APENDICITIS AGUDA

DX DIFERENCIAL

enferm edad de Crohn en enem a de cont raste

neum onía con dolor abd

t rastornos del ovario o t rom pa

adenit is m esentérica

invaginación intest inal

divert ículo de Meckel

rotación vólvulo

gast roenterit is

COMPLICACIONES POSTQX infecc

peritonit is cuando

con cabecera elevaa raram ente abscesos en la parte m edia del abdom en y subfrenicos

localizacion com un es pelvis exam en rectal hpersensiblidad en un punto y tum oracion

leucocitosis

fiebre en agujas

ileo y dolor

paciente no m ejora

t ípicam ente

sx

leucocitosis

fiebre en espigas

salida de secrec

enrojec

tum erfacc

hipersensibilida

dolor localizado

en herida qx

en 4 dias

absceso

TC sim ilar

US es ut il dx y localiz y naturaleza infecc

se debe drenar

esterilidad

estallam iento del m uñon del ap

obst rucc intest

ileo paralit ico

flem ón

m iosit is o m ionecrosis gangrena cutánea

fasciít is necrosante

TTO QUIRURGICO apendicectom ia

post op

com plicada

si obst rucc intest :rx

exam en rectal y absceso pelvico

inspeccionar si infecc herida

cult ivo de denaje

elevacion cam a 20-30° ayuda confirm ar form ación de absceso a la pelvis

cuidado intensivo

niño no com plicada

alim entacion y act ividad vuelven a la norm alidad rápidam ente

descont inuar ATB en 2448h

m eperidina cloruro 1-1.5m g/g IM, O dosis reducia por IV

casa en 48hrs

cierre de la herida

no se indicacerrar cuando infectada

se debe solam ente em paquetar en form a abierta la piel con com presas y perm it ir curacion segm entaria.

ATB tópicos

se debe

puntos subcut iculares 40, 50 ventajasevita ret iro de ptos

cierre lim pio

irrigar antes

cierre prim ario

drenaje peritonealpenrose

solo para accesos bien localizados

lavado peritoneal

favorecepenet racion AT

-concent racion bacteriana

indicado cuando se rom pe> 3lts aprox

agua salina

cuando es grave

aplast ronada

según cuadro sistém icocirugía luego

estabilización y ATB

puede postergarse cirugia

puede evaluarse no qx

postergarse m eses, 2

ATB agresivo

perforada

apendicectom ia que puede ser según base resecc de ciegocecostom ia con sonda sim ple

fistula cecal se cierra espontaneam ente

ret irar en pocos dias

cierre en dos capas

lavado peritoneal

laparotom ia

gangrenada

cierre de herida puede sercon puntos de unión parcial

abierto con drenaje

apendicectom ia sim ple o según base resecc de ciegocecostom ia con sonda sim ple

fistula cecal se cierra espontaneam ente

ret irar en pocos dias

cierre en dos capas

secado con gasas

laparotom ia

cerrar m uñón

fenol

ligadura sim ple

cauterio

invirt iendolo

ext irpar

puede ser posteriorm ente si el paciente lo am erita

con cuidado, es im perat ivo

debridar la fibrina

incluso cuando absceso o inflam cause dificultad

incisión

en local anorm alpalpación anestesiado puede revelar m asa no ident ificada anteriorm ente

dirigirse al sit io

en local norm al incision que separa los m usuclos en el CID

se puede extender si es nec

Lesiona poco

rara dehisc

nerv

m usc

tem prana realizar en casos dudosos para evitar gangrena y rotura

TTO MEDICO

si plast rón, t to atb previo

50% no responden a esta rut ina

varios m eses

"de intervalo"

ante perforada o rota

en shock sépt

t toplasm aferesis puede ser ut ilidad

glucocort a altas dosis cont roversial

colapso vasom otor: gram neg+ peritonit is

es raro cuando se valora la prim era vez

descom presion con sonda NG

reanim ación vigorosa varias horasATB

líq

ante decisión qx

analgesia

ATB

se puede cam biar t toclinica

cult ivo

en gangr o rotura 3 a 5 dias despues de la operacion o m ás

se puede descont inuar despues de 24h en no com plic

profilact icos

en nuest ro m ediom etronidazol 250m g IV 8h

ceft riax 2g c/24h

t riple

gentam6-7m g/kg/24h IV c8h div

bac aerob gram -, e.coli

m et ron o clinda clind

40m g/kg/24h IV 6h

penet ra

bacteriostát anaer: bact . fragilis

am picil200-400m g/kg/24h IV c6h divididas

cocos aerob gram + , est reptococos entericos y cierto aerobios gram - com o E coli

rehidratación

ante duda dx

observacion

hidratación

NPO

EXAMENES

EXAMENES AUXILIARES LABORATORIO son confirm atorios

ALT, AST, GGT

am ilasa lipasa descartar pancr, hep, vesíc

orina

puede ser causado por apéndice vesical o presionando al uréter inflam ado

descartar ITU

realizar cult ivo cuando piuria

en niñas evitar contam inantes vaginales

altam ente signfic si 20 ó 30 piocitos por cam po de alto aum ento

o por sondeo

obtener m uest ra a m itad de la m icción

piuria 15 cel de pus o piocitos por cam po de alto aum ento es altam ente significat ivo

Hm a com pleto con fórm ula

neut rofilos elevada izquierda

leucocitos superior a 10.000/m m 3puede presentarse con leucopenia ligera en 1ras etapas

pero norm al no descarta

EXAMENES DIAGNOSTICO

de seguim iento

TCabsceso P.O.

dx de ap. com plicada

ecograf

detecta absceso posoperatorio

puede visualizar apéndice patológico en varios sit ios, ejm ret rocecal

precisión 100% pared 6m m (Ashcraft )

enem a de bario

hallazgos negat ivos no excluye

irregularidades del ciego indicat ivas de inflam acion pericecal

apéndice no se llena de bario

rx

signos út iles

signo de colon paralizado a nivel de flexura hepát ica

aire fuera de la luz

edem a de pared abdom inal

m asa de tejido blando

líq peritoneal libre

escoliosis hacia la derecha

fecalito calcificado es evidencia pero se encuent ra en 20%

patron anorm al de gas intest inal en CID que indica ileo u obst rucc gralizado

decúbito y erguido

diám etro m ayor a 6m m (Nelson)

líquido adyac

paredes gruesas

fecalito calcif

descartar

descartar apendicit isserie esofago-gast roduodenal con seguim iento en el I.D.

con enem a de cont raste: e.Crohn

neum onía con dolor abd

t rastornos del ovario o t rom pa

adenit is m esentérica

CUADRO CLÍNICO

COMPLICACIONES

rotura incidencia en niños m enores de 6 años 50%

apéndice gangrenado

Rovsing+

hjipersensibilidad gralizada de rebote punt iform e

RHA ausentes o dism

distensión

acidosis

deshidratación

diarrea

leucocitosis

fiebre elevada

sintom as progesivos m ás de 36hrs

enf. hepát ica

absceso en el CID

CLÍNICA

hallazgos físicos

palpación

m asa puede serquiste

absceso

rectal dejar al final en saco de Douglas se puede palpar

bulto no com presible absceso

m asa en FID plast rón

acum ulación de volum enm enor volum en en gangrenada

exudado en rota

rigidez del psoas iliaco

por form ación de absceso

por apendicit ret rocecal

por inflam ción de perit post

punto de hipersensibilidad

percusión suave puede ser indolora

hipersensibilidad de rebote

hiperestesia cutánea

defensa y espasm o m uscular

RHApero cuando hay obst rucc aum entados

dism inuídos

deshidrat m ás luego de 12-24

m archa

sube con cautela a la m esa de ex

inclinada hacia delante

lenta

m aniobras confirm atorias

psoas

Rovsing

obturador

síntom as

según localizacion anatóm ica

si absceso pélvicodiarrea

sx urinarios

cont ra vejigadisuria

frecuencia urinaria

punta cont ra uréter síntom as urinarios

ret rocecal2/3 son así

flanco o espalda

anorexia

vóm ito

fiebre en agujas

náusea

anorexia

dolor abdom inal

t ipo

luego de localización t ipo em pujón, com o viajar en un autom óvil sobre terreno no uniform e

constante

gradual

secuencia

CID y se localiza porque form acion de exudado irritante alrededor el apénd

luego referido a el área um bilical en X derm atom a

perium bilicalt ransportado por fibras sim pát icas aferentes viscerales a t raves del ganglio celiaco hasta el décim o segm ento torácico de la M.E..

en niños sospechar

ANAMNESIS

aguda: de obst rucc a perf 48hrs

luego ruptura

defensa generalizada

distension

gruñidos durante las respiraciones

diarrea

fiebre m ás de 39

se convierte en dolor de peritonit is

descenso del dolor

rigidez con dolor de rebote

dolor som át ico localizado: CID

en niños es m ás rápida que adultos

cam ina flexionado

piernas encogidas

perium bilical a Mc Burney en 36h

antecedentes: síntom as recurrentes en CID, rem iten

pérdida de apet ito y anorexia

defensa voluntaria

náuse y vóm si es antes del dolor: gast roenterit is

dolor visceral

CAUSAS

PERFORACIÓN

MOTIVOS INTRÍNSECOS EN PREESCOLARES ES POR 5 RAZONES

paredes estan llenas de tejido linfoideo

inm unidad inm adurez del sistem a

paredes son delgadas

del epiplon

del apendice

de la pelvis

la luz es est recha

epiplon es corto y delgado

ETAPAS CLASIFIC CLINICO PATOLÓG

CON ABSCESO

abrum adoram ente fét ido

adyacente a

at ravesando todo el abdom en

apéndice roto en

pélvico

inferior al ciego

posterior

FID lateral

ROTA

adyacente a un fecalito

a lo largo del borde ant im esentérico

m acroscópicam ente

GANGRENOSA

LP

localizacion

olor fét ido tenue

purulento

aum entado

m icroperforaciones

áreas de coloracion gangrenosa en la pared del apéndice

rojas negruscas

verdes grisáceas

m oradas

SUPURATIVA, , FLEMONOSA O FIBRINOSA

bloqueo de

m esenterio

intest ino

epiplón

aum enta LPturbio

t ransparente

lám inas de exudado fibrinopurulento

petequias

congest ión

edem am esoapéndice

apéndice

obst ruccion m anifiesta

SIMPLE, EDEMATOSA, CONGENTIVA, ERITEMATOSA O CATARRAL

exudado no es evidente

ligera hiperem ia y edem a

apendicit is focal

OBSTRUCC

PATOGENIA

pus y heces en cav. peritoneal: absceso o peritonit is

ulceraciones y ruptura de la m ucosa, m uscular, perforación

acum ulación de secreciones, distensión, obst rucción arterial, isquem ia, necrosis

A NIVEL DE

OTROS

NEC

atresia de hem icolon derecho

TBC peritoneal

linfom a

enferm edad de Hirschprung

abscesos

quistes

bridas y o bgandas congénitas

TUMORES

argentafinom a

carcinoide

m ucocele

TIPO DE INGESTA

CAMBIOS CLIMATICOS

PREDISPOSICION GENET

EXTRINSECOS m alform aciones del apéndice

DE LA LUZ

derivados de su flora

Clost ridium

Klebsiella

Pseudom onas

Streptococcus

Escherichia coli

Bacterioides fragilis

cuerpo ext rañosem illas

fecalito

endoparásitos oxiuros

virus

Yersinia, Salm onella y Shiguella

DE LA PAREDhiperplasia e hipert rofia linfoidea linfocitos B de la subm ucosa

isquem ia

DEFINICION CLÍNICA

reglas para la predicción clínica Alvarado/MANTRELS (> 7 )

2ptosleucocitosis m ayor de 10.000/m icrol.

dolor CID

1 pto

leuc m ás del 75% de neut rófilos

37.3C

rebote

náus

anorexia

m igración

m enos frecuente en países en desarrollo

em erg.qx m ás com ún de la niñez (6-12a) frec: varones 2/1

inflam ación de ap.cec. hasta perforación