APENDICITIS AGUDA

Historia• 1736: Claudius Amyand operó a un niño de 11

años con una hernia escrotal y una fístula cecal (apéndice perforado por un alfiler).

• Se acredita a Reginald Fitz la acuñación del término apendicitis.

• 1889: Charles McBurney en el New York Medical Journal publica un artículo en el que señalaba las indicaciones de una laparotomía temprana para el tto de apendicitis. Describe el punto deMcBurney.

• 1982: Semm practica con éxito la primera apendicectomía laparoscópica.

Epidemiología• Causa más frecuente de abdomen agudo

quirúrgico en sala de urgencias.• Entre 10 a 30 años de edad.• Ligera predominancia varones: mujeres (1.3:1)

– 1.33/1000 varones– 0.99/1000 mujeres

• Tasa de apendicectomías negativas en mujeres en edad de reproducción es de 23.2% y la más alta se identifica en mujeres de 40 a 49 años de edad.

Anatomía

Es visible a la 8va semana de desarrollo embriológico

Origen: convergencia de las tres tenias del

colon

Mide 1 a 30 cm

Anatomía Inicia en la pared del ciego 2cm debajo de la válvula ileocecal Irrigado por: arteria apendicular Venas drenan paralelas a las arterias

Función Órgano inmunitario Secreción de Ig: IgA Reponer las bacterias esenciales

(bacterias saprofitas) para la digestión

Tejido linfoide aparece casi dos semanas después del

nacimiento

•Cantidad aumenta durante la pubertad.

•Después de los 60 años no queda tejido linfoide

en el apéndice

EtiologíaObstrucción de la luz

apendicular

60% Hipertrofia de folículos linfoides30% Fecalitos4% Cuerpos extraños1% Tumores1% Parásitos intestinales

Fisiopatología

Obstrucción de luz apendicular

Secreción de moco da lugar a rápida distensión

(se eleva presión intraluminal)

Distensión aumenta por secreción mucosa y multiplicación rápida

de bacterias del apéndice

Fisiopatología

Se ocluyen capilares y vénulas pero sigue el flujo

arteriolar

Ingurgitación y congestión vascular

Proceso inflamatorio llega a la serosa y el peritoneo parietal lo

cual lleva a que dolor se instale en cuadrante inferior derecho

Fisiopatología

Sufre el área con la irrigación más deficiente: se desarrollan infartos

elipsoidales en el borde antimesentérico

Al progresar distensión, invasión bacteriana, alteración del riego e

infarto: Perforación

Apendicitis aguda perforada• Se escapa contenido purulento a la cav.

Peritoneal:• Peritonitis Localizada o Focal

(contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal).

• Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal).

• Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso.

• Absceso Apendicular

Bacterias Cepas anaerobias

Bacterioides fragilis

Cocos anaerobios G+ Especies de

Peptostreptococcus

Clostridium perfringens

Cepas aerobios G- E. coli Klebsiella Proteus Pseudomona

aeruginosa

Manifestaciones clínicas Síntomas

Dolor abdominal: cronología de Murphy Anorexia Vómitos Puede haber estreñimiento antes del dolor

abdominal

Manifestaciones clínicas• Signos

– Temperatura 38°C– Paciente en posición

supina, con los muslos hacia arriba y cualquier movimiento acentúa el dolor.

– Hipersensiblidad máxima en el punto de McBurney

– Bloomberg +– Signo de Rovsing– Hiperestesia cutánea– Resistencia muscular a

la palpación– Signo del psoas

Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery 2012; 10: 115-119.

Rebollar González RC, García Álvarez J, Trejo Téllez R. Apendicitis aguda: Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216.

Score de Alvarado

Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery 2012; 10: 115-119.

Ohle R, O’Reilly F, O’Brien K, Fahey T, Dimitrov B. The Alvarado Score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Medicine 2011; 9:139

Exámenes complementarios Laboratorio

Leucocitosis leve: 10 000 a 18 000 cél/mm3 Examen de orina: d/c ITU

Imágenes Radiografía

Abdomen Tórax: d/c proceso neumónico del lóbulo

inferior derecho Ecografía

Diagnóstico diferencial• Depende de 4

factores:– Localización

anatómica del apéndice

– Etapa del proceso– Edad del paciente– Sexo del paciente

• Adenitis mesentérica• Enfermedad pélvica

inflamatoria• Torsión de quiste

ovárico• Rotura del folículo de

Graaf• Rotura de embarazo

ectópico• Gastroenteritis aguda• Infección urinaria• Diverticulitis de

Meckel

Fallas González J. Apendicitis aguda. Medicina Legal de Costa Rica 2012; 29(1): 83-90.

Apendicitis aguda en niños• Datos importantes:

– Hipersensibilidad máxima en cuadrante inferior derecho

– Incapacidad para caminar o cojeo durante la marcha

– Dolor con la percusión, tos y saltos• Tasas de morbilidad más alta por:

– Progresión más rápida a rotura– Incapacidad del epiplón mayor

subdesarrollado para contener la rotura

Apendicitis aguda en edad avanzada• Presentación atípica• Índice de perforación aumenta después de

los 80 años de edad.• Cronología de Murphy poco frecuente• Hipersensibilidad en cuadrante inferior

derecho en 80 a 90% de pacientes• Dar prioridad a:

– Temperatura mayor a 38°C– Desviación izquierda mayor a 76%

• Apendicectomía laparoscópica

Apendicitis aguda durante el embarazo

• Incidencia: 1 en 766 gestaciones

• Índice de apendicectomías negativas: 25%– Más alto en el 2° trimestre– Más bajo en el último trimestre

• Diversidad del cuadro clínico: dificultad en el diagnóstico

• Cambios anatómicos del apéndice y aumento de la laxitud abdominal.

• Signo más consistente: dolor en la parte derecha del abdomen.

• Ecografía abdominal puede ser de utilidad

• Índice de pérdida fetal: 4%

Tratamiento• Preparar al paciente para cirugía:

– Hidratación adecuada– Corregir anormalidades electrolíticas– Abordar padecimientos preexistentes:

Cardiacos, pulmonares, renales.• Antibioticoterapia:

– ATB preoperatorio: disminuir complicaciones infecciosas de la apendicitis.• Apendicitis aguda simple: 24hrs.• Apendicitis aguda complicada: 7 a 10 días

Apendicectomía abierta• Incisiones:

– McBurney (oblicua)– Rocky Davis (transversal)

• Una vez identificado el apéndice, se diseca con el corte del mesoapéndice y se liga con seguridad la arteria apendicular.

• Muñón:– Ligadura simple– Ligadura e inversión con sutura

en bolsa de tabaco o en Z• En perforación o gangrena;

dejar abierto piel y TCSC y permitir que cicatrice por segunda intención.

Apendicectomía laparoscópica Bajo anestesia general SNG y Sonda urinaria antes de

neumoperitoneo. Requiere 3 puertos

Ombligo Suprapúbica Variable

Principal beneficio: disminución del dolor postoperatorio

Pronóstico Factores de mortalidad:

Rotura antes de tto qx Edad del paciente

Muerte se atribuye a septicemia no controlada: peritonitis, abscesos intrabdominales o septicemia x G-

Sitios de predilección de abscesos: fosa apendicilar, el saco de Douglas, el espacio subhepático y el área media entre asas intestinales.

Otras complicaciones: Fístula fecal Obstrucción intestinal Hernia inguinal Apendicitis del muñón

Fuentes de información Jaffe BM, Berger DH. Apéndice. En: Brunicardi FC,

Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter J, Matthews J, et al, editores. Schwartz Principios de cirugía. 9na edición. México: McGraw-Hill;2011. p. 1073-1091.

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Ohle R, O’Reilly F, O’Brien K, Fahey T, Dimitrov B. The Alvarado Score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Medicine 2011; 9:139

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