Apendicitis aguda

MIP Marco Antonio Alvarado

Anatomía

Embriológicamente es parte del ciego

Se forma en la unión de las tres tenias

Histológicamente es similar al ciego e incluye fibras musculares longitudinales y circulares

En la capa submucosa se contienen los folículos linfoides (alrededor de 200)

Entre los 10 y los 30 años alcanzan su número máximo disminuyen a partir de los 30 y desaparecen completamente a los 60 años

Anatomía

Longitud en promedio de entre 5 a 10 cm

Grosor de 0.5 – 1 cm capacidad 0.1 ml

Diferentes posiciones: retrocecal (47%), pélvica (29%), cualquier posición en sentido de las manecillas del reloj en relación con la base del ciego

Localizaciones: fosa iliaca derecha 95.4%, flanco derecho 4.6%

La parte final del apéndice puede localizarse en lado derecho en caso de situs inverso o un apéndice muy larga

Anatomía

El mesenterio del apéndice pasa pro detrás del íleon terminal y es continuación del mesenterio del intestino delgado

La arteria apendicular es rama de la arteria ileocolica y pasa por en medio del mesoapéndice

El drenaje venoso es paralelo a la irrigación arterial, drena a la vena ileocolica que a su vez drena a la vena mesentérica superior

Epidemiología

La mayor causa de abdomen agudo con tratamiento quirúrgico

Riesgo de presentarla a lo largo de la vida entre 6 y 7%, después de los 70 años es del 1%

Rara en menores de 5 años y mayores de 50

Mayor en masculino 1 de cada 3 afectados comparad o con 1 de cada 50 mujeres

Relación entre hombres y mujeres jóvenes es de 3.5:1

Mayor incidencia en dietas con menor consumo de fibra

Etiologia

Fecalitos

Hiperplasia linfoidea

Fibras vegetales

Semillas

Restos de bario de medio de contraste

Parasitosis

Tumores

Etiología y fisiopatologíaB

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Obstrucción de la luz apendicular

Aumento de la presión intraluminal mayor a 80mmHg

Isquemia de la mucosa

Trombosis venosa

Fases de la apendicitis

Fase 1: Edematosa o hiperemica

Mucosa hipóxica

Ulceración de la mucosa

Fases de la apendicitis

Fase 2: Translocación de bacterias de la luz a la

pared apendicular

Compromiso de la barrera

Progresión del proceso inflamatorio hacia la serosa

Inflamación del peritoneo parietal (dolor hacia al fosa iliaca derecha)

Fase 3: Infarto venoso

Necrosis total de la pared

Perforación

Absceso localizado

Fases de la apendicitis

Fase 4: Peritonitis generalizada

La gangrena apendicular se presenta a las 46.2 horas y la perforación a las 70.9 horas

Bacteriolgia

Bacteroides fragilis se presenta en más del 70% de los casos con apendicitis en fase III

Más de 10 especies pueden aislarse

Porporción de 3:1 entre anaerobios y aerobios

Bateriología

Aerobios y facultativosBacteria Gangrenos

aPerforada

E. Coli 70.4 77.3

Estreptococus ciridians

18.5 43.2

Estreptococo grupo D

7.4 27.3

Pseudomona aureoginosa

11.1 18.2

Enterococus 18.5 9.1

Staphylococcus 14.8 11.4

Klebsiella 3.7 4.5

Anaerobios y facultativosBacteria Gangrenos

aPerforada

Bacteroides fragilis

70.1 79.5

Bacteroides thetalotaomicron

48.1 61.4

Bilophilia wadsworthia

37.0 54.5

Peptostreptococcus micros

44.4 45.5

Eubacterium 40.7 29.5

Bacteroides intermedium

33.3 27.3

B. Spacnichus 18.5 34.1

Cuadro clínico

Diagnositico clìnico

Historia clínica y exploración física es la base del diagnóstico

Diagnóstico oportuno

Cuadro enmascarado en mayores de 60 años

Cuadros atípicos influidos por las presentaciones anatómicas alteradas Embarazo, apéndice largo que se localiza

en fosa iliaca derecha, localización subhepática, situs inversus

Cuadro clínico

Dolor que aumenta en las primera 24-48 horas (95%)

Poco localizado en epigastrio y zona periumbilical

No mejora con el reposo, evacuaciones o cambio de posición

90% de los pacientes adultos y 50% de los pacientes pediátricos presentan nausea

Evacuaciones diarreicas raras en adultos, frecuentes en niños

Cuadro clínico

6-12 horas de iniciado el proceso inflamatorio hay irritación peritoneal

Se localiza el punto de Mc Burney

Cuando el orden de Murphy no se cumple, dudar del diagnóstico

Dolor Anorexia Hiperestesia Fiebre Leucocitosi

s

Especificidad y sensibilidad de los signos y síntomas

Hallazgo Sensibilidad %

Especificidad %

Fiebre 67 69

Defensa 39-74 57-84

Rebote 63 69

Rovsing 68 58

Psoas 16 95

Dolor en fosa iliaca derecha 81 53

Nausea 58-68 37-40

Vomito 47-51 45-69

Inicio de dolor antes del vómito

100 64

Anorexia 84 66

Cuadro clínico

Si la fiebre o la nausea se presenta antes del dolor, no es apendicitis

Taquicardia es marcador de severidad del proceso, caracteriza SIRS severo.

Del 20 – 50% de los pacientes mantienen temperatura corporal normal

Rebote positivo

Resistencia abdominal voluntaria e involuntaria

Plastrón palpable algunas veces

Tacto rectal y vaginal es necesario

Puntos dolorosos

Punto doloroso de Mc Burney Punto doloroso a la palpación de la

unión del tercio medio con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta iliaca derecha

Punto de Morris Punto doloroso en la unión del tercio

medio con el tercio interno de la línea umbilico-espinal derecha. Se asocia con la ubicación retroileal del apéndice.

Puntos dolorosos

Punto de Lanz Punto doloroso en la convergencia de la

linea interespinal con el borde externo del músculo recto anterior derecho. Se asocia con la ubicación en hueco pélvico del apéndice

Punto de Lecene Punto doloroso aproximadamente dos

centímetros por arriba y por afuera de la espina iliaca anterosuperior. Se asocia con la ubicación retrocecal del apéndice.

Signos

Signo de Sumner Defensa involuntaria de los músculos de

la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal, se presenta en el 90% de los casos

Signo de Blumberg Dolor en fosa ilÌaca derecha a la

descompresión, se presenta en 80% de los casos

Signos

Signo de Mussy Dolor a la descompresión en cualquier

parte del abdomen, aparece en fase IV

De Aaron Dolor en epigastrio o zona precordial

cuando se palpa la fosa iliaca derecha

Signos

Signo de Rovsing Dolor en fosa iliaca derecha a la

compresión de la fosa iliaca izquierda

Signo de Chase Dolor en fosa iliaca derecha al hacer

compresión en zona de colon transverso

Signos

Signo de Psoas Apoyar la mano en fosa iliaca derecha

hasta provocar un suave dolor, se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen, lo que provoca dolor. Apéndice retrocecal

Signo del obturador Se flexiona la cadera y se coloca la

rodilla en ángulo, recto, hay dolor a la rotación interna. Apéndice pélvica

Signos

Talopercusión Levantar suavemente el pie derecho y

percutir el talón, ello ocasiona dolor.

Signo de Britar Ascenso de testículo derecho a la

compresión de la fosa iliaca derecha

Signos

Signo de lambias Dolor abdominal al saltar

Signo de San Martino y Yodice La relajación del esfínter anal permite

que desaparezcan los dolores reflejos y permanezcan los puntos verdaderamente dolorosos

Signos

Signo de Chutro Desviación de la cicatriz umbilical al

lado derecho

Signo de Cope Dolor a la extensión del miembro

inferior derecho por extiramento del psoas

Signos

Signo de Horn Dolor en fosa iliaca derecha al

traccionar conducto espermático derecho

Signo de Rove Dolor apendicular es precedido de dolor

en epigastrio

Maniobras y triada de Dieulafoy

Triada de Dieulafoy Hiperestesia cutánea, dolor abdominal y

contractura muscular en fosa iliaca derecha

Maniobra de Klein Con el paciente en decúbito dorsal se

marca el punto abdominal más doloroso, se cambia de posición al paciente a decúbito lateral izquierdo y se presiona nuevamente el punto doloroso. Para apendicitis aguda el punto doloroso sigue siendo el mismo y el paciente flexiona el miembro pélvico derecho

Maniobras

Maniobra de Haussmann Se presiona el punto de Mc Burney, se

levanta el miembro inferior extendido hasta que forme con el plano de la cama un ángulo de unos 60º; el dolor aumenta en la apendicitis.

Diagnostico diferencial

Niños IVRS

Neumonia

Meningitis

Enfermedad diarreica aguda

GEPI

Adenitis mesentérica

Diverticulitis de Meckel

Intusuepción

Mujeres Salpingitis

Quiste ovárico roto

Foliculo ovárico roto

Embarazo ectópico

EPI

Diagnostico diferencial

Hombres Torsión testicular

Epididimitis

General

Neumonía lobar derecha

Nefrolitiasis

IVU

Enfermedad de Crohn

Infarto de apéndice epiplioco

GEPI

Colitis

CUCI

Diverticulitis

Trombosis y angina mesentérica

Escala de Alvarado:

o Diagnóstico temprano de apendicitis aguda

o 2 puntos por cada respuesta positivao Sensibilidad 95 %.o 7 o más puntos = Cirugía.o 4-6 puntos = Valoración seriada.o Menor de 3 = Disminuye

Laboratorios y Gabinete

Ningún estudio de laboratorio o gabinete es específico para apendicitis

Diagnóstico diferenciál

Leucocitosis

Rx de abdomen: el apendicolito se encuentra únicamente entre un 5-8%, gas apendicular, íleo paralitico, perdida de la sombra cecal, borramiento de psoas derecho, escoliosis derecha, opacidad en fosa iliaca derecha, niveles hidroaereos (perforación).

PIE en mujeres en edad fertil

Gabinete

USG: sensibilidad del 85% y sensibilidad del 92%, alternativa para embarazadas, aumento del diámetro apendicular asociado a cambios inflamatorios de tejido adiposo subyacente el cual se haya hiperecogénico y no compresible, si se ven apendicolitos hay mayor riesgo de perforación, doppler hay aumento de la vascularización periapendicular, en estadios más avanzados, disminución

Gabinete

TAC de abdomen: sensibilidad 98 % y especificidad casi del 100%, apéndice con diámetro tranverso mayor a 6-7 mm, apendicolito, engrosamiento parietal con contraste endovenoso, cambios inflamatorios periapendiculares, adenopatías pericecales

Tratamiento

Apendicectomía laparoscópica disminuye el tiempo de estancia intrahospitalaria, menor probabilidad de infección menor tiempo de recuperación a sus actividades normales sin embargo esta contrainidcada en niños menores de 5 años por las complicaciones propias del neumoperitoneo.

Tratamiento

Profilaxis antibiótica Se inicia ya cuando se confirma el

diagnostico de apendicitis

Cefotaxima 2 gr iv en el momento de la inducción anestésica

Otras alternativas: Cefazolina 1-2 gr iv + Metronidazol 500 mg iv dosis única

¿Hipersensibildiad? Amikacina

Anestesia y Analgesia postoperatoria Aines (primera elección)

Paracetamol

Ketorolaco y metamizol como opciones

Muchas gracias

Referencias bibliográficas

Apendicitis aguda: Revisión de la literatura, Roberto Carlos Rebollar González,* Javier García Álvarez,** Rubén Trejo Téllez*, Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216

Estado actual de la apendicitis, Dr. Jesús Alberto Bahena-Aponte,* Dr. Norberto C Chávez-Tapia,** Dr. Nahum Méndez-Sánchez, Médica Sur Sociedad de Médicos, AC, Vol. 10, núm. 3, Julio-Septiembre 2003

APENDICECTOMÍA ABIERTA VS APENDICECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA. EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA UNO. HOSPITAL VARGAS DE CARACAS, GODOY ALÍ*, ITRIAGO DIEGO*, MACHADO TOMÁS**, NIEVES ANNE***, RAMÍREZ JOSÉ***, Rev Venez Cir, Vol. 60 - N° 2 – 2007

Guía de práctica clínica para el tratamiento de apendicitis aguda, CENETEC

A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute Appendicitis Alfredo Alvarado, MD, Annals of Emergency Medicine, :5 May 1986