Dr. J. Guillermo Prudencio P.CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICACIRUGIA PARA LA OBESIDAD

EMBRIOLOGIA DEL APNDICEDerivado del intestino medio primitivoAparece en la octava semanaEs una extensin digitiforme delgada del ciego.Presenta gran cantidad de ndulos que se fusionan y se extienden a la submucosa.

El apndice vermicular es una prolongacin del ciego que se origina en su porcin posteriomedial, aprox. a 2,5 cm debajo de la vlvula ileocecal.Dimenciones: Longitud de 8-10 cm.Dimetro ant-post < 6mm.Porciones:Basal: fijaTerminal: mvilAnatomia

Fijacin:

Mesoapndice.

Por su borde libre recorre la arteria apendicular rama de la ilioclica

irrigacion

Importancia Anatoma :UbicacinOrientacinCirculacinRelacionesApndice propiamente tal Variantes anatmicas

Posicin:

Retrocecal 65%.

Pelviana.

Preileal.

Retroileal.

Subcecal.

Posiciones

HistologiaCapas:

Mucosa.

Submucosa: abundante tejido linfoideo.

Muscular:Capa interna: circularCapa externa: longitudinal, formada por la coalescencia de las tres tenias del colon.

Serosa.

Soli se funda para afirmarlo, en que si se inyecta a un conejo en las venas, cultivos de ciertos bacilos, stos aparecen en el apndice, antes que en cualquiera de los otros rganos de eliminacin: riones, vescula biliar, etc. Demustrese as el papel importantsimo que desempea el apndice en la expulsin de los grmenes. Fisiologia del apendiceRev, Chilena de Sociedad de Ciirugia digestiva/ 2010/ pag, 34

Apendicitis AgudaDefinicin

Es el proceso inflamatorio agudo del apndice cecal.

Epidemiologa

Alta incidencia entre los 18 y 45 aos.Poco frecuente en < 2 y > 60 aos.Ms frecuente en varones que en mujeres 3:1.

EtiopatogeniaObstruccin luminalConsecuencia de factoresIntraluminalesLuminalesExtraluminalesFecalitosParsitosCuerpo extraoHiperplasia de folculos linfoideos (60%)Tumores (1%)Tumores compresivos procesos infecciosos cercanos

Fases de la apendicitis aguda

-catarral o congestiva -flegmonosa. -gangrenosa. -perforada>>>> peritonitis

F i s i o p a t o l o g aObstruccin luminalSecrecin continuaAcumulacin de mucus P I LFalta de elasticidad en paredBloqueo de drenaje linfticoEstasis de contenidoapendicular

Desarrollo Bacteriano

1 ETAPAUlceras mucosas + Edema parietal Apendicitis CongestivaF i s i o p a t o l o g a

> Edema parietalIsquemia apendicular

Invasin bacteriana se expande en todas las capas

APENDICITIS AGUDA SUPURATIVASi el proceso continuaF i s i o p a t o l o g a P I LBloqueo de drenaje venoso

Progresin InflamatoriaTrombosis venosaCompromiso irrigacin arterial Infartos elipsoidales enborde antimesentricoApendicitis Gangrenosa F i s i o p a t o l o g a

Apendicitis PerforativaF i s i o p a t o l o g aSecrecin permanente de zonas viables de la mucosa> P I LPerforacin de las zonas infartadas

Apendicitis catarral o mucosa. *Afecta la mucosa y la submucosa. (edema e hiperemia de la mucosa e infiltrado de clulas inflamatorias de la submucosa).

*El aspecto macroscpico desde el exterior es normal.serosamuscularsubmucosamucosaLuz del apndiceVasos sanguineosNduloslinfoidesFases fisiopatologa

Apendicitis fibrinosa.

* mantiene de la circulacin arterial

*En la mucosa se aprecian erosiones y ulceraciones.

* El infiltrado confiere al apndice un colorrojo oscuro.

*En la serosa se aprecia un exudado de fibrinosoque produce adherencias del apndice a rganos vecinos,sobre todo al epipln.Hiperplasia linfoideFases fisiopatologia

Fases fisiopatologiaApendicitis purulenta. *La luz apendicular se encuentra ocupada por material purulento.

*En la pared aparecen microabscesos.

* El apndice est dilatado, rgido, con exu-dado purulento periapendicular que se origina por el pasaje transmural de grmenes o por la perforacin de micro-abscesos.

Apendicitis gangrenosa. *La isquemia de la pared condiciona zonas de gangrena y necrosis.

* Estas zonas acaban por desprenderse, producindose perforaciones dela pared apendicular y contaminacin de la cavidad abdominal.Fases fisiopatologia

APNDICE NORMALAPENDICITIS AGUDA

D I A G N O S T I C O1ro Examen Clnico2do Laboratorio3ro ImagenolgicoT.A.CEcografa

Dolor Abdominal:

Inicio brusco, difuso.

Dolor clico o continuo.

Moderada intensidad.

Pronunciado en epigastrio o alrededor del ombligo.

Despus de 3-4 horas el dolor migra a FID como un dolor intenso. C l n i c o

CRONOLOGIA DE MURPHY

ATILIEFComienzo gradual de minutos a hras. a algunos das

Dolor espasmodico permanente1ro leve (comienzo),2do moderada (irritacin peritoneal+Mc Burney) 3ro severa o alta (perforacin + peritonitis)

Fosa iliaca derechaMigracin :1ro parte superior del abdomen, 2do regin umbilical ,3ro fosa iliaca derecha (solo en el 40% a 50% de los casos)En general se cree que el dolor de apendicitis mejora en forma transitoria a medida que el rgano se perfora lo cual alivia la presin del fecalito obstructivoEn apendicitis retrocecal (irritacin del psoas) el paciente permanece en posicin supina con la pierna derecha flexionada a nivel de cadera y rodillaEl paciente siente nauseas ante la comida y est anorxico

Examen en abdomenInspeccion tangencialauscultacinPercusinPalpacin

Clnica - dolor abdominal -nuseas-vmitos -fiebre -prdida de apetito -estreimiento( a veces diarrea) -dificultad de deambulacin Examen fsico : -dolor abdominal -defensa muscular -irritacin peritoneal (Blumberg) -masa palpable -tacto rectal -examen ginecolgico -signos : Rovsing-Psoas

Mas examen fisico

Diagnstico de Apendicitis Aguda en un Centro de Referencia. Un Enfoque Basado en la Evidencia

Distribucin por frecuencia de sntomas, signos y valores de laboratorio en pacientes con diagnstico histolgico de apendicitis.

Signos:Signo Mc Burney.Signo de Blumberg.Signo de Psoas.Signo del Obturador interno.Signo Rovsing.

C l n i c o

ImportanteeeeeNo olvidar que el diagnostico de apendicitis es fundamentalmente clnico, y debe sospecharse ante cualquier cuadro abdominal poco claro.

Hemograma:

Leucocitosis superior a 10.000/mm3.Desviacin a la izquierda.Neutrofilia.VES acelerada.(Leucocitos normales en 30% de los pacientes.)GlicemiaUrea - creatininaPruebas de coagulacion ( t.p, Ts, Tc )MUJERES EN EDAD FRTIL SIEMPRE PEDIR TEST DE EMBARAZO EN SANGRE!!!!!! L a b o r a t o r i o

Rx

La radiografa simple de abdomen no ofrece datos patognomnicos de apendicitis aguda.Existen una serie de signos sugestivos:

a) fecalito en la regin apendicular;b) asas de intestino delgado dilatadas: leo concomitante;c) escoliosis lumbar antilgicad) borramiento de la lneadel psoas.

E c o g r a f aApndice normal < 6 mm en su dimetro ant-post.

Se observa: Submucosa:anillo hiperecognico. Muscular: anillo hipoecognico.

E c o g r a f a

Apndice > 6 mm en su dimetro Ant-Post.

Apndice con pared > 2 mm.

Presencia de un fecalito.

Si hay solucin de continuidad en lnea ecognica (necrosis y perforacin inminente).

Coleccin lquida periapendicular o lquido libre intrabdominal (Apendicitis perforada)ECO: criterios de diagnstico

Laparoscopia

En los casos de duda diagnstica, sobre todo en mujeres en edad frtil, pacientes obesos o en ancianos, puede recurrirse a la laparoscopia para confirmar el diagnstico. Adems, en algunos casos y contando con cirujanos expertos, permite realizar la apendicectoma.

Obstruccin intestinal.Diverticulitis.Colecistitis. Ulcera duodenal perforada.GastroenterocolitisPancreatitis.Clico renal.Enfermedad inflamatoria plvica.Embarazo ectpico.Ruptura de quiste ovrico.Diagnstico diferencial

Dx DIFERENCIAL segn edadNios : gastroenteritis aguda, diverticulitis de Meckel, estreimiento, anemia de clulas falciforme, pielonefritis, neumonia basal.Adolescentes y adultos jvenes : enf. De Crohn anemia de clulas falciformes, colitisulcerosa, epididimitis, enf. Inflamatoria plvica quiste o torcin de ovario embarazo ectpico, tumor ovrico, salpingitis, infeccin de las vias urinarias, calculo renal o uretral derecho.

Adultos: canceres de tubo digestivo y del aparato reproductor, diverticulitis ulcera perforada, colecistitis, obstruccin intestinal, fiebre tifoidea, aneurisma roto de aorta, colon irritable, hernia inguinal o crural complicada. Mujeres.- enf. Inflamatoria plvica quiste o torcin de ovario embarazo ectpico, tumor ovrico, salpingitis

Perforacin ApendicularFlemn apendicularAbsceso apendicularPeritonitis apendicular Trombosis del eje venoso mesentrico portalComplicaciones

Complicaciones Dolor abdominal se extiende en todo el abdomen.Naceas y vmitos frecuentes.

Exmen fsico:Contractura muscular en todo el abdomen.Temperatura de 39 C.Leucocitosis que alcanza los 15.000 mm3Dx de peritonitis difusa:

Quirurgico +

Apendicitis no complicada.Peritonitis apendicular.T r a t a m i e n t oDe acuerdo al cuadro clnico:

VomitoFiebreDiarrea3er espacioCefotaximaAmikacinaCiprofloxacinaMetronidazol vancominicaKetorolac 15 30 mg.

Apendicectomia convencional

Apendicectoma Laparoscopica

Antibiticos de amplio espectro.Ciruga cuando hay falla en tratamiento mdico.T r a t a m i e n t oFlemn apendicularAbsceso apendicularDrenaje percutneo:Puncin aspiracin simple.Colocacin de catter.

Post operatorioNPOCSV POR TURNOSOL. DEXTROSA A 40 GTSCIPROFLOXACINA 200 c/ 12 hrsKETOROLAC 60 mg c/ 12 HrsMETOCLOPRAMIDA c/ 8 hrsOMEPRAZOL 40MG EV D.U.

Apendicitis Aguda ANTE LA DUDA RAZONABLE EN

EL DIAGNOSTICO, LO ADECUADO ES

OPERAR, Y NO ARRIESGAR AL

PACIENTE A UNA COMPLICACION.

Preguntas???