temas de cirugia pediatrica

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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2005; 3(1) Supl1

INTRODUCCIN El Hospital Peditrico Provincial Paquito Gonzlez Cueto de Cienfuegos es una institucin que adems de sus funciones asistenciales para garantizar la salud de los nios de nuestra provincia, desarrolla una funcin docente y sus profesores tienen la tarea de ensear y educar a los alumnos de medicina en su formacin como mdicos integrales. Para mejorar la calidad de la labor docente del Servicio de Ciruga Peditrica de este hospital se confeccion un folleto complementario, donde se encuentran fundamentalmente los temas que son objetivos de estudio de los alumnos de cuarto ao de medicina, al final de cada tema se incluyeron preguntas de autoevaluacin. De esta forma se facilita la adquisicin de una mayor cantidad y calidad de conocimientos durante su rotacin en el Servicio de Ciruga.

DESARROLLO

1. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO. (AAQ)

CONCEPTO. Toda afeccin abdominal aguda, de evolucin rpida, que requiere para su solucin de una intervencin quirrgica, que de no practicarse de forma inmediata, puede provocar la muerte o condicionar la aparicin de graves complicaciones en el paciente. Se diferencia del abdomen agudo mdico en que en este caso no se requiere de una intervencin quirrgica para su solucin. Este concepto pudiramos denominarlo clsico.

Modernamente se han modificado muchas de las conductas iniciales ante el AAQ, y en ocasiones el tratamiento ya no es quirrgico, sino mdico, y en los neonatos no siempre es necesario operar de inmediato. En la mayora de los casos, es mejor esperar varias horas, incluso das, antes de la intervencin quirrgica. En pacientes con hemoperitoneo por trauma de vscera maciza el tratamiento puede ser conservador.

CLASIFICACIN 1. Sndromes de sintomatologa definida: tambin

llamados puros, porque sus sntomas son caractersticos de ese sndrome y no suelen verse en los dems.

1.1. Sndrome inflamatorio peritoneal. 1.2. Sndrome oclusivo. 1.3. Sndrome hemorrgico. 2. Sndromes de sintomatologa mixta o indefinida: 2.1. Sndrome perforativo. 2.2. Sndrome de torsin. 3. Grandes dramas abdominales: denominados as por el

dramatismo de su presentacin y consecuencias para el paciente. En general son raros en edad peditrica.

3.1. Pancreatitis aguda hemorrgica. 3.2. Vlvulo total de intestino medio. 3.3. Trombosis venosa mesentrica. 3.4. Enterocolitis necrotizante complicada.

FOLLETO

Temas de Ciruga Peditrica. Material de apoyo a la docencia de alumnos de Medicina.

Topics on pediatric surgery. Teaching supporting aids for medicine students.

Dra. Zoe Quintero Delgado1, Dr. Guillermo Cortiza Orbe2, Dr. Carlos Cabrera Machado3, Dra. Berta Fonseca Romero3, Dr. Sergio Luis Gonzlez Lpez1, Dr. Lorenzo Prez Romano3. 1Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica. Profesor Instructor. Hospital Peditrico Provincial Paquito Gonzlez Cueto. Cienfuegos. 2Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica. Profesor Asistente. Hospital Peditrico Provincial Paquito Gonzlez Cueto. Cienfuegos. 3Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica. Hospital Peditrico Provincial Paquito Gonzlez Cueto. Cienfuegos.

Recibido: 9 de marzo de 2005 Aprobado: 15 de mayo de 2005 Correspondencia: Dra. Zoe Quintero Delgado

Hospital Peditrico Provincial Paquito Gonzlez Cueto. Cienfuegos.

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A diferencia del adulto, en el nio predomina uno u otro sndrome de AAQ atendiendo a la edad: Neonatos: sndrome oclusivo por enfermedades

congnitas. Lactantes: sndrome oclusivo por enfermedades

adquiridas, invaginacin intestinal. Preescolares y escolares: sndrome peritoneal

inflamatorio. Apendicitis aguda.

SNDROME PERITONEAL INFLAMATORIO

Comprende el conjunto de sntomas que aparecen debido a la inflamacin de la serosa que recubre las paredes y vsceras abdominales cualquiera que sea su causa, intensidad y extensin.

CAUSAS

SINTOMATOLOGA El sndrome peritoneal se caracteriza por un dolor abdominal mantenido, localizado inicialmente en una parte del abdomen, que progresa en intensidad con el tiempo, se intensifica con los movimientos, la tos. Puede acompaarse de vmitos y fiebre y si el cuadro progresa evoluciona entonces hacia la peritonitis generalizada. La enfermedad ms tpica de este sndrome es la apendicitis aguda. Su cuadro clnico tampoco difiere del adulto, slo que en nios pequeos evoluciona ms rpidamente a la perforacin y peritonitis. Dolor. Es el primer sntoma a describir siempre en el

abdomen agudo quirrgico, es de comienzo difuso o epigstrico (dolor visceral), que migra al cuadrante inferior derecho (dolor referido)(reflejo peritoneo-parieto-motor), de aparicin brusca o insidiosa que

aumenta su intensidad a medida que progresa el tiempo, puede irradiarse o permanecer fijo, es generalmente constante.

Vmitos (al inicio reflejos, despus por el leo paraltico), nuseas o simplemente anorexia.

Febrculas o fiebre poco importante. La fiebre alta suele indicar peritonitis.

Este orden de dolor-vmitos y fiebre constituyen la trada y secuencia de Murphy, y puede estar alterada su cronologa en los preescolares.

EXAMEN FSICO

Claudicacin de la marcha por dolor en fosa ilaca derecha. El nio prefiere el decbito lateral derecho con flexin del muslo sobre el abdomen.

Taquicardia (en ausencia de fiebre). Abdomen doloroso a la palpacin, con grados variables

de defensa (contractura, espasmo de los msculos del abdomen) en fosa ilaca derecha, dolor a la descompresin (maniobra de Blumberg positiva) y a la percusin (signo de Holman, muy especfico en nios, de ms valor que la decomprensin). La maniobra de Blumberg debe ser cuidadosa y suave. La palpacin es la exploracin reina.

Tacto rectal: aumento de temperatura rectal, dolor a la palpacin del receso lateral derecho del fondo de saco de Douglas (excavacin rectouterina o rectovesical). Es un proceder que siempre debe realizarse, mucho ms si hay dudas diagnsticas.

En el recin nacido y lactantes.

Constituye un cuadro grave, con deterioro de las funciones vitales del neonato.

Distensin abdominal, edema y eritema de la pared abdominal.

El recin nacido y lactante pequeo no tienen reaccin peritoneal.

El cuadro peritoneal en los nios evoluciona ms rpidamente hacia la peritonitis que en los adultos debido a la cortedad del omento mayor que lo hace incapaz en la mayora de los casos de englobar el proceso inflamatorio. Contrariamente a lo que se cree se puede en algunos casos administrar analgsicos para examinar adecuadamente a un paciente.

COMPLEMENTARIOS:

El diagnstico suele poder hacerse sin ayuda de exmenes complementarios. Hemograma es necesario si se decide la intervencin

quirrgica, para corregir anemia si existiese. Leucograma puede indicar presencia de complicaciones

(leucocitosis en peritonitis). Radiografa de abdomen simple. Separacin de las asas

por lquido intraperitoneal, neumoperitoneo, niveles hidroareos.

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Ecografa y laparoscopia suelen emplearse en casos con dudas diagnsticas.

TRATAMIENTO: Es quirrgico.

Antibiticos preoperatorios, como profilaxis de la infeccin de la herida quirrgica. Usamos frecuentemente la cefazolina o gentamicina, unido al metronidazol cuando se sospecha la presencia de grmenes anaerobios.

Hay que cerciorarse de que el paciente no est deshidratado, en cuyo caso debe rehidratarse por va parenteral antes del acto quirrgico.

Tratamiento de las complicaciones.

SNDROME OCLUSIVO

Anatmicamente se considera oclusin cuando hay detencin u obstculo al libre trnsito intestinal, en algn punto o segmento entre el duodeno y el ano (ambos inclusive).

CLASIFICACIN

altas (1 porcin de duodeno hasta ngulo duodenoyeyunal o ngulo de Treitz),

intermedias (ngulo de Treitz hasta vlvula ileocecal). bajas (vlvula ileocecal al ano). CAUSAS

SNTOMAS Dolor o irritabilidad por los clicos intestinales. Es

intermitente, se debe a las contracciones violentas del intestino tratando de vencer un obstculo. Si el dolor se vuelve constante indica compromiso vascular.

Vmitos biliosos (en las atresias o estenosis de 1era o 2da porcin de duodeno supravateriana, los vmitos no son biliosos). Mientras ms alta sea la oclusin, ms vmitos producir.

No expulsin de gases ni heces por el ano. EXAMEN FSICO

Distensin abdominal. Mayor en las oclusiones bajas. En la inspeccin del abdomen ver cicatrices

abdominales, aumento de volumen de las regiones inguinales.

Aumento de ruidos hidroareos al auscultar el abdomen.

Puede no haber dolor a la palpacin o ser poco intenso. En la percusin aumento del timpanismo.

Tacto rectal: los hallazgos dependen de la causa. En malformaciones anorectales no hay ano, o hay estenosis, o hay atresia del recto. En invaginacin, hay sangre. En agangliosis del colon, el recto tiene cierta hipertonicidad y se ajusta al dedo examinador.

El recin nacido que no haya expulsado meconio en las primeras 24 horas de vida y tenga ms de 30ml de contenido gstrico aspirado por sonda naso-gstrica est ocluido.

COMPLEMENTARIOS 1. El principal examen complementario es la radiografa

simple de abdomen, donde se encuentran: Distensin de asas delgadas y/o gruesas (en neonatos y lactantes no se pueden diferenciar). Niveles hidro-areos. Imagen de doble burbuja en atresias altas. Ausencia de gas en recto.

2. Gasometra e ionograma. 3. Estudios contrastados de tracto digestivo, en casos

especficos como la invaginacin intestinal. 4. Ecografa abdominal. 5. Otros. Invertograma distal. TRATAMIENTO: Es quirrgico Correccin de deshidratacin y desequilibrios cido

bsicos. Antibiticos preoperatorios, segn las normas de

prevencin de la infeccin e herida quirrgica. Sonda de aspiracin nasogstrica. En algunos casos el tratamiento puede ser mdico: 1. Invaginacin intestinal en que puede realizarse la

desinvaginacin mediante un colon por enema bajo visin en circuito cerrado de TV.

2. Oclusin por bridas y por scaris.

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SNDROME HEMORRGICO

Se debe al derrame de sangre en cavidad peritoneal. CAUSAS

CLINICA. Se caracteriza por signos de hipovolemia aguda.

COMPLEMENTARIOS Ecografa abdominal. Tambin importante para el

seguimiento. El hemograma es necesario: cifras inferiores a 135 g/l

indican anemia aguda en el neonato. TAC. La puncin abdominal est contraindicada en los

nios, solo se realiza cuando no se puede usar un proceder menos invasivo.

TRATAMIENTO. Puede ser mdico (conservador) o quirrgico . Tratamiento conservador:

1. Taquicardia. 2. Palidez cutneo mucosa. 3. Hipotermia. 4. Sudoracin. 5. Hipotensin. 6. Pulsos perifricos dbiles. 7. Cianosis, retardo del llene capilar, livedo reticularis. 8. Distensin abdominal. Abdomen tenso. 9. Irritabilidad o adinamia. 10. Distrs respiratorio. 11. Matidez en declive. 12. Choque hipovolmico. No hay reaccin peritoneal. La sangre tiende a alcalinizar. Se requieren transfusiones repetidas y pequeas de

glbulos. En el hematoma subcapsular heptico exanguineotranfusin.

Monitorizacin cardiorrespiratoria Administracin de vitamina K. El paciente se trata en la UCI peditrica o neonatal. Evitar el enfriamiento. Se sigue al paciente con UTS, hemoglobina signos

vitales. Tratamiento quirrgico: Tcnica conservadora, Bazo: esplenectomia parcial,

ligadura de la arteria esplnica, auto transplante esplnico.

Se indica el tratamiento quirrgico si hay un grado severo de dao del rgano intraabdominal con inestabilidad hemodinmica, y cuando hay que transfundir de glbulos ms de la mitad de la volemia del paciente en 24 horas.

SNDROME PERFORATIVO

Se produce por perforacin de una vscera hueca intraabdominal. CAUSAS

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CLNICA Marcada irritacin peritoneal. Abdomen distendido y tenso. Timpanismo generalizado. Prdida de la matidez heptica. Crepitacin al tacto rectal de la pared posterior en

caso de rotura duodenal. Distensin abdominal y contractura generalizada. COMPLEMENTARIOS 1. Radiografa de abdomen anteroposterior de pie.

Neumoperitoneo. TRATAMIENTO. Es siempre quirrgico. Antibioticoterapia. Hidratacin parenteral. Colocar sonda de aspiracin nasogstrica. SNDROME DE TORSIN

CAUSAS 1. Torsin de un quiste de ovario u ovario qustico, o

tumoral. 2. Torsin de epipln. 3. Torsin de cualquier masa o quiste pediculado. 4. Torsin de testculo no descendido. CLNICA Dolor abdominal tipo clico. Vmitos. COMPLEMENTARIOS Ecografa de abdomen. TAC Laparoscopia o laparotoma exploradora. TRATAMIENTO. Es siempre quirrgico.

2. APENDICITIS AGUDA

CONCEPTO. Es la infeccin e inflamacin del apndice cecal (vermiforme) que comienza en la mucosa y se propaga a todas sus capas en una zona localizada o en toda su extensin. INCIDENCIA La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de operaciones abdominales urgentes en nios y adolescentes. USA: 80 000 nios anualmente. El 30 % se opera con cuadros de perforacin. Entre el 20 y el 40 % son operaciones complicadas. Es rara en los pases subdesarrollados donde las

dietas son ricas en fibras. Se puede presentar a cualquier edad, principalmente

por encima del primer ao, con un mximo de frecuencia alrededor de los 11 aos y en el sexo masculino.

Se describe un 70 % de incidencia familiar. PATOLOGIA Se describen tres estadios de evolucin fundamentales: Catarral, supurada o gangrenosa. Catarral Slo congestin del rgano con edema de sus paredes. El apndice cecal est turgente, erecto, rojizo con el brillo de la serosa peritoneal conservado. La mucosa est congestionada y con edema, pero sin ulceracin. Supurado Aparecen ulceraciones en la mucosa con gran infiltracin leucocitaria de la pared y pequeos focos purulentos en el espesor de esta que pueden apreciarse en la superficie externa como puntos blanquecinos. La serosa est sin brillo, suele estar cubierta a trechos por depsitos de fibrina. La coloracin del rgano puede ser rojo intenso. La luz se encuentra ocupada por contenido mucopurulento y a menudo por fecalitos. Las venas apendiculares aparecen dilatadas, a veces trombosadas y el meso presenta similares alteraciones. Ganglios linfticos infartados. Frecuentemente se encuentra cierta cantidad de exudado peritoneal turbio, no ftido. Gangrenoso Apndice rojo, negruzco, con placas de color gris verdoso, estrangulado generalmente en alguna parte, distendido en su extremidad o en su totalidad con el meso grueso, infiltrado, cubierto de puntos de necrosis. Cuando el proceso ha tomado cierto tiempo se desarrolla en la vecindad del apndice una barrera fibrinosa defensiva formada por aglutinacin de asas vecinas, en el peritoneo parietal y el epipln. Existe tromboflebitis y trombosis en ramas de la arteria apendicular. ETIOPATOGENIA Accin directa de los grmenes contenidos en el

apndice, cuya virulencia se ha exacerbado por causas locales. Ejemplo: cuerpo extrao (alfileres, presillas), fibrosis qustica.

Llegada al mismo a travs de la circulacin de una infeccin procedente de un foco distante o en el curso de una sepsis generalizada. Ejemplo: sarampin, varicelas.

Infeccin de vecindad que se extienda hasta el rgano por contiguidad (anexitis) o continuidad (enteritis, tiflitis). Los grmenes ms frecuentes son los gram negativos (yersinia, salmonella, shiguellas) o invasin parasitaria.

Hipertrofia del tejido linfoide (generalmente debido a estos cuadros infecciosos ya anteriormente sealados).

Cuerpo extrao: Se seala independiente porque

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puede causar apendicitis aguda por varias vas: perforacin del apndice, obstruccin de la luz, factor estimulante de grmenes patgenos locales.

Espasmos vasculares persistentes. Infartos mucosos. Hepatosis neurovascular.

Hipersensibilidad tisular de origen propiamente bacteriano.

OBSTRUCCIN (90 %): Se considera como la primera causa y se debe a: Ms frecuentemente materia fecal calcificada

(fecalito), lo cual puede ser apreciado radiolgicamente en el 20 % de los nios con apendicitis.

Parsitos, sobre todos los scaris lumbricoides y oxiuros.

Carcinoide. Si est localizado en el tercio proximal, pero usualmente se localiza distal.

Cuerpo extrao: semillas, huesos, cscaras de huevo, vidrio, dientes, termmetro.

Acodaduras congnitas o adquiridas: La invaginacin intestinal produce torsin.

Cicatrices. Membranas o bridas congnitas. Bridas inflamatorias agudas. Hiperplasia del tejido linfoide. Vlvulo del apndice que acta como tubo de cultivo. Se forma as un asa cerrada, que es una pequea luz con una capacidad de 0,1 a 0,2 ml. Y entonces la secrecin mucosa que se produce hace que se acumulen bacterias y moco que la distienden lo suficiente para obstruir sus capilares y vnulas, mientras que la sangre arterial que tiene mayor presin sigue llegando al apndice aumentando la distensin vascular y el edema. La presin del interior de la luz llega a ser tan grande que se ocluyen completamente los vasos sanguneos, se destruyen las terminaciones nerviosas, se ulcera la mucosa y se produce la necrosis de la pared del apndice cecal. Las bacterias invaden la pared del apndice y la necrosis evoluciona hacia la perforacin. Se describe que la curacin puede ser espontnea. Ejemplo de ello es cuando el fecalito responsable de la obstruccin pasa al ciego, permitiendo la salida del material acumulado y entonces la inflamacin cesa sin necesidad en estos casos de llegar a la intervencin quirrgica. El intervalo de tiempo entre el comienzo de los sntomas y la perforacin vara considerablemente. CLASIFICACIN La ms utilizada actualmente es: Apendicitis aguda no complicada. Apendicitis aguda complicada: Pus libre en cavidad,

gangrenosa o perforada. CLNICA El proceso de la enfermedad transcurre ms rpidamente que en el paciente adulto y evoluciona ms

frecuentemente hacia la perforacin y la peritonitis generalizada de no actuar rpidamente. Esto es debido a: El epipln es ms corto en los nios pequeos, lo que

no le permite englobar el proceso inflamatorio. La atipicidad del cuadro clnico en nios pequeos. Se describe la denominada Secuencia de Murphy, caracterizada en este orden por: dolor abdominal, nuseas (y/o vmitos) y fiebre. La alteracin del orden de esta secuencia recogida en la anamnesis descarta la apendicitis aguda. Dolor abdominal: Aparece primariamente en el

epigastrio (insidioso y mantenido que aumenta progresivamente en intensidad) o periumbilical. Este dolor inicial es reflejo (vscero sensitivo) debido a la distensin del apndice y el plexo solar por la va simptica (10mo. ganglio torcico) produce dolor en esa zona independientemente de la localizacin del apndice.

Luego el dolor se traslada al cuadrante inferior derecho del abdomen (CID), donde se intensifica. Las variantes de descripcin de este dolor (Fig. 1) Localizaciones del apndice cecal selectivo se deben a las diferentes localizaciones anatmicas que puede tener el apndice, como por ejemplo: el hipocondrio derecho duele si el apndice es retrocecal alto, el hipogastrio si es pelviana su posicin, el flanco derecho en la posicin retrocecal, cuadrante inferior izquierdo si existe en el paciente un situs inverso.

S la inflamacin se deja progresar el dolor abdominal ser torna ms difuso e intenso por la propagacin de la inflamacin al peritoneo periapendicular, primero, y generalizado despus. Las asas intestinales, tratando de bloquear la infeccin, para tratar de limitar la diseminacin a toda la cavidad peritoneal se adosan unas a otras con la fibrina producida y en algunos casos pueden estas quedar acodadas, dificultando el trnsito intestinal digestivo y

Fig. 1. Localizaciones del apndice cecal selectivo

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apareciendo entonces adems el dolor tipo clico por la lucha del asa intestinal contra el obstculo aparecido. Cuando el apndice se perfora produce un dolor intenso, luego sigue una disminucin del dolor generalizado hasta que la zona de la perforacin queda sellada. A este complejo de eventos se le describe como: Calma traidora de Dielafoy. Vmitos -Nuseas (80 %). Es raro que falten (al

inicio son reflejos por estimulacin simptica y despus por el leo paraltico que existe). Al inicio son biliosos pues el nio casi siempre ha mostrado rechazo a los alimentos unas horas antes. Pueden ser escasos o numerosos y tan abundantes que lleguen a deshidratar.

Anorexia (60 %). Aunque ocasionalmente puede haber hambre intermitente.

Fiebre . Cuando se presenta al inicio es de 37oC. Si el proceso progresa puede llegar a 38oC. Puede producirse una elevacin brusca a 39oC o ms en el momento de la perforacin apendicular y desde entonces se mantendr en cifras altas mientras mayor sea la peritonitis que se desarrolle. Se describe la disociacin entre las temperaturas axilar y rectal mayor de1oC, (signo de Lennander).

Constipacin o diarreas. Es ms frecuente una constipacin transitoria al inicio del cuadro, pero en las apndices inflamadas de localizacin baja que contactan con el sigmoides o en las supuraciones peritoneales que llenan el fondo del saco de Douglas se producen diarreas en el 5 a 10 % de los pacientes por irritacin. Estas diarreas son pequeas en cantidad y mucosas.

Disuria-Polaquiuria. Se comporta igual al caso de las diarreas por irritacin local.

Signos: Dependen del tiempo de evolucin de la enfermedad. Inspeccin Fascie de enfermo (sobre todo cuando hay peritonitis

que se puede ver la fascie hipocrtica). Ligera claudicacin de la marcha. Duda o vacilacin al subir a la mesa de examen. Encorvado en los estadios avanzados. Ver si existen huellas de trauma abdominal o

infeccin baja (extremidades) que puedan causar adenitis ilaca.

En cuanto a la posicin, el paciente tratar de estar quieto con los miembros inferiores flexionados porque con ello disminuye la tensin abdominal.

El abdomen est casi quieto, sobre todo cuando hay peritonitis ms avanzada.

Palpacin Se debe comenzar a examinar el abdomen de forma

suave y superficial por el sitio menos doloroso, evitando desde el inicio contracturas espasmdicas

musculares y as tratando de ganar la confianza y cooperacin del nio. Posteriormente y dejndola para el final la zona del cuadrante inferior derecho donde se palpar profunda y lentamente.

En el examen de la zona del cuadrante inferior derecho (C.I.D) del abdomen se encuentra: dolor a la presin, espasmo muscular involuntario, contractura voluntaria, dolor a la descompresin, hiperestesia cutnea.

Percusin Dolor a la percusin en el CID o en todo el abdomen.

Si hay peritonitis hay aumento de la sonoridad debido al leo adinmico que acompaa el cuadro.

Auscultacin Primero la presencia de un leo segmentario (local)

disminuye los ruidos hidro-areos, luego hay un leo generalizado que tambin disminuye de forma general los RHA.

Tacto Rectal Se busca la presencia de abombamiento en el fondo

del saco de Douglas. Positivo slo en el 50 % de los casos. Siempre es indicacin en las adolescentes cuando se quiere descartar la presencia de infecciones ginecolgicas.

Es importante adems: Examen exhaustivo del aparato respiratorio (descartar

neumonas). Examen genitourinario. Examen del SOMA. Signos abdominales: Blumberg: Dolor provocado al descomprimir

bruscamente el abdomen (en una zona localizado), que ser ms doloroso mientras ms peritonitis se haya instalado. No es muy aplicable en los nios por lo pequea que es su pared abdominal.

Cope: Dolor provocado en el hipogastrio en las apendicitis al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

Chapman: Imposibilidad de levantarse o aparicin del dolor en las peritonitis al ordenar a un enfermo que se levante del lecho con los brazos pegados al cuerpo.

Holman: Dolor a la percusin suave sobre la zona inflamada en el caso de las peritonitis.

Horn: En caso de apendicitis se produce dolor en el CID por la traccin del testculo ipsilateral.

Kulemkam o Proust: Dolor en el fondo del saco de Douglas al tacto rectal.

Lennander: Diferencia de ms de 0,5 a 1 grado Celsius en las temperaturas axilar y rectal.

Rovsing: Al desplazar los gases desde el sigmoides hacia la regin leo cecal se provoca dolor en la fosa ilaca derecha en caso de apendicitis.

Wynter: Ausencia de movimiento abdominal durante

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la respiracin en la peritonitis aguda. Gueneau de Mussy: Dolor a la descompresin brusca

de todo el abdomen. Prueba del Psoas: Cuando un foco inflamatorio queda

en contacto con el msculo psoas, el paciente puede aliviar su dolor al flexionar el muslo correspondiente.

Prueba del Obturador: Flexinese el muslo derecho y rtese la cadera hacia adentro. Esta maniobra pone en tensin el msculo obturador interno. En el caso de existir una apendicitis aguda en contacto y adherente a este msculo se evitar con este movimiento y el paciente manifestar un dolor en hipogastrio.

Prueba de Baldwin: Confirmadora de apendicitis retrocecal. Con el dedo se localiza el punto de mximo dolor en los flancos. Presionarlo ligeramente pero lo necesario para producir un ligero dolor pidindole al paciente que levante de la camilla la pierna derecha, manteniendo la rodilla rgida. Si el paciente se queja inmediatamente de dolor o bien deja caer la pierna con un grito, la prueba es positiva.

Mtodo de Ligat: Coger entre los dedos ndice y pulgar una porcin de la piel y TCS, levantarlo separado del plano muscular y abdominal. La piel se coge como si fuera a pellizcarse, pero hay que tener presente que est pinzada y no pellizcada.

Trada de Dielafoy: Dolor a la palpacin, hiperestesia cutnea y defensa muscular.

Signo de Rovsing Meltzer: Ordenamos al paciente que trate de elevar el muslo del plano de la cama con la pierna extendida. Compresin del apndice entre el dedo y el plano del psoas.

FORMAS CLNICAS ATPICAS

1. Localizaciones atpicas: pelvianas, subhepticas, retrocecales, mesoceliacas, izquierdas.

2. En el pre-escolar: Existe una gran dificultad en su diagnstico lo que

ilustra una tasa de perforacin entre un 50 y 70 %. Un tercio demora su admisin en el hospital. Dos tercios ha sido visto alguna vez por el mdico y

ha puesto tratamiento con antimicrobianos y antihistamnicos.

No est presente la secuencia clsica. El primer sntoma puede ser irritabilidad o

indiferencia, seguido de vmitos. Es frecuente ver cambios en el hbito intestinal, sobre todo diarreas.

El examen requiere de gran paciencia. El epipln u omento es corto e ineficaz por lo tanto

para lograr enmarcar el proceso inflamatorio por lo que este lmite se establece con asas delgadas que

engloban el proceso y muchas veces limitan el trnsito y se comportan as como un cuadro oclusivo.

3. Apendicitis neonatal. Se presenta en el 0,2 % de los pacientes con

apendicitis aguda. Ms frecuente en varones pretrminos. La causa no est clara pero se ha visto cierta

asociacin con la enfermedad de Hirschsprung o la enteritis necrotizante.

DIAGNSTICO POSITIVO. Habitualmente no se necesitan exmenes complementarios para llegar al diagnstico, o sea el diagnstico es fundamentalmente clnico.

1. Anamnesis adecuada. 2. Sntomas y signos descritos. 3. Exmenes complementarios: Laboratorio: Hemograma que muestra leucocitosis

ligera a predominio segmentados (entre 10 000 y 15 000 leucocitos). Eritrosedimentacin acelerada en estadios avanzados. Parcial de orina para descartar enfermedad urinaria. Amilasa srica aumentada.

Radiolgicos: Radiografa simple del abdomen, ultrasonido abdominal.

Laparoscopia. Signos radiolgicos (Radiografa simple del abdomen) Asas centinelas dilatadas en la zona de la fosa iliaca

derecha. Escoliosis antlgica. Borramiento del psoas de ese lado. Fecalito (10 20 %). Niveles hidroareos locales. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. Causas intraabdominales.

Intraperitoneales: Enfermedades intestinales Patologas tubo-ovricas. Peritonitis primarias. Otras causas de abdomen agudo quirrgico. Traumatismos abdominales. Adenitis mesentricas. Infarto de epipln o apndices epiploicos. Linfoma no Hodgkin abdominal. Extraperitoneales: Enfermedades del tracto genito urinario: litiasis,

pielonefritis aguda, hidronefrosis derecha, absceso perinefrtico, etc.

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2. Causas extraabdominales.

TRATAMIENTO Siempre quirrgico. Apendicectoma. A cielo abierto o laparoscpica. Antibiticos contra grmenes gram negativos y anaerobios. COMPLICACIONES 1. Locales: Plastrn apendicular. Perforacin libre, tabicada o formacin de fstula. Oclusin intestinal. Mucocele. 2. A distancia. Pileflebitis: Trombosis de la vena porta. Embolia pulmonar. 3. Generales. Septicemia. Shock sptico. Muerte. Plastrn apendicular Hay quien dice que no es una complicacin de la apendicitis, sino una evolucin natural de la enfermedad. Surge como proteccin del organismo que utiliza el epipln, las asas delgadas para tabicar el proceso inflamatorio y evitar as su extensin a la cavidad. Antecedentes. Es la historia de la apendicitis aguda, pero de varios das de evolucin (sintomatologa menos dramtica), cuyo cuadro se enmascara an ms si el paciente ha ingerido antibiticos. Al examen fsico se palpa una tumoracin irregular, firme, poco mvil en la fosa iliaca derecha, en ocasiones esta T se puede palpar por tacto rectal o vaginal. Predominan los procesos plsticos sobre los supurativos, poco pus, numerosas adherencias que engloban rganos vecinos y la pared abdominal determinando el tumor. Conducta. 1. Ingreso 2. Antibioticoterapia parenteral.

3. Vigilancia evolutiva con: pulso, temperatura, palpacin del tumor, leucograma ,Hb, y eritrosedimentacin.

4. Ultrasonido. Evolucin. 1. Normalizacin de todos los parmetros. Reingreso a

los 6 meses para tratamiento quirrgico. 2. Abscedacin. 3. Malignizacin.

3. INVAGINACIN INTESTINAL

CONCEPTO. Es la introduccin de un segmento del intestino dentro de s mismo, en el segmento que le sigue o precede, denominndose a estas formas antergrada y retrgrada respectivamente, sta ltima excepcional. PATOLOGA. Existen dos segmentos: el intestinal invaginado y el invaginante. Invaginado: Forma el cilindro interno y medio de la

unin de ambos, vrtice o cabeza de la invaginacin. Invaginante: Cilindro externo o vaina. Su unin con el

medio forma el cuello de la invaginacin. La invaginacin comprime el mesenterio intestinal causando compresin venosa con xtasis, trasudado, edema del tejido intersticial que en la medida que progresa en el tiempo comprime estructuras arteriales y llega a producir compromiso de irrigacin con isquemia y necrosis. Se ha demostrado que cuando la necrosis comienza en la invaginacin lo hace por la parte distal externa, retorna por las fibras de la invaginacin y entonces se extiende profundamente. La parte ms interna se hace gangrenosa ms tardamente. INCIDENCIA. Constituye la causa ms comn de obstruccin intestinal en el lactante y la ms frecuente de los cuadros abdominales agudos a esta edad. Frecuencia En el Peditrico de Cienfuegos se presentan como

promedio 5-6 casos por ao. 1,9 por cada 1000 nacidos vivos. Relacin 3:2 varones: hembras. Ms frecuente en blancos. El 75 % se presenta durante el primer ao de vida,

sobre todo entre los 5 y 9 meses. Rara en el recin nacido. Hay quienes la relacionan con estaciones del ao

como la primavera y el verano por las enteritis y durante el invierno relacionadas con las IRA.

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CLASIFICACIN. A. Evolutiva 1. Aguda. Sobre todo en lactante. Si no se trata se

muere. 2. Subaguda. Tpica en el nio. Simula una crisis

apendicular, dolor tipo clico derecho con vmitos, diarreas, aumento de la frecuencia cardiaca y es raro ver en este caso sangre en heces.

3. Crnica. Se presenta sobre todo en el adulto. Evolucin mayor de dos semanas.

4. Sobreaguda. Poco frecuente y un curso muy rpido. B. Etiologa 1. Idioptica. Forma ms frecuente en el lactante.

Frecuente antes de los 2 aos de edad. 2. Secundaria. C. Progresin 1. Antergrada o descendente. Cuando el segmento

invaginante avanza en sentido caudal. 2. Retrgrada o ascendente. Cuando la progresin

ocurre en sentido oral (proximal). Rara. D. Constitucin 1. Simple: Tiene 3 cilindros. Externo, medio e interno.

(ms frecuente). 2. Compleja: Tienen ms de 3 cilindros. Pueden estar

formadas por 5 7. E. Por el nmero de invaginaciones 1. nica 2. Mltiple. F. Por la conducta quirrgica 1. Reductible 2. Irreductible 3. Gangrenada G. Por el segmento que progresa. 1. Cabeza fija y cuello mvil: Ileoclica. 2. Cabeza mvil y cuello fijo: Ileocecal. H. Atendiendo al segmento afectado. 1. Gastro-gstricas. 2. Gastro-duodenales. 3. Duodeno-yeyunales. 4. Enterales puras: Yeyuno-yeyunales, Yeyuno-ileales,

Ileo-ileales. 5. Mixtas: Ileo-clicas, Ileo-cecoclicas, Ileo-ceco-

apendico-clicas, etc. 6. Puras del Colon: Colo-clica, sigmoideo-rectales, ceco-

clicas.

PATOGNESIS No est clara. Idioptica. Cualquier causa que sea capaz de producir

relajacin de un anillo intestinal y la contraccin de un anillo situado inmediatamente por encima que hace que el segmento contrado se introduzca en el

relajado por la llegada de una onda peristltica. Factores predisponentes o favorecedores. 1. Lactantes. Existe mayor desproporcin entre el

dimetro del Ileon y de la vlvula Ileocecal respecto a nios mayores.

2. Abundancia de tejido linfoide en la porcin terminal del ileon y vlvula ileo-cecal.

3. A nivel de la unin ileo-cecal y extendindose del borde antimesentrico del ileon terminal al ciego se encuentra un ligamento, cuya estructura se vincula con la enfermedad al mantener cierto grado de prolapso del ileon al ciego.

4. Defectos de fijacin del ciego y del colon ascendente. (Malrotacin intestinal o rotacin incompleta).

5. Hipermovilidad del ciego. Hiperperistaltismo en los primeros meses de vida.

6. El encuentro entre ondas peristlticas y ondas antiperistlticas que partiendo del ciego y colon ascendente y que al encontrarse con ondas peristlticas del ileon pueden iniciar una invaginacin.

7. Mucovicidosis. Heces viscosas y apelotonadas con edema de las paredes intestinales, espasmo mantenido e hiperperistalsis presente.

8. Teoras dietticas: Ingestin de alimentos en mal estado, hiperalimentacin, uso de laxantes y purgantes, introduccin de alimentos slidos en la dieta.

9. Espasmos intestinales segmentarios que actan como cabeza de invaginacin impulsados por la peristalsis.

Secundaria. 1. Divertculo de Meckel. 2. Linfosarcoma abdominal. 3. Plipos benignos. 4. Teora infecciosa. Frecuente asociacin de

enfermedad respiratoria o sntomas digestivos precediendo al inicio de la afeccin y el hallazgo de grandes adenomegalias mesentricas.

5. Traumas abdominales. 6. Estados alrgicos. Edema de la mucosa. Espasmos de

la musculatura lisa del intestino. 7. Adiposidad de los mesos, actuando como

tumoraciones extraluminales. 8. Lesiones no tumorales de la pared. 9. Complicacin de enfermedades sistmicas. 10. Focos de tejido pancretico ectpico. 11. Grandes placas de Peyer. 12. Cuerpos extraos dentro de la luz intestinal. 13. Parasitismo. Ascaridiasis masiva. 14. Tumoraciones abdominales: apendicitis aguda,

plastrones.

CLNICA Frecuentemente es un lactante entre 6 y 9 meses de

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edad que est eutrfico, bien nutrido, antecedentes de infeccin respiratoria alta, o cuadro digestivo, que comienza de forma sbita con dolor abdominal. El dolor abdominal en los lactantes pequeos se expresa como irritabilidad. El nio flexiona las piernas sobre el abdomen, despus se queda tranquilo y as se repite el cuadro. Principales sntomas y signos. Dolor: Clicos, intermitentes. Vmitos: Casi todos lo presentan.Ocurre en el 80 %

de los nios mayores. En los lactantes suele ser precoz.

Sangrado digestivo: Puede aparecer entre dos o tres horas despus de iniciados los sntomas, generalmente acompaado de mucus (heces en jalea de grosella). La produccin de mucus est aumentada y slo se ven estras de sangre. El sangrado en ocasiones puede ser copioso.

Constipacin. (Lo que no quiere decir que el nio no pueda defecar heces distales al sitio de la oclusin).

Diarreas: En un 7 % de los pacientes puede verse despus del comienzo de la invaginacin y confundir el diagnstico con una disentera.

Presentacin neurolgica de la invaginacin intestinal, vemos un lactante con letargia, hipotona y alteraciones de la conciencia, este cuadro se debe a la liberacin de toxinas hacia la circulacin lo que ocasiona encefalopata txica. Ante todo paciente con este cuadro sin otra causa que lo provoque buscar una invaginacin intestinal.

Examen Fsico Inspeccin: Paciente quieto, tranquilo, con episodios

de dolor. El 50 % muestra postracin, aspecto aptico, sudoroso.

Palpacin: En el 85 % de los casos se puede palpar una masa abdominal en forma de morcilla. El abdomen es tpicamente suave y depresible, no doloroso. La invaginacin en s puede ser sensible a la palpacin y puede palparse algo de resistencia muscular sobre la misma.

En la auscultacin inicial puede mostrar los ruidos hidroareos aumentados.

Signo de Dance: Sensacin de vaco en la fosa iliaca derecha.

Signo de Dance Invertido: Cuando el asa intestinal delgada que precede a la invaginacin distendida ocupa la FID dando la sensacin de una tumoracin renitente.

Tacto rectal: Se puede palpar la morcilla creada por la invaginacin o su cabeza, que avanza dentro del colon y llega a contactar con nuestro dedo explorador, ofreciendo la sensacin de palpar un cuello uterino. El dedo sale manchado de sangre, signo de Cruvalier.

COMPLEMENTARIOS

1. Sanguneos. Hemograma completo: Puede presentar anemia

aguda por las prdidas hemticas debidas al sangrado digestivo. Leucocitosis derivada de la causa predisponente.

Hemogasometra: Descartar trastornos del equilibrio cido-bsico.

Electrlitos: Pueden pueden estar alterados los valores normales de sodio, cloro y potasio.

Grupo y factor: Se deben determinar por la posibilidad de transfusiones sanguneas.

Otros, en dependencia de la causa y el estado del paciente.

2. Ultrasonido abdominal. Signos: En el corte transverso se visualizan mltiples

anillos concntricos (imagen en rosquilla)) y en el sagital el falso signo de rin.

3.- Radiolgicos simples. Radiografa simple del abdomen. Zona densa o

radioopaca en la zona correspondiente a la invaginacin.

Enema baritada: 100 % de efectividad. Puede ser diagnstico y teraputico.

Se realiza al crear todas las condiciones necesarias y bajo control fluoroscpico. Debe estar presente el radilogo y un cirujano junto a la enfermera radiloga y el tcnico de rayos X que va tomando las imgenes. Est totalmente contraindicado este estudio cuando el paciente tenga presente signos abdominales de irritacin peritoneal, haya signos de shock o sepsis, cuando el sangrado digestivo bajo es masivo, ms de 12 24 horas de evolucin, invaginacin recurrente o las condiciones del paciente hayan empeorado progresivamente. Para hacer el proceder se introduce una sonda rectal y se pasa el contraste por el recto colocado a una altura del paciente de ms o menos 50 cm o 1 metro para as ejercer las presiones necesarias que permitan visualizar el defecto y lograr el resultado teraputico deseado de ser posible.

Fig.2. Imagen en falso rin Fig.3. Imagen rosquilla

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Siempre debe estar disponible la unidad quirrgica ante cualquier contingencia que pueda suceder en el proceder. Formas radiolgicas de presentacin: Amputacin o detencin del contraste. Cliz o cpula (copa invertida). Cnica o cilndrica. Escarapela. (alambre enrolado en espiral) Tambin se puede usar aire o contraste hidrosoluble.

TRATAMIENTO El tratamiento de la invaginacin intestinal puede ser: mdico o quirrgico. Puede aplicarse la primera opcin solamente cuando el paciente: 1. Es menor de dos aos. 2. No tiene signos de complicaciones. 3. Tiene menos horas de evolucin. 4. No es una invaginacin recurrente. 5. Tiene una forma ileo-cecoclica. Tratamiento mdico. 1. Por enema de bario. 2. Por enema de aire. 3. Por contraste hidrosoluble. 4. Con solucin salina. 5. Todos estos procederes llevan al unsono fluoroscopia

o ultrasonido para ir evaluando la efectividad del proceder.

6. Si existen dudas sobre la viabilidad del intestino no se debe usar el bario.

Sabemos que se logr desinvaginar al paciente por estos mtodos si: Alivio inmediato de los sntomas. Expulsin de gases y heces con el bario, desaparece

la masa palpable en abdomen.

Pase de contraste al ileon terminal. Si no se logra desinvaginar, entonces se debe realizar

tratamiento quirrgico. Tratamiento quirrgico. Indicaciones: 1. Cuando hay signos de peritonitis, perforacin o shock. 2. Fallo hemodinmico. 3. Cuando no se logra desinvaginar con enemas. 4. Cuando hay sangrado rectal masivo. 5. Es una invaginacin recurrente. 6. Hay sospecha de causa orgnica causante de la

invaginacin. Tcnicas empleadas: 1. Reduccin manual. 2. Reseccin intestinal. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. 1. Cuadros oclusivos intestinales. 2. Otras causas de enterorragia: enterocolitis, colitis,

colitis amebiana, fisuras anales, plipos rectales, prolapsos rectales.

3. Otros sndromes inflamatorios viscerales abdominales. 4. Tumoraciones abdominales de evolucin aguda

(quistes torcidos, plastrones apendiculares, suboclusin por paquetes de scaris).

5. Formas neurolgicas de infecciones del SNC. COMPLICACIONES 1. Oclusin intestinal: desequilibrios hidro-electrolticos y

cido bsicos. 2. Sangrados digestivos masivos: shock hipovolmico,

muerte. 3. Perforacin intestinal, peritonitis, shock sptico. Recidivas. 4. Complicaciones de la operacin Dehiscencia de suturas. leo paraltico. Estenosis cicatrizal. Peritonitis. Embolismos pulmonares.

4. POLITRAUMA. TRAUMA ABDOMINAL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

CONCEPTO. Paciente que presenta 2 o ms lesiones traumticas de carcter grave de las cuales al menos una puede poner su vida en peligro, siendo esta caracterstica del riesgo vital, ms que el nmero de lesiones, la que le va a dar entidad al proceso.

Fig4. Colon por enema de bario

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RELACIN DEL TRAUMA CON LA EDAD 1. Recin nacidos: Accidentes en el transcurso del parto. 2. Lactantes y pre escolares: Accidentes en el hogar. 3. Escolar y adolescente: Accidentes del trnsito:50-70 %. Cadas de alturas: 15-30 %. Juegos, actividades deportivas o maltratos:15-20 %. EPIDEMIOLOGA Representan la primera causa de muerte en los

pacientes entre 1 y 14 aos de edad. Las lesiones traco-abdominales ocupan un lugar

importante y el 80 % corresponden al trauma cerrado con respecto al penetrante.

Las lesiones crneo enceflicas acompaan al 50 % de las muertes ocurridas por trauma.

Un gran porcentaje de estas muertes son evitables si se instaura oportunamente un tratamiento encaminado a dar soporte vital.

En el nio, las lesiones de mltiples rganos y sistemas son la regla no la excepcin. Por tal razn debe asumirse que existan lesiones sistmicas mltiples en todo nio vctima de trauma hasta que no se demuestre lo contrario.

El orden de evaluacin y tratamiento del nio traumatizado es igual que para el adulto, pero se debe tener presente que los nios tienen patrones especficos de lesiones, respuestas fisiolgicas particulares y necesidades especficas basadas en su tamao, madurez y desarrollo psicolgico. PECULIARIDADES DE LA POBLACIN PEDITRICA 1. Tamao pequeo del paciente con reducidas

dimensiones del calibre vascular. 2. Vas areas con mayor riesgo de obstruccin y

dificultad para el manejo de las mismas: a. Cavidad oral de pequeo tamao. b. Laringe pequea. c. Lengua voluminosa. d. Vas areas estrechas.

3. Mayor elasticidad y fragilidad de las estructuras seas, lo que ocasiona frecuentes lesiones en rganos internos sin lesiones mnimas en estas estructuras.

4. Especial vulnerabilidad de las vsceras abdominales, por su mayor proximidad a la superficie y menor proteccin de la parrilla costal, musculatura y panculo adiposo.

5. La superficie corporal del nio hace que la prdida de energa trmica represente un factor de estrs significativo.

6. Capacidad y compensacin cardiovascular adecuada, aun con prdidas importantes de volumen.

7. Gran facilidad para la distensin gstrica aumentando el riesgo del vmito, bronco aspiraciones y

compresin diafragmtica. 8. La mayor exposicin de la cabeza en relacin con su

cuerpo aumenta la probabilidad del trauma y hace que 2/3 partes de los pacientes con traumas graves tengan una lesin enceflica.

FORMULARIO PARA DETERMINAR PARMETROS DE IMPORTANCIA Peso (kg)= 8 + (2 por la edad en aos). P.A. Sistlica(mm Hg) = 80+(2 por la edad del nio en aos). P.A. Diastlica (mm Hg) = 2/3 de la presin sistlica. Volumen sanguneo (ml) = 80 por el peso en Kg. ASISTENCIA HOSPITALARIA Al llegar el paciente al servicio de urgencias se proceder a una valoracin y tratamiento secundarios ( o primario si no se realiz ninguno anteriormente) que incluyen : 1. Optimizacin del soporte vital. 2. Monitorizacin completa. Toma de constantes vitales

frecuentes segn la gravedad. 3. Obtencin de una historia clnica lo ms completa

posible. 4. Desnudar completamente al paciente y comenzar un

examen fsico completo y detenido. ORDEN DE EVALUACIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. La evaluacin al paciente politraumatizado es una actuacin protocolizada. No pasar al paso siguiente sin haber solucionado el paso anterior, adems requiere de una reevaluacin continua, el enfermo no es esttico, sino que su situacin puede cambiar. Consta de las siguientes etapas. Evaluacin rpida. Reanimacin. Segunda evaluacin. Cuidados definitivos. Estas etapas requieren de pocos minutos y de su realizacin puede depender la vida del accidentado. Se inicia con la primera impresin que el auxiliador tiene al ver al herido, que se forma a partir de lo que vemos y omos, seguida de la evaluacin primaria propiamente dicha, que consiste en identificar problemas que amenazan la vida del individuo.

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D: Valoracin neurolgica. Objetivo: Evitar lesin cerebral secundaria a la hipoxia o hipovolemia y descartar la presencia de lesiones ocupantes. Afecciones potencialmente graves. 1. Fracturas 2. Hematomas. 3. Coma

E: Exposicin . Objetivo: Descubrir lesiones que hayan podido pasar inadvertidas y que puedan complicar las evaluaciones posteriores. Reanimacin o resucitacin. Depende de la gravedad del paciente. Se administrar oxgeno suplementario. Se administrarn lquidos (cristaloides y sangre) a

travs de dos catteres intravenosos de grueso calibre.

Se realizar monitoreo ECG. Se colocarn sondas urinaria y nasogstrica si no hay

contraindicacin (lesin uretral o fractura de la lmina cribiforme).

En caso de que no se logre obtener estabilidad hemodinmica del nio despus de haber administrado el primer bolo de lquidos para reanimarlo (solucin Hartmann 20 ml/kg), se requiere

la intervencin inmediata del cirujano. La va area debe ser protegida y mantenida todo el

tiempo. La va nasofarngea puede ser usada en pacientes concientes.

Los pacientes con compromiso de la va area, que tienen problemas ventilatorios o estn inconscientes deben tener intubacin endo-traqueal.

Tener 2 vas endovenosas. Puede usarse la va intra-sea en menores de 6 aos y que no tengan fracturas.

Para mantener permeable la va area. Apertura de la va area (NUNCA mover cuello):

traccin mandibular. Limpieza de la va area: eliminar contenido oral,

aspirar sangre y secreciones Asegurar la va area si es necesario: cnula de

Guedel y nasofarngea. Inmovilizacin cervical con collarn rgido. Impedir

flexo-extensin o rotacin. Collarn rgido solo limita 90 % mov. Flexo-extensin. Otros collarines limitan an menos. Usar el inmovilizador de cabeza.

Para lograr una adecuada ventilacin y oxigenacin. Administrar siempre oxgeno a alta concentracin

(especialmente a los pacientes ms graves). Tapar con gasa impermeable las heridas torcicas

"soplantes". Situaciones muy urgentes que requieren asistencia

mdica cuanto antes. Ventilacin con ambu en caso de parada respiratoria. Traslado urgente sentado.

Para una adecuada circulacin. Control de las hemorragias. TODAS las hemorragias externas se pueden controlar

con presin directa sobre el punto sangrante. Administrar volumen si se tienen los medios.

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CLASIFICACIN Atendiendo a: 1. Regin anatmica 2. Estado hemodinmico. 3. Agente vulnerante. 4. Lesiones cerradas o abiertas y estas ltimas pueden

ser penetrantes o no penetrantes LESIONES TORCICAS Se consideran unas de las ms priorizadas. 1. Fracturas costales simples: pueden ser unidas o

mltiples, si estas ltimas presentan continuidad pueden producir un trax inestable (Trax batiente). CONDUCTA: Reposo, analgsicos, vitaminoterapia.

2. Trax batiente: Fracturas mltiples continuas que producen un movimiento paradjico, levando al paciente a la insuficiencia respiratoria. CONDUCTA: Estabilizacin neumtica por ventilacin (ferulizacin interna) . Las estabilizaciones por pinzas vendajes pueden ser opciones en caso de extrema emergencia.

3. Contusin pulmonar: Se produce hemorragia y edema en el rea traumatizada , llevando a la hipoxia progresiva producto de alteraciones en la eficacias de la interfase alveolo-capilar . CONDUCTA: Equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico estricto, diurticos, agentes osmticos, antibiticoterapia y ventilacin en dependencia del grado de injuria pulmonar.

4. Asfixia traumtica: La flexibilidad del trax y la ausencia de vlvulas en el sistema de las venas cava, con una glotis cerrada, hacen posible la aparicin de este proceso. El paciente suele estar desorientado, con la cara ciantica o con petequias en la cara y el cuello, hemorragias subconjuntivales y retinianas, puede detectarse hepatomegalia. Se acompaa casi siempre de neumotrax. CONDUCTA: Equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico estricto, diurticos, agentes osmticos, antibioticoterapia y ventilacin en dependencia del grado de dao pulmonar.

5. Enfisema subcutneo: Se produce por lesiones subyacentes en pleura, msculos intercostales, bronquios, esfago, trquea o parnquima pulmonar. Se manifiesta como una crepitacin en el tejido celular subcutneo. CONDUCTA: Tratar la causa y evacuar el aire con punciones con agujas finas o mediastinostomia.

6. Neumotrax: Es la ms frecuente de las lesiones del trax, puede ser unilateral o bilateral, abierto o cerrado, puede estar acompaado de fracturas costales o no.

Diagnstico: Dificultad respiratoria y tiraje. Murmullo vesicular disminuido o abolido.

Vibraciones vocales disminuidas o abolidas. Timpanismo aumentado. Rayos X que confirma el colapso pulmonar , con

ensanchamiento de los espacios intercostales y con rechazo de los rganos del mediastino. CONDUCTA: 1. Si es abierto, hgalo cerrado ocluyendo el orificio

que se expone y trtelo como cerrado. 2. Si es cerrado: introduzca una sonda, aguja gruesa

con dedil de guante o trocar para pleurotoma en segundo espacio intercostal, lnea media clavicular y conctelo a un equipo de Overholt o sello de agua.

3. En el neumotrax cerrado de menos de un 15 % el tratamiento es observacin y evaluacin peridica .

4. Si el neumotrax es con vlvula (A TENSIN) se debe actuar rpidamente pues el paciente va a un colapso circulatorio y respiratorio rpidamente.

4. Hemotrax: Causado por una lesin vascular dentro del trax. Diagnstico: Dificultad respiratoria y tiraje . Murmullo vesicular disminuido o abolido. Vibraciones vocales disminuidas o abolidas Matidez a la percusin. Rayos X confirma el diagnstico donde se observa la

radiopacidad en dependencia de la cuanta del sangrado.

CONDUCTA: 1. Obtenga una vena adecuada. 2. Inserte una sonda o trocar para pleurotomia entre el

5to y 7mo espacio intercostal lnea media axilar y acplelo a un equipo de Overholt o sello de agua. Si la aspiracin inicial es de ms de 20 cc x kg o contina con ms de 2 cc x kg por hora el tratamiento es quirrgico.

3. Reponga las prdidas y recupere la estabilidad hemodinmica.

Lesiones de esfago: Son raras en el nio casi siempre son una complicacin de instrumentaciones. Diagnstico: Presencia de enfisema subcutneo, crujido

mediastnico, colapso cardiovascular a la auscultacin, asociado a neumotrax o derrame.

CONDUCTA: Casi siempre es expectante. Mantener la estabilidad hemodinmica. Uso de antibiticoterapia. Tratar el neumotrax o derrame pleural. Drenaje mediastnico. De no resolver, tratamiento quirrgico.

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Lesiones de diafragma: Son raras en el nio, se producen en los casos de traumatismos torcicos bajos y abdominales altos, suelen ser ms frecuentes en el lado izquierdo y la forma de debut la constituye una dificultad respiratoria en dependencia de la extensin de la lesin . Diagnstico: Disminucin o abolicin del murmullo vesicular. Rayos X: Contorno diafragmtico deformado y

vsceras dentro del trax. Taponamiento cardiaco: Se produce por la entrada de aire o sangre en la cavidad pericrdica. Diagnstico: Hipotensin a pesar de la reposicin de lquidos. Distensin de las venas del cuello. Pulso paradjico y vasoconstriccin perifrica. Presin venosa central alta. El ecocardiograma corrobora el diagnstico CONDUCTA. 1. Pericardiosentesis. LESIONES ABDOMINALES CLASIFICACIN: 1. Contusiones. A. Con lesin visceral. -De rgano macizos. -De rganos huecos. B. Sin lesin visceral. 2. Heridas. A. Penetrantes ( SIEMPRE SON QUIRRGICAS) Con lesin visceral. Sin lesin visceral. B. No penetrantes. Lesin de vscera maciza. BAZO Es el rgano ms lesionado en el nio lactante y en

nios mayores. La intensidad del cuadro clnico est en dependencia

de la cuanta del sangramiento, llegando hasta un cuadro de Shock hipovolmico.

El examen fsico del abdomen no ofrece datos de importancia solo el estigma del trauma, dolor en el sitio del trauma, y matidez declive en los casos de hemoperitoneo moderado.

Hay signos de hipovolemia hasta llegar a un cuadro de shock.

El ultrasonido abdominal precisa el diagnstico. La puncin abdominal y el lavado peritoneal no son

imprescindibles en el nio, aunque pueden utilizarse en caso de no existir el ultrasonido.

CONDUCTA: 1. Canalice una o dos venas perifricas de grueso

calibre, de no ser posible una vena central, puede utilizarse la va intra sea en los momentos iniciales .

2. Reponga lquidos (Ringer o solucin salina) a 20 cc x kg a goteo rpido y posteriormente use glbulos a 10cc x kg.

3. Si el paciente se estabiliza hemodinmicamente se mantendr en observacin en una unidad de Cuidados Especiales. Con monitoreo y chequeo peridico de sus parmetros vitales clnicos y de laboratorio.

4. Si una vez estabilizado vuelve a descompensarse se realiza de nuevo el mismo proceder ya descrito. Si para tratar de estabilizarlo es necesario administrar ms del 40 % de la volemia el tratamiento es quirrgico.

5. El paciente que no se estabiliza lleva tratamiento quirrgico. El mismo est encaminado a controlar el sangrado y preservar la vscera.

HGADO Es el rgano ms afectado en la etapa de recin

nacido . El cuadro clnico es parecido al de la rotura del bazo.

Aunque puede presentarse en forma de un hematoma subcapsular, fisurado o no.

El diagnstico y el tratamiento son iguales que para el bazo.

RIN Los sntomas son escasos . La presencia de hematuria

microscpica o macroscpica es el sntoma fundamental.

El cuadro clnico est en dependencia de la intensidad del sangrado.

Diagnstico: Presencia de hematuria. Ultrasonido que confirma el diagnstico. Urograma excretor. Lesin de vscera hueca Diagnstico: Antecedentes de un traumatismo abdominal . Dolor intenso abdominal referido. Toma del estado general, fiebre. Abdomen contracturado (en tabla), doloroso, con

signos de irritacin peritoneal y prdida de la matidez heptica.

Ultrasonido con presencia de lquido libre en cavidad. Rayos X de trax con presencia de neumoperitoneo. Una vez terminado todo el accionar ante un paciente politraumatizado existen premisas para su atencin : Que el tratamiento debe ser continuo y coordinado a

todo lo largo del proceso.

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Debe existir una evaluacin clnica constante y frecuente, puesto que las lesiones suelen ser evolutivas y dinmicas pudiendo cambiar y agravarse de manera brusca.

Es necesario utilizar tablas para evaluar el estado de gravedad y pronstico. Pueden utilizarse las siguientes:

5. TUMORES ABDOMINALES

El 50 % de las afectaciones oncolgicas en pediatra corresponde a masas o tumores slidos, de ellas alrededor del 20 % se ubican en abdomen, de lo que se deriva la importancia del estudio de los tumores abdominales en pediatra. En las ltimas dcadas, ha habido un avance notable en las posibilidades de curar estos tumores. Esto se ha logrado con el trabajo multidisciplinario entre cirujanos, pediatras hemato-onclogos y radioterapeutas, la deteccin precoz en la atencin primaria, la realizacin de estudios cooperativos, prospectivos y randomizados, que han permitido un diagnstico precoz y la aplicacin de tratamientos adecuados. Si bien es cierto que los tumores abdominales en el nio,

en una proporcin variable de acuerdo a la edad, son benignos, nos parece necesario insistir que cada vez que el mdico palpe una masa abdominal debe sospechar que es maligna. Los tumores malignos en la edad peditrica, en general, tienen una alta velocidad de crecimiento, a diferencia de los adultos. Esto explica que muchas veces la madre palpe el tumor o bien aparezca dolor abdominal sin otros sntomas agregados. De ah la importancia del examen fsico y la necesidad de palpar el abdomen a todos los pacientes, en lo cual tiene un papel fundamental el mdico de la familia. Concepto de tumor abdominal . El trmino tumor se aplic primero a la tumefaccin debida a la inflamacin, las neoplasias pueden dar lugar a tumefaccin, por falta de uso el sentido no neoplsico del tumor caduc hace tiempo por lo que decir tumor equivale a decir neoplasia. Neoplasia: masa anormal de tejido con un crecimiento que sobrepasa los tejidos normales. Cncer es la forma ms comn de designar a los tumores malignos. Actualmente se le llama masas para agrupar tanto a las lesiones malignas como benignas. Si el tumor es en abdomen entonces es un tumor abdominal. Segn la anatoma y localizacin de los tumores abdominales estos pueden ser: 1. Intraabdominales Intraperitoneales 50 % Retroperitonales 50 % y de ellos el 50 % de origen

renal. Es el rin el rgano retroperitoneal ms afectado por tumores en pediatra

2. De la pared abdominal. EPIDEMIOLOGA Ms del 50 % de los tumores en el nio son de origen

abdominal. La mayor incidencia de neoplasias malignas ocurren

en los 5 primeros aos de vida aunque pueden ocurrir a cualquier edad.

En nuestro pas el cncer es la segunda causa de muerte en el nio mayor de 1 ao de edad.

Los tumores en el recin nacido generalmente son benignos (90 %). De ellos el 50 % se localiza en el tracto urinario.

En los lactantes el 50 % son malignos, predominando el neuoblastoma y el tumor de Wilms.

En preescolares son ms frecuentes el neuroblastoma y tumor de Wilms, apareciendo tambin linfomas, rabdomiosarcomas, hepatoblastomas.

En escolares y adolescentes, tienden a desaparecer del ranking algunos como neuroblastoma, hepatoblastoma y tumores embrionarios, predominando los tumores linfoides y mesenquimales.

Las neoplasias malignas ms frecuentes en pediatra son:

ESCALA DEL TRAUMA DE PACIENTES EN EDAD PEDI-TRICA.

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Leucemias Linfomas Tumores del SNC Tumores del SN perifrico. Neuroblastomas. Partes blandas Rin Hueso Hgado Ojo CLASIFICACIN (normas de Pediatra.)

I. Tumores intraabdominales. A. En el recin nacido

1. Originados en el tracto urinario.

2. Originados en el trato digestivo.

3. Originadas del tejido nervioso simptico. Neuroblastoma

4. Origen embrionario mltiple. Teratomas retroperitonales

B. En lactantes y nios mayores

II. Tumores parietales. Lipomas. Angiomas. Tumores dermoides. Sarcomas.

MANIFESTACIONES CLNICAS MS FRECUENTES

Tipos de sntomas de las masas abdominales.

Se puede sospechar de una masa retroperitoneal si a la exploracin, aqulla se encuentra fija a la pared posterior abdominal y con poca movilidad en trminos generales, tiene contacto lumbar; inversamente, una masa intraperitoneal se palpa a travs de la pared anterior del abdomen con mayor movilidad y en ocasiones es "flotante", no tiene contacto lumbar. Si bien es cierto que los tumores abdominales en el nio, en una proporcin variable de acuerdo a la edad, son benignos, nos parece necesario insistir que cada vez que el pediatra palpe una masa abdominal debe sospechar que es maligna.

TUMORES BENIGNOS

El 80 % de los tumores renales en el recin nacido son hidronefrosis congnita.

Hidronefrosis: generalmente no manifiesta sntomas funcionales. Se palpa una tumoracin localizada en un flanco, esfrica u ovoidea, de superficie regular y lisa, de consistencia elstica o renitente, con contacto lumbar y que se moviliza con la respiracin. Urograma descendente: dilatacin del sistema caliceal.

CARACTERSTICAS DE LOS TUMORES MALIGNOS EN PEDIATRA

1. Son altamente malignos. 2. Crecimiento rpido. 3. Se diseminan con mucha frecuencia. Metstasis a

distancia. En su mayora son embrionarios, a diferencia del

adulto en el que el mayor porcentaje es de origen epitelial.

Constituyen del 1-2 % de los pacientes con cncer. Tanto la incidencia absoluta como relativa de cada

tipo tumoral vara con la edad.

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Tumor de Wilms o nefroblastoma

CONCEPTO: Es una neoplasia renal de origen embrionario, maligna, probablemente congnita y que se diagnostica casi exclusivamente en nios pequeos. Es la neoplasia ms comn del tracto genitourinario

en pediatra (80 %). Su mayor incidencia es en los primeros cinco aos de

la vida, como promedio en los 3,5 aos cuando es unilateral y a los 2,5 aos cuando es bilateral.

Existen antecedentes patolgicos familiares positivos en el 10 % de los pacientes.

Ms frecuente en el lado izquierdo. CLNICA

1. Masa abdominal asintomtica, de superficie lisa, regular a un lado del abdomen. Consistencia firme, ovoidea, de contornos bien definidos, con contacto lumbar y que casi nunca atraviesa la lnea media. Habitualmente descubierta por el familiar o un examen de rutina del paciente.

2. Dolor abdominal. 3. Hematuria. 4. Varicocele izquierdo. 5. Fiebre. 6. Alteraciones del estado general. 7. Abdomen agudo. 8. Hipertensin arterial. 9. Raramente hay metstasis al diagnstico, sobre todo

en pulmn (85 %) y en hgado (15 %). PRONSTICO: Actualmente estos pacientes tienen un 90 % de supervivencia, debido fundamentalmente al perfeccionamiento de la ciruga, radioterapia y poliquimioterapia.

Neuroblastoma CONCEPTO: Tumor embrionario de gran malignidad que se origina en el tejido nervioso simptico o en precursores de las clulas derivadas de la cresta neural, lo que determina que el tumor puede presentarse en mltiples regiones. Es propio de la infancia y probablemente congnito.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Ms frecuente en menores de cuatro aos de edad (promedio 22 meses).

Constituye el 50 % de los tumores malignos del recin nacido.

Es la neoplasia ms comn diagnosticada en el primer ao de vida.

Se reporta curacin espontnea en el 2 % de los casos. Ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma.

Supervivencia de un 32 %. Las localizaciones ms frecuentes son: retroperitoneo

(mdula suprarrenal derecha), mediastino posterior, cuello y pelvis.

CLNICA: Estos tumores tienen una sintomatologa muy florida y generalmente al momento del diagnstico ya tienen metstasis a distancia (hueso, mdula sea, hgado, piel y sistema nervioso central).

1. Masa abdominal: Firme, irregular, dura, no dolorosa, extendida ms all de la lnea media. (75 %) Habitualmente detectada por el familiar en un examen de rutina.

2. Anemia. 3. Fiebre prolongada. 4. Dolor abdominal. 5. Dolor seo. 6. Diarreas crnicas. 7. Hepatomegalia. 8. Paraplejia. 9. Proptosis. 10. Ndulos subcutneos. 11. Sntomas de compresin medular a cualquier nivel. 12. Cojera. 13. Sndrome de Pepper Neonatal (Neuroblastoma

suprarrenal derecho y hepatomegalia metastsica voluminosa).

Linfoma no Hodgkin

CONCEPTO: Grupo heterogneo de neoplasias slidas linforeticulares altamente malignas. Las leucemias y los linfomas constituyen el 50 % de

las neoplasias malignas en los nios. Supervivencia del 60 al 80 %. La poliquimioterapia es la base del tratamiento. Son rpidamente fatales si no se tratan, pero un

tratamiento adecuado y un diagnstico precoz posibilita que un alto por ciento de pacientes se cure.

Es infrecuente antes de los cinco aos de edad, su mayor incidencia es de los 7 a 11 aos.

Relacin masculino - femenino 3:1. Los linfomas pueden ser Hodgkin y no Hodgkin dependiendo fundamentalmente de la presencia de las clulas de Red Stemberg.

CLNICA 1. Inicio sbito de los sntomas. Son tumores de curso

rpido. 2. Inicialmente puede haber sntomas no especficos de

dolor abdominal, vmitos que pueden corresponder a cualquier otra enfermedad de la infancia, sin embargo la evolucin rpida habla de malignidad.

3. Dolor abdominal crnico recurrente, valorado en ocasiones como parasitismo intestinal.

4. Masa abdominal, habitualmente detectada por el familiar.

5. Anorexia, prdida de peso, palidez, febrcula. 6. Invaginacin intestinal. 7. Obstruccin intestinal.

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8. Pueden anunciarse como apendicitis aguda. El linfoma no Hodgkin puede tener afectacin de cualquier vscera intraabdominal. Su ubicacin ms frecuente son los ganglios del mesenterio de la vlvula ileocecal.

Tumores hepticos

Siguen en frecuencia a los tumores retroperitoneales en la cavidad abdominal.

Por orden de frecuencia son: 1. tumores metastsicos (malignos). 2. tumores benignos. 3. tumores primitivos malignos. Los tumores malignos constituyen el 72 % de los tumores de hgado y tienen las siguientes caractersticas en los nios: Afectan principalmente lactantes y nios pequeos del

sexo masculino. El hepatoblastoma es el ms frecuente en los

primeros 4 aos de vida. Siempre hay hepatomegalia. Sntomas generales y dolor abdominal. Pruebas funcionales hepticas no especificas. Es rara la ictericia. Puede provocar pubertad precoz debido a la secrecin

de gondotropinas por el tumor. Calcificaciones en el 10 %. El 90 % de los hepatoblastomas elevan la alfafeto

protena. El hepatocarcinoma es poco frecuente en nios, se ve sobre todo en nios mayores con antecedentes de cirrosis heptica, colestasis.

DIAGNSTICO DE LOS TUMORES ABDOMINALES EN PEDIATRA

1. Anamnesis: Edad del paciente. La edad del paciente es vital para enfocar los posibles tumores que puede tener. Recoger datos como: presencia de fiebre, dolor abdominal, prdida de peso, cansancio, diarreas.

2. Examen fsico. Describir la caracterstica de la tumoracin abdominal y ubicarla topogrficamente.

3. Resumen sindrmico: Sndrome tumoral. 4. Para completar el diagnstico exmenes

complementarios.

Exmenes complementarios

1. Hemograma, coagulograma, grupo sanguneo. 2. Eritrosedimentacin. 3. Urea, creatinina, cido rico. 4. Transaminasas pirvica y oxalactica. 5. Fosfatasa alcalina. 6. Electroforesis de hemoglobina. 7. cido vanilmandlico en orina.

8. Parcial de orina. 9. Medulograma. 10. Ultrasonografa.- Nos permite conocer la consistencia

(slida qustica) de la masa a estudiar, el tamao, relacin con estructuras vecinas , as como su localizacin intra o retroperitoneal.

11. Urografa excretora.- Los estudios contrastados de abdomen se usan con mucha menor frecuencia con el advenimiento de mtodos radiolgicos ms sofisticados y sensibles. Su utilidad sigue vigente en masas retroperitoneales de origen renal.

12. Tomografa axial computarizada. Es el estudio de eleccin en masas abdominales. Adems de ser elemento clave en la estadificacin y bsqueda de metstasis, permite conocer la morfologa y contenido de la masa y su relacin con estructuras vecinas.

13. Estudios baritados del tracto gastrointestinal.- Son estudios simples y sensibles cuando se buscan lesiones en mucosa, esofagitis, lceras y colitis por radiacin, tiles para evaluar neoplasias primarias del tracto gastrointestinal y para ubicar lesiones extraintestinales del pncreas y vas biliares. Sin embargo, estas neoplasias son tan raras y la TAC ofrece mayores ventajas en cuanto a evaluar ganglios mesentricos y al mesenterio en s, que estos estudios cada vez se usan menos.

14. Marcadores tumorales.- Debern tomarse de acuerdo a la sospecha clnica del tumor y sirven como elemento diagnstico, como factor pronstico y son muy tiles en el seguimiento.

15. Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF): til para el diagnstico histolgico de los tumores.

16. Biopsia por laparoscopia, laparotoma o tcnica de mnimo acceso.

17. Otros. Resonancia magntica nuclear, estudios citogenticos, estudios inmunolgicos.

Marcadores tumorales sricos (s) y urinarios (o)

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CONDUCTA ANTE UN TUMOR ABDOMINAL

Se consideran una urgencia relativa. Se debe en 72 horas haber culminado el estudio y haber iniciado tratamiento.

La palpacin reiterada del tumor facilita la diseminacin del proceso maligno.

El tratamiento debe ser integral. Paciente como ser biosocial. Importante la nutricin del paciente.

El paciente desde su inicio se debe manejar por un equipo multidisciplinario, cirujano, pediatra, radilogo, onclogo, patlogo. Comit de tumores.

El tratamiento de los tumores consta fundamentalmente de ciruga, quimioterapia y radioterapia, el tipo de tratamiento a elegir depende del tipo de tumor y la etapa en que se encuentra.

En Cuba desde 1987 existe el Programa Cncer Infantil, donde son tratados uniformemente estos pacientes.

Las masas abdominales en nios debern considerarse malignas hasta no demostrar lo contrario, y debern estudiarse por personal entrenado y en forma multidisciplinaria.

6. ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO

CONCEPTO. Es el estrechamiento del canal pilrico en lactantes pequeos.

INCIDENCIA 1,5-4 por cada 1000 recin nacidos vivos. M:F 2,5-1 5-1 El primer hijo es el ms frecuentemente afectado (se

dice actualmente que ya no es tan as) Es la afeccin quirrgica ms frecuente en lactantes

despus de la hernia inguinal. Ms frecuente en el color de piel blanca que en la

negra. Ms frecuente en el grupo O y B. Raro en orientales, menos prevalencia en americanos,

africanos y asiticos. Si incidencia tiende a aumentarse. ETIOPATOGENIA Su causa contina siendo desconocida Se plantean como posibles causas: disminucin del

nmero de clulas ganglionares y fibras nerviosas del ploro, alteraciones en las clulas ganglionares, fallo en la maduracin;pptido vasoactivo intestinal; que la leche coagulada propulsada por la mucosa gstrica

contra el canal anal pilrico en espasmo produce edema de la mucosa pilrica y la submucosa estrechando el canal pilrico y una concomitante respuesta de hipertrofia del ploro y musculatura gstrica creando un circulo vicioso que progresa hacia un alto grado de obstruccin del canal pilrico. Anomalas del control hormonal, hipergastrinemia, sugiriendo el rol de la gastrina. Sustancia P, neurotransmisor responsable de la contraccin muscular entrica, puede producir piloroespasmo crnico que lleva a la hipertrofia muscular. Este pptido se ve en mayores complicaciones en el msculo pilrico en paciente con estenosis pilrica. Secretina, enteroglucagon y neurotensina, pueden tambin estar implicados pero su papel no est claro. Se ha descrito asociada al uso de antibiticos como la eritromicina, refirindose no a su uso prenatal por la mam sino por el recin nacido en los 13 primeros das de vida.

Predisposicin gentica: 6,9 % en nios con padres afectados. 4,5 % en familiares cercanos. 1 de cada 11 hermanos afectados. grupo ABO masculinos blancos primer hijo se ha descrito en fetos, recin nacidos muertos. PATOLOGA Estomago normal, excepto la hipertrofia compensadora en proporcin al tiempo de duracin de los sntomas. En la unin gstrica-antro, el canal pilrico se empieza a estrechar gradualmente, pero al llegar al duodeno la estenosis termina abruptamente y el tumor pilrico se proyecta en el duodeno como el cervix uterino en la vagina. Solo hipertrofia de la capa muscular del ploro y de esta fundamentalmente la circular, mucosa edematosa y engrosada. Ploro agrandado, plido de 2-2,5 cm en longitud y 1-1,5cm de dimetro. Mucosa y serosa normal.

CLNICA Raramente presentes al nacimiento, aparecen generalmente entre 5 das y 5 meses. Puede asociarse su inicio con el cambio de leche. Sntomas: Vmitos. Es el sntoma ms importante. No biliosos.

Aparecen entre las 2-8 semanas de vida, con un pico entre 3-5 semanas. Al inicio el nio puede vomitar 1-2 veces al da, pero a medida que se incrementa la obstruccin son ms constantes y violentos (proyectil, en chorro) Ocasionalmente pueden ser oscuros o sanguinolentos debido a sangrado desde

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capilares rotos de la mucosa gstrica, por gastritis, esofagitis. Despus del vomito el nio vuelve a tener hambre, con un apetito aparentemente insatisfecho.

Signos de deshidratacin. Si persiste el cuadro. Alcalosis metablica. Astenia, anorexia, apata,

depresin mental, parlisis de las extremidades, tetania.

Fallo en el crecimiento. Signos. El 75 % se diagnstica al examen fsico. Peristalsis gstrica visible en cuadrante superior

izquierdo. Signo de Kussmaul. Puede tambin verse en duplicidad gstrica o piloroespasmo.

Dilatacin gstrica visible. Signo de Bouveret. Oliva pilrica palpable. Patognomnico, masa

pequea, no movible, en forma de oliva, en cuadrante superior derecho. Se palpa en el 90 % de los lactantes. Se debe buscar en la mitad de la lnea recta que une el ombligo con la interseccin del reborde costal derecho y el msculo recto anterior del abdomen.

Ictericia. 2-5 %. Causa no bien establecida. Constipacin. Diarreas. Trada: Vmitos, ondas peristlticas visibles, oliva pilrica. Pueden existir antecedentes prenatales de polihidramnios y presentarse el cuadro al nacer. Puede asociarse a otras malformaciones y demorar el diagnstico. CLASIFICACIN (Benson y Alpens) Sntomas severos: Desnutricin, alcalosis, CO 2>35meq/l, potasio disminuido. Convulsiones tetnicas. Sntomas moderados: CO2 entre 26-35 meq/l, signos de deshidratacin, prdida de peso. Sntomas ligeros: CO2 =

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concentracin de los preparados a los nios de padres ansiosos.

4. Alergia a la leche de vaca. Vmitos, irritabilidad, dolores abdominales, clicos, deposiciones frecuentes y escasas con grasa.

5. Atresia pilrica. Rara. Sntomas desde que nace. 6. Lesiones del SNC. Infecciones, trauma,

malformaciones. Aumento de presin intracraneal. 7. Sndrome adrenogenital con prdida de sal o sndrome

de Debr. 8. Obstrucciones duodenales congnitas. Malrotacin,

estenosis, pncreas anular, atresias. De ellas solo el 10 % es en la primera porcin del duodeno. Tienen imagen en doble burbuja.

9. Sepsis localizada o generalizada. Enfermedades torcicas, neumona, malformaciones congnitas cardiovasculares, avanzada enfermedad renal.

10. Gastroenteritis. 11. Hernias hiatales con o sin reflujo, plicatura gstrica,

duplicidad pilrica. 12. Pncreas ectpico en canal pilrico.

TRATAMIENTO Primero: Estabilizar al paciente. Lograr un adecuado equilibrio electroltico y cido-bsico. Casi nunca hay que dar cloruro de amonio para corregir la alcalosis. Segundo: Tratamiento quirrgico. De eleccin. Con una adecuada preparacin preoperatoria se acompaa de muy baja mortalidad. No es una emergencia quirrgica. Operacin: Piloromiotoma de Fredet-Rammstedt. Pos-operatorio: Se quita la sonda nasogstrica tan pronto se recupera

el paciente de la anestesia. Si durante la operacin se produce perforacin

duodenal se debe dejar 48 horas. Se comienza la alimentacin de 6-12 horas despus

de operado. Se puede empezar con dextrosa 1 onza o leche

materna. 25 % de los pacientes tiene regurgitaciones gstricas

y vmitos en las primeras 24 horas de operado. Se suspende la va oral y se vuelve a comenzar cuando se alivian los sntomas.

La imagen radiolgica preoperatoria puede persistir por unas semanas.

COMPLICACIONES Preoperatorias: 1. broncoaspiracin. 2. desnutricin. 3. desequilibrio hidroelectroltico y cido bsico. Transoperatorias. 1. broncoaspiracin.

2. puede aumentar la alcalosis por la anestesia general. 3. Apertura duodenal. Posoperatorias. 1. Piloromiotoma incompleta. Vmitos que no se alivian.

El rayos X no diagnostica una piloromiotoma incompleta.

2. Perforacin gstrica o duodenal-peritonitis qumica-peritonitis bacteriana-muerte

3. Evisceracin. Frecuente por la hipoproteinemia y la desnutricin.

EVOLUCIN Y PRONSTICO

Se ha disminuido gradualmente la estada pre y posoperatoria. Importante el diagnstico precoz. Se plantea que deben seguirse porque tienen mayor incidencia de sntomas ulcerosos por mayor acidez gstrica basal, segn hiptesis esto es debido a una hipergastrinemia que persiste indefinidamente debido a que tienen la somastostatina disminuida.

MORTALIDAD Muy baja: 0,3 %.

7. AGANGLIOSIS CONGNITA DEL COLON

DEFINICIN: Descrita inicialmente por el pediatra dans H. Hirschsprung, en 1887. Es una afeccin intestinal congnita que tambin se conoce como megacolon aganglinico o megacolon congnito. Ocasiona una obstruccin intestinal funcional producto de la ausencia congnita de los mecanismos de control neural normal del colon, (ausencia de clulas ganglionares)

INCIDENCIA 1: 5.000 recin nacido. Ms frecuente en varones 4:1 Antecedentes familiares 2-18 % ANOMALAS ASOCIADAS

Sndrome de Down. 4-10 %. Atresias intestinales. Trisoma 18. Sndrome de Waardenburg. Enfermedad de Von Recklinghaussen. FISIOPATOLOGA: Histolgicamente se aprecia ausencia de clulas ganglionares entre las capas musculares del intestino (plexo de Auerbach) y de la submucosa (plexo de Meissner) e hipertrofia de las fibras nerviosas. Anatmicamente, en el 90 % de los casos la

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anormalidad est confinada al recto-sigmoides, pero tambin puede encontrarse un compromiso ms extenso, comprometer todo el intestino grueso e incluso parte del intestino delgado. Como consecuencia de la falta de inervacin parasimptica, hay ausencia de peristaltismo para impulsar el contenido fecal. El colon proximal al segmento aperistltico comienza a distenderse e hipertrofiarse al trabajar contra la obstruccin funcional. En los segmentos en los cuales no existe peristaltismo, ms all de ese punto no podr pasar ningn contenido intestinal. El resultado final es que el intestino no puede mover el material fecal y se produce una obstruccin evidente. ETIOLOGA: La teora ms aceptada para la ocurrencia de la aganglionosis es la falla en la migracin de lo neuroblastos, desde la cresta neural hasta las zonas caudales del intestino, los cuales ms tarde darn origen a las clulas ganglionares entricas. En los ltimos aos se ha planteado como causa de la aganglionosis, una destruccin de estas clulas ganglionares por mecanismos autoinmunitarios. CLNICA: La presentacin clsica en perodo neonatal ocurre en el 90 % de los pacientes. Retardo o ausencia en la expulsin de meconio ( por

ms de 48 horas). Distensin abdominal que se alivia con la estimulacin

rectal. Vmito bilioso. En un recin nacido puede presentarse de una forma

muy grave como una enterocolitis de comienzo brusco, con distensin abdominal, vmitos, diarrea acuosa y fiebre; la que puede ser fatal en pocas horas.

En el nio mayor, se presenta como estreimiento crnico. En los nios mayores, los sntomas se vuelven crnicos e incluyen estreimiento, paso de heces malolientes en forma de cintas, distensin abdominal y peristaltismo visible. El nio mayor, por lo general, est desnutrido y anmico. Una diarrea acuosa explosiva, fiebre y agotamiento son seales de enterocolitis, se consideran muy graves. En resumen, clnicamente esta enfermedad se manifiesta como: constipacin, cuadro oclusivo o enterocolitis. DIAGNSTICO: Se confirma con: Enema baritado. Sin preparacin colnica. Se

observa, especialmente en la proyeccin radiolgica lateral, un adelgazamiento rectal con una zona de dilatacin de forma cnica (la zona de transicin) en el extremo distal del intestino proximal dilatado.

Manometra anorrectal. Es ms til en el lactante o nio mayor.

Biopsia rectal. Da el diagnostico definitivo, ausencia de clulas ganglionares.

MANEJO: El tratamiento de esta enfermedad es quirrgico.

Existen varias opciones de tratamiento. Cuando debuta con un cuadro oclusivo: Quirrgico.

Colostoma. Cuando se manifiesta durante la etapa de recin

naido y lactante pequeo con constipacin, puede manejarse de forma conservadora hasta su tratamiento definitivo sin colostoma previa.

Cuando es un nio mayor o tiene gran distensin del colon siempre antes de la operacin definitiva es necesaria una colostoma descompresiva previa.

1. Irrigacin o aseo colnico: Para aliviar el estreimiento y la descompresin, minimizando el riesgo de enterocolitis, para esto se pueden efectuar irrigaciones rectales suaves con una solucin de suero fisiolgico tibio. Uso de enemas diarios.

2. Descompresin con un estoma colnico: Colostoma temporal en la zona de colon con inervacin normal.

3. Operacin quirrgica de descenso: Resecando la zona de agangliosis y descendiendo el intestino normalmente inervado. Se efecta una anastomosis intestinal aproximadamente a 1 centmetro sobre la lnea pectnea. Este constituye el tratamiento definitivo. La tcnicas quirrgicas ms empleadas son: El Swenson, Duhamel y Soave. La operacin definitiva se efecta entre los 6 meses y el ao de edad. En algunos pases desarrollados se opera en el perodo neonatal.

PRONSTICO: El pronstico de los nios afectados de enfermedad de Hirschsprung es generalmente bueno, dependiendo de la longitud del segmento aganglinico. La mortalidad en estos pacientes est asociada fundamentalmente a la presencia de enterocolitis, y que se puede presentar en estos pacientes antes y despus de la operacin definitiva.

SEGUIMIENTO Apoyo psicolgico al paciente y la familia. Lograr un balance nutricional adecuado para la

correccin quirrgica temprana de la enfermedad. Cuidado de la colostomia y ofrecer recursos

necesarios para ello. Algunos pacientes presentan incontinencia fecal o

constipacin despus de operado por lo que requieren seguimiento mdico.

An despus de operados, cuando se sospecha enterocolitis ante un cuadro de diarreas y distensin abdominal poner tratamiento adecuado o remitirlo a ciruga.

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8. MALFORMACIONES ANO-RECTALES

El trmino malformaciones ano rectales comprende mltiples defectos congnitos con variable grado de complejidad cuya reparacin vara en grado de dificultad tcnica.

INCIDENCIA

25 % de las malformaciones digestivas. 1 de cada 4 000 nacidos vivos. Ms frecuente en el varn (V-H; 1.4-1) Lesiones bajas (V-H; 1-1) Lesiones altas (V-H; 1.8-1)

ANOMALAS ASOCIADAS

Del 40 al 70 % de los pacientes presentan una o ms anomalas asociadas. La deteccin de las anomalas depende mucho de las investigaciones diagnsticas. 1. Anomalas cardiovasculares. 2. Anomalas gastrointestinales. 3. Anomalas vertebrales. 4. Anomalas genitourinarias. Ausencia, displasia o

riones en herradura. Reflujo vesicoureteral. Hidronefrosis. Hipospadias. Escroto bfido.

5. Anomalas seas (Hasta un 45 %): Agenesia parcial o completa lumbosacra. Hemivrtebras. Escoliosis. Anomalas del hueso sacro: hemisacro, sacro asimtrico, ausencia de vrtebras. Agenesia del cccix.

6. Anomalas del Sistema Nervioso (10-40 %): Atadura del cordn medular. Meningocele y mielomeningocele. Estenosis del saco dural. Estrechamiento del canal espinal. Teratoma intraespinal. Vejiga neurognica.

Asociacin VATER. Anomalas vetrebtales, atresia anal, fstula trqueo-esofgica, anomala radial y renal.

CLASIFICACIN DE LAS MALFORMACIONES ANO-RECTALES.

Una clasificacin uniforme es necesaria para decidir el plan de tratamiento y predecir el pronstico individual de cada lesin.

CLASIFICACIN DE LADD Y GROSS (1934).

Clasificacin de Pea

DIAGNSTICO Fcil diagnstico con solo examinar al recin nacido. Clnica. Ausencia de ano. Presencia de fstula perineal. Fecaluria. Meconio por vagina. Cuadro oclusivo del recin nacido. Tacto rectal. Para estenosis ano rectales Ver anomalas asociadas. Complementarios 1. Radiolgicos: Invertograma. En posicin invertida (en desuso) los

gases se elevan hasta la bolsa rectal ciega, y colocndose una referencia en la huella anal se puede medir la distancia entre el fondo de saco y la piel. Cuando es mayor de 1cm la malformacin es alta, cuando es menor es baja

temas de cirugia pediatrica

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