tidak segera mendapat pengobatan yang tepat.

4) Diare atau konstipasi.Peradangan pada apendiks dapat merangsang peningkatan peristaltik dari usus sehingga dapat menyebabkan diare. Infeksi dari bakteri akan dianggap sebagai benda asing oleh mukosa usus sehingga secara otomatis usus akan berusaha mengeluarkan bakteri tersebut melalui peningkatan peristaltik. Selain itu, apendisitis dapat juga terjadi karena adanya feses yang keras ( fekalit ). Pada keadaan ini justru dapat terjadi konstipasi.

Keadaan umun demam ringan, takikardi. Jika demam semakin hebat maka dicurigai

sudah terjadi perforasi

Adanya perangsangan langsung pada peritoneum baik secara langsung maupun tidak

langsung. Perangsangan langsung adalah munculnya nyeri tekan dan nyeri lepas pada

titik McBurney. Sedangkan nyeri tidak langsung adalah adanya Blumberg Sign dan

Rovsing Sign.

Pada tiap orang letak apendiks berbeda – beda, pada tipe retrosecal dimana apendiks

terletak di belakang secum, gejala dan tanda di atas seringkali tidak muncul. Namun

diagnosis apendisitis akut dapat ditegakkan dengan melakukan obturatir sign dan psoas

sign.

Rovsing’s sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.

Psoas sign atau Obraztsova’s sign

Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.

Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada

hipogastrium atau vagina.Blumberg sign Palpasi pada iliaca sinistra kemudian

dilepaskan tiba – tiba maka timbul nyeri pada iliaca dextra

Diagnosis: Anamnesis

- Mengeluhkan nyeri atau sakit perut. Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut

- Muntah atau rangsangan viseral akibat aktivasi n.vagus- Obstipasi karena penderita takut untuk mengejan- Panas akibat infeksi akut jika timbul komplikasi- Demam yang tidak terlalu tinggi, antara 37,5-38,5 C. Tetapi jika suhu lebih tinggi,

diduga sudah terjadi perforasi Inspeksi

- Rasa sakit semakin meningkat, sehingga pada saat berjalan pun penderita akan merasakan sakit yang mengakibatkan badan akan mengambil sikap membungkuk pada saat berjalan.

- Pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada inspeksi biasa ditemukan distensi perut.

Palpasi- Nyeri tekan lepas pada titik MC Burney kunci diagnosis- Colok dubur untuk menentukan letak apendiks bila letaknya sulit diketahui. Jika saat

dilakukan colok dubur kemudian terasa nyeri maka kemungkinan apendiks penderita terletak didaerah pelvis.

- Sign pada apendiditis akut:o Rovsing sign bila perut kiri bawah (kontra MC Burney) ditekan dan

didorong ke kanan akan terasa nyeri pada perut kanan bawah (MC Burney). Penekanan dan pendorongan perut ke kanan ,menyebabkan organ di dalamnya ikut terdorong ke kanan, menekan apendiks, menyentuh peritoneum, dan menimbulkan nyeri di titik MC Burney.

o Blumberg Nyeri di kanan bawah bila tekanan disebelah kiri dilepaskano Psoas signRangsangan m.psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau

fleksi aktif sendi panggul kanan, paha ditekan, apendiks yang radang akan menempel pada m.psoas sehingga akan terasa nyeri.

o Obturator sign dengan gerakan fleksi dan endorotasi articultio coxae pada posisi supine akan menimbulkan nyeri. Bila nyeri, berarti kontak dengan m. obturator internus, artinyan apendiks yerletak di pelvis.

o Rebound fenomena penekanan di kolon transversum, nyeri di apendiks (MC Burney).

o Tern horn sign menarik testis sebelah kanan khusus laki-laki. Auskultasi

- Peristaltik usus seing normal.- Hilang bisa disebabkan ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat

appendices perforata. Pemeriksaan tambahan

- Pada pemeriksaan colok dubur (Rectal Toucher) akan terdapat nyeri pada jam 9-12 (Departemen Bedah UGM, 2010).

- Dapat digunakan skor Alvarado, yaitu: Migrasi nyeri dari abdomen sentral ke fossa iliaka

kanan 1

Anoreksia 1Mual atau Muntah 1Nyeri di fossa iliaka kanan 2Nyeri lepas 1Peningkatan temperatur (>37,5C) 1Peningkatan jumlah leukosit ≥ 10 x 109/L 2Neutrofilia dari ≥ 75% 1Total 10

Pasien dengan skor awal ≤ 4 sangat tidak mungkin menderita apendisitis dan tidak memerlukan perawatan di rumah sakit kecuali gejalanya memburuk.

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat

- Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis

2. Abdominal X-Ray Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendicitis. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak

3. USGBila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untukmenyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya

4. Barium enemaYaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus.

Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada

jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.

5. CT-ScanDapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.

6. LaparoscopiYaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix.

Komplikasi: Komplikasi appendicitis bisa menyebabkan perforasi yang menyebabkan peritonitis

local maupun general, terjadinya abses perut sampai sub diafragma, terjadi periappendikuler infiltrate yang merupakan terjadinya lokalisir omentum di appendiks yang mengalami infeksi supaya tidak meluas sehingga terbentuk massa tumor setelah beberapa hari, terjadi fole eppendikular yaitu emboli kuman-kuman dari appendiks lewat system portal beberapa membentuk mikroabses menyebabkan ikterus sampai sepsis.

Penatalaksanaan:1. Appendiktomi dengan cara laparoskopi pada apendiks akut/kronis dan

periappendikular infiltrate2. Laparoktomi jika terjadi perforasi / abses.3. Pemberian Antibiotik pada keadaan akut untuk profilaksis golongan

ampicilin/sulbenicilin, dan pada keadaan periappendikular infiltrate pemberian antibiotic sampai pasca operasi bedah, dioperasi pada stadium afroid; massa tumor yang sudah mengecil, leukositosis menurun, laju endap darah menurun dan tidak demam.

4. Analgetika

Bila diagnosis sudah pasti, maka terapi yang paling tepat dengan tindakan operatif. Karena penundaan bedah akan mengakibatkan abses dan perforasi.Ada dua teknik operasi yang biasa digunakan :

Operasi terbuka : satu sayatan akan dibuat ( sekitar 5 cm ) dibagian bawah kanan perut. Sayatan akan lebih besar jika apendisitis sudah mengalami perforasi.

Laparoskopi : sayatan dibuat sekitar dua sampai empat buah. Satu didekat pusar, yang lainnya diseputar perut. Laparoskopi berbentuk seperti benang halus dengan kamera yang akan dimasukkan melalui sayatan tersebut. Kamera akan merekam bagian dalam perut kemudian ditampakkan pada monitor. Gambaran yang dihasilkan akan membantu jalannya operasi dan peralatan yang diperlukan untuk operasi akan dimasukkan melalui sayatan di tempat lain. Pengangkatan apendiks, pembuluh darah, dan bagian dari apendiks yang mengarah ke usus besar akan diikat.

Prognosis:1. Akut : baik, bila segera dilakukan operasi hospitalisasi :2-3 hari

2. Infiltrat:baik, bila tidak timbul penyulit, hospitalisasi>10-14 hari3. Perforasi/Peritonitis:dubius sampai jelek apalagi keadaan gizi penderita jelek

Femoral Hernia

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada permepuan tua, kejadian pada permepuan kira-kira 4 kali laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikan tekana intraabdomen seperti saat mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering pernderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamnetum inguinale di medial v.femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha dapat ditemukan, karen akecilanya atau penderita gemuk.

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dena v.femoralis sepaanjang kurang lebih 2cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.

1.

PatofisiologiSecara patofisiologi pennggian tekanan intrabdomen akan

mendorong lemak preperitoneal ke dalam kalalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya dalah kehamilan multipara, obesitas, dan generasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada herna inguinalis, terutama yang memakaiteknik Bassini dan Shouldice yang menyebabkan fasia tranversa dan ligamnetum ingunale lebih tergeser ke ventrokranialb sehingga kanalis femoralis lebih luas.

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya. Hernia femoralis keluar di sebelah bawah ligamnetum inguinale pada fossa ovalis. Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama biala merupakan hernia Ritcher. Penatalaksanaan

Pengelolaannya bisa dengan pengobatan konservatif, maupun tindakan definitif berupa operasi. Tindakan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

Pengurangan hernia secara non-operatif dapat segera dilakukan dengan berbaring, posisi pinggang ditinggikan, lalu diberikan analgetik (penghilang rasa sakit) dan sedatif (penenang) yang cukup untuk memberikan relaksasi otot. Perbaikan hernia terjadi jika benjolan berkurang dan tidak terdapat tanda-tanda klinis strangulasi.

Penggunaan bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Hal ini biasanya dpilih jika pasien menolak dilakukan perbaikan secara operasi atau terdapat kontraindikasi terhadap operasi. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi (pengecilan) testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.

Operasi merupakan penatalaksanaan rasional hernia inguinalis, terutama jenis yang strangulasi. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Jika reposisi tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastik.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka, dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inginalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup, dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dengan m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini. Metode ini

memperbaiki orifisium miopektineal, superior dari ligamentum inguinalis, yaitu anulus profunda dan segitiga Hesselbach, sehingga dapat diterapkan baik pada hernia direk maupun indirek.

Metode lain yaitu menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay. Metode ini memperbaiki tiga daerah yang paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus prounda, segitiga Hesselbach, dan kanalis femoralis. Insisi relaksasi merupakan suatu keharusan karena bila tidak dibuat, akan timbul regangan yang cukup besar pada garis jahitan. Komplikasi

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponible ini dapat terjadi jika isi hernia terlalu besar, misalnya  terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak dapat timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbiulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan yang terjadi total atau pasrisal seperti pada hernia RICHER. Bila cincicn hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkaserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berdada dalam rongga peritoneum.

Jepitan cincicn hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udema organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredarah darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat beruapa cairan serosanguinis. Kalau isis hernia terdiri atas usus, dapat terjadi

perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungn dengan rongga perut.