anticoncepción hormonal con solo gestagenos

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES CON SOLO GESTÁGENOS

NIEVES MARTINEZ ALSINA

ROCÍO TRIANO SÁNCHEZ

Marzo 2011

ACCIONES FARMACOLÓGICAS:

•Estrógenos: Inhiben la función ovárica e hipofisaria

Proliferación endometrial Adelgazamiento del moco cervical Control del ciclo menstrual

•Gestágenos: Inhibición ovárica e hipofisaria Espesamiento del moco cervical

Atrofia endometrial

ACCIÓN DE LOS GESTAGÉNOS

Acción anticonceptiva:

• Inhibición de la ovulación:

Supresión del eje H-H-O

Alteración del pico pre-ovulatorio de LH/FSH



•Espesamiento del moco cervical:

Impide el paso del esperma

Inhibe la capacitación de los espermatozoides



• Cambios del endometrio que son desfavorables para la implantación.

•Enlentecimiento del transporte tubárico del óvulo (menos tiempo para fertilización).

Clasificación de los gestágenos

Derivados de la testosteronatestosteronaDerivados de progesteronprogesteronaa

Derivados de espironolactonespironolactonaa

1ª generación

2ª generación 3ª generación

• Acetato de

clormadinona

•Acetato de

ciproterona

•Acetato de

medroxi-

progesterona

•Drospirenona

•19-

nortestostero

na

•Nandrolona

• Etsiterona

•Norestisterona

•Acetato de

norestisterona

•Acetato de

ethinodiol

•Lynestrenol

•Levonogestre

l

•Norgestimato

•Norelgestromi

na

•Dienogest

•Gestodeno

•Desogestrel

•Etonogestre

l

Actualización en anticoncepción e

implantes anticonceptivos.

Marzo 2011

VIA DE ADMINISTRACIÓN

PROGESTÁGENO NOMBRE COMERCIAL

DURACIÓN

PÍLDORA ORAL Desogestrel75 mg

CERAZET7,56 €/ 19,94 €

28 díasSin descanso

INYECTABLE INTRAMUSCULAR

Acetato de Medroxiprogesterona150 mg

DEPO-PROGEVERA2,50 €

3 meses

IMPLANTE SUBCUTANEO

Etonogestrel 68 mg

IMPLANON208,95€

3 años

DIU MEDICALIZADO

Levonorgestrel 52 mcg20 mcg/día

MIRENA164,60€

5 AÑOS

ANTICONCEPTIVOS SOLO DE GESTÁGENOS

ANTICONCEPTIVOS SOLO DE GESTÁGENOS

• Todos los métodos de sólo gestágenos tienen una alta eficacia.

• Se consideran de acuerdo a las evidencias de alta seguridad.

EFICACIA

Índice de Pearl:

Número de fallos (número de embarazos) 100 mujeres que utilizan ese método

Método Eficacia

Inyectable 0.3

DIU_LNG 0.2

Implantes 0.05

Píldora DSG

0.3

Medical eligibility criteria for contraceptive use

4th edition, 2009. A WHO FAMILY PLANNING CORNERSTONE

CATEGORY WITH CLINICAL JUDGEMENT

WITH LIMITED CLINICAL

JUDGEMENT

1 Use method in any circumstances Yes

(Use the method) 2 Generally use the method

3

Use of method not usually recommended unless other more appropriate methods

are not available or not acceptable

No (Do not use the method)

4 Method not to be used

CRITERIOS DE ELECCIÓN

Categoría 4 :

No se deben usar

►Cáncer de mama actual

►Sangrado vaginal desconocido: para el DIU-LNG, y además las compartidas con el DIU de cobre.


•Menos de 6 semanas postparto con lactancia

•Enfermedad tromboembólica actual

•Cardiopatía isquémica como continuación

•ACVA como continuación

•Migraña con aura como continuación

Categoría 3:

Los riesgos generalmente superan a los beneficios

•Cáncer de mama pasado o sin evidencia de enfermedad durante 5 años

•Cirrosis grave

•Tumor hepático (malignos, y adenoma)

•LES, de inicio (implantes)

Categoría 3: los riesgos generalmente superan a los beneficios:

• Sólo para inyectables:

▫Múltiples FRCV

▫HTA > 160/100

▫HTA con enfermedad vascular

▫DM con nefropatía, neuropatía o retinopatía

▫CI o ACVA de inicio y continuación


Categoría 3: los riesgos generalmente superan a los beneficios:

• Sólo para la píldora solo de gestágeno: interacciones medicamentosas:▫Tratamiento con Ritonavir.▫Eficacia disminuye con fármacos inductores p450:

rifampicina, anticonvulsionantes…

• Sólo para inyectables e implante subcutáneo: Sangrado vaginal de etiología desconocida con sospecha de una patología grave, antes de la evaluación.


AHC AHSG

Fumadora ? 35 años 3/ 4 1Post-parto < 21 días 3 1Lactancia materna>6 sem y <6 meses

3 1

Enfermedad Tromboembólica

4 2

HTA 3/ 4 1/ 2Diabetes- con nefro, neuro o retinopatía-con otras enf. vasculares o > 20 años de evolución

3/ 4

3/ 4

2(píldora, implantes)

2Migraña- sin aura < 35 años

? 35 años- con aura

3 (C)3/ 4 4

21/ 22 (I)

AHC AHSGEnf. vesículo-biliar sintomática o Colestasis con AHO en el pasado

3 2

Hepatitis aguda 3/4 (I) 1

Tratamiento con anticonvulsivantes- fenitoína, CMZ, etc- Lamotrigina

3 1,2

(AMPD, implantes)

1

Rifampicina, Rifabutina3 1,2

(AMPD, implantes)

Terapia antirretroviral con Ritonavir 3 1,2

(AMPD, implantes)

IAM / ACVA 4 2 (I)(píldora,implantes)

USOS FRECUENTES

1. Menorragia:

• DIU-LNG se mostró efectivo en su tratamiento con reducción del sangrado.

• A los 6 meses de su inserción, un 20% tiene amenorrea y el 50% a los 5 años, por lo que supone una alternativa de tratamiento.

• Otros métodos como el AMDP y los implantes son una buena opción para el tratamiento de la menorragia.

EFECTOS BENEFICIOSOS NO CONTRACEPTIVOS

2. Anemia por déficit de Fe:

• DIU LNG: efectivo en la reducción del sangrado vaginal.

• Implantes subdérmicos y AMPD: tras un año de uso, originan un aumento en la hemoglobina y ferritina.


3. Dismenorrea:

• Mejoría con el uso de los métodos solo gestágenos.

Debido a: • Inhibición de la ovulación • Disminución de la producción

de prostaglandinas, consecuencia de una proliferación endometrial menor.


4. Endometriosis:

• Efectividad del uso de DIU-LNG en el tratamiento sintomático de endometriosis.

• El tratamiento continuo de gestágenos es igual

de efectivo como tratamiento del dolor asociado a la endometriosis que los anticonceptivos orales combinados.


5. Miomas uterinos:

• AMPD: se producen menos miomas uterinos.

• Diversos estudios apoyan la idea que el DIU-LNG reduce el tamaño de los miomas al alterar el levonogestrel los factores de crecimiento de estos.


6. Hemoglobinopatía:

• AMPD: están indicados en pacientes con anemia falciforme, efectos beneficiosos sobre la coagulación y viscosidad sanguínea y efectos favorables sobre la enfermedad misma.


7. Enfermedad pélvica inflamatoria:

• DIU-LNG e implantes: disminuyen la incidencia de EIP comparado con otros métodos (DIU cobre).

• AMPD: puede reducir el riesgo de EIP, pero el estudio disponible se realizó sobre un grupo reducido.


8. Embarazo Ectópico:

• No existen datos suficientes para sacar conclusiones pero hasta el momento parece que los métodos solo gestágenos no influyen en el porcentaje de embarazos ectópicos.


9. Cáncer:

• Cáncer de mama:

No hay evidencia de que los métodos solo gestágenos tengan un efecto significativo.


9. Cáncer:

• Cáncer de ovario: efecto protector.

• Cáncer de endometrio: - AMPD: produce una disminución del riesgo de cáncer de endometrio comprable a la observada con ACHO.

- Píldora de solo gestágenos e implantes: hay estudios que observaron un efecto protector.

- DIU LNG: no hay datos concluyentes.


EFECTOS ADVERSOS

Patrón impredecible de sangrado menstrual:Las variaciones posibles son:▫ amenorrea▫ sangrados esporádicos▫ sangrado regular▫ sangrado continuado

Para su prescripción es fundamental que la mujer entienda y acepte estas alteraciones del ciclo

•Nauseas: PSG: 1,4-3,8%. Implante: 3,8%.

•Disminución de la libido: muy baja en píldora solo gestágeno 0,3%.

•Cambio del estado de ánimo: más frecuente en píldora solo gestágeno y en mujeres lactantes.

EFECTOS ADVERSOS

•Cambios de peso: efecto androgénico del gestágeno. Frecuente en AMPD y sobre todo en adolescentes con los implantes.

•Acné: 2% píldora solo gestágeno. 1,2%en DIU.

•Cefalea: en AMPD es el efecto más frecuente.

EFECTOS ADVERSOS

•Folículos ováricos persistentes: no supresión de FSH (sobre todo píldora e implantes).

No descritos en AMDP. No precisan tratamiento.

•Mastalgia 7,2% en AMPD. 9,1% en implantes.

EFECTOS ADVERSOS

•Disminución de la densidad mineral ósea

No existen alteraciones.

Excepto con Acetato de Medroxiprogesterona (AMPD). Esta disminución de la densidad se revierte tras suspender el tratamiento.

No hay evidencia de que cause osteoporosis.

Contraception 79 (2009) 165–166. Editorial. Depo-Provera and skeletal health: reviewing the evidence; developing and disseminating a consensus

EFECTOS ADVERSOS

•Retorno a la fertilidad

Es inmediato en todosal suspender su uso.

Excepto con AMPD: puede tardar en aparecer hasta 12 meses.

EFECTOS ADVERSOS

PÍLDORA SOLO DE GESTÁGENOS

Píldora solo de gestágenos

Cerazet ®

•75 ug de desogestrel.•Envases de 28 y 84 unidades.•Único comercializado en España.

•Una toma diaria, sin semana de descanso.

• Ideal tomarla a la misma hora, si retraso de toma de más de 12 horas, refuerzo durante 2 días.

BENEFICIOS:

•Elevada eficacia (Índice de Pearl 0,3).

• Inhibición consistente de la ovulación (99% de los casos).

•Mínimo impacto metabólico.

•Muy baja actividad androgénica.


BENEFICIOS:

•No interfiere en la hemostasia.

•No modifica las cifras de TA.

•No altera la libido.

•No afecta la masa ósea.


BENEFICIOS:

•No presentan interacciones con antibióticos de amplio espectro.

•Financiado por la Seguridad Social.

•No es indispensable interrumpir su toma en caso de una inmovilización prolongada debida a cirugía o enfermedad.


DESVENTAJAS:

• Interacciones medicamentosas

▫Tratamiento con Ritonavir.▫Tratamiento con ciertos con

anticonvulsivantes (fenitoina, carbamazepina, barbitúricos, topiromato).

▫Tratamiento con ciertos antibióticos: rifampicina o rifabutina.


DESVENTAJAS:

•Alteraciones del ciclo en el 50%. Durante la lactancia suelen mantener la amenorrea.


INYECTABLES SOLO DE GESTÁGENOS

Inyectables solo de gestágenosDepo Progevera®

•Único comercializado en España.

•Acetato de medroxiprogesterona (AMPD) 150mg.

• Inyección intramuscular.

• Inicio: en cualquier momento si NO EMBARAZO, de elección del 1º al 5º día del ciclo.

•Fácil cumplimiento, administración cada 12-14 semanas.

Inyectables solo de gestágenos

Aplicación del Inyectable.

•Muy buena opción cuando buscamos alta eficacia en malas cumplidoras

(adolescentes, abortos múltiples…)

•También: menorragias, epilepsia, discreción, falta de recursos económicos.


EFECTOS BENEFICIOSOS:

• de convulsiones en epilépticas.

Efectos adversos:

• de peso.


Ventajas• Capacidad anticonceptiva contrastada

(Índice de Pearl 0,3).

•Bajo riesgo de olvido, solo una inyección cada tres meses.

•No tiene interacciones: los fármacos inductores del citocromo P450 no modifican su eficacia.

•Financiado por la seguridad Social, muy económico (menos de 3 euros/3 meses).


INCONVENIENTES:

•Alteraciones del ciclo:

- Irregularidades menstruales (70% 1º año)

- Amenorrea (40% 1º año, 80% al 3º año), acompañada de manchados esporádicos.


INCONVENIENTES:

•Retraso en la vuelta a la fertilidad

Hasta 10-12 meses tras el momento de la última inyección.Por recuperación lenta del patrón menstrual.

Garza-Flores et al. Return to ovullation following the use of long acting injectable contraceptives:

a comparative study.Contraception 1985; 31:361-366.


INCONVENIENTES:

•60% de las pacientes ganan peso tras 12 meses de uso (1-3Kg).

•Disminución de la DMOPero se revierte tras suspender

el tratamiento.No causa osteoporosis.


DIU de LNG

Mirena®

• 52 mg de levonogestrel, liberación sostenida 20mcg/día.

• Material plástico blando-flexible.

• Efecto antiproliferativo en el endometrio y espesamiento moco cervical (reacción de cuerpo extraño).

DIU de LNG

• Inserción en cualquier momento (preferible en los 7 primeros días del ciclo).

• Tras parto o cesárea esperar 4 semanas.

• No indicación de anticoncepción de urgencia.

DIU de LNG

EFICACIA

• Eficacia durante 5 años.

• Alta eficacia (Indice de Pearl 0,3).

• Alta tasa de continuidad (como anticonceptivo y como tratamiento de menorragias y dismenorreas).

DIU de LNG

EFECTIVIDAD

•Alta efectividad

▫no hay olvidos

▫no requiere la participación de la pareja

DIU de LNG

SEGURIDAD

Comparten las categorías 3 y 4 respecto a las recomendaciones de la OMS, con el DIU de cobre, además de las ya comentadas como gestágeno.

Excepciones:▫Categoría 4: para el cáncer de mama

▫Categoría 3: -cirrosis grave -tumores del hígado

DIU de LNG

Contraindicaciones:

Criterios de elección: categorías 3 y 4

•Postparto entre 48horas y 4 semanas•Sepsis puerperal, postaborto séptico•Fibromas uterinos con distorsión de la cavidad•Cáncer de inicio; cervical, endometrio y ovario•Enfermedad trofoblástica gestacional maligna•Sangrado vaginal de etiología desconocida•Enfermedad Pélvica Inflamatoria actual.•Cervicitis purulenta o infecc actual por Chlamydia

o Gonococo.•Tuberculosis pélvica conocida

Causas InfecciosasCausas Infecciosas

Causas AnatómicasCausas Anatómicas

DIU de LNG

VENTAJAS:

• Disminución de la dismenorrea.

• Tratamiento de primera elección de la menorragia idiopática.

• Reducen el riesgo de embarazo ectópico.

• Reducen el riesgo de EPI al espesar el moco cervical.

DIU de LNG

SUPERANDO MITOS

•Si se produce gestación no hay evidencia de efectos teratógenos.

•Uso seguro en mujeres nuligrávidas. ▫ No se han demostrado retrasos en la tasa

de embarazos posteriores, independientemente de la duración de uso.

▫No se asocia con un incremento del riesgo de oclusión tubárica.

DIU de LNG

IMPLANTES SUBDÉRMICOS

Implantes subdérmicos•Es el anticonceptivo más eficaz de que

disponemos en la actualidad.

• Surgen para superar al Norplant® : 5 varillas que contenían Levonorgestrel.

• En España actualmente hay comercializados dos:▫ Implanón ® : Única varilla con 68mg de 3-

etodesogestrel recubierto de una membrana de acetato de vinilo

▫ Jadelle ®:2 varillas x 75mg implantes de LNG

Perfil de usuaria: ▫Mujeres de cualquier edad que soliciten

una anticoncepción reversible de larga duración.

▫Buena opción en adolescentes.

Especialmente indicada si: si se quieren evitar estrógenos rechazo de otros métodos problemas de cumplimiento solicitan alta eficacia

Implantes subdérmicos

NOVEDADES

• Comercializados en Chile y Perú. • Liberación de progesterona: efectivos durante

su uso en la lactancia.• Estudios comparativos con DIU: similar eficacia

y mayor duración de la amenorrea durante la lactancia.

• Inserción trimestral. • Otras presentaciones: LNG 20mg/día (Femring), Etonogestrel 25mg/día.

Anillos vaginales de solo gestágenos

• Depo-SubQ Provera aprobada por FDA en 2004.

• 104mg de AMP en jeringa precargada.• Inyección trimestral en cara anterior de

muslo o abdomen.• Resultado de tres estudios con más de 2000

mujeres: ningún embarazo en un año de seguimiento.

• Efectos secundarios similares a Depo-Progevera.

• Ventajas de auto administración.

Inyectable subcutáneo

ANTICONCEPCIÓN EN LA LACTANCIA

Anticoncepción en la lactancia

MÉTODOS DISPONIBLES

•Método de la amenorrea de la lactancia (MELA).

•Métodos de barrera.•DIU.•Método sólo gestágenos (MSG):

▫Orales▫Inyectables▫Implantes

No se aconseja mantener relaciones sexuales completas hasta 3-4 semanas después del parto.

Anticoncepción en la lactancia

Protección fisiológica ¿hasta cuándo?. 2-10% embarazos antes de la primera menstruación.

MELA :Método lactancia amenorreaTres criterios:- Amenorrea

- Lactancia completa o casi completa- Sólo hasta el 6º mes tras el parto.

Si se cumplen los 3 criterios el riesgo de embarazo en este periodo es <2%. Conviene que la usuaria de MELA tenga a disposición otro método. Necesario más investigación.

POSTPARTO

CON LACTANCIA SIN LACTANCIA

BARRERApreservativos

Recomendable desde el reinicio de las relaciones sexuales

DIU

Antes de las primeras 48 horas, o después de 4 semanas, si no existen otras contraindicaciones

AHCcombinados

Después de 6 meses

Después de 21 días

MÉTODO SOLO GESTÁGENOS

Después de 6 semanas

Tras el parto, sin límites

¿Cuándo empezar?

gestágenos

CONCLUSIONES•Son un buen método de anticoncepción

hormonal.

•Útiles en cualquier demanda anticonceptiva.

•Uso si contraindicación de estrógenos. Especialmente: ▫Lactancia▫Fumadoras▫HTA▫Enfermedad tromboembólica

CONCLUSIONES

• Alta tasa de cumplimiento y continuidad en aquellos métodos cuya utilización no depende directamente de las usuarias.

• Opción de método eficaces y de larga duración.

• Económicos y financiados.

CONCLUSIONES

• Efectos beneficiosos no contraceptivos (tto de menorragias, dismenorreas, endometriosis, etc.).

• Distintas opciones de vías de administración.

• Alteración del ciclo.

anticoncepción hormonal con solo gestagenos

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