APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA

DRA. NORA SANCHEZ DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZMARTINEZ

CIRUJANA GENERAL H.A.N.CIRUJANA GENERAL H.A.N.

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA

OBJETIVOS .OBJETIVOS .

Recordar aspectos anatómicos del apéndice vermiformeRecordar aspectos anatómicos del apéndice vermiforme

Saber la fisiopatología de la apendicitis.Saber la fisiopatología de la apendicitis.

Saber hacer diagnostico oportuno antes que se complique.Saber hacer diagnostico oportuno antes que se complique.

Conocer los principales diagnósticos diferenciales según sexo y Conocer los principales diagnósticos diferenciales según sexo y edad.edad.

Manejar aspectos del manejo PRE y post-operatorio.Manejar aspectos del manejo PRE y post-operatorio.

Saber las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes.Saber las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes.

I .- ANTECEDENTESI .- ANTECEDENTES..

Siglo XVI se usaba el término peritiflitisSiglo XVI se usaba el término peritiflitis

1886 ; Fitz reconoció la apendicitis como una entidad clínica.1886 ; Fitz reconoció la apendicitis como una entidad clínica.

1889: McBurney 1889: McBurney

describe la clìni-describe la clìni-

ca antes de suca antes de su

perforación perforación

II .- INCIDENCIA .II .- INCIDENCIA .

Es la causa mas frecuente de abdomen agudo inflamatorioEs la causa mas frecuente de abdomen agudo inflamatorio

Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas.Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas.

Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.

III .- ANATOMIA.III .- ANATOMIA.

Es un divertículo verdadero. Mide 6-8 cm. Es un divertículo verdadero. Mide 6-8 cm.

G Records: 26 cm , autopsia CroaciaG Records: 26 cm , autopsia Croacia

Función :en mamiferos albergar flora intestinal para reproducirla en caso de ser Función :en mamiferos albergar flora intestinal para reproducirla en caso de ser

afectada (diarrea por còlera, amebiasis) (?)afectada (diarrea por còlera, amebiasis) (?)

Vàlvula de escape de gases en lactantes? Producciòn de IgA Usos mèdicos: reemplazo de urèter

REFUGIO DE BACTERIAS?

Apendice normal

Forma cònica en lactantes

Posiciones anatómicas: Descendente interna 44%Posiciones anatómicas: Descendente interna 44% RetrocecalRetrocecal RetroilealRetroileal RetrocólicaRetrocólica RetroperitonealRetroperitoneal SubhepàticaSubhepàtica Pèlvica 5%Pèlvica 5%

Histologia apendicular normal

¿Què importancia tiene la edad en un paciente con dolor abdominal?

Tejido linfoide aparece 2 sem despuès del nacimiento, 200 folìculos a los 20 años, 100 a los 30 aprox y despues de 60 desaparecen

IV .- FISIOPIV .- FISIOPAATOLOGIA. TOLOGIA.

Factor predominante : Factor predominante : Obstrucción de la luz.Obstrucción de la luz.

Carga heredirariaCarga herediraria

Capacidad de la luz apendicular : 0.1 mlCapacidad de la luz apendicular : 0.1 ml

* 60% relación con hiperplasia folículos linfoides 60% relación con hiperplasia folículos linfoides

* 35% relación con fecalito35% relación con fecalito

* 4% relación con cuerpos extraños4% relación con cuerpos extraños

* 1% con estenosis y tumores .1% con estenosis y tumores .

En paciente VIH 30% por citomegalovirusEn paciente VIH 30% por citomegalovirus

Fenómenos que siguen a la obstrucción.Fenómenos que siguen a la obstrucción.

1 .- OBSTRUCCIÓN1 .- OBSTRUCCIÓN

Acumula moco y pus.Acumula moco y pus.

Moco se transforma en pus ( bacterias )Moco se transforma en pus ( bacterias )

AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINALAUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL

2 .- 2 .- Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDAObstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA

Aumento continuo de la presión.Aumento continuo de la presión.

3 .- 3 .- Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADAObstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA..

Continua el proceso Continua el proceso

4 .- 4 .- Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA.Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA.

Continúa el proceso.Continúa el proceso.

5 .- 5 .- Perforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADAPerforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADA..

( localizada / libre ) ( localizada / libre )

CRITERIOS QUIRURGICOS:CRITERIOS QUIRURGICOS:

Focal Aguda : hiperemia leve, no Focal Aguda : hiperemia leve, no exudado.exudado.

Supurada : apéndice dilatado, Supurada : apéndice dilatado, opaco, exudado fibrinopurulento.opaco, exudado fibrinopurulento.

Gangrenosa : apéndice dilatada conGangrenosa : apéndice dilatada con

necrosis en parchesnecrosis en parches

Perforada : necrosis transmural, Perforada : necrosis transmural, solución de continuidad solución de continuidad

¿Porquè el primer drenaje que se obstruye es el drenaje linfàtico?

HALLAZGOS PATOLOGICOS:HALLAZGOS PATOLOGICOS:

Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa, Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa,

muscular, infiltrado perivascular.muscular, infiltrado perivascular.

Supurada : además necrosis mucosa y submucosa, Supurada : además necrosis mucosa y submucosa,

microabscesos y exudado en luz y serosamicroabscesos y exudado en luz y serosa

Gangrenosa: además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared.Gangrenosa: además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared.

Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica.Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica.

Gérmenes : Bacteroides FràgilisGérmenes : Bacteroides Fràgilis

Klebsiella, E. Coli , Enterobacter.Klebsiella, E. Coli , Enterobacter.

Apendicitis temprana ó no complicada: Focal Aguda y Supurada Apendicitis tardía ó complicada : Gangrenosa y Perforada.

¿Què diferencia hay entre diagnosticarla en etapa temprana ò tardìa?

Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de :Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de :

+ contenido de la luzcontenido de la luz

+ grado de obstruccióngrado de obstrucción

+ secreción continua de mocosecreción continua de moco

+ Características no elásticas de las paredes.Características no elásticas de las paredes.

* Secuencia fisiopatológica dura 24-36 horas aprox.** Secuencia fisiopatológica dura 24-36 horas aprox.*

Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural que aisla el proceso inflamatorio.que aisla el proceso inflamatorio.

En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces aparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianosaparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos

V .- DIAGNOSTICOV .- DIAGNOSTICO

Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique)Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique)

Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales

para hacer el diagnósticopara hacer el diagnóstico..

INTERROGATORIO..

Síntoma principal es Síntoma principal es DOLORDOLOR ,TÍPICO en 55%: inicio visceral ,TÍPICO en 55%: inicio visceral (indigestión) después (indigestión) después somático. somático.

TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID

ATIPICO 45% : inicio somático ò permanece visceral ò localización diferente. ATIPICO 45% : inicio somático ò permanece visceral ò localización diferente.

CausasCausas: posición anatómica apéndice: posición anatómica apéndice

edad (niños-anciano), uso de analgésicoedad (niños-anciano), uso de analgésico

comorbilidades e inmunosupresión comorbilidades e inmunosupresión

enfermedad medular.enfermedad medular.

Síntomas asociados: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor,Síntomas asociados: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor, Falta de síntomas clásicos no excluye el dxFalta de síntomas clásicos no excluye el dx..Síntomas poco frecuentes: diarrea (temprana ó tardía), sìntomas urinarios.Síntomas poco frecuentes: diarrea (temprana ó tardía), sìntomas urinarios.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO..

S.V. normales al inicio. Tº, pulso, FR, aumentan conforme avanza cuadro.S.V. normales al inicio. Tº, pulso, FR, aumentan conforme avanza cuadro.

Signos físicos habituales :Signos físicos habituales :

Signo de McBurney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia Signo de McBurney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia

cutáneaT10 – T12cutáneaT10 – T12

Irritación peritoneal es proporcional al avance del proceso.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

Signo del psoas no constantesSigno del psoas no constantes Signo del obturadorSigno del obturador Peristaltismo normal ó disminuidoPeristaltismo normal ó disminuido Distensión abdominal (tardío )Distensión abdominal (tardío ) Masa en C.I.D. (tardío)Masa en C.I.D. (tardío) Tacto rectal : dolor al lado D (pélvica)Tacto rectal : dolor al lado D (pélvica) Con la perforación los signos y síntomas son más notorios.Con la perforación los signos y síntomas son más notorios.

Laboratorio : BHC : leucocitosis 10.000 – 18-000 predominio segment.Laboratorio : BHC : leucocitosis 10.000 – 18-000 predominio segment. >12.000 es un probable marcador tardío.>12.000 es un probable marcador tardío.

Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos , Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos , confiar más en los datos clínicos.confiar más en los datos clínicos.

EGO : normal , leucocituria o eritrocituria levesEGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves Glicemia, creatinina, coagulaciòn por si se opera.Glicemia, creatinina, coagulaciòn por si se opera.

Escala de Alvarado para apendicitisEscala de Alvarado para apendicitis ValorValor__________________________________________________________________________________________________________

Síntomas: M –Migración del dolor 1 Síntomas: M –Migración del dolor 1 A –Anorexia 1 A –Anorexia 1 N –Náuseas/vómitos 1N –Náuseas/vómitos 1

Signos: T –Hipersensibilidad en CID 2Signos: T –Hipersensibilidad en CID 2 R –Rebote 1R –Rebote 1 E –Elevación de la T° > 38°C 1E –Elevación de la T° > 38°C 1

Laboratorio: L –Leucocitosis >10.500 2Laboratorio: L –Leucocitosis >10.500 2 S –Cambio a la izquierda 1 S –Cambio a la izquierda 1 ______________________________________________________ ______________________________________________________

Valores > ó igual a 7 es diagnóstico de apendicitisValores > ó igual a 7 es diagnóstico de apendicitis entre 4 – 6 no es concluyenteentre 4 – 6 no es concluyente < de 4 es poco probable< de 4 es poco probable

Scores diagnósticos no han mejorado significativamente laScores diagnósticos no han mejorado significativamente la seguridad diagnóstica en casos intermedios, seguridad diagnóstica en casos intermedios, útil en casos obviosútil en casos obvios..

Imagenología Imagenología

Ultrasonido : Femeninas en edad fértil, masa , niños; cuadro atípico, Ultrasonido : Femeninas en edad fértil, masa , niños; cuadro atípico,

diagnóstico diferencial.diagnóstico diferencial.

Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared

engrosada >2mm, líquido periapendicular.engrosada >2mm, líquido periapendicular.

TAC: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6TAC: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6

Laparoscopía diagnóstica Laparoscopía diagnóstica

La observaciòn hasta que aparezcan sìntomas y signos definidos es peligrosa y no se aconseja. Por que?

En MujeresEn Mujeres

Enf inflamat pélvicaEnf inflamat pélvica

Folículo Graft rotoFolículo Graft roto

Quiste ovario roto/torsionadoQuiste ovario roto/torsionado

Embarazo ectópico rotoEmbarazo ectópico roto

Endometriosis Endometriosis

En HombresEn Hombres

Orquiepididimitis DOrquiepididimitis D

Torsión testicular DTorsión testicular D

Cólico nefrítico DCólico nefrítico D

OTROSOTROS

Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica

Gastroenteritis agudaGastroenteritis aguda

IntususcepciónIntususcepción

VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .

Depende de : sexo , posición anatómica y etapa del proceso.Depende de : sexo , posición anatómica y etapa del proceso.

Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%.Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%.

Enteritis regionalEnteritis regional

Ulcera péptica perforadaUlcera péptica perforada

Diverticulitis colónicaDiverticulitis colónica

Perforación intestinalPerforación intestinal

Apendicitis epiploicaApendicitis epiploica

ColecistitisColecistitis

PancreatitisPancreatitis

Peritonitis primariaPeritonitis primaria

Infección de vías urinarias (alta y baja )Infección de vías urinarias (alta y baja )

Cálculos ureteralesCálculos ureterales

Oclusión mesentéricaOclusión mesentérica

Pleuritis derecha bajaPleuritis derecha baja

I.A.M. Cara diafragmática Etc. ..I.A.M. Cara diafragmática Etc. ..

VII .- COMPLICACIONES.VII .- COMPLICACIONES.

Infección de la herida qx : 5-33%Infección de la herida qx : 5-33%

Abscesos intraabdominales: 2%Abscesos intraabdominales: 2%

Fístula enterocutáneaFístula enterocutánea

Obstrucción intestinalObstrucción intestinal

Tromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)Tromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)

¿Debemos esperar y observar al paciente hasta que complete 7 puntos de ALVARADO ò que tenga fiebre y taquicardia para referirlo?

¿Còmo espera encontrar los datos clìnicos en un paciente con apendicitis que acude 48 horas despuès de INICIADO el cuadro?

VIII .- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALESVIII .- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES

Embarazadas : en 3er trimestre cuadro atípicoEmbarazadas : en 3er trimestre cuadro atípico

Niños : atípicoNiños : atípico

Ancianos: semeja obstrucción intestinal. Perforación aprox 50-60%Ancianos: semeja obstrucción intestinal. Perforación aprox 50-60%

al momento del Dx. Conducta agresiva si se sospechaal momento del Dx. Conducta agresiva si se sospecha

IX .- TRATAMIENTO.IX .- TRATAMIENTO.

Apendicectomìa : convencionalApendicectomìa : convencional

laparoscòpica.laparoscòpica.

El tratamiento quirúrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con sig- nos clínicos localizados y los síntomas están cediendo: Apendicitis acociado a masa (“plastrón apendicular”) Manejo : con Método de Oschsner.

Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos.Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos.

Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se de-Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se de-

muestra fecalitomuestra fecalito

ANTIBIOTICOTERAPIA : Disminuye las complicaciones sépticas.ANTIBIOTICOTERAPIA : Disminuye las complicaciones sépticas.

Apendicitis temprana Apendicitis temprana : un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs.: un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs.

Apendicitis gangrenosa Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico. : cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico.

3—5 días3—5 días Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis : terapia: terapia

combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido,combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido,

ó imipenen solo)ó imipenen solo)

Antibióticos se omiten : normalización leucocitos y afebril por 24 horasAntibióticos se omiten : normalización leucocitos y afebril por 24 horas

IX .- PRONOSTICOIX .- PRONOSTICO

Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea.Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea.

Perforación es inusual antes de 12 horas. Perforación es inusual antes de 12 horas.

A las 36 horas 80% está perforada.A las 36 horas 80% está perforada.

Tasa de perforación total permanece 20% aprox a pesar de los avances Tasa de perforación total permanece 20% aprox a pesar de los avances técnicos. En <5 años 45% y >60 años 50% aproximadamente.técnicos. En <5 años 45% y >60 años 50% aproximadamente.

Mortalidad : < 0.3% en no complicadaMortalidad : < 0.3% en no complicada

1.7% después de perforación, sobre todo en ancianos y niños.1.7% después de perforación, sobre todo en ancianos y niños.

Apendicectomìa incidental : no rutinariaApendicectomìa incidental : no rutinaria

Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibioticoterapia en Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibioticoterapia en

tanto se refiere.tanto se refiere.

¿COMO HARA PARA DIAGNOSTICARLA EN FASE TEMPRANA?

CURIOSIDADES