Apendicitis

Margarita Amaya Torres

ANATOMIA

Definición

Apendicitis Aguda: es la inflamación del apéndice cecal que inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un aumento de la presión intraluminal por el acumulo de moco , asociado con poca elasticidad de la serosa.

Apendicitis simple: es cuando el apéndice esta inflamado , en ausencia de gangrena , perforación o absceso periapendicular.

Patología abdominal Qx de urgencia muy frecuente se caracteriza Dolor intenso en la FID.

Órgano inmunitario que participa de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas, en particular IgA.

Incidencia máxima entre los 12 a 18 años, niños <5 años (5%), y <3 años (1%).

Común en niños >7 años, en niños <7 años Pensamos en otras patologías como en vólvulo intestinal.

Apéndicitis en RN y lactantes es infrecuente Se busca fibrosis quística y Enf. Hirshprung.

La presentación clínica de la apendicitis en el lactante, es inespecífica, la evolución tórpida de los síntomas no ayuda a precisar el DX.

Afecta mas a los varones, raza blanca y puede haber predisposición familiar.

GENERALIDADES

Una via para la apendicitis aguda es la Obstruccion

Luminal

Etiologia

APENDICITIS AGUDA

Edematosa

Supurativa

Necrotizante

Perforada

Fases de la apendicitis

APENDICITIS

FASES DE LA APENDICITIS

Compromiso

arterial, venoso y linfático

que origina

necrosis de la

pared, mayor

material purulento

Pared apendicular perforada y liberación

de material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal

Microorganismos Implicados

E. coli B. fragilis Klebsiella Pseudomona

aeruginosa Enterobacterias Clostridium Peptoestreptoc

ocos

Las bacterias o parásitos mas comunes son: Bacteroides frágiles y E. Coli.

CRONOLOGIA DE LOS SINTOMAS

MANIFESTACIONES

CLINICAS

AnorexiaDolor

abdominal

Vomito

Dolor abdominal Anorexia

Vomito Estreñimiento

Diarrea

Los signos y síntomas pueden ser clásicos y atípicos. Menos de la mitad de los casos de apendicitis infantil suele presentar los síntomas clásicos.

Inicio insidioso con malestar generalizado, anorexia, fiebre.

Dolor abdominal (síntoma cardinal)

Dolor vago (inicio), tipo colico, periumbilical-FID

24-48hrs despues: dolor moderado, exacerbada con movimientos.

Vómitos

Diarrea

Perforación a las 48hrs si no se dx a tiempo 65 %)

Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones atípicas:

Ausencia de fiebre, signo de Rovsing, dolor de rebote, dolor migratorio, defensa abdominal y anorexia (30-50% de pacientes pediátricos).

Si la perforación lleva a peritonitis difusa el niño generalmente tiene un dolor abdominal difuso en aumento y un rápido desarrollo de toxicidad : Deshidratación y signos de sepsis , como hipotensión ,oliguria , acidosis y fiebre alta.

La presentación clínica de la apendicitis en el lactante, es inespecífica pero se debe tomar en cuenta que, ante la presencia de :

1.Dolor abdominal,

2 Distensión abdominal,

3. Vómitos y fiebre en un lactante menor.

Dicho dx no se debe omitir.

En la edad Escolar (de 7 años), sx son mas fáciles de identificar

Corresponde al 5% de todos los casos apendiculares.

El cuadro clínico puede tener una variabilidad de duración de 2 a 6 días.

El dolor abdominal sigue siendo el dato de partida en el 89 a 100%,

acompañada de vómito (66-100%)

Fiebre (80 a 87%)

Anorexia ( 53 a 60% ).º

Exploración Física

El niño tiende caminar encorvados evita los movimientos bruscos , En decúbito supino yacen con quietud sobre el lado derecho ,la respiración se hace superficial y a expensas de la torácica, se queja de dolor abdominal a los golpes de tos.

Hipersensibilidad dolorosa abdominal localizada FID , punto de McBurney

Signo de rebote +

Signo del obturador

Signo del psoas

Masa en FID (flemón)

Triada de Murphy: Dolor abdominal, Fiebre, Nauseas y Vomitos

Dx Pruebas de laboratorio

Hemograma completo:

Recuento leucocitario <24hrs → normal o ligeramente elevado (11,000-16,000/mm₃)

Recuento leucocitario >20,000/mm₃ → apendicitis perforada

Análisis de orina

Algunos leucocitos o hematíes : debido a la aproximidad entre apéndice inflamado con el uréter o vejiga pero debe estar libre de bacterias.

Contiene cetonas por la disminución de ingestas y vomito.

Proteína C reactiva

No es especifica

Se elevada de acuerdo al grado de inflamación

PROTEINA AMILOIDE A SERICA → elevada en apendicitis aguda. Sensibilidad 86% especificidad 83%.

EcografíaSensib 95%

Dx

Grosor > 6mm

Distención luminal

Masa en FID Fecalito

Engrosamiento asimétrico

Liquido libre intraperitoneal

Edema tejido circundante

TAC Apéndice de paredes gruesas distendidas

Estriación inflamatoria de la grasa circundante o flemón o absceso pericecal.

Los apendicolitos se muestras mas fácilmente con tac que con radiografías simples.

Tratamiento Apendicectomía.

Drenaje percutáneo

Flemón no operar si tiene >72hrs.

Tratamiento antibiótico

Dirigido contra MO gramnegativos anaerobios (Bacterioides, Peptoestreptococos y Clostridios) y gramnegativos aerobios (E. coli, Klebsiella, Pseudomona).

Apendicitis simple no perforada → Cefoxitina 2g IV adultos , niños 80-160 mg/kg/dia Profilaxis quirúrgica: 30-40 mg/kg 30-60 minutos antes de la cirugía seguido 30-40 mg/kg/dosis c/6 h no mas 24H

Apendicitis perforada o gangrenosa → Triple terapia (ampicilina 100 a 200 mg/kg/dia IV c/6h, gentamicina 6-7.5 mg/kg/día (2.0 a 2.5 mg/kg administrados cada 8 hrs) y clindamicina 20 a 40 mg/kg/día, divida en 3 ó 4 tomas diarias en niños con peso mayor de 10 kg

o metronidazol 20 a 30 mg/kg/día divididos en tres dosis o 7,5 mg/kg 2 h antes de la cirugía; se pueden dar hasta 3 dosis más de 7,5 mg/kg/8 h

Ceftriaxona-metronidazol mas gentamicina o ticarcilina-clavulanato mas gentamicina. Todos los anteriores de 3-5 días postoperatorio.

Complicaciones

En la apendicitis no perforada la tasa de complicaciones es de 5-10%.

En la apendicitis perforada la tasa se eleva al 15-30%.

Las complicaciones mas comunes son:

Abscesos intraabdominales (fístulas)

Obstrucción de intestinal

Infecciones de la herida (3-10%)

Sepsis

Íleo postoperatorio

Piliflebitis de la vena porta

Diagnostico diferencial

Vómitos (varios episodios)DiarreaDolor abdominalSíntomas sistémicos: cefalea, mialgia, escalofríos Recuento leucocitario <7,000 con linfocitosis

Gastroenteritis

Adenitis mesentérica

Diverticulitis de Meckel : dx Ganmagrafía en búsqueda de mucosa gástrica etópica

(Ácido, la mucosa se inflama y puede sangrar)

Enfermedad inflamatoria intestinal

Invaginación intestinal

Neumonía lobar o linfangioma intraabdominal

Adultos :

Ulcera péptica perforada, ITU

Torsión ovárica

Adenitis mesentérica

Enfermedad inflamatoria pélvica

Embarazo ectópico

Cólico nefrítico