EMBRIOLOGÍA DEL APÉNDICE

Embriológicamente Derivado del intestino medio .

Es una continuación digitiforme delgada del ciego.

Es visible por primera vez en la octava semana del desarrollo embriológico.

Embriología y Anatomía Es un órgano muscular,

hueco y estrecho. Mide 2 – 30 cm de

longitud (promedio 9 cm).

Esta irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica.

Varia de posición.

POSICIONES

RETROCECAL PELVICA 30% RETROPERITONEAL 7% PARACECAL INTERNA PARACECAL EXTERNA ILEAL OTROS

Función

Es un órgano inmunitario que participa de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas (IgA).

Apendicitis aguda

Es la afección inflamatoria intra-abdominal grave, mas común en gran parte del mundo.

Etiología y patogenia

El factor etiológico predominante: Obstrucción de la luz.

Causa mas común: Fecalitos

Menos frecuentes: Hipertrofia del tejido linfoide Impacto de Bario Tumores Semillas Parásitos intestinales.

FISIOPATOLOGÍA

60% obstrucción por hiperplasia linfoide

40-35% por fecalitos 4% por cuerpos

extraños 1% estenosis o

tumores apendiculares o cecales

Obstrucción de luz apendicular

Aumento de presión intraluminal

Obstrucción linfática y venosa

Isquemia de mucosa apendicular

Infección bacteriana

Perforación

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136

Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR

FALTA DE DRENAJE

ACUMULACION DEMOCO

ESTASISINTESTINAL

PROLIFERACION BACTERIANA

AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL

PRESION VENOSADE CAPILARES

OCLUSION DECAPILARES Y VENULAS

CONGESTION – INFLAMACIONDE LAS CAPAS DEL APÉNDICE

MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS

ABSORCION DE TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

INFECCION DE LA SEROSA APENDICULARY PERITONEO PARIETAL

IRRITACIONPERITONEAL

DOLOR SOMATICOEL EL CUADRANTEINFERIORDERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOS PERFORACION PORLA PROLIFERACIONBACTERIANA

Bacterias aisladas en Apendicitis Perforada

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a

microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.

Manifestaciones clínicas.

Cuadro típico: Comienza con dolor periumbilical.

Seguido de: Anorexia y Nauseas.

Luego se localiza en CID

Puede variar: Apéndice largo con punta

inflamada: CII Apéndice retrocecal: dolor

en flanco o espalda. Apéndice pélvico: dolor

suprapubico Apéndice retroileal: dolor

testicular.

Vómitos Fiebre Leucocitosis

Otras Manifestaciones:Sintomas urinariosHematuria microscopicaDiarreaObstruccion intestinal

Examen Físico

Disminucion de ruidos intestinales Sensibilidad sobre FID Resistencia muscular voluntaria Cualquier movimiento puede

aumentar el dolor

SIGNO DE Mc burney: Punto McBurney: punto situado a unos tres

traveses de dedo por encima de la espina iliaca antero superior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo.

SIGNO DE BLUMBERG:

Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritación peritoneal:

parietal.

SIGNO DE PSOAS: Signo de Cope (del psoas): Aumento del

dolor en fosa iliaca derecha al realizar la extención activa de la cadera derecha.

Signo del obturador Dolor en rotación interna del MID, apendice Dolor en rotación interna del MID, apendice

pélvicopélvico.

SIGNO DE ROSVING:

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.

INDICA IRRITACION PERITOENAL

Pruebas de Laboratorio

PCR: No. Px. 70. (+) 98.3% px con apendicitis, elevación proporcional al grado de complicación y cuenta leucocitaria. Sensibilidad de 98% y especificidad de 67%.

Hemograma EGO

TAC

Sensibilidad 90% Especificidad 80-90%

Hallazgos: Distención apendicular >

7mm de diametro Engrosamiento

circunferencial Refuerzo de la pared Edema Liquido peritoneal Flemon Absceso periampendicular

TAC abdomino-pelvica

USG

Sensibilidad 85%. Especificidad > 90%. Apendice de >7mm de diametro anteroposterior. Engrosamiento de la pared > de 8-10 mm. Presencia de apendicolito. Liquido periapendicular o masa. Frec. en niños y mujeres embarazadas.

Descartar trastornos pelvicos: Absceso

tuboovarico Torción ovarica.

Rayos X No es necesario para diagnostico. 85% de las veces son normales. En un 40% se puede ver el fecalito.

Signos radiologicos: Fecalito en la región apendicular Asas de intestino delgado dilatada íleo concomitante Escoliosis lumbar Borramiento de la línea del psoas

*Cuando la apendicitis a evolucionado a

perforación con formación de absceso se puede observar: Gas extracolonico. Borramiento psoas.

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.

Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading”  con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).

Laparotomia Diagnóstica

Se utiliza en: Mujeres en edad fertil, pacientes mas jóvenes y

ancianos.

Algoritmo Diagnostico

Tratamiento Antibioticos

Apendicitis no perforada: Dosis unica preoperatoria (cefoxitina, cefotetan, ticarcilina con ac. Clavulánico)

Apendicitis perforada o gangrenada: Dar antibioticos I.V postoperatorio hasta que el px esta afebril. (ampicilina, aminoglucósidos (gentamicina, kanamicina), metronidazol. Clindamicina)

Resección quirurgica. Laparotomia vrs Laparoscopia

INSICIONESINSICIONES

Mediana infraumbilical

Mc Burney

Rockey

Escala de Alvarado

Manifestaciones Valor Síntomas migración del dolor 1

anorexia 1

nauseas /vómitos 1 Signos hipersensibilidad CID 2

Rebote 1

Temperatura aum. 1

V. De lab. Leucocitosis 2

cambio a la izq. 1

9-10 Certeza de apendicitis

7-8 probabilidad alta

5-6 son consistentes pero no DX

0-4 extremo difícil pero no imposible

Complicaciones

Apendicitis perforada Niños menores de 5 años y personas

mayores de 65 años.

Se sospecha cuando: Fiebre mayor de 39 º Glóbulos blancos mayor de 18,000

Abscesos apendiculares

Flemón :asas del intestino enredadas al apéndice inflamado.

Se trata con antibiótico IV.

Absceso Peri apendicular Si es bien localizado se trata con

drenaje percutaneo y si es complejo se drena quirúrgicamente.

Plastrón apendicular Forma de evolución de la apendicitis en el

cual el apéndice se engloba en los tejido vecino, así el proceso infeccioso se circunscribe, se presenta como una masa dura y dolorosa. Puede producir obstrucción intestinal.

DIANOSTICO DIFERENCIAL

NIÑOS ADULTO MUJER

ADULTO HOMBRE

Gastroenteritis aguda.

Salpingitis aguda

Torsión testicular

Neumonía basal.

Endometriosis Cólico renal

Embarazo ectópico

Diverticulitis

ITU

Diagnostico diferencial

Gastrointestinal

Ginecológico

Genitourinario

Pulmonar

*Pielonefritis

*Litiasis renal

*Prostatitis

*Salpingitis*Endometriosis

*Embarazo

*GASTROENTEROCOLITIS AGUDA*FIEBRE TIFOIDEA*NEOPLASIA

*Neumonía

*Pleuritis

*Infarto Pulmonar

La apendicitis es la patología quirúrgica

abdominal más frecuente en la infancia.

Esta patología es mucho menos frecuente

en preescolares y excepcional por debajo

de los dos años de edad.

Incidencia es menor La morbimortalidad mayor:

progresión más rápida a la perforación.

Pacientes > 80 años: Mayor índice de perforación y

abscesos.

Incidencia: 1/ 2000 gestaciones

Es más frecuente en los primeros 2 trimestres

La cirugía implica 10-15% de riesgo de trabajo de parto prematuro.

Pronóstico

Principales factores de mortalidad son: Perforación antes de la cirugía Edad del paciente

Muerte suele atribuirse: Peritonitis, abscesos intraabdominales, Septicemia por Gram negativos, embolia

pulmonar, insuficiencia cardíaca, bronco aspiración.