APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

Esquema anatómico que muestra el apéndice cecal. su irrigacióny sus principales relaciones. 1, Ciego; 2, apéndice; 3, arteria apendicular:4, mesoapendice; 5, Ileon: 6, arteria ileobicecoapendiculocolica.

1521 Giacomo Berengario da Carpi .- profesor de medicina de Bolonia, en describió por primera vez el apéndice cecal como elemento anatómico 1554 Jean Fernel .- Médico francés dio la primera descripción conocida de apendicitis como hallazgo en una autopsia 1736 Claudio Amyan.- Realizó la primera apendicetomía 1886 Reginald Fitz .- Habla de "Inflamación perforante de la Apéndice vermicular 1887 T. G. Morton .- Hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice1888 Charles Mc Burney .- Realizó su primera apendicetomía por apendicitis no perforada, publicando al año siguiente su experiencia en esta patología, describiendo la incisión que lleva su nombre .1889 Charles Mc Burney .- Describió su famoso punto dolorosoJohn Benjamin Murphy .- Reconocido cirujano de su época a quien Willian J Mayo describió como el quirúrgico de nuestra generación"

HISTORIA

ANATOMIA

El apéndice vermicular o apéndice cecal mide 7 a 10 cm de longitudmide 7 a 8 mm de diametro

Nace en la cara posterointerna del ciego, a 2-3 cm por debajo del Angulo iliocecal o debajo de la válvula de Bauhin en la convergencia de las tres cintillas musculares longitudinales .Se abre al ciego: por la válvula de Gerlach.

Retrocecal 65% Ileal Pélvica 30% Retroileal Subcecal 2% PreilealParacólica derecha Prececal

Retrocecal 74%

Preileal 1.0%

Posti leal 0.5%

Pelvica 21%Paracecal 2.0%

Subcecal 15%

Fig. 8.11. Distintas localizaciones del apéndice, que pueden originar variaciones en los síntomas de la apendicitis aguda.

Capas: Mucosa , Submucosa, muscular y Serosa.

FUNCION

Actualmente, la función del apéndice, si la tiene, es un asunto de controversia en el campo de la fisiología humana.

El apéndice carece de una función significativa, y que existe fundamentalmente como un órgano vestigial remanente de un ciego mayor para digerir celulosa.

Exteriormente es liso de color gris rosado. un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular.

Fijación.- El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción Terminal del ileón por el meso apéndice.

Vasos.- arteria apendicular y la vena apendicular

Nervios .- proceden, del plexo solar.

ANATOMIA

DEFINICION

La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apéndice cecal y se constituye en la entidad quirúrgica más frecuentemente intervenida por el cirujano general en los servicios de urgencias, siendo el 1% de todas las cirugías abdominales .El mecanismo principal es la obstrucción de la luz apendicular. La obstrucción del apéndice se produce por :

• Fecalitos, • Cuerpo extraño • Parásitos • Bario espeso • Tumores• Hiperplasia

EPIDEMIOLOGIA

La apendicitis aguda es una de las causas mas comunes de cirugía abdominal urgente.

Tenemos 1,33 caso de apendicitis aguda cada 1000 habitantes en el hombre 0,99 casos cada 1000 habitantes en la mujer.

Alta incidencia es entre los 10 y 20 años, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 años y mayores de 60.

Es mas común en personas de raza blanca y en los que tienen una alimentación con poco contenido de celulosa.

La incorporación cada vez mas frecuente de alimentos ricos en fibras reduciría el riesgo de apendicitis al disminuir la formación de fecalitos.

ETIOPATOGENIA

La obstrucción luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis aguda.

Esta obstrucción puede ser consecuencia de factores:

A.- Luminales

B. Parietales

C.- Extraparietales

ETIOPATOGENIA

A.- Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parásitos, los cuerpos extraños y el bario espeso.

El fecalito puede alcanzar diámetros de hasta 1 cm. Los por parásitos es el resultado de una infestacion intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis o Áscaris lumbricoides.

La presencia de un cuerpo extraño o de bario espeso dentro de la luz del apéndice es de observación poco frecuente pero existen publicaciones que la avalan como factor etiológico en la apendicitis aguda.

ETIOPATOGENIAB.- Los factores parietales patogénicos de la apendicitis aguda son:La hiperplasia de los folículos linfoideos y los tumores del apéndice cecal. 1.- La hiperplasia de los fol ículos l infoideos es el factor mas común (60 %) y es mas frecuente en personas jóvenes, en quienes, como ya se ha descrito, la cantidad del tejido linfoideo submucoso es mayor. Esta hiperplasia puede ser:Congénita o Secundaria a una enfermedad sistémica (sarampión, mononucleosis, infección viral respiratoria, etc.) 0 una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter). 2.- Los tumores del ciego o del apéndice se presentan aproximadamente en el 1% de las apendicitis agudas, como mecanismo desencadenante

ETIOPATOGENIA

C.- Compresión luminal extr ínseca por tumores o metástasis

Causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta etiología debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de 60 años.

Recientemente se han descrito causas no obstructivas deapendicitis aguda. El ejemplo mas claro es la apendicitis en enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 30%. En estos casos Ia infección oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy común y afecta todo el tracto gastrointestinal.

FISIOPATOLOGIA.

Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis aguda son la hipertensión intraluminal por aumento de la secreción de moco.

La falta de elasticidad de las paredes del apéndice y la exaltación de la virulencia de los gérmenes habituales en su luz.

A partir de la obstrucción luminal, la secreción continua de la mucosa del apéndice, y produce acumulación de mucus en su luz.

FISIOPATOLOGIA.

Esto, junto con la falta de elasticidad de las paredes del apéndice, eleva la presión intraluminal con el consiguiente bloqueo del drenaje l infático.

La acumulación de moco y la extasis del contenido apendicular favorecen el desarrollo bacteriano.

En esta etapa, el apéndice presenta ulceras mucosas e importante edema parietal (apendicitis congestiva). Mayor aumento de la presión intraluminal bloquea el drenaje venoso, mayor edema e isquemia.

FISIOPATOLOGIA.

Las bacterias se expanden por todas las capas (apendicitis supurativa) trombosis venosa y compromiso de la irrigación arterial.

En el borde antimesenterico, se producen infartos elipsoidales (apendicitis gangrenosa)

Mayor presión intraluminal y perforación (apendicitis perforativa) y finalmente peritonitis.

FISIOPATOLOGÍA

proceso obstructivo

producción de moco

dificultad de drenaje linfático

edema de la pared

isquemia de la mucosa

invasión bacteriana

la necrosis y destrucción tisular

perforación del apéndice

La perforación es un proceso requiere entre 12 y 36 hrs. Aunque es muy difícil saber cuando se perforara un apéndice.

El curso a seguir depende de las respuestas inmunes del paciente y de los mecanismos propios del peritoneo. Apéndice perforado en cavidad, pueden dar:

• Plastrón apendicular, Bloqueado• Absceso

• Peritonitis generalizada. Diseminado

FISIOPATOLOGÍA

Apendicitis Congestiva o Catarral.La obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y distiende el lumen.

Apendicitis Flemonosa o Supurativa.Invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado muco purulento en la luz con exudado fibrino-purulento

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica.La superficie del apéndice presenta áreas de color verde griscon microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser purulento con un olor fecaloideo.

Apendicitis Perforada.El líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.

Se consideran los siguientes estadios:

DIAGNÓSTICO

CLINICO

LABORATORIAL

POR IMAGEN

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

ANAMNESIS

• Dolor abdominal (distensión del apéndice) Dolor visceral, se trasmite por el plexo solar

• Fiebre, nauseas

• Vómitos 1-2 episodios 75 %

• Anorexia 95 %

Cronología de Murphy .-

Dolor en epigastrioMigra a mesogastrio y finalmente a fosa iliaca derecha. (dolor somático. Se trasmite por las astas posteriores de la medula)

EXAMEN FISICO

Fascies .- Dolorosa

Posición.- decúbito dorsal y fetal

Punto de McBurney.- Es el punto donde se une el 1/3 externo con el 1/3 medio de una línea que va de la EIAS al ombligo

Signo de Blumberg positivo. Dolor a la descompresión en fosa iliaca derecha. Después de una palpación profunda y sostenida en el punto de McBurney.

Punto de McBurney

Signo de Rovsing.- Palpación en FII. Aparece el dolor en FID, debido al desplazamiento de gases y aumento de la presión intracavitaria en ciego y apéndice.

Signo de Rovsing.-

FII

FID

gases

Signo del Psoas Paciente en decúbito dorsal, dolor a la flexión activa o extensión pasiva del miembro inferior derecho. (El apéndice esta apoyado al músculo psoas).

Signo del Obturador

Dolor a la rotación interna y pasiva del muslo derecho flexionado, con paciente recostado, (apéndice apoyado al obturador y duele en hipogastrio durante el estiramiento del músculo.)

Maniobra de San Martino

Con una mano se palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación del ano.

Tacto Rectal Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.

MAS MANIOBRAS

Grito de Douglas Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas (tacto): pélvica.

Punto de Lanz Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de línea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos.

Punto de Lecene 2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Apéndice retrocecal.

Punto de Morris Unión 1/3 medio con 1/3 interno de línea espinoumbilical. Apéndices ascendentes internos.

Signo contralateral de descompresión

Descompresión en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha.Irritación peritoneal parietal.

Signo de Chutro

Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal.

Signo de Kuster

Disminución de los movimientos abdominales durante la respiración

Signo de Dielafoy

Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. –espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-

Signo de Motzzger

Hipoestesia cutánea en triángulo de Sherren.

Signo de Aaron Palpación profunda en FID desencadena dolor en zona epigástrica. o precordial.

Signo de Guinard Demonds

Contractura muscular local, persistente, espástica, involuntaria y espontánea de Músculos Abdominales: irritación peritoneal.

Signo de La Roque

Comprimir punto. De Mc Burney, mantener la presión y ascenso del testículo derecho en el varón, por contracción del cremáster.

Signo de Held Dolor intenso por la presión en la región lumbar con propagación a la fosa ilíaca derecha: Retrocecal.

Signo de Dumphy Dolor en FID cuando tose o estornuda.

Signo de Baldwin

Presión en el punto de Mc Burney, con Miembro inferior derecho extendido con rodilla rígida: dolor en FID. (Apéndice Retrocecal)

Signo de Summer

Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre zona de inflamación intraperitoneal.

Signo de Rove Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.

Signo de percusión de Murphy

Dolor a la percusión en FID.

Signo de Mac Burney

Es el punto de máximo dolor y signo constante en la apendicit is aguda. (situado en el punto de Mac Burney)

Signo de Donnelly:

Dolor por la compresión sobre y por debajodel punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)‡Signo dePriewalsky:

Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha‡Signo de Reder:

Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne =banda de fibras en launión del colonsigmoides y el recto).

‡Signo de Ott:

Sensación dolorosa de estiramiento dentro delabdomen en la apendicitis, estando el paciente en decúbito lateral izquierdo.

Signo de Gravitación:

Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen yluego se coloca al paciente sobre el lado sano, en unlapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas.‡Signo de Head:

Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha‡Signo de Horn:

Dolor en fosa iliaca derecha por latracción suave del testículo derecho.‡Signo de Hessé:

Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.

Signo de liescu:

La descompresión del nervio frenitoderecho a nivel del cuello produce dolor en la FID.‡Signo de Jacob:En la apendicitis aguda la fosa iliacaizquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (seproduceun dolor intenso).‡Signo de Kahn:

Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).‡Signo de Mastin:

Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda.

Signo de Mannaberg:

Acentuación del segundo ruido cardiacoen las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmenteen la apendicitis aguda).‡Signo de Meltzer:

Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.‡Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco):

Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarcacon la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.

Signo de Richet y Nette:

Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.‡Signo de la Roque:

La presión continua del punto de Mc Burney provoca, en el varón, el ascenso del testículo.‡Signo de Roux:

Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.‡Signo de Sattler:

Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.

Signo de Soresi:

Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de Mc Burney.‡Signo de Sumner:

Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha‡Signo de Tejerina - Fother - Ingam:

La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha‡Signo de Wachenheim - Reder:

Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.

LABORATORIO

Cuando el diagnóstico clínico no presenta dudas sólo se realiza un hemograma, orina y reacción de Widal.

(En caso de dudas diagnósticas se pueden solicitar otrosestudios especiales)

HEMOGRAMA

Leucocitosis de 10,000 a 15,000

Neutrofilia de 70% a 80%

VSG acelerada

Desvió a la izquierda por encima de 5%

FORMULA LEUCOCITARIA

Nombre % Vida media

Cayados 4-5 %

Neutrófilos 45-75 % 24-48 hs

Linfocitos 15-45 %

Eosinófilos 1-5 %

Basófilos 0-2 %

Monocítos 3-10 %

La ecografía es el examen que puede confirmar o excluir el diagnostico e identificar complicaciones evolutivas (peritonitis, absceso). Es de utilidad diagnostica cuando el músculo psoas y los vasos iliacos externos son perfectamente identificados

Corte ecográfico transversal normal sobre la FID RA. Recto anterior. C. Ciego. P. Psoas. AI. Arteria Iliaca interna. VI. Vena Iliaca interna.

POR IMAGENECOGRAFIA

En el plano transversal la submucosa se identifica como un anillo ecogénico rodeado de una capa externa hipoecogénica que representa la túnica muscular. identifica además presencia de fecalitos y colecciones periapendiculares.

Corte ecográfico transversal de un apéndice inflamado. Se observan tres capas de adentro hacia afuera. 1. Mucosa. 2. Submucosa. 3. Muscular

Se encontrara apéndice con sus diámetros aumentados.El diámetro antero posterior normal del apéndice es de 6mm. Un valor por encima de 7 mm. es sugestivo de apendicitis.

Corte longitudinal, apéndice inflamado aumentado de tamaño mas de 7 mm. En toda su extensión (A)

La TAC se usa exclusivamente en pacientes completamente atípicos con diagnóstico diferencial difícil. Con una especificidad de 95- 100%

La TC es muy exacta para detectar complicaciones de la Apendicitis aguda como flemón o absceso periapendicular, obstrucción intestinal, absceso hepático o trombosis mesentérica.Se solicitara en caso de sospecha de abscesosignos de inflamación periapendicular quiste de ovario, embarazo ectopico etc.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

Neumonía basal derecha

Pleuritis

Absceso del psoas

Parasitosis

Epididimitis aguda

Infeccion por CMV

Cetoacidosis diabetica

Ulcera duodenal aguda

Ulcer duodenal perforada

Gastroenteritis

Salmonellosis

Obstrucción intestinal

Tubercuolosios

Invaginación intestinal

Enfermedad de Crohn

Colecistitis aguda

Colelitiasis

Pancreatitis

Diverticulitis

Tiflitis

Colico renal

Pielonefritis

Infección urinaria

Enfermedad inflamatoria pelvica

Embarazo ectópico

Quiste de ovario roto

Cuerpo luteo

Salpingitis

Piosalping

Adenitis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COMPLICACIONESLas complicaciones de una apendicitis aguda dejada a su evolución natural son:

Perforación del apéndice, Absceso apendicular, Peritonitis generalizada,Abscesos intraabdominales, Compromiso de los órganos pélvicos vecinos, por adherencias o bridas, Obstrucciones intestinales Ileo paralítico, Fístulas cecales, Sepsis y ocasionalmente la muerte

TRATAMIENTO

Quirúrgico.-Apendicectomía

Para elegir la incisión se debe tomar en cuenta dos elementos importantes:

El t iempo de evolución del cuadro.-

Menos de 12 hS (Mc Burney y R. Davis)

Mas de 12 hs mediana infraumbilical

Localización del dolor.-

En FID. (Mc Burney y R. Davis)

En FID, Hipogastrio o mas halla (incisión mediana infraumbilical)

MANEJO PREOPERATORIO

Se debe mejorar el estado general del paciente para poder intervenirlo quirúrgicamente.

1.- NPO

2.- Vía permeable hidratación

3.- Analgésicos 4.- Antibióticos de amplio espectro de acuerdo a criterio del Cirujano

CIRUGIA

Incisión de Rockey-Davis. Consiste en una incisión transversal en el punto de Mc Burney, por fuera del músculo recto abdominal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando la fibras musculares del oblicuo menor y el transverso, penetrando a la cavidad abdominal a través del peritoneo parietal.

CIRUGIA

Incisión de Mc Burney. Es una incisión oblicua que se realiza perpendicular a la línea imaginaria trazada desde el ombligo a la cresta ilíaca anterosuperior, extendiéndose un tercio por encima y dos tercios por debajo de ésta línea, se atraviesan los mismos planos y tiene similares indicaciones que la incisión de Rockey- Davis

CIRUGIA

Incisión medianainfraumbilical Se escoge cuando hay diagnóstico de apendicitis con : peritonitis generalizada, plastrón apendicular, absceso apendicular o apendicitis aguda retrocecal o hay error diagnóstico al no diferenciarla con otras entidades que causen abdomen agudo quirúrgico

CIRUGIALa apendicectomía se realiza liberando la punta del apéndice seccionando el mesenterio o fascia de Treves, ligadura de la arteria apendicularEl manejo del muñón apendicularIdentifique la base del ciego por la convergencia de las tenias llegando al ciego, para exponer la base del apéndice.

CIRUGIARodee con el índice alrededor del apéndice para liberar sus adherencias a tejidos adyacentes. sección del meso apendicular y su arteria, estabilice el apéndice con una pinza de Babcock.

y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.

ligadura

sección del apéndice

Al culminar la apendicetomía lavar la cavidad abdominal con suero fisiológico utilizar compresas húmedas revisar hemostasia dejar drenaje tubular si fuera necesario, recuento de material y cierre de la cavidad por planos, se coloca oposito.

CIRUGIA