INGEZONDEN

Antihypertensiva voor iedereen met diabetes?

# Springer-Verlag 2010

Keywords antihypertensiva � ingezonden � diabetesmellitus

In zijn commentaar op het artikel van de Galan et al.

stelt collega Goudswaard dat de resultaten van de

ADVANCE trial te bescheiden zijn om een beleidsver-

andering te rechtvaardigen (H&W 2008;51: 594-5). Deze

wijziging zou onder andere inhouden dat er een systoli-

sche bloeddruk onder 130 mmHg wordt nagestreefd, dus

beneden het door de NHG-Standaard Diabetes geadvi-

seerde niveau.

Ik ben het niet eens met deze stelling. Allereerst lees ik

in het oorspronkelijke ADVANCE-artikel dat het

geschatte NNT voor macro-en microvasculaire gebeur-

tenissen na 5 jaar niet 75 maar 66 bedraagt. Voor sterfte

wordt in het oorspronkelijke artikel inderdaad wel 79

genoemd. Nog steeds redelijk bescheiden cijfers. Echter,

het gaat hier om een beperkte studieduur van 4,3 jaar. De

vraag is of dit wel lang genoeg is om het maximale effect

van een geringe bloeddrukverlaging op eindpunten aan

te tonen. In de praktijk worden patienten veel langer

behandeld.

Voorts stelt Goudswaard dat het gemiddelde cardio-

vasculaire risico van de onderzoekspopulatie niet repre-

sentatief is voor de door de huisarts behandelde

Nederlandse diabetespatient. Dat mag zo zijn, maar uit

de subgroepanalyse blijkt dat de patienten die bij aan-

vang nog niet bekend waren met hoge bloeddruk, anti-

hypertensieve medicatie of macro- en microvasculaire

aandoeningen ook en vrijwel in dezelfde mate profiteer-

den van de interventie als de patienten met een uitgebrei-

der risicoprofiel.

Tevens maak ik bezwaar tegen het voorstel van

Goudswaard om eerst maar eens te starten met een sta-

tine alvorens een bloeddrukbehandeling bij deze catego-

rie patienten te overwegen. Naar mijn inzicht moeten alle

risicofactoren bij een complexe aandoening als diabetes

mellitus tegelijkertijd worden aangepakt. Dit zal niet ten

koste gaan van implementatie en uitvoering van de

afzonderlijke adviezen. Immers, de praktijkondersteu-

ning is gemeengoed geworden in de gemiddelde huisart-

senpraktijk. Richtlijnen worden strikter en consistenter

uitgevoerd dan voorheen het geval was. De extra bloed-

drukbehandeling zal in deze context niet veel meer

moeite kosten.

Verder adviseert hij het gebruik van de UKPDS risk

engine. Deze calculator is gebaseerd op de resultaten van

het gelijknamige onderzoek. De (merendeels Kaukasi-

sche) populatie bestond in dit onderzoek uit, bij aanvang,

nieuw gediagnosticeerde patienten en is hierdoor slecht

gevalideerd voor microalbuminurie en/of meerdere

events. Het gebruik van dit hulpmiddel bij de bepaling

van het cardiovasculaire risico zou kunnen leiden tot een

onderschatting en daardoor ook onderbehandeling van

de bloeddruk bij bepaalde patientengroepen.

Alles overziend lijkt het mij beter om nu reeds bij elke

door de huisarts behandelde Nederlandse diabetespati-

ent, in overeenstemming met de internationale richtlij-

nen, een streefniveau van 130 mmHg, of liever nog lager,

te hanteren. Het maakt dan niet uit bij wie en op welke

manier.

Henk Koopman, huisarts, Harderwijk

Antwoord

Ik dank collega Koopman voor zijn kritische beoorde-

ling van mijn commentaar bij het artikel van De Galan et

al. Hij adviseert de streefwaarde voor de systolische

bloeddruk (SBD) bij mensen met diabetes type 2 te ver-

lagen van 140 naar 130 mmHg. In de ADVANCE trial

was dat echter niet de vraagstelling. Met een vaste dose-

ring van 2 bloeddrukverlagers en zonder hantering van

een streefwaarde daalde de gemiddelde SBD in de inter-

ventiegroep van 145 naar 136 mmHg, dus ruim boven de

waarde die Koopman voorstelt.

Het klopt dat de onderzoekers berekenen dat 66 men-

sen 5 jaar behandeld moeten worden om een incident te

voorkomen. Ik ben echter van de feitelijke studieduur

uitgegaan en bij 4,3 jaar ligt het NNT iets hoger. Helaas

is door een miscommunicatie bij de redactionele bewer-

king ‘5’ niet vervangen door ‘ruim vier jaar’. De redene-

ring verandert hierdoor overigens niet.

Huisarts en Wetenschap (2008) 52:111–112

DOI 10.1007/BF03085534

13

Koopman heeft gelijk dat patienten in de praktijk

doorgaans veel langer dan 4,3 jaar worden behandeld.

Het nut van (ook langdurige) bloeddrukbehandeling

staat dan ook niet ter discussie. De vraag was echter of

we nu ook patienten die onbehandeld reeds een SBD<140

mmHg hebben, antihypertensiva moeten laten slikken.

Gezien het bescheiden effect van ADVANCE lijkt dat

dus te veel van het goede, ook al geldt het resultaat ook

voor een subgroep met een relatief laag risico. Wel moe-

ten we, zoals Koopman terecht stelt, alle aanwezige risi-

cofactoren behandelen. Volgens de NHG-Standaard

betekent dit (onder meer) een antihypertensivum bij een

SBD>140 mgHg, een ACE-remmer bij albuminurie, en

(meestal) een statine bij een LDL-cholesterol>2.5 mmol/

l. Ook voor deze laatste risicofactor geldt overigens dat

patienten die onbehandeld een LDL< 2.5 mmol/l hebben

geen statine krijgen voorgeschreven. Er zijn aanwijzingen

dat deze aanbevelingen steeds meer worden opgevolgd,

mogelijk mede door een sterke opkomst van de

praktijkondersteuner.

De UKPDS risk engine tot slot lijkt op dit moment de

meest geschikte calculator om het risico op cardiovascu-

laire gebeurtenissen bij patienten met diabetes type 2 te

schatten. Een te strikte toepassing zal in de praktijk tot

zowel over- als onderbehandeling kunnen leiden. Bij

de herziening van de NHG-Standaard zal de plaats van

dit hulpmiddel bij de behandeling van diabetes type 2

opnieuw worden beoordeeld.

Lex Goudswaard

112 Huisarts en Wetenschap (2008) 52:111–112

13