apendicitis aguda

APENDICITIS AGUDA

Dr. Alfredo Rascón Ramírez

Coordinador del Departamento de Cirugía

INTRODUCCIÓN

• Visible desde la 8ª semana de gestación.

• Base constante, largo variable (promedio 6 a 9 cm),punta puede tener diferente ubicación.

• Órgano inmunitario (secretor de IgA) -TLAI-

• Primer apéndice extraído con éxito en 1736

• Es la causa más frecuente de abdomenagudo quirúrgico alrededor del mundo

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136

Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

HISTORIA

• Leonardo Da Vinci dibuja el Apéndice en 1492.

• Andreas Vesalius la describe en 1543 (De HumaniCorporis Fabrica)

• En 1710 Verheyen la llama por primera vez “apéndicevermiforme”.

• En 1735 Claudius Amyad, apéndice dentro de unahernia inguinoescrotal

• En 1886 Reginal Fitz, acuña el término “Apendicitis”

• En 1889 Charles McBurney, describe el punto máximodel dolor y en 1902 drena a Eduardo VII un abscesoapendicular y popularizó el tratamiento quirúrgico

• En 1983 Kurt Semn, pionero técnicas de invasiónmínima, reporta la 1ª apendicectomía laparoscópica.

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia: 10/10,000 habitantes por año

• Segmentos etarios de mayor frecuencia:

10 – 20 años y 40 - 50 años

• Hombre: mujer 2:1

• Diagnóstico erróneo en general 15 %, más frecuenteen las mujeres (22.25 vs. 9.3%)


Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

RIESGO DE DESARROLLAR APENDICITIS A LO LARGO DE LA VIDA: 7%

Variaciones en su posición

a) en la pelvis b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior:

•Ileal

•Pélvica

•Subcecal

Posterior:

•Retrocólica

•Subserosa

•Subhepática

• Se origina en la cara posteromedialdel ciego en la unión de las 3 tenias.

• Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular.

• Irrigación: Arteria Apendicular, rama de la Arteria ileocólica.

• Drenaje Venoso: Plexo venoso que compaña a la arteria, y drena a la Vena ileocólica

Apéndice Normal

FISIOPATOLOGÍA

• 60% obstrucción porhiperplasia linfoide

• 40-35% por fecalitos

• 4% por cuerposextraños (parásitos,semillas, bario)

• 1% tumoresapendiculares ocecales

Obstrucción de luz apendicular

Aumento de presión intraluminal

Obstrucción linfática y venosa

Isquemia de mucosa apendicular

Infección bacteriana

Perforación


Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

• 80% E. coli

• 70% B. fragilis

• 40% Pseudomona spp

FISIOPATOLOGÍA



• Bacteriología de la Apendicitis

http://asymptotia.com/wp-images/2008/08/e_coli.jpg

• Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)

• Apendicitis aguda fibrinosa (flemonosa)

• Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa)

• Apendicitis aguda perforada

ANATOMIA PATOLÓGICA

APENDICITIS AGUDA

Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared estamás débil y se escapa contenido purulento a la cavidad peritoneal:

˃ 48 HORAS DE EVOLUCIÓN, EL 80% SE ENCUENTRAN PERFORADAS

A) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplón y/ o losintestinos circundantes tienden a tapar la perforación con elexudado fibrinoso.

B) Absceso Apendicular

C) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de lacavidad abdominal).

D) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espaciosde la cavidad abdominal).

EL DIAGNOSTICO:

ES CLINICO

Es esencial el alto índice de sospecha

CUADRO CLINICO

• Fase visceral o prodrómica (1º fase):

La clásica secuencia cronológica deMurphy (55%):

– Dolor epigástrico, visceral, difuso,persistente

– Anorexia.

– Náuseas.

– Vómitos.

– Fiebre (elevación 1º C en ausenciade perforación).

TRIADA DE

MURPHY

• Fase somática (2ª Fase):

– Se inicia casi siempre al cabo de 6 horas.

– Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (punto de Mc Burney)

– Dolor de gran intensidad, definido.

– Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo parietal.

– Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc.

– Náuseas y vómitos

– Constipación

– 10% Diarrea.

DIAGNÓSTICO

• Epigastralgia (75-80%) que a las 4-6 hr migra a FID (55%)

• 90- 75% Anorexia

• 70% Náuseas y vómitos

• 45% Taquicardia

• 15% Fiebre

• 10% Diarrea (más frecuente en niños)

Presentación: Típica (70%), Atípica (30%)


Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77:1355-70. Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71

• Retrocecal: Dolor en Fosa Renal Derecha.

• Cerca de Sigmoides: Diarrea

• Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria

Según localización de apéndice

APENDICITIS COMPLICADA

• Fiebre (mayor 38.3º C)

• Irritación peritoneal generalizada

• Leucocitosis (mayor 18,000 leu/mm3)

• Masa palpable en fosa ilíaca derecha

• Deterioro del estado general (sepsis)

PUNTO DE

MCBURNEY

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY

DOLOR EN EL LADO CONTRALATERAL.

INDICA IRRITACION PERITOENAL

SIGNO DEL PSOAS: PACIENTE ACOSTADO SOBRE SU

LADO IZQUIERDO SE EXTIENDE EL MUSLO DERECHO Y

PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL

MUSCULO PSOAS ILIACO (A. RETROCECAL)

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION

INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.

IRRITACION CERCANA AL MUSCULO OBTURADOR

INTERNO (A. PELVICA)

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-

CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FOSA ILIACA

DERECHA

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE

PERITONITIS GENERALIZADA, SE INVESTIGA

DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION

EN LA FOSA ILIACA DERECHA.

INDICA IRRITACION PERITONEAL LOCALIZADA

PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE

DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS DER

(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES

Y RETROPERITONEALES)

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO

INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.

(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO

EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA

BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)

PUNTOS DOLOROSOS

EIAS

DERECHA

CICATRIZ

UMBILICAL

SINFISIS

DEL PUBIS

TRIANGULO

DE

SHERREN

TRIADA DE

DIEULAFOY

• Dolor en FID

• Hiperestesia cutánea en FID

• Defensa muscular en FID

No olvidar el Tacto Rectal:

Siendo importante en la exploración física sin

excepciones, este examen ayuda en el diagnóstico de

los pacientes con sintomatología dudosa

Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal,

abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible

(Signo de Blummer)

• Tacto Vaginal

• Posición antálgica

EXAMENES DE LABORATORIO

- Hemograma: leucocitosis: 10, 000 a 18,000 /ml>15000 probabilidad 70%Ausencia no descarta diagnóstico (10% delos pacientes es normal)

- General de Orina: patológico en un 25%, descartar ITU

- Tiempos de Coagulación

- PRUEBA DE EMBARAZO (mujer en edad fértil)



Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.

SCORE DE ALVARADO

Estudios de Imágenes

• Radiografía Abdominal• Descarta otra etiología

• Enema de Bario:• Si se llena el apéndice, se

excluye el diagnóstico

• Ecografía• Se mide el diámetro A-P y

se comprime.

• Tomografía• Se observa dilatación.

Engrosamiento de pared.Coprolito

IMAGENOLOGÍA

• Rx abdomen simple:

- Presencia de apendicolito

- Gas en cuadrante inferior derecho.

- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presenciade una masa inflamatoria a este nivel.

- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .

- Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una altaespecificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis quees la “carga fecal” en el ciego (fecal loading) o acúmulo dedeposiciones en la región cecal.

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America,

Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito

en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se

observa dilatación de asas de intestino

delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.

Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading” con

presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America,

Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

• EcografÍa Abdominal:• S = 85%; E = 92%

- Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro

al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductorecográfico. Paredes 2-3 mm

DIAGNÓSTICO

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

• Ecografía Abdominal, hallazgos:- Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del

tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible

- Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están

asociados a un mayor riesgo de perforación

DIAGNÓSTICO



Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca),

asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de

flecha).

• Ecografía Abdominal:

- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización

intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se

encuentran alterados.

DIAGNÓSTICO



Apéndice aumentada de diámetro con aumento del

flujo intra y extra parietal.

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el

apendicolito en la imagen A (flecha)

• TOMOGRAFIA• S= 98%; E=100%

- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro

transverso menor de 7 mm

DIAGNÓSTICO

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected

appendicitis. Radiographics. September-October 2007

• TAC: alteraciones para apendicitis: • Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general

de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes.

• Presencia de apendicolito.

• Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso.

• Cambios inflamatorios periapendiculares.

• Adenopatías pericecales.

DIAGNÓSTICO

Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas)

conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio

proximal del apendice)

DIAGNÓSTICO

CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes)

se observa apéndice inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas).

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected

appendicitis. Radiographics. September-October 2007

DIAGNÓSTICO

• Gastrointestinal- GEA

- Linfaadenitis mesentérica

- Divertículo de Meckel

- UP perforada, diverticulitis y colecistitis

- Tiflitis

• Urológico- PNA

- Cólico ureteral

- ITU

• Ginecológico

- EPIA

- Embarazo Ectópico

- Quistes ováricos

- Torsión de Ovario

- Sd. Mitterschmertz

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71

APENDICITIS AGUDA

CASOS ESPECIALES:

LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS:

• Presentación muy similar a gastroenteritis

• Alta tasa de diagnóstico con perforación (100%

lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores

de 5 años)

• Causa: Epiplón corto. Mayor Mortalidad.

• Niños menores de 4 años: No presentan abdomen

en tabla.

APENDICITIS AGUDA

ANCIANOS:

• Se ha reportado una tasa del 49-57% de ApendicitisAguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30% en menores de edad.

• Generalmente los síntomas son más atenuados y eldiagnóstico es tardío.

• Hay elevada morbimortalidadConducta másagresiva en estos pacientes.

• Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho(Plastrón).

APENDICITIS AGUDA

MUJERES GESTANTES:

• Es el padecimiento extrauterino más frecuente en elembarazo (1 de cada 2,000 embarazos)

• Más frecuente en los dos primeros trimestres.

• El aumento de la vascularización permite eldesarrollo acelerado de la inflamación y eldesplazamiento de la apéndice por aumento deltamaño del útero retardan el diagnóstico y lopueden confundir con Colecistitis aguda.

• Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal(10% No perforada y 35% Perforada).

APÉNDICE Y EMBARAZO

• Preoperatorio

- Ayuno (Ideal 8 horas)

- Preparación de zona operatoria

- Hidratación (Lactato de Ringer)

- Iniciar tratamiento Antibiótico:

- 2 ATB: Gentamicina 160 mg + Metronidazol 500 mg

Amikacina 500 mg + Clindamicina 900 mg

- Monoterapia: Cefoxitina 2 gramos

- Analgésicos

- Protectores gástricos (Ranitidina, IBP)

TRATAMIENTO



TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Rocky –Davis

Mc Burney

Jalaguier

Línea Media

Infraumbilical

Apendicectomía Laparoscópica

• Ha probado ser eficaz

• Procedimiento mínimamente invasor

• Permite establecer el diagnóstico encasos equívocos, especialmente enpacientes del sexo femenino.

• Debido a que la apendicectomíausualmente es un procedimientosencillo que se puede practicarfácilmente a través de una incisiónpequeña, el método laparoscópico,evidentemente más complejo y demayor costo, no ha suplantado a laoperación convencional en lamayoría de los centros.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

LA HERIDA QUIRURGICA

• Si no hay gangrena o perforación, la herida se

cierra hasta TCS y piel; el apósito se mantiene

por 48 – 72 horas y luego se evalúa la herida, a

menos que el apósito se manche de sangre

• Si hubo gangrena o perforación, la herida se

cierra hasta aponeurosis, se deja TCS y piel

abiertas; se cura con SSN diariamente y se

cierra al 3º - 5º día postoperatorio (cierre

primario tardío)

• Perforaciones (25.8%) y peritonitis

• Abscesos intra-abdominales y pélvicos (Drenaje –abierto,laparoscópico, percutáneo)

• Plastrón apendicular (Tratamiento médico: dieta líquida, estadoabdominal, ATB –metronidazol-, AINE´s, exámenes seriados:leucograma, VES y PCR)

• Pileflebitis- Trombosis séptica de la Vena Porta (E. coli)= fiebre + ictericia + absceso

hepático

- TAC: trombo + gas intraportal

- Tratamiento quirúrgico o percutáneo precoz + ATB amplio espectro

COMPLICACIONES


• Fístulas intestinales

• Infección de herida operatoria

- Incidencia 3% en AA no perforadas; 15% en AA perforada

• Obstrucción de Intestino delgado

- 4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada

• Flegmón del muñón apendicular post-apendicectomía

- Presentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosis

- Herida operatoria de aspecto normal

- Diagnóstico de confirmación: TAC

- Tratamiento: ATBWashington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

• Mortalidad– Apendicectomía en AA no perforada 0.6%– Apendicectomía en AA perforada 3 - 5%– Apendicectomía en > 60 años llega al 15%

• Principal causa de muerte: SEPSIS

• Morbilidad— Apendicectomía en AA no perforada 1 – 3%— Apendicectomía en AA perforada 5 – 10%—Apendicectomía en > 60 años llega al 30%

PRONÓSTICO


MUCHAS GRACIAS!

apendicitis aguda

Documents