neumologia y cirugia de torax pediatrica

8/17/2019 Neumologia y Cirugia de Torax Pediatrica

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Neumología y cirugía

de tórax pediátricaToma de decisiones para diagnóstico y tratamiento

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Neumología y cirugíade tórax pediátrica

Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento

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Toma de decisiones en neumología

y cirugía de tórax pediátrica

Editores: Dr. Lorenzo Pérez Fernández (†) /

Dr. Francisco Cuevas SchachtCo-editor: MERCK SHARP & DOHME COMERCIALIZADORA, S. DE R.L. DE C.V.

Corrección de estilo: Rubén Sánchez Monsiváis

J. Carlos Atilano Hernández

Diseño: Alejandra Espinosa Rangel

Todos los derechos reservados. A parte de los usos legales relacionados con la investigación, el es-tudio privado, la crítica o la reseña, esta publicación no puede ser reproducida ni en su totalidado parcialidad, en español o cualquier otro idioma, ni registrada en, transmitida por, un sistema derecuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico fotoquímico,electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia, o cualquier otro, inventado o por inventar, sinpermiso expreso, precio y por escrito del autor.

D.R. © 2013 Primera edición


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Introducción: Concepción de la neumología pediátricacomo supraespecialidad (La otra historia) ................................................................. 19

1 Perfil proesional del neumólogo pediatra ................................................................. 27

2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica ............... 37

3 Ética, principios y valores de la buena práctica médica en el ejerciciode la neumología pediátrica .............. .............................................................. ............ 63

4 Utilidad de la medicina basada en evidencias en la práctica médica ..................... 75

5 Importancia de la autopsia en neumología pediátrica ............................................. 91

6 Evolución de la prevalencia de las enermedades del aparato respiratoriode los niños ........................................................................................... ......................... 99

7 Anatomía del tórax aplicada al estudio de la neumología y cirugíade tórax pediátrica ...................................................................... .................................. 109

8 Aspectos básicos de la unción respiratoria en el niño ............................................ 127 Valoración uncional respiratoria en el niño ............................................................. 149

9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico .................................................. 165

10 Inmunología del aparato respiratorio ......................................................................... 187

11 Pulmón y endocrinología ............................................................................................ 195 Eecto de la dierencia de sexo en la unción pulmonar .......................................... 215

12 Historia clínica. Principios generales ......................................................................... 233 Algunos puntos de reerencia para la elaboración de la historia

clínica neumológica pediátrica ........................................ ........................................... 239

13 Exploración ísica del tórax en el niño ......................................................... .............. 249

14 Semiología de la tos ................................................................................ ...................... 261 Semiología de la expectoración ................................................... ................................ 267 Semiología de la disnea ................................................................. ............................... 272 Semiología de la cianosis ............................................................. ................................ 277


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Semiología de la hemoptisis ............................................................. ........................... 283 Semiología del dolor torácico ................................................................ ...................... 287

15 Diagnóstico del paciente pediátrico por imagen radiológica ...................... ........... 295 Ultrasonido aplicado al estudio de las enermedades del tórax en

el paciente pediátrico ................................................................................................... . 304 rastornos en el mecanismo de la deglución en el paciente pediátrico ................. 319

16 Drenaje cerrado de la cavidad pleural con sello de agua

(Esos rascos misteriosos) ............................................................................................ 329 raqueostomía ....................................................... ........................................................ 338

17 Biopsia pulmonar del paciente pediátrico: Una decisión ponderada .................... 351

18 Endoscopia rígida y exible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta .......... 369

19 Dificultad respiratoria del recién nacido. Enermedades y trastornoscuyo tratamiento es esencialmente médico .................. ............................................. 409

Neumonía neonatal .......................................................... ............................................ 423 Displasia broncopulmonar ................................................................ .......................... 438

20 Bases embriológicas y morológicas de la patología congénita pulmonar .. .......... 449 Malormaciones congénitas broncopulmonares. oma de decisiones

para diagnóstico, clasificación y tratamiento .......................... .................................. 467

21 Malormaciones congénitas de la pared anterior del tórax: Pectus excavatum, pectus carinatum, síndrome de Poland y otras malormaciones complejas .......... 497

Resultados de la resección subpericondrial de los cartílagos costoesternales en eltratamiento del paciente pediátrico con pecho excavado o con pecho en quilla .. 505

22 oma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátricocon neumopatía crónica ............................................................................................... 511

23 Enermedad del aparato respiratorio causada por enermedad dela vía digestiva alta ............................................... ......................................................... 535

Enermedad por reujo gastroesoágico en el paciente pediátrico asociada,o no, a hernia hiatal por deslizamiento ........................................................ .............. 546

24 Genómica en enermedades respiratorias ................................................................. 565

25 El paciente pediátrico con asma .......................................................... ........................ 589

26 Inmunoterapia específica con alérgenos en el tratamiento del niñocon asma alérgica atópica .......................................................................................... ... 631

Diagnóstico dierencial de asma ................................................................. ................ 639 Disunción de las cuerdas vocales ................................................................. ............. 654

27 rastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños ..................................... 663

28 Supuración broncopulmonar. Síndrome de supuraciónbroncopulmonar crónica ...................................................................... ....................... 695

Fibrosis quística (perfil clínico de la fibrosis quística en pacientespediátricos mexicanos) ................................................................ ................................ 697

Avances en el diagnóstico de la FQ .......................................................................... .. 701 Maniestaciones extrapulmonares de FQ .................................................................. 703

Evaluación y seguimiento de pacientes pediátricos con FQ (reconsideracióntotal del diagnóstico y tratamiento del paciente [washout]) ................................... 708 Avances recientes en el tratamiento de la fibrosis quística ...................................... 718 ransición del niño con FQ a la edad adulta ............................................................ . 725 Futuro de la fibrosis quística en México .................................................................... 727 Bronquiectasias .................................................................. ........................................... 730

29 Enermedad del lóbulo medio pulmonar en el paciente pediátrico(Síndrome del lóbulo medio) ............... ..................................................................... .. 743

Neumonía lipoidea en el paciente pediátrico ............................................................ 749

30 Neonatos y lactantes con enermedad pulmonar intersticial .................................. 759 Bronquiolitis obliterante: Neumonía organizada (BONO) ..................................... 770

31 Hipertensión arterial pulmonar ............................................................ ...................... 781

32 Estudio y tratamiento del paciente pediátrico con masa mediastinal ................... 797

33 Neumonías inecciosas en el paciente pediátrico:Aspectos esencialmente médicos ................................................................................ 815

Espectro de las complicaciones pleuropulmonares delas neumonías inecciosas. Aspectos esencialmente quirúrgicos ........................... 826

Absceso pulmonar ......................................................... ............................................... 845

34 Bronquiolitis inecciosa .............................................................. .................................. 853

35 Laringotraqueítis (Crup) ............................................................. ................................. 871

36 Inuenza estacional ........................................................... ........................................... 885 Inuenza AH1N1 (swine u) ................................................................. ...................... 891 Consideraciones éticas durante las pandemias de Inuenza .................................. 900

37 Inmunizaciones en neumología pediátrica ..................................................... .......... 907

38 Inecciones crónicas. uberculosis pulmonar pediátrica: Etiopatogeniay bases para el diagnóstico ........................................................................... ................ 927

El sueño de la erradicación de la tuberculosis .......................................................... 948


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Utilidad de la técnica de inmunoensayo enzimático (ELISA) en el diagnósticode tuberculosis pulmonar en el paciente pediátrico ................................................. 968

Procedimientos para diagnóstico rápido y de certeza de tuberculosispulmonar en el paciente pediátrico: Revisión sistemática de la literatura ............ 978

Tratamiento del paciente pediátrico con tuberculosis resistentea múltiples fármacos .................................................................................................. ... 987

39 Enfermedades causadas por VIH-SIDA y las complicaciones pulmonares

que causan al paciente pediátrico ........... ................................................................. ... 99740 Aspergilosis ........................................................... ......................................................... 1013

Coccidioidomicosis ....................................................... ............................................... 1021

Histoplasmosis ............................................................... ............................................... 1029

Candidiasis ............................................................ ......................................................... 1037

Zigomicosis ........................................................... ......................................................... 1047

Neumocistosis ................................................................ ............................................... 1052

Criptococosis ........................................................ ......................................................... 1060

Actinomicosis torácica y pulmonar .............................................................. .............. 1066

41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal ....................................... 1073

Evaluación inmunológica del niño con infección respiratoria recurrente ............ 1098

Manifestaciones pulmonares de las enfermedades autoinmunitarias ................... 1109

Manifestaciones pulmonares en pacientes con inmunodeficiencias primarias .... 1119

42 Traumatismos y accidentes. Paciente pediátrico con traumatismo de tórax ........ 1131

Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del niñoque probablemente deglutió o aspiró un cuerpo extraño ........................................ 1148

Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del niño queprobablemente deglutió una sustancia cáustica ........................................................ 1164

Ahogamiento ........................................................ ......................................................... 1179

43 Tromboembolia pulmonar en niños: Factores de riesgo ......................................... 1187

Tromboembolia pulmonar en niños: Aspectos clínicos .......................................... 1195

44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda ................................................ 1213

45 Ventilación mecánica convencional ............................................................. .............. 1279

Nuevas modadlidades de ventilación mecánica ....................................................... 1294

Ventilación no invasiva en el paciente pediátrico ..................................................... 1301

Ventilacion de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) ................................................... 1311

Complicaciones de la ventilación mecanica ........................................................... ... 1315

46 Soporte nutricional del niño con falla respiratoria ....................................... ........... 1325

47 Enfermedad neuromuscular en el paciente pediatrico ............................................ 1341

Evaluación de la función respiratoria .............................................................. ........... 1347

48 Aerosolterapia ......................................................... ....................................................... 1353

49 Calidad del aire y salud respiratoria .......................................... ................................. 1381

50 Morbilidad en niños expuestos al humo del tabaco ................................................. 1403


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Con proundo agrado presentamos este libro, dirigido en especiala los proesionales de la salud pediátrica, pero que es una valiosa aportación

para la literatura médica de México, Latinoamérica y el Mundo.

Es una orma más de confirmar nuestro compromiso con la salud

y también de aportar nuevo conocimiento a la ciencia médica.


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Este libro es un testimonio del esuerzo que día con día se realiza en el InstitutoNacional de Pediatría (INP). Aquí está plasmado el trabajo de muchos años y de

muchas personas; es la maniestación concreta de esta labor en avor de la salud

de la inancia mexicana, y que ahora podrá beneficiar a los niños y niñas

de todo el mundo.

Esta obra también representa un anhelo cumplido, el del Dr. Lorenzo Felipe Pérez

Fernández (QEPD); con este volumen rendimos un homenaje a su vida y carrera,

ambas dedicadas a la ciencia médica.

Agradecemos a quienes contribuyeron con su conocimiento y experiencia,

sin ellos no sería posible esta obra. Muchas gracias.


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Concepción de la Neumología Pediátrica como supraespecialidad (la otra historia) | 19

Concepción de la NeumologíaPediátrica como supraespecialidad(la otra historia)DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ

Un poco de historia siempre es pertinenteFernando Quijano Pitman

L a Historia ha sido definida como “la narración verídica y científica de los hechosrealizados por el hombre en el tiempo y en el espacio”. Es también “el espejo claro delas virtudes y de los deectos humanos”, y, por lo tanto, garantía de comprobación,autenticidad, certeza y fidelidad que no dejan lugar a la duda.1 La historia es ineluctable,2 sin embargo, la recopilación de los hechos en la práctica no está exenta de errores, excesos,olvidos y sesgos personales que mucho tienen que ver con la condición humana. Sobreestas bases aceptamos de antemano la eventualidad de omisiones involuntarias, a la vezque maniestamos el firme propósito de evitar el sesgo, puesto que sustentamos las aseve-raciones en reerencias bibliográficas fidedignas y en la comunicación personal sostenidacon los pioneros sobrevivientes.

La supraespecialidad médica denominada Neumología Pediátrica es de tal suerte re-ciente que no existen antecedentes sobre la misma en los anales de la historia de la me-dicina, o tal vez deba corregir, es relativamente reciente y, por lo tanto, sus antecedenteshistóricos son poco conocidos a pesar de su importancia progresivamente creciente. Ennuestro concepto, la Neumología tiene su ascendiente más cercano en la tisiocirugía, yésta, a su vez, el más remoto en el umbral mismo de la ciencia médica.

La tuberculosis es una enermedad tanto o más antigua que la misma especie humana,como lo sugiere el hallazgo de bacilos de la tuberculosis en el ósil de un bisonte que vivióen una época previa a la prehistoria. 3 La evolución natural de la inección tuberculosa,antes de la era antibiótica, es la resultante del equilibrio biológico entre la competenciainmunológica del huésped, las condiciones socioculturales y ambientales del entorno y laparticular patogenia del germen. Con el advenimiento de las drogas antituberculosas bac-tericidas, la implementación del tratamiento médico ambulatorio y la desaparición de lossanatorios para enermos tuberculosos, los tisiólogos tuvieron que aplicarse al estudio y ala práctica de otras especialidades como la Neumología propiamente dicha, la Cardiología,la Cirugía oracopulmonar y la Cirugía Cardiovascular. En este contexto, era natural quelos niños con enermedades del aparato respiratorio que requerían de asistencia especia-lizada ueran tratados por neumólogos y cirujanos de tórax de adultos que no siemprecontaban con la sensibilidad ni los conocimientos necesarios para reconocer la patología


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propia de la edad pediátrica y la peculiar reacción del niño ante los agentes patógenos, sulabilidad a la inección, a los cambios de temperatura, a la hipoxia y a la hipoglicemia, asícomo su gran capacidad de recuperación, regeneración y cicatrización.

En el mismo orden de ideas, el explosivo desarrollo de la ciencia y de la tecnologíaen las últimas décadas ha proporcionado al médico un cúmulo de recursos materiales,instrumentos, equipos y maquinas, cuya sofisticación requiere de sólidos conocimientosbásicos y de un especial adiestramiento. Se introduce la aplicación en la práctica clínica delas Pruebas Funcionales Respiratorias (), la magia de la broncofibroscopia, la estrecharelación de la Neumología Pediátrica con la Cardiología, la Hemodinámia, la Alergologíay la Inmunología. Aparecen las unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonata-les, así como las técnicas de cirugía de mínima invasión por oracoscopia video asistida.El médico pediatra percibe la necesidad de saber más acerca de esta rama de importanciacreciente, de practicar personalmente los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con

la destreza propia del especialista y así, lo solicita y lo demanda.De esta manera aparecen en México los primeros servicios especializados en la aten-

ción de niños con enermedades del aparato respiratorio. En este contexto, un poco dehistoria siempre es pertinente:4-I

En el Hospital Inantil de México “Dr. Federico Gómez”, en el año de 1950, se estableceel primer servicio especializado en la atención de niños con tuberculosis pulmonar, queestuvo a cargo del Dr. Luis Berlanga Berumen.5-II

Once años después (1961), en el Hospital de Neumología y Cirugía de órax del CentroMédico Nacional del , ya se cuenta con un servicio de Neumología y Cirugía de ó-rax, que atiende a pacientes adultos y pediátricos, bajo la jeatura del Dr. Manuel MoralesVillagómez. Es cirujano adscrito el Dr. Jaime Granados Valverde y médicos residentes enla especialidad, entre otros, los doctores Rubén Argüero Sánchez y Carlos Ibarra Pérez.6-III

ambién en 1961, en el Sanatorio para enermos tuberculosos de Huipulco, actualmen-te Instituto Nacional de Enermedades Respiratorias, se unda el primer servicio destinadoa la atención especializada de niños con enermedades del aparato respiratorio. El primer jee del Servicio de “Neumopediatría” ue el Dr. Fernando Katz Avrutzky y posteriormenteel Dr. Alredo oledo García.7-IV

El Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del instaura, en el año de1962, el Servicio de Neumología Pediátrica y el primer gabinete de pruebas funcionales res-piratorias para niños a cargo de los doctores Ángel Gardida Chavarria y José Pérez Neria.8-V

En el año de 1970 se inaugura Hospital del Niño “”, actualmente Instituto Nacio-nal de Pediatría, y se establece un servicio originalmente llamado de Broncoesoagologíay Cirugía de órax, especialmente diseñado para la atención de niños con aspiración o de-glución accidental de cuerpos extraños, o de agentes cáusticos, y de pacientes con patología

I Quijano Pitman F. Primicias médicas potosinas y varia. Editorial Universitaria Potosina. México 1992.II Viesca reviño C. y Dias de Kuri M., Hospital Inantil de México Federico Gómez. Medio Siglo

de Historia. México, Hosp Inant Mex Federico Gómez, 2000, pp.155III Morales Villagomez M., Comunicación personal. México; Diciembre de 2009.IV INER inorma. México; Año 2, núm. 10, enero-marzo de 1989, p.3.V Pérez Neria, José, La neumología pediátrica en México. Marco de reerencia. Instituto Nacional

de Enermedades Respiratorias. México; Noviembre 2001.

pleuropulmonar metaneumónica. En este servicio se implementan los primeros cursosestructurados de Neumología Pediátrica y de Cirugía de órax Pediátrica, que incluyenen sus programas operativos: el estudio a proundidad de las entidades nosológicas queaectan al aparato respiratorio de los niños; la práctica de endoscopia rígida y exible de vías respiratorias y de la vía digestiva alta; la valoración integral de la unción respiratoria;las técnicas quirúrgicas; la metodología de la investigación clínica y la deontología y éticamédica. Este departamento estuvo a cargo inicialmente del Dr. Lorenzo Felipe Pérez Fer-nández y posteriormente del Dr. Francisco Javier Cuevas Schacht. 9-VI

Cuatro años más tarde (1974), el Hospital Inantil de México “Dr. Federico Gómez”crea en la consulta externa un servicio de atención especializada para niños con problemasrespiratorios crónicos, que cuenta con el apoyo del servicio de Inectología para eectos dehospitalización. En el año de 1980, se adiciona al mismo, el Servicio de Fisiología Pulmo-nar con lo que se integra el Departamento de Neumología Pediátrica. 5, 8

En el Hospital General del Centro Médico “La Raza” del , en el año de 1977, seestablece un Servicio de Neumología Pediátrica bajo la jeatura del Dr. Jaime GranadosValverde y, posteriormente, de la Dra. Graciela Mendoza Rangel y del Dr. Héctor Rodrí-guez Villaroel.10-VII

Se crea en 1994 en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional siglo del, el Servicio de Neumología Pediátrica, Endoscopia del aparato respiratorio, Fisiolo-gía respiratoria e Inhaloterapia, bajo la jeatura de los Drs.: Guillermo Zúñiga Vázquez yJorge Luis Ramírez Figueroa.8

En el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del , en el año de 1965, seaceptó a dos médicos de nacionalidades hondureña y colombiana, respectivamente, quie-nes habían concluido en sus países de origen los dos primeros años de la residencia enpediatría, para cursar un tercer año en el Servicio de Neumología Pediátrica del propiohospital, al cabo del cual recibieron el diploma Institucional de “adiestramiento en el Servi-cio de Neumología Pediátrica”. Estos dos médicos ueron, sin duda, los primeros alumnosextranjeros que egresados de un curso de ormación, siendo reconocidos en sus Institucio-nes de origen como especialistas en Neumología Pediátrica.8

La incorporación de Neumólogos Pediatras a la Sociedad Mexicana de Neumología yCirugía de órax se inicia en la década de los años sesenta, y al Consejo Nacional de Neu-mología de México a partir de 1977, donde participan, inicialmente en la comisión parala elaboración y aplicación del examen de certificación y posteriormente en la titularidadde la misma, entre los años 1982 y 1984. La Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugíade órax, en el año 2001, integra a su orgánica el capítulo de Neumología Pediátrica.11-VIII

Otros hechos históricos relevantes en el desarrollo de la especialidad en NeumologíaPediátrica son los siguientes:

La primera edición del libro Kendig’s: Disorders o the Respiratory ract in Childrenaparece en 1967.12-IX

VI Instituto Nacional de Pediatría 1970-2000. Ediciones Médicas del Instituto Nacional de Pediatría. México;2000: 11-13.

VII Granados Valverde J., Comunicación personal. México; Enero de 2010VIII Archivo digitalizado del Consejo Nacional de Neumología. México; 2009.IX Kendigs Edwin L., Jr. Editor, Kendigs Disorders o the Respiratory ract in Children. Philadelphia:

WB Saundes Company; 1967.


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El primer curso monográfico de Neumología Pediátrica en América Latina, que se lle- vó a cabo en la ciudad de Puerto Rico, en el año de 1968, y ue presidido por el Dr. JoséSiontes, quien al mismo tiempo publica su libro Neumología Pediátrica.13-X El propio Dr.Siontes asiste y participa como invitado distinguido al primer Congreso Latinoamericanode Neumología Pediátrica celebrado en la ciudad de México, en el año de 1984.

En el ámbito nacional, el primer curso monográfico de Neumología Pediátrica se rea-lizó en Ciudad Juárez, Chih., en el año de 1969, y ue organizado por el Dr. Ramiro VegaValdez, entonces presidente de la Sociedad de Pediatría del estado de Chihuahua.8

Durante la década de los años setenta ueron admitidos en el Instituto Nacional de Pe-diatría, el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del , el Instituto Nacio-nal de Enermedades Respiratorias y el Hospital Inantil de México “Dr. Federico Gómez”,un creciente número de médicos pediatras nacionales, centroamericanos, sudamericanosy del Caribe, quienes solicitaron su ingreso a los cursos de Neumología Pediátrica que se

impartían en los servicios correspondientes. Estos cursos tenían once meses de duracióny no contaban con el aval universitario. Los alumnos que acreditaban el curso obteníandiplomas institucionales y constancias de adiestramiento en servicio en la especialidad deNeumología Pediátrica.8

En 1980, Te American Toracic Society y Te American Lung Association publicanuna relación de centros médicos y universidades norteamericanas que orecen cursos deadiestramiento en “Pulmonology Pediatrics”. Te America Academy o Pediatrics y TeAmerican Board o Medical Subespecialities reconocen, en 1984, oficialmente a la Neu-mología Pediátrica como una “subespecialidad” pediátrica.14,15, 16, 17,18-XI, XII, XIII

Se lleva a cabo en el Instituto Nacional de Pediatría de México, en 1984, el Primer Con-greso Latinoamericano de Neumología Pediátrica.9

En Niza, Francia, se realiza, en 1994, el Primer Congreso Internacional de NeumologíaPediátrica.

La asociación Latinoamericana del órax, en 1996, integra a su orgánica el capítulo deNeumología Pediátrica.

El Consejo Nacional de Neumología de México otorga al Departamento de Neumolo-gía y Cirugía de órax del Instituto Nacional de Pediatría la Certificación y Recertificación“a la Idoneidad” en la enseñanza de la Neumología Pediátrica, en los años de 1994 y 1999,respectivamente.11

La Universidad Nacional Autónoma de México, en el año de 1997 otorga el reconoci-miento a los cursos de especialización en Neumología Pediátrica que se imparten en ElInstituto Nacional de Pediatría , El Instituto Nacional de Enermedades Respiratorias

X Siontes J, Editor. Neumología Pediátrica. Puerto Rico; 196814 American Toracic Society Ad Hoc Advisory Committee on Pediatric Pulmonary Programs:

Te Academic Pediatric Pulmonary Division, Editorial: Am Rev Respir Dis 1976; 114:1-4.15 American Academy o Pediatrics, Section on Disease o the Chest: “Report o the task orce on scope and

proessional manpower needs in pediatric respiratory disease (section on diseases o the chest)”. Pediatrics,1978; 62:254-255

16 Eigen H, Brooks J. G., “Pediatric Pulmonology Comes o Age,” editorial: Pediatr Pulmonol 1985;1:77-78.17 Mellins R. B., Stripp B., aussig L. M., “Pediatric Pulmonology in North America-Coming o Age,”

Editorial. Am Rev Respir Dis 1986; 134:849-853.18 American Academy o Pediatrics. Pediatric Pulmonary 1985 Manpower Study. Long Range Planning

Committee or Pediatric Pulmonology. Pediatrics 1988; 81:680-683.

, El Hospital Inantil de México “Dr. Federico Gómez”, de la , y el Hospital de Pe-diatría del Centro Médico Nacional Siglo , .19

La subdivisión de Especializaciones Medicas de la División de Estudios de Postgrado eInvestigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de Méxi-co, en el mes de Agosto de 1999 propone que el programa de Especialización en Neumolo-gía Pediátrica, elaborado en el Instituto Nacional de Pediatría de México , sirva comomodelo para los programas de la propia especialidad que se imparten en las Institucionessede con reconocimiento universitario.20

El creciente desarrollo de la Neumología Pediátrica ha dado lugar a la organización denumerosas sociedades nacionales e internacionales que propician y omentan el intercam-bio de conocimientos y experiencias en los aspectos de interés común: proesional, aca-démico, de investigación, culturales, sociales y en la identificación y diseño de programasde enseñanza e investigación. la Sociedad Americana del órax, la Sociedad Europea de

Neumología Pediátrica y la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica, undadaen México en el año 1982, llevan a cabo congresos anuales o bianuales conjuntamente conlas asociaciones de Fibrosis Quística, donde se imparten cursos y talleres de: espirometria,broncoscopia, radiología de tórax y terapia respiratoria.

Desde la undación del Instituto Nacional de Pediatría hasta la conclusión del cicloescolar 2009-2011, han obtenido el diploma correspondiente 125 especialistas en Neumo-logía Pediátrica y siete especialistas en Cirugía de óraxPediátrica.21

El 53% de los alumnos egresados son mexicanos. En el restante 47% se encuentranrepresentados la mayoría de los países latinoamericanos y del Caribe. (Figuras -). La-mentamos proundamente tres sensibles allecimientos.

El seguimiento puntual del desempeño proesional y académico de los alumnos gra-duados en Neumología Pediátrica muestra que todos ellos mantienen el interés y com-promiso en avor del desarrollo de la Neumología Pediátrica en instituciones nacionales yextranjeras donde se imparten cursos de la especialidad, con reconocimiento de las universidades correspondientes.

Desde estas líneas expresamos un sincero reconocimiento a los pioneros de la Neumo-logía Pediátrica en México: Dr. Manuel Morales Villa Gómez, Dr. Jaime Granados Val- verde, Dr. Ángel Gardida Chavarria†, Dr. José Pérez Neria, Dr. Alredo oledo García, ya los numerosos médicos pediatras y médicos generales que en países de Centroamérica,Sudamérica y del Caribe, practicaron la Neumología Pediátrica con especial dedicación,donde han sido reconocidos por sus alumnos como auténticos pioneros.

19 Plan Único de Especializaciones Médicas. Neumología Pediátrica 2ª ed. Facultad de Medicina, .División de Estudios de Postgrado e Investigación. Subdivisión de Especialidades Médicas. 968-36-6056-8.

20 Facultad de Medicina , División de Estudios de Postgrado e investigación , Subdivisión deEspecialidades Médicas. Oficio //0739/99.

21 Instituto Nacional de Pediatría . Archivo de la Dirección de Enseñanza. México 2010.


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Figura I. Distribución de NeumólogosPediatras egresados delInstituto Nacional de Pediatríade México en las diferentesentidades federativas dela República Mexicana.

Brasil

Paraguay

Bolivia

Perú

Ecuador

Colombia

VenezuelaHonduras

El Salvador

Guatemala

Panamá

Nicaragua

Rep. Dominicana

ISSTE Baja C.

Hospital del Niño de Sinaloa

Tepic, Nayarit

Centro Médico de Occidente IMSS

Hospital Regional Miguel Hidalgo

Hospital del Niño de SonoraISSSTE CH

Hospital Universitario de Nuevo LeónISSSTEIMSS de Nuevo León

San Luis Potosí

Centro Médicode las Américas

Instituto Nacional de PediatríaHospital Infantil de México

Centro Médico Nacional Siglo XXI Hospital del Niño ___

Huajuapan de León,Oaxaca

Figura II. Distribución de Neumólogos

Pediatras egresados delInstituto Nacional de Pediatría

de México en la mayoría delos países de Centroamérica,

América del Sur y Caribe.


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1 Perfil profesional del neumólogo pediatra | 27

1 Perfil profesional delneumólogo pediatra

DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DRA. ROSAURA ROSAS VARGAS

La medicina del siglo ha evolucionado a la par del ser humano, los conceptosde ciencia y humanidad aún marchan juntos, pero hay principios que permaneceninamovibles como el aán de curar a quienes suren una enermedad y de mejorar su

calidad de vida. Este aán quedó plasmado en el juramento que Hipócrates ormuló 500años aC, en él definió las características del perfil proesional que ha de reunir el médico,así como su compromiso social, con la amilia y las personas que padecen un problema desalud. Hace 2 500 años Platón reconoció que la buena relación entre el médico y su pacien-te constituye la base de esta proesión, y en el juramente hipocrático quedó establecido quela esencia de la ética médica es el ayudar a quien sure una dolencia sin causarle daño. Estospreceptos aún están vigentes en la ormación de quienes se especializan en neumologíapediátrica.

Se debe considerar que por más que haya evolucionado el proceso de enseñanza conlas nuevas herramientas inormáticas y metodológicas, el quehacer médico siempre estará vinculado a un pensamiento ético filosófico que se ve reejado en la relación con los pa-cientes, asimismo en la relación entre el proesor y sus discípulos, en la enseñanza estra-tégica, en el aprendizaje significativo, que siempre tiene como meta final el beneficio delpaciente y, como consecuencia, el de su amilia y la sociedad.

Entre los aspectos que se retoman como undamentales para la orientación del perfilproesional y currículum del neumólogo pediatra está el proesionalismo médico, que seevalúa a través de sus competencias en el programa operativo que se imparte como partede esta especialidad, horizontal y t ransversalmente.

El proesionalismo se adquiere no a través de técnicas específicas, sino por medio dela integración de la inteligencia cognitiva, inteligencia emocional e inteligencia social, quehan de ir acordes al desarrollo sociopolítico y educativo de un país. Los principios unda-mentales del proesionalismo ponen de relieve: I-1

La primacía del paciente; La autonomía del paciente; La justicia social.

1 “Medical Proessionalism in the New Millenn ium: A Physicians Chatter”. Lancet, 2002; 359:520-522


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28 | Neumología Pediátrica 1 Perfil profesional del neumólogo pediatra | 29

Estos valores propician la integración de valores como la competencia proesional, elcompromiso, la honestidad y la confidencialidad que el médico debe guardar en su rela-ción con el paciente.

Marco de referenciaAntes del decenio de 1950 no existía la neumología como especialidad. El médico general oel pediatra atendían los padecimientos del aparato respiratorio de adultos y niños, y corres-pondía al tisiólogo de adultos tratar a todos los pacientes con tuberculosis especialmentecomplicados.

De manera paulatina, y se podría decir que en orma prácticamente natural, surgió laneumología como especialidad. Esta concepción se inspiró en dos situaciones que coinci-dieron en esa época: a) la primera ue la modificación de la epidemiologia de la tuberculo-sis, que ue consecuencia de la aparición de la quimioterapia, la vacunación con , losprogramas de educación para la salud dirigidos a la población general, las campañas nacio-nales de lucha contra la tuberculosis y un mayor acceso a los servicios de salud, lo anteriorhizo que el tisiólogo experto en cirugía del pulmón se convirtiera en internista neumólogo;b) la segunda ue el avance en el conocimiento de la patología respiratoria, que ue más alláde las enermedades inecciosas, es decir, empezó a abarcar enermedades del intersticiopulmonar, vasculitis, trastornos inmunológicos, metabólicos, padecimientos crónico de-generativos, asma, patologías respiratorias consecutivas a la exposición a contaminantesdel aire, tanto personales (como el tabaquismo) como ambientales (la contaminación am-biental) el progreso de la cirugía toracopulmonar y los avances científicos y tecnológicos,especialmente en lo que respecta a la valoración uncional respiratoria y la introducción denuevos equipos de imagenología del aparato respiratorio.II-2

La elaboración del programa de enseñanza de la especialidad en neumología pediátricatiene su antecedente inmediato en los cursos de “adiestramiento en servicio”, de un año deduración, que se impartían en los hospitales pediátricos de la ciudad de México en las dé-cadas de los años cincuenta y sesenta. Los graduados obtenían un certificado institucionalsin reconocimiento universitario. Posteriormente, se acreditaron los cursos avanzados conreconocimiento académico de Educación Continua de la Universidad Nacional Autónomade México.

El desarrollo del programa estructurado de enseñanza de Neumología Pediátrica se ini-ció en la siguiente década, con el planteamiento de una serie de interrogantes y precisionesrelacionadas con la identificación del modelo de enseñanza y sus características.III-3

¿Cuál es el objetivo de la neumología? ¿Cuál el de la neumología pediátrica?¿Qué seha de enseñar? Estas preguntas tienen por objeto que definir la especialidad médica cuyoprograma se desea elaborar. Asimismo, determinar las características que distinguen a laneumología pediátrica de la del adulto, y que la dierencian de la neumología que se enseñaen la licenciatura y en el posgrado de pediatría.

La Neumología Pediátrica, como especialidad, surgió ante la necesidad de resolver lostrastornos respiratorios complejos que padecen los niños y que anteriormente debía resol-

ver el médico pediatra. Se advirtió entonces que era necesario saber más de esta rama de lamedicina, ya que con los conocimientos que se tenían en esa época no era posible alcanzarla competencia requerida para la toma y resolución de decisiones terapéuticas adecuadas,ni poseer las habilidades específicas que se requieren para brindar una atención adecuada,con la destreza del especialista. Sobre estas bases se creó y elaboró el plan de estudios queincluye en su programa operativo:

El conocimiento de los antecedentes históricos de la especialidad en NeumologíaPediátrica.

La enseñanza de las peculiaridades del aparato respiratorio del niño y susdierencias en la estructura, la orma y la unción de sus órganos rente al adulto,lo cual explica la patología propia del paciente pediátrico, su potencialidad derecuperación celular, cicatrización y remodelación, que suponen, en términosfinalistas, cierta ventaja biológica, pero también, naturalmente, cierta labilidad

rente a los agentes agresores externos.IV-4 La investigación de la epidemiología y la transormación epidemiológica de las

enermedades del aparato respiratorio del niño.V-5

El estudio a proundidad de las entidades nosológicas que aectan al aparatorespiratorio del niño, así como las repercusiones pleuropulmonares de lasenermedades sistémicas.

De manera destacada, la enseñanza práctica de la endoscopia, tanto rígida comoexible, de las vías respiratorias y de la vía digestiva alta, en virtud de la estrecharelación que existe entre la enermedad de la vía digestiva alta y la enermedadaguda o crónica del aparto respiratorio.

Enseñanza práctica de procedimientos diagnósticos y terapéuticos propios dela especialidad: toracocentesis, drenaje cerrado de la cavidad pleural, extracciónde cuerpos extraños alojados en la vía área o en la vía digestiva, pleuroscopia videoasistida y biopsia pulmonar.

Valoración integral de las unciones que lleva a cabo el aparato respiratorio, másallá del intercambio gaseoso, que sobre todo comprende la acción prominente delparénquima pulmonar: espirometría, pletismograía, medición de la resistenciade la vía aérea, dilución de gases, taller de gases, oximetría de pulso, capnograía.Originalmente se han utilizado los valores estandarizados para el adulto, peroactualmente los investigadores mexicanos trabajan en la determinación de valoresde reerencia para los niños mexicanos.VI-6 La polisomnograría y los estudios delsueño también orman parte esencial del estudio clínico y uncional del aparatorespiratorio pediátrico.

El estudio de la respuesta inmunológica y de las materias que comprende lainmunología clínica, que se relacionan de manera directa con patologías delaparato respiratorio. Dado que el sistema inmunológico del recién nacido seencuentra alto de experiencia. El aparato respiratorio se ve aectado de manera

2 Pérez Neria José. La neumología pediátrica en México. Marco de reerencia. Instituto Nacional deEnermedades Respiratorias. México, Noviembre 2001.

3 Pérez- Fernández L. F., Cuevas Schacht F. J., Rosas Vargas R., Plan de Estudios de la Especialización enNeumología Pediátrica. Instituto Nacional de Pediatría. México, 1982.

4 Arango Loboguerrero M., El Diagnóstico clínico en neumología pediátrica. Editorial Médica Panamericana,Bogotá 2011.

5 Kumate J., La enseñanza de la Pediatría en México (siglo ). México. El C olegio Nacional, 2005: p. 3-24.6 Vargas Domíng uez C., Gochic oa Rangel L., Velázquez U. M., Mejía A. R., Vázquez G. J., Pérez P. R.,

orre BL., Pruebas de unción respiratoria, ¿cuál y a quién? NeumolCir órax, 2011;70:101-117.


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prácticamente constante por inmunodeficiencias primarias o secundarias o, bien,por enermedades autoinmunitarias.

La correlación entre los aspectos clínicos y los estudios de imagen con los hallazgostransoperatorios y el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica, biopsia yautopsia; todo lo cual permite al estudiante conocer de manera integral y en vivo, lapatología en estudio, discutir el diagnóstico dierencial, aprender las indicaciones ycontraindicaciones del tratamiento médico y/o quirúrgico, además de integrar loselementos de juicio para reerir al paciente de manera oportuna y correcta.

El estudio de la metodología para la investigación clínica aplicada a la elaboraciónde la tesis proesional y a la elaboración de programas de enseñanza e investigaciónen Neumología Pediátrica.

Enseñanza de la deontología médica y de la ética para el rescate de los valoresculturales y de las normas morales que deben regir a la sociedad.

La implementación de sistemas técnico-administrativos idóneos para el ejercicio dela Neumología Pediátrica en los dierentes niveles del sistema de salud.

El carácter académico del curso de neumología pediátrica se define a partir de sus actividades educativas y de investigación: a) aprendizaje participativo; b) evaluación crítica yuso adecuado de la inormación documental; c) estrategias de solución de los problemas;d) toma eficiente de decisiones; e) competencias definidas; ) búsqueda de disciplinas inte-gradoras, y g) obligación del residente de adquirir una actitud y manejar una metodologíaque lo lleve a mantener un aprendizaje vitalicio.

Los ejes de reerencia de la neumología pediátrica son la nosología y la fisiología.La evaluación tutorial se integra en los seminarios de atención, docencia e investiga-

ción, así como en el trabajo de atención donde el tutor se mantiene en contacto continuocon los residentes y les brinda asesoría tanto individual como colectiva. Lleva a cabo entre- vistas continuas para valorar avances y deficiencias (con la finalidad de tomar las medidascorrectivas incluidas en el programa) o el desempeño de los residentes, en colaboracióncon el personal docente.

El tutor en neumología pediátrica integra en su módulo educativo no sólo el conoci-miento clínico, sino también la capacidad para innovar, la producción del conocimiento,la autonomía en el ejercicio proesional, el espíritu crítico, el humanismo y la capacidad deliderazgo, que permitirá una enseñanza para la vida de los residentes.

La enseñanza se imparte de acuerdo al método Investigación-Docencia-Servicio.(Figura 1.1)

Docencia tutelarEl proceso se basa en el Programa Único de Especialización en neumología pediátrica, asícomo en el programa operativo institucional; el programa docente asume la responsabi-lidad de la ormación del médico residente conorme al principio aprender a aprehender,siguiendo la promoción del

¿A quién enseñar? ¿Cuáles son los requisitos que deben cumplir los aspirantes paraaprobar el proceso de selección?

Los aspirantes a cursar la especialidad de neumología pediátrica deben tener: Competencia para la resolución de problemas neumológicos de 1o,

2o y 3er niveles de atención. Habilidades clínicas para la toma de decisiones eficientes en salud. Equilibrio emocional que les permita soportar, enrentar, manejar y superar

de manera eficaz, eectiva y eficiente los problemas que han de enrentar ensu práctica proesional pediátrica.

Capacidad para establecer una relación de empatía con los pacientes. Capacidad para manejar y controlar sus aectos y emociones. Ecuanimidad para actuar de manera racional y equilibrada. Disposición para el trabajo en equipo. Capacidad para establecer relaciones asertivas con compañeros y subalternos.

Además ha de ser: Y con capacidad de:

Respetuoso Liderazgo

Autocrítico Servicio

Colaborador Juicio

Flexible

Ético

Comprometido

Honesto

Responsable

InvestigaciónProblemas desalud pública

1° y 2° niveles;3er nivel,

avance científico

DocenciaTrasmisión delconocimiento

PrácticaProfesional

de laNeumologíaPediátrica

ServicioSe modifica el modelo de atención. Vinculación con la realidad social,problemas de salud neumológicos

Figura 1.1 La enseñanza se imparte deacuerdo al método Investigación-Docencia-Servicio..


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El programa está dirigido exclusivamente a proesionistas que ya tienen el título deMédico-Cirujano registrado ante la Secretaria de Salud y en la Dirección General de Pro-esiones. Además, han de contar con el Diploma de especialista en Pediatría expedido poruna institución de educación superior oficialmente reconocida. Certificación del ConsejoNacional de Pediatría. Los Aspirantes extranjeros debe presentar la documentación equi- valente que avale sus estudios universitarios debidamente certificada por los organismosoficiales de su país de origen.

El proceso de selección incluye la evaluación de los antecedentes escolares y acadé-micos, concretamente: calificación promedio en la escuela de medicina, calificación pro-medio en la residencia médica, experiencia en docencia y graduación científica de la tesisproesional.

Calificación de conocimientos y destrezas en el examen institucional

Este examen comprende la evaluación psicométrica que mide el cociente intelectual, laesera emocional, la capacidad para resolver problemas y tomar decisiones en dierentescircunstancias, lo que finalmente permite calificar al aspirante como “muy recomendable”,“recomendable” y “no recomendable”.

La entrevista personal con el proesor titular del curso, que en casos de duda es definiti- va, dado que permite reconocer el carácter, el compromiso, los valores y el proesionalismodel aspirante.

¿Cómo enseñar?La institución sede idónea para la enseñanza será aquella que cuente con todos los servi-cios propios de un hospital general pediátrico, que tenga vigente la certificación y recertifi-cación. La posibilidad de celebrar convenios con las instituciones sede que puedan aportaresta colaboración y apoyo mediante rotaciones oficiales por los servicios requeridos.

Los proesores titulares y adjuntos han de ser especialistas pediatras que cuenten con lacertificación y recertificación de los consejos nacionales correspondientes: Consejo Mexi-cano de Pediatría, Consejo Nacional de Neumología, Consejo Nacional de Cirugía de ó-rax (Cirugía oracopulmonar), reconocimiento en Broncoscopia Intervencionista por elConsejo Nacional de Neumología. Nombramiento de proesor titular o proesor adjunto,con reconocimiento de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Método. En la enseñanza actual no tiene cabida el llamado método de prueba y error,si bien alguna vez la tuvo. La imitación, entendida como el esuerzo del alumno por haceralgo similar a lo que otro hace, don y virtud según algunos autores,VII-7 es un método pri-mitivo que mantiene su vigencia sólo en la enseñanza de técnicas y procedimientos que elproesor muestra y supervisa. No obstante, en alguna medida el alumno se identifica conel docente.

El modelo de enseñanza tradicional, artesanal o clásico aún es el más socorrido. Elproesor, mediante preguntas hace que el alumno descubra por sí mismo nociones que enel estaban latentes (mayéutica), con el fin de que desarrolle un proceso de razonamiento ytransormación a partir de principios opuestos, tesis y antítesis, los cuales se resuelven en

una orma superior conocida como síntesis (dialéctica); asimismo de que construya silo-gismos a partir de premisas verdades que le permitan llegar a conclusiones lógicas, ademásde verdades. (lógica). El determinismo es la doctrina filosófica de elección en el procesode enseñanza–aprendizaje, puesto que reafirma la irrompible cadena causa-eecto, dondeno hay milagros ni sucesos que ocurran al azar; pero la teleología (finalismo), conorme ala cual el conocimiento de un proceso solo se alcanza si se conoce el fin por el que dichoproceso ocurre,VIII-8 ve su aplicación práctica en la toma de decisiones para el diagnósticoy tratamiento de los pacientes, cuando se plantea el dilema de intervenir o no un órganonormal o sano.

Conorme al modelo clásico, la elaboración de la historia clínica, anamnesis y explo-ración ísica constituyen el punto de partida y el eje central de la enseñanza. El alumnoaprende del proesor los conocimientos, habilidades y destrezas de manera siempre super- visada. Este modelo, si bien eectivo, requiere de condiciones ideales para su ejercicio al

lado de la cama del paciente, en la consulta externa o en la sala de urgencias. Por ejemplo,en lo que atañe a la estrecha relación que existe entre el trinomio paciente–alumno–pro-esor, el actor tiempo es determinante en la calidad de la atención médica, así como losrecursos materiales con los que cuenta la institución.IX, X-9, 10 por estas y otras muchas razo-nes se han propuesto y ensayado diversas estrategias alternativas de enseñanza, entre ellasmodas educativas que han aparecido en los últimos cuarenta años: técnicas de enseñanzaideadas en el Centro Latinoamericano de écnicas de Enseñanza (), las llamadasunidades de auto enseñanza, los exámenes elaborados a partir de un caso clínico con re-activos de opción múltiple, la práctica de la enseñanza aprendiendo con aprendizaje y elaprender-enseñando, la inclusión de pacientes estandarizados y de maniquíes o modelosartificiales.

La enseñanza clínica con pacientes enermos siempre será el mejor de todos los méto-dos, pero el triuno de la cibernética, que surgió a partir del decenio de 1970, ha consti-tuido un giro sustantivo en el procesos de enseñanza-aprendizaje: la diusión electrónicainstantánea de los conocimientos, la capacidad infinita de almacenamiento, la destreza delos alumnos en la búsqueda rápida de la evidencia y los programas de procesamiento delos datos, todo lo cual ha dado lugar a la enseñanza de la medicina basada en evidencias,competencias y portaolios; sin descartar los intereses del paciente, el uso razonado de laexperiencia del proesor y los intereses de la sociedad y de la institución sede.

Evaluación de los docentesLa Universidad Nacional Autónoma de México, a través de la Facultad de Medicina y desu División de Estudios de Posgrado y Especialización, lleva a cabo la encuesta de situaciónacadémica, estructura y recursos de las residencias de especialización médica, que incluyela actualización de los curricula vitarum de los proesores y de su productividad académicay docente.

7 Ramírez S., La ugitiva. Santillana Ediciones Generales, S.A. México, 2011.

8 Enciclopedia Salvat. Diccionario Salvat Editores S.A. Barcelona, 1971; p. 1050.9 Sánchez Mendiola M., Aguirre Gas H. G., orrez Valadez F., La educación clínica en las residencias médicas:

retos y soluciones. Facultad de Medicina . México 2008. Disponible en http://wwwacmed.una.mx/eventos/seam/2k1/2006/abr02_poceia.html

10 Sánchez Mendiola M., Lishifz Guinzberg A., La medicina basada en evidencia y las residencies médicas. Facultad de Medicina . México, 2008. Di sònible en http://www.acmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/may02:ponencia.html


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EstudiantesTipo de evaluación

Evaluación inicial diagnóstica. Constituye el primer contacto del proesor con los alumnosoficialmente admitidos y proporciona la inormación necesaria sobre sus datos per-sonales, amiliares, socioculturales, antecedentes académicos y conocimientos básicos.Da lugar a la ormación del expediente escolar concebido como el registro histórico delproceso educativo que será utilizado para hacer el seguimiento del estudiante durantetodo el ciclo lectivo.

Evaluación ormativa. iene por objeto conocer el resultado del proceso enseñanza- apren-dizaje mediante la observación cotidiana del desempeño del residente en todas y cadauna de sus actividades escolares y personales. Los resultados permiten afirmar, rempla-zar o replantear el proyecto académico. La evaluación se registra en orma de califica-ciones concretas conorme a la escala aritmética del 0 al 10.

Evaluación sumaria o concluyente. Determina el grado de dominio alcanzado por el alum-no en un área, módulo o programa al término del ciclo escolar. Proporciona los datosdefinitorios para eectuar la promoción de los alumnos y la acreditación del grado aca-démico. Se obtiene como el promedio aritmético simple que es resultado de todas lasevaluaciones parciales.

Características de la evaluaciónCognoscitiva. Evalúa la proundidad de los conocimientos teóricos en los aspectos biológi-

cos, fisiopatológicos, nosológicos y terapéuticos, de acuerdo al ciclo escolar.Psicomotora. Evalúa las habilidades y destrezas adquiridas al realizar los procedimientos

técnico–médicos propios de la especialidad. Actitud ante el aprendizaje. Evalúa el interés y la actividad de autogestión del alumno en su

ormación proesional. Aectiva. Evalúa las actitudes y conductas de los alumnos ante los docentes, sus compa-

ñeros de trabajo, los pacientes y sus amiliares. Responsabilidad, disciplina, iniciativa,organización en el trabajo y capacidad para las relaciones humanas.

Juicio clínico médico-quirúrgico. Evalúa la eficacia al aplicar el conocimiento científico enbeneficio de los pacientes. La pericia del educando en la ormulación diagnóstica, en laoportuna y eficaz aplicación del tratamiento, en la prevención y resolución de las even-tuales complicaciones. Evalúa también la calidad en la elaboración de la historia clínica,de las notas de evolución y de su congruencia con la toma de decisiones diagnósticas yterapéuticas.

Criterios de aprobación o reprobaciónLa calificación final mínima aprobatoria es de 8 (ocho) en la escala del 0 al 10, y es resulta-do del promedio aritmético de las evaluaciones parciales que se obtienen durante todo elciclo académico, mediante la ponderación señalada en los párraos anteriores.

Perfil del egresadoLos rasgos que delinean el perfil proesional, académico y sociocultural del NeumólogoPediatra lo definen como un acultativo del sector salud, con un nivel de alta especialidad,capacitado y legalmente autorizado para:

Llevar a cabo la valoración pediátrica integral y particular de los pacientes. Reconocer la maniestación clínica de las entidades nosológicas que aectan

al aparato respiratorio de los niños, así como la repercusión pulmonar de lasenermedades sistémicas.

Prescribir los procedimientos auxiliares de diagnóstico en orden de menor a mayorriesgo, invasión y costo económico.

Practicar los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, con la destreza propiadel especialista, e interpretar los resultados de: pruebas uncionales respiratorias,taller de gases, endoscopia de vías aéreas o de vías digestivas altas, toracocentesis,drenaje cerrado de la cavidad pleural, toracoscopia video asistida, biopsiapulmonar.

Fundamentar el diagnóstico nosológico, discutir el diagnóstico dierencial,establecer la correlación entre las maniestaciones clínicas de la enermedad, los

estudios de imagen, los hallazgos endoscópicos, los resultados de los exámenesde laboratorio, los hallazgos transoperatorios, el inorme anatomopatológico y larepercusión de la enermedad en el crecimiento y desarrollo del niño.

Determinar la terapéutica médica, precisar las indicaciones de tratamientoquirúrgico. Integrar los elementos de juicio para que, en su caso, se refiera alpaciente de manera oportuna y correcta.

Valorar los resultados en términos de: productividad, curación, morbilidad,mortalidad y repercusión de la enermedad en el crecimiento y desarrollo del niño,así como en la dinámica amiliar y social.

Diseñar e implantar programas que abarquen a la comunidad, la administración,la enseñanza e investigación, con el fin de resolver los problemas que se conrontanen la práctica diaria de la Neumología Pediátrica.

En este proceso son muy importantes las características de las instituciones sede y delos proesores titulares y adjuntos. Asimismo, la selección del método para impartir losconocimientos, la disciplina y las experiencias esenciales para su ormación, con la inten-ción concreta de proporcionar al alumno los conocimientos, destrezas y actitudes que locapaciten para modificar y modular su conducta en unción del aprendizaje.

La docencia, como antes se expuso, es tutelar y comprende el V-11 y el programaoperativo institucional. El programa docente asume la responsabilidad del proceso de en-señanza-aprendizaje del residente, además mantiene una relación continua y estructuradaa lo largo del periodo ormativo, para que tanto el docente como el estudiante interactúenen el proceso planeación y organización.

El tutor debe conocer las necesidades individuales de los residentes, sus ortalezas ycarencias. Asimismo, ha de supervisar el cumplimiento del programa y determinar el pro-greso individual de los residentes, para evaluar su nivel de competencia. Finalmente, elproesor–tutor promueve la capacidades docentes y de investigación que debe mantener alo largo de toda su vida proesional el neumólogo pediatra, y lo estimula para que realiceun trabajo docente-asistencial.

11 -Plan Único de Especialidades Médicas, 1994, 1998, 2003. Rev. Est. De Post--.


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2 Programa de investigaciónclínica aplicado a laneumología nediátrica

DR. IGNACIO MORA MAGAÑA

En la actualidad la investigación clínica en el ejercicio cotidiano de la pediatría ha to-mado ormas muy diversas. En épocas pasadas se encontró restringida a los estudiosobservacionales y descriptivos; actualmente nuestros procesos de investigación ya

incluyen la comparación y el análisis, así como la revisión sistemática y la generación deguías de práctica clínica.

Para llevar a cabo un trabajo de investigación en pediatría se requiere un mínimo deconocimientos de metodología científica, epidemiología y bioestadística, que aporten las he-rramientas necesarias que permitan leer críticamente un artículo científico de investigación.

La actividad médica es plena de incertidumbre; I, 1 el clínico tiene que lidiar con ella acada instante, puesto que siempre hay una duda que resolver: ¿es suficiente este interroga-torio?, ¿qué estudios de laboratorio he de solicitar?, ¿cuáles de gabinete?, ¿cuál tratamientodebo prescribir?.

El proceso de indagación se registra en un documento denominado protocolo de in- vestigación. En él se plasman todas las inquietudes y dudas del investigador y cómo planearesolverlas; una buena manera de comenzar dicho protocolo es la pregunta que da origena la investigación.

Pregunta de investigaciónEl protocolo siempre parte de una pregunta que ormula el investigador, sea clínico o no,acerca de un paciente con un síntoma poco recuente o sobre un tratamiento nuevo paracierto tipo de enermos, o bien, para un paciente verdaderamente excepcional. La preguntasobre la investigación debe tener algunas características que se pueden identificar median-te en el acrónimo :

Factible;Interesante;Novedosa;Ética;Relevante.

1 García-López F., “Primeros pasos en la conección de un proyecto de investigación clínica” Emergencias,2000; 12:33-39. Lectivo, del latín lectum, supino de legěre, leer; se dice de un período para leer o dar unalección.


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Factible: es decir, que plantee una interrogante que sea actible, ya sea porque se cuentacon el número suficiente de pacientes, se dispone de los recursos económicos necesa-rios, del t iempo para alcanzar el desenlace y con los elementos técnicos.

Interesante: que el asunto pueda entusiasmar al investigador; que éste se apasione por eltema y se involucre con todas sus potencialidades en el proyecto.

Novedosa: que confirme, rechace o amplíe hallazgos previos o resultados obtenidos conanterioridad.

Ética: que la investigación se realice con total y absoluto respeto a los códigos vigentes paralos estudios de investigación nacionales e internacionales. Nunca, ningún conocimien-to por muy importante que pueda parecer, podrá transgredir los derechos de ningúnpaciente.

Relevante: que el conocimiento que se pretenda alcanzar sea importante para el trastornoque se aborda.

Impactante: que los resultados que se buscan tengan eecto en la atención, diagnóstico,pronóstico, tratamiento, costo o calidad de vida de un grupo de pacientes.

Hay una orma ideal de estructurar la pregunta de investigación, que se identifica conotro acrónimo, PICO:

Pacientes;Intervención;Comparación de interés;Outcome o resultado.

Esta orma de construir la pregunta permite tener perectamente definidos todos loselementos que la deben constituir.2, 3, 4

Así, el primer elemento, pacientes, ha de expresar clara y precisamente quiénes son lossujetos o individuos e incluir, si es necesario, sexo, edad, nivel socio-económico y escena-rios de interés: ambulatorios, hospitalizados o de consulta externa. Aquí mismo se debeexpresar claramente cuál es la enermedad o aspecto clínico de interés. Ejemplo: En niñoscon crisis asmática, ¿qué tratamiento es más eficaz?

En el segundo elemento, intervención, se debe explicar cuál y cómo es la intervenciónque deseamos investigar. De conormidad con los planteamientos de Feinstein5 se debeaclarar que en este capítulo se denomina intervención a la acción o manipulación, realiza-da por el investigador o sus colaboradores, que cambia de manera sustancial la medición

obtenida basalmente, a dierencia del procedimiento que No modifica los valores de lamedición basal. Es preciso indicar en qué consiste la intervención, de qué tipo es (armaco-lógica, quirúrgica, dietética, psicológica, psiquiátrica, educativa, etc.), la dosis, recuencia y vía de administración, si se complementa con otras intervenciones como alimentos u otrosármacos. Ejemplo: uso del medicamento A.

El tercer elemento se refiere a la comparación y es similar a la intervención, puesto queconstituye una segunda acción con la que se va a comparar la primera; se debe aplicar losmismos criterios. Ejemplo: el uso del ármaco A, más la administración de O2.

Finalmente, el cuarto elemento, resultado (outcome), es la variable de impacto de nues-tro proyecto o, dicho de otra orma, cómo se quiere medir el eecto de la intervención quese hace al paciente. Ejemplo: corrección rápida de la crisis.

De esta orma queda es posible estructurar la pregunta con todos los elementos:

P ¿En niños con crisis asmática, que es más eficaz…I el ármaco A vs…C el ármaco A, más la administración de O2…O para el control rápido de la crisis?

Cabe la posibilidad de que no se desee evaluar una intervención sino una exposición,entonces la estrategia debe cambiar de PICO a PECO, en la cual E corresponde a la exposi-ción de interés y C es la comparación de la exposición de interés (P y O no varían).

La exposición alude a un actor de riesgo, como puede ser el contacto con el asbesto.ambién es posible que se trate de una mutación particular, asimismo de una prueba diag-nóstica a la que se someterá al paciente.

P En niños con asma, ¿cuál es más intensa…I la respuesta a las proteínas de la leche de vaca…C vs. la respuesta al polvo en las…O pruebas para identificar alergias?

P ¿Que es más útil en niños con malormación broncopulmonar,E la gammagraía vs…C la tele de tórax …O para evaluar la perusión?

Eventualmente es posible que se desee, pero no sea actible hacer una comparación. Eneste caso la estructura de la pregunta vuelve a cambiar y se constituye en PIO o PEO.

P En niños con asma, ¿cuál es su respuesta…E a la proteína de la leche de vaca…O en las pruebas para identificar alergias?

2 Clarke M., Oxman A.D., Editores, “Manual del Revisor Cochrane 4.1.6 [actualización enero 2003]” en:Te Cochrane Library , Número 1, 2003. Oxord: Update Sofware. Actualización trimestral.

3 Counsell C., “Formulating Questions and Locating Primary Studies or Inclusion in Systematic Reviews” Ann Intern Med , 1997; 127:380-7.

4 Richardson W.S., Wilson M.S., Nishikawa J., Hayward R.S.A., “”Te Well-built Clinical Question: A Key toEvidence Based Decisions” ACP J Club, 1995; A12-3.

5 Feinstein A.R., Clinical Epidemiology. Te Architecture o Clinical Research. WB Saunders Co., 1985.Philadelphia, EUA.


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P En niños con neumonía comunitaria, ¿cuál es la respuesta…I al antibiótico A…O en cultivos de secreción broncopulmonar?

AntecedentesUna vez que se ha estructurado la pregunta que sustenta la investigación es necesario bus-car inormación sobre la posible respuesta. Dicha inormación corresponde al apartadoantecedentes, el cual es importante, puesto que permite recabar algunos conocimientoscomo, ¿qué se sabe sobre el tema?, ¿alguien ya planteó esa duda?, ¿qué aspectos aún perma-necen sin respuesta? Además, permite construir el marco o contexto en el que se llevará acabo y se discutirán los resultados de la investigación.6 Se trata de indagaciones previas quesustentan el estudio, tratan sobre el mismo problema o se relacionan con él; sirven de guíaal investigador y le ayudan a hacer comparaciones ya tener ideas sobre cómo se trató el

problema en esa oportunidad. oda la inormación que se recopila servirá como contextopara discutir los resultados de la investigación.

Es pertinente preguntar, ¿qué tipo de literatura se debe consultar? Aun cuando los li-bros son útiles y necesarios, la mayor cantidad de inormación debe proceder de artículosde revistas científicas, puesto que publican la inormación más reciente. La búsqueda delos artículos se debe hacer a partir de la estructura de la pregunta de investigación, de talorma, que en lo posible, se integre al proyecto toda la literatura adecuada sobre el tema.La búsqueda de la inormación ha de hacerse en las bases de datos relativos a la literaturacientífica:

BASES DE DATOS DE PUBLICACIONES MÉDICAS

PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed

EMBASE www.info.embase.com/embase_com

LILACS bases.bireme.br/cgiÇbin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.

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IMBIOMED www.imbiomed.com.mx/1/1/catalogo.html

Cochrane cochrane.bireme.br/portal/php/index.php

De todas las bases antes mencionadas en el cuadro anterior, es la única quecobra por la suscripción y los servicios. odas, excepto Cochrane, tienen registros de ar-tículos con todos los tipos de diseño metodológico. Cochrane únicamente comprende re-gistros de ensayos clínicos, actualmente por la dirección en que está registrada no cuesta.PubMed tiene artículos en texto completo de los cuales algunos se pueden descargar sin

costo. Imbiomed requiere un registro sencillo y permite descargar el texto completo detodos sus artículos sin costo alguno, así como la Colaboración Cochrane.

JustificaciónEste capítulo trata sobre las razones que debe exponer el investigador para llevar a cabo unproyecto. ¿Qué argumentos presentará para que su proyecto sea aprobado? ¿Por qué quierellevar a cabo este proyecto? ¿Para qué hacer llevarlo a cabo? ¿A quién o quiénes beneficia-rán los resultados que se obtengan? ¿Por qué debe realizarse? Si el investigador responde aestas preguntas con amplitud, puede entonces eliminar las preguntas y con las respuestasestructurar la justificación. Algunas instituciones financiadoras le dan el nombre de justifi-cación a todo un gran apartado en el que incluyen antecedentes, pregunta de investigacióny los motivos por los se eectúa. En este apartado del protocolo de investigación hay queexplicar las causas, el problema que se investigará y su impacto social, científico y si es im-

portante actualmente, punto en el que, en resumidas cuentas, radica su importancia. Delmismo modo se ha de indicar en esta sección las consecuencias que la investigación tendráen personas e instituciones, así como en aquellos que se beneficiarán directamente con susresultados, es decir, los pacientes. 7

HipótesisEs una suposición razonable que da respuesta a la pregunta de investigación. Consiste enresponder dicha interrogante en orma congruente, con dirección (si la puede tener) ymagnitud. La hipótesis constituye el elemento que determina el diseño de la investigación,y da una respuesta provisional al problema central que se aborda. Una hipótesis explícitaconstituye una guía del proyecto de investigación y ayuda a organizar el pensamiento. 8

ObjetivosLa investigación comprende dos tipos de objetivos, el general y los particulares. El pri-mero se refiere al enunciado en el cual se expresa la acción principal que se realizará en elproyecto, y que da respuesta a la pregunta de investigación. Es importante mencionar quesólo hay un objetivo general, que se desglosa en los objetivos particulares, que constituyenlas partes básicas en las que se divide la investigación, pueden ser dos, tres o las que seannecesarias. Por lo tanto, el desarrollo de la investigación, según la metodología empleada,no es otra cosa que la orma en que se resuelven los objetivos particulares 9 Estos puedenser primarios y ello implica que se han de solucionar al término del proyecto, en tanto quelos secundarios son objetivos que el investigador ha tenido en cuenta, pero por cualquiercausa pueden o no ser resueltos al concluir el proyecto.

En ambos casos la redacción de los objetivos se debe iniciar con un verbo en infinitivoque denote una acción específica acerca de lo que se pretende hacer. Los verbos que pue-

6 Argimón Pallas J.M., Jimenez Villa J., Métodos de Investigación aplicados a la atención primaria de salud .Barcelona. Ediciones Doyma, 1991.

7 Jesús Erén Córdova Aponte, Elaboración de los proyectos de investigación. http://www.mailxmail.com/curso/vida/proyectosinvestigacion/capitulo3.htm 09/11/2007/

8 Schmelkes, Corina, “Supuestos o hipótesis,” en: Manual para la presentación de anteproyectos e inormes deinvestigación . Oxord, 2ª edición, 2007, p: 37-40.

9 Padrón J., en: Chacín M., Padrón J., Investigación-Docencia, emas para Seminario. Caracas. 1996,Publicaciones del Decanato de Postgrado de la USR.


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den ser útiles para expresar lo que se desea son: a) conocer; b) comprender; c) aplicar; d)analizar; e) sintetizar; ) evaluar.10

CUADRO 4-1. TIPOS DE OBJETIVOS Y EJEMPLOS DE VERBOS

Tipos de objetivos Ejemplos

ConocimientoNumerarRepetir

Reproducir

RegistrarRecordarEnumerar

EnlistarRelatar

Recordar

ComprensiónComprender

Identificar

Orientar

DescribirRevisar

Reconocer

ExpresarInterpretar

Percibir

AplicaciónAplicar

PracticarProducir

EmplearProgramar

Resolver

DemostrarManipular

Transformar

AnálisisAnalizar

ContrastarDiscriminar

CalcularCriticar

Distinguir

CompararDiferenciar

Inferir

SíntesisConstruirEstablecerFormular

CrearProponerOrganizar

DirigirDiseñar

Relacionar

EvaluarCalificar Valorar

Seleccionar

ClasificarJuzgar

Descubrir

EstimarPronosticar

Predecir

Tomado de Linda G Barton 11

Ejes que determinan el tipo de investigaciónSe han expuesto las opciones para clasificar una investigación a partir de algunos concep-tos undamentales, que primordialmente ueron descritos por Alvan Feinstein, dependien-do del tipo de estudio que se emprenda.12

a) El estudio puede requerir que se haga una sola medición a los sujetos, o bien, es posibleque se necesite hacer más de una medición de las variables. En el primer caso se trataráde un estudio transversal, en el segundo de uno longitudinal.

b) Puede ser que solamente realice mediciones de ciertas características de los sujetos obien una intervención o maniobra. Si sólo eectúa mediciones se trata de un estudioobservacional, si conlleva una intervención es un estudio experimental.

c) El estudio puede llevarse a cabo con uentes primarias de inormación, es decir, con lasque generan esos mismos datos: los sujetos de investigación; en este caso se trata de unestudio prolectivo.12 ambién, el estudio se puede eectuar con uentes secundarias deinormación (v.gr. expedientes), en los cuales los datos ya han sido registrados, si tal esel caso será un estudio retrolectivo.

d) La direccionalidad del estudio alude al sentido que éste tiene de acuerdo a la orma queha sido concebido y la manera en que se va a realizar. Si se trata de un estudio que tienecomo undamento la exposición de los sujetos a cierta sustancia, así como evaluar susconsecuencias, se dice que es de tipo prospectivo. Si por el contrario, una enermedadconstituye el punto de partida y se buscan los actores de riesgo asociados a su evolu-ción, entonces es un estudio retrospectivo.

e) Si el estudio consiste en medir variables y no modifica la medición basal de los sujetosde investigación, se denomina de procedimiento. Si hay una intervención ministrada

por el investigador y existe la posibilidad de que la medición basal sea modificada, en-tonces se trata de una intervención.) Si el trabajo sólo puede consistir en describir las características de un grupo de sujetos,

sin llevar a cabo un contraste estadístico de ninguna naturaleza, entonces se trata de unestudio descriptivo. Por el contrario, se puede llevar a cabo un estudio que incluya unanálisis estadístico ormal, la demostración de la hipótesis y la comparación de más deun grupo, en tal caso se dice que es analítico.

Diseño de estudioSiempre se debe definir el tipo de investigación se llevará a cabo. Resulta conveniente seña-lar que el orden en que se mencionen los diseños de estudio se ha de apegar estrictamentea la mayor calidad metodológica, es decir, primero se presenta el diseño con menor calidadmetodológica y al final el que tiene mayor calidad. El orden de presentación es inversoal posible sesgo y error, dicho de otra manera, el primer diseño ha de tener más sesgos yerrores que el último.13

Reporte de casoEste diseño de estudio pretende inormar sobre casos relevantes de pacientes. iene el sen-tido práctico de dar a conocer a los colegas de alguna enermedad rara o bien la manies-tación poco recuente de un trastorno.14, 15

La revisión de la literatura sobre el tema de interés debe centrarse en algún aspectoclínico importante. Es útil reerir la patogenia del problema que aecta al paciente. Paraello resulta útil describir el cuadro clínico, un procedimiento diagnóstico novedoso, un

10 omás Austin M., Definición del problema a investigar y de los objetivos de investigación , http://www.angelfire.com/emo/tomaustin/Met/guiadosproblema.HM

11 Linda G. Barton, “Quick Flip Questions or Critical Tinking,” basado en la taxonomía de BloomPublisher: Edupress, Incorporated. Janesville, Wisconsin, USA Pub. Date: March 1994 ISBN-13:9781564720474.

12 Feinstein, Alvan, Clinical Epidemiology. Te Architecture o Clinical Research. WB Saunders Co.Philadelphia, USA 1985. Cap 1, p: 12-24.

13 Hernández-Avila M., Garrido-Latorre F., López-Moreno S., Diseño de estudios epidemiológicos. InstitutoNacional de Salud Pública de México, 2000, vol. 42(2): 144-154.

14 Roman F., Wong P., “Reporte y serie de casos en el Perú: situación de un tipo de publicación subestimada”Rev Peru Epidemiol , Vol. 13 No 3, diciembre 2009.

15 N.H. Abu Kasim, BDS MSc., PhD., B.J.J. Abdullah2,* MBBS, FRCR, J. Manikam, “Te Current Status othe Case Report: erminal or Viable?” Biomed Imaging Interv J , 2009; 5(1):e4.


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tratamiento o una complicación no que anteriormente no había sido reportada, o bien, haymuy poca inormación al respecto.16, 17

Algunos reportes de casos de pacientes, también llamados casos clínicos, son ilustrati- vos de síndromes poco comunes; también es posible que inormen sobre alguna patologíade baja prevalencia pero de gran importancia. El uso del reporte de caso es muy útil en en-señanza de la medicina y tradicionalmente se usa en las sesiones de patología de los hospi-tales escuela. Comprende las siguientes partes: título, resumen, antecedentes, presentacióndel caso, discusión, conclusiones y bibliograía.18, 19

Serie de CasosEs igual al anterior, con la dierencia que ahora no se refiere al caso de un solo paciente ais-lado, sino de varios enermos que padecen la misma patología. Se debe hacer énasis en loimportante que es la revisión de la literatura sobre el tema, y en que los casos de pacientes

reportados deben destacar algún aspecto clínico importante. La gran ventaja que tiene estetipo de inorme es que se puede elaborar rápidamente, una característica que es de granutilidad en algunas situaciones, en especial las epidemias, cuando tiene gran relevancia lacomunicación expedita.20

Se impone incluir un apartado de análisis estadístico que se limita porcentajes, propor-ciones y tasas, las cuales pueden representarse con gráficos de barras o histogramas, perose han de evitar siempre los llamados gráficos de pastel.

Este tipo de estudio permite establecer y definir las características de los nuevos cuadrosclínicos, sin embargo para evaluar el resultado y las posibles asociaciones, es imprescindi-ble un grupo de reerencia que no se utiliza en este diseño.21 Se compone de las siguientespartes: título, resumen, antecedentes, presentación de los casos de pacientes, discusión,conclusiones y bibliograía.18

Un buen ejemplo de este tipo de estudio se puede ver en el artículo Cystic Fibrosis inMexican Children, Int Pediatrics, 1989, vol 4(3); 266-270. En este trabajo se describe lacondición de 78 niños con fibrosis quística.XXII, 22

Estudio transversalEste tipo de estudio investiga datos (sobre sujetos) que son representativo de un mismomomento en el tiempo. Permite explorar las características relacionadas con la salud enuna población determinada, como puede ser la maniestación o no de una enermedad, obien, el grado de la enermedad o una variación de la misma. Se utilizan sobre todo para

explorar la recuencia y distribución de aspectos de salud-enermedad y hacen posible or-mular una hipótesis de investigación que se puede comprobar por medio de otros estudios.Por ejemplo, interesa conocer las características demográficas de los pacientes con asmaque asisten a la consulta de un determinado hospital, o se plantea la interrogante: ¿cuál es elsíntoma inicial de los pacientes con neumonía comunitaria que asisten a ese nosocomio? 23

¿Cuántos sujetos ha de incluir el estudio para que tenga validez? odo estudio debetener calculado a priori el número mínimo de sujetos que se requieren para llevar a caboel proyecto. Si no se hace el cálculo mencionado, es posible que el estudio no abarque elnúmero apropiado de sujetos, lo que significa que no será actible estimar con precisiónlos parámetros, amén de que quizás no se encuentren dierencias significativas cuando enrealidad si existen (Error de tipo I). ambién cabe la posibilidad de el investigador incluyaen el estudio muchos más sujetos de los necesarios, lo que ocasionará mayores gastos y elconsumo de más tiempo, además de que existe el riesgo de encontrar dierencias significa-

tivas cuando en realidad no las hay (Error de tipo II).24En un estudio de investigación, el error tipo I equivale a obtener un resultado positivo

also, porque el investigador llega a la conclusión de que existe una dierencia entre las hi-pótesis cuando en realidad no la hay. Mientras que el error tipo II conlleva la probabilidadde obtener un resultado negativo also, ya que el investigador concluye que ha sido incapazde encontrar una dierencia, que en realidad si existe. Se acepta en un estudio que los valo-res del error tipo I y tipo II deben estar entre el 5 y el 20%, respectivamente.

Para determinar las proporciones se ha de usar la siguiente órmula:

N = tamaño de muestraZα0.05 = 1.96p = proporción esperadaq = 1-pd = precisión deseable

Si la población uera finita y se desea saber cuántos sujetos del total será necesario in-cluir en el estudio la respuesta sería:

N = total de la poblaciónZα2 = 1.962 (si la seguridad es del 95%)

Zα0.05

(p*q)

δ 2

N Zα0.05

(p*q)

δ 2 * (N - 1) + Zα0.05

*pq

n =

n =16 Reyes-Ortiz C.A., “El síndrome de Charles Bonnet: Un caso y su diagnóstico dierencial” Rev Esp Geriatr

Gerontol , 1996; 31:3

neumologia y cirugia de torax pediatrica

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