anormal servikal smear de yonetim 2013
TRANSCRIPT
![Page 1: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/1.jpg)
Anormal Servikal Smear’de Yönetim
Dr. M. Faruk KöseBahçeşehir Üniversitesi Tıp FakültesiKadın Hastalıkları ve Doğum ADLIV Hospital ULUS
LIVthe hospital for Leading International Vision
![Page 2: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/2.jpg)
Tanımlar
• ASC (Atypical Squamous Cells)– ASC-US (ASC-Undetermined Significance)– ASC-H (Can not exclude High grade lesion)
• LGSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion)• HGSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion)• AGC (Atypical Glandular Cells)
– AGC-NOS (AGC Not Otherwise Spesified)– AGC-Favor Neoplasia– AIS (Endocervical Adenocarcinoma In Situ)
• CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia)– CIS (Carcinoma In Situ) ₌ CIN3
![Page 3: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/3.jpg)
Servikal SitolojiPap WHO CIN BethesdaClass I Normal Normal
Class II Atipik İnf.Benign veya ASCASC-US ve ASC-H
Class IIIDisplazi SILHafif CIN 1 LGSILOrta CIN 2
HGSILClass IV ŞiddetliCIN 3
Class V CIS
![Page 4: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/4.jpg)
Serviks Kanseri Gelişimi
İnvaziv kanser
2-3 yıl içinde %60’ı geriler
3-4 yıl içinde %15’i ilerler
10 yıl içinde %12’i ilerler
Normal serviks
HPV enfeksiyonu
LGSIL (CIN1)
HGSIL (CIN2,3)
Wright TC Jr, N Engl J Med, 2003
HPV
KofaktörlerYüksek riskli HPV(Tip 16, 18 vs)
![Page 5: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/5.jpg)
Preinvaziv Lezyonlarda Kofaktörler• Sigara içimi• Immunsupresyon• Diğer genital enfeksiyonlar
– Chlamydia– HSV ?– Bakterial vaginozis ?
• Steroid hormonlar, OK• Yüksek Parite• Genetik faktörler
![Page 6: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/6.jpg)
Gelecek
Regresyon
CIN Cx Ca
YılYaş
201315
201820
202022
202527
204042
n=100 n=60
n=15 n=1-3
HPV Enfeksiyonu
![Page 7: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/7.jpg)
HPV Bulaş Yolları
Asenden <%0.1
Seksüel yolla >%99
Kutaneomukozal Kutaneokutaneal Mukozokutaneal
![Page 8: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/8.jpg)
HPV ve servikal kanser
Sigara içme ve AC kanseri
HBV ve KC kanseri Alkol ve oral kanser
ETS ve AC kanseri
Risk Faktörü Prevalansı
İlişk
i Ora
nı
Etken ve Kanser İlişkisi
![Page 9: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/9.jpg)
Muñoz N, N Engl J Med, 2003
Serviks CA (n=1918) Kontrol (n=1928)
HPV Subtipleri ve Taşıdıkları Riskler
Yüksek risk 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73, 82
Orta risk 26, 53, 66
Düşük risk 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108
HPV DNA Pozitifliği
% 96.6 % 15.6
16, 18
![Page 10: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/10.jpg)
ASCCP Anormal Smear Guideline
ASC-US
ASC-H
LGSILHGSIL
AGC
Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013
![Page 11: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/11.jpg)
Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007
ASCCP Guideline Data• ALTS Group, Am J Ocstet Gynecol, 2003• Lonky NM, Obstet Gynecol, 2003• Pretorius RG, J Reprod Med, 2002• Guyot A, BMC Infect Dis, 2003• Dalla Palma P, Cytopathology, 2006• Cox JT, Am J Ocstet Gynecol, 2003• Guido R, J Low Genit Tract Dis, 2003• Arbyn M, J Natl Cancer Inst, 2004
![Page 12: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/12.jpg)
ALTS (ASCUS-LGSIL Lesion Triage Study) Çalışması
Herbst AL, Obstet Gynecol, 2001
1996-2001 yılları arası NCI çalışması
Olgu sayısı• 3.488 ASCUS, 1.572
LGSIL
Randomizasyon• Direkt kolposkopi• Pap Test Tekrarı• HPV Testi
İki yıl boyunca 6 ayda bir kontrol
![Page 13: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/13.jpg)
ATHENA (Adressing THE Need for Advanced HPV Diagnostics) Study
Olgu # 47.208 ASC-US
CIN 2+•HPV 16/18 (+) %24.4•HR-HPV (+) %14•HR-HPV (-) %0.8
Stoler MH, Am J Clin Pathol 2011
![Page 14: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/14.jpg)
Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler• Sitoloji negatif fakat endoservikal hücre yokerken tekrar gerektirmez• ECC’de CIN1 varlığı normal CIN1 gibi değerlendirilmelidir• HPV negatif bile olsa sitoloji yetersiz değerlendirilmişse sitoloji tekrarı
gerekir• HPV 16 ve/veya 18 pozitifliğinde sitoloji negatif olsa dahi kolposkopi
önerilir• ASC-US için direkt koloskopi opsiyon değildir. Rutin tarama ve
cotesting aralıkları açılmıştır.• ASC-US HPV negatif ise cotesting ile 5 yılda bir değil 3 yılda bir
izlenmelidir.• 21-24 Yaş kadınların yönetimi ayrı değerlendirilmelidir.• Prior guidelines not changed were retained
![Page 15: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/15.jpg)
Yetersiz Sitoloji Yönetimi
HPV bilinmiyor veya HPV negatif (≥30 Y) HPV pozitif (≥30 Y)
Sitoloji tekrarı (@2-4 ay) Kolposkopi
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
Anormal Negatif Yetersiz
Rutin tarama (HPV -/bilinmiyor) veyaCotesting @ 1 Yıl (HPV +)
İkisi de kabul edilebilir
![Page 16: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/16.jpg)
Sitoloji NILM Ancak EC/TZ Yok veya Yetersiz Olgularda Yönetim
NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy)EC/TZ (Endoservikal/Transformasyon zon komponent)
Yaş (21-29) Yaş ≥30
HPV testi(Tercihan)
Rutin taramaASCCP Önerilerine
Göre Yönet
HPV negatif HPV bilinmiyor
HPV pozitif
Sitoloji tekrarı @ 3 Yıl(Kabul edilebilir)
Sitoloji +HPV testi @ 1 Yıl veya Genotipleme
![Page 17: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/17.jpg)
Sitoloji Negatif HPV Pozitif ≥30 Yaş Kadınlarda Yönetim
Cotesting Tekrarı@ 1 Y
(Kabul edilebilir)
HPV DNA Tipleme@ 1 Y
(Kabul edilebilir)
Sitoloji negatifve
HPV negatif
≥ASCve
HPV pozitif
HPV 16 ve/veya 18 pozitif HPV 16 ve/veya 18 negatif
Cotesting tekrarı@ 3 Yıl
Cotesting tekrarı@ 1 Yıl
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
Kolposkopi
![Page 18: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/18.jpg)
ASC-US Yönetimi
Negatif
Rutin Tarama(Sitoloji @ 3 Yıl)
≥ASC HPV pozitif(LGSIL Yönetimi)
HPV negatif
Cotesting Tekrarı@ 3 Yıl
KolposkopiLezyon Yok ve
Yetersiz Kolposkopi; ECC
Cotesting Tekrarı@ 1. Y
HPV Testing(Tercihan)
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
*21-24 Yaş arası yönetim değişir
![Page 19: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/19.jpg)
Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004
Sitoloji Tekrarı
AvantajlarıKolay kullanım
Yaygın kullanım
Dezavantajları
%30 oranında high grade CIN vakası atlanabilir
Olguların %30’u izlemde kaybolabilir
![Page 20: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/20.jpg)
Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004; Crum CP, J Reprod Med, 2002
HPV Testi
Avantajları NPV ≥%99
High grade CIN tespitinde sensitivite ≥%95Kolposkopiye referasyonda %50 azalmaKolposkopinin spesifitesinde artışLBP ile kullanıldığında reflex testing yapılabilmesi
Dezavantajları Henüz yaygın olarak kullanılamıyor
![Page 21: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/21.jpg)
ASC-US veya LGSIL 21-24 Yaş Yönetimi
Sitoloji Tekrarı@ 1 Y
(Tercihan)
Reflex HPV Testing(Sadece ASC-US için
kabul edilebilir)
HPV negatif
HPV pozitif
Kolposkopi
NILM, ASC-USveyaLGSIL
ASC-H, AGC, HGSIL
Sitoloji tekrarı @ 1 Y
Sitoloji negatif x 2 ≥ASC
Rutin tarama
Rutin tarama
![Page 22: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/22.jpg)
ASC-H Yönetimi
CIN 2,3
Kolposkopi
CIN 2,3 YOK
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
![Page 23: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/23.jpg)
ASC-H ve HGSIL 21-24 Yaş YönetimiKolposkopi
(Gör ve tedavi et kabul edilemez)
CIN 2,3 Yok CIN 2,3
Sitoloji ve kolposkopi ile gözlem*
@ 6 ay aralarla 2Y
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
Diagnostik eksizyonel prosedür
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
*Yeterli kolposkopi ve ECC negatif ise yapılabilir. Aksi takdirde diagnostik eksizyonel
prosedür endikedir.
İki negatif sitolojive
HGSIL kolposkopikbulgusu yok
HGSIL kolposkopik lezyonveya
HGSIL persistansı (1 Y)
Biopsi
CIN 2,3
Diğer sonuçlar
Rutintarama
HGSIL persistansı(2 Y ve CIN 2,3 gösterilememiş)
![Page 24: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/24.jpg)
LGSIL
LGSILHPV testi negatif
LGSILHPV testi yok
LGSILHPV testi pozitif
Kolposkopi
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
Cotesting tekrarı@ 1 Y
Cotesting negatifve
HPV negatif
≥ASCveya
HPV pozitif
Cotesting tekrarı@ 3 Y
CIN 2,3 Yok CIN 2,3
Non-pregnant ve Lezyon Yok ECC YapılırYetersiz Kolposkopi ECC YapılırYeterli Kolposkopi ve Lezyon Var ECC Uygundur
![Page 25: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/25.jpg)
Gebede LGSIL Yönetimi
Kolposkopi(Tercihan)
Kolposkopi ertelemesi(Postpartum 6. haftaya)
*CIN 2,3 Yok CIN 2,3
ASCCP Önerilerine Göre Yönet Postpartum FU *Sitolojik, histolojik veya kolposkopik
CIN 2,3 veya kanser şüphesi yok
![Page 26: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/26.jpg)
HGSIL Yönetimi
Kolposkopi(ECC ile birlikte)
LEEP(Gör ve tedavi et)
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
*Gebe ve 21-24 Yaş kadınlarda yönetim ayrıdır.
CIN 2,3 Yok CIN 2,3
Veya
![Page 27: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/27.jpg)
ASC ve AGC Oranları
•Biopside CIN 2-3; %5-17•İnvaziv kanser; %0.1-0.2•ASC-H kolposkopisinde CIN; %24-94
ASC %4.4
•Biopsi konfirmasyonlu AIS; %0-8•İnvaziv kanser; <%1-9
AGC %0.3
Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2000
![Page 28: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/28.jpg)
AGC Tanısında Başlangıç Değerlendirme
Atipik Endometrial Hücreler
Kolposkopi
Endometrial Örnekleme ve
ECC
Endometrial Patoloji YOK
Kolposkopi (ECC ile)ve Endometrial Örnekleme*
(>35 Y veya endom. neoplazi şüphesi var)
Tüm Alt Gruplar(Atipik Endometrial Hücreler hariç)
*Açıklanamayan vaginal kanama ve kronik anovulasyon
![Page 29: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/29.jpg)
AGC Yönetimi
CIN2+ fakatGlanduler Neoplazi YOK
İnvaziv Hastalık YOK
İlk TanıAGC (favor neoplasia)veya AIS
İlk TanıAGC-NOS
CIN2+, AIS veyaKanser YOK
Kolposkopi
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
Cotesting(1. ve 2. Y)
Cotesting(3 Y sonra)
≥ASCHer ikisi de negatif
*Cerrahi sınır negatif ve ECC yapılmış olmalıdır
*Diagnostik Eksizyonel Prosedür
![Page 30: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/31.jpg)
Erişkinde Anormal Smear Yönetimi
![Page 32: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/32.jpg)
Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004
Hemen Kolposkopi
AvantajlarıHigh grade CIN tespitinde yüksek sensitivite
Dezavantajları%60’ın altında spesifisite
Alınan biopsilerin yaklaşık %50’si gereksiz
![Page 33: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/33.jpg)
Yüksek Riskli HPV DNA Testi Yönetimi
![Page 34: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/34.jpg)
Gebelikte Kolposkopi
Aşağıdaki özellikler hariç kolposkopi endikasyonları ve takip aynıdır
Hasta gebe kolposkopisinde deneyimli kolposkopiste refere edilmelidir
ECC yapılmaz
Tüm CIN’lerde tedavi gebelik sonuna ertelenmelidir
LGSIL ve ASC-US için kolskopi postpartum 6. haftaya ertelenebilir
CIN3 ve invaziv kanser şüphesinde kolposkopi ve servikal biopsi sınırlı kullanılmalıdır
Diagnostik sınırlı eksizyon sadece invazyon şüphesinde önerilir
Gebelikte brush sitoloji güvenlidir
![Page 35: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/35.jpg)
Anormal Servikal Sitolojide Sonuç• Kolposkopi en önemli bir köşe taşıdır• HPV DNA testi
– Gerek taramada gerek takipte önemli yer tutmaktadır– 30 Yaş altı grupta kesinlikle yapılmamalıdır– Primer yönetimde ASC-US ve LGSIL dışında yeri yoktur
• Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır
• Yakın ve uzun süreli takip şarttır
![Page 36: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/36.jpg)
Servikal İntraepitelyal Neoplazi
Tüm kat tutulmuş2/3’ü tutulmuş1/3’te sınırlıNormal
CIN 1 CIN 2 CIN 3
Mikroinvaziv Karsinom
![Page 37: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/37.jpg)
Cx Ca Yaşam Boyu Risk
• Kontrolsuz kadınlarda: 1/100
• LGSIL ve İzlemde kadınlarda: 1/500
• Tüm CIN’lerde (Tedavi Sonrası): 1/250
• 20 yıl boyunca tedavi edilmemiş
HGSIL’de: 1/3
• Tedavisiz HPV İnfeksiyonu: 5-10/100
![Page 38: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/38.jpg)
Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993
CIN’lerin Seyri
Regresyon PersistansCIN 3’e
Progresyonİnvaziv Kanser
CIN 1 %60 %40 %10 %1
CIN 2 %40 %40 %20 %5
CIN 3 %33 >%12
![Page 39: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/39.jpg)
ASCCP GuidelinesMassad LS, J Low Gen Tract Dis 2013
![Page 40: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/40.jpg)
CIN1 (ASC-US veya LGSIL Sitolojili, HPV16/18(+) veya Persistan HPV)
Kolposkopi
Tedavisiz Takip
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
*<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting£Ablatif veya eksizyonel tedavi
CIN 2,3 Yok CIN 2,3 CIN 1
Cotesting @ 1Y
HPV (-) ve Sitoloji negatif
Yaşa uygun test tekrarı*@ 3 Y
Sitoloji negatif +/- HPV (-)
En az 2 Ypersistans
≥ASC veya HPV (+)
Takipveya
£ TedaviRutin
tarama
![Page 41: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/41.jpg)
CIN1 (ASC-H veya HGSIL Sitolojili)
Kolposkopi
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
HPV (-) ve Sitoloji (-)Her iki cotesting
Yaşa uygun test tekrarı*
@ 3 Y
Veya
≥ASC <HGSIL veya HPV (+)
€ Cotesting
1. ve 2. Y£ Diagnostik
eksizyonel prosedür
€Kolposkopi ve ECC (-)£Gebe ve 21-24 Y arası hariç
*<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting
HGSIl(Herhangi bir
cotesting)
Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden
geçirilmesiVeya
![Page 42: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/42.jpg)
CIN 1 (21-24 Yaş Kadınlarda)ASC-US veya LGSIL
Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet
ASC-H veya HGSIL
Kolposkopi ve sitoloji@ 6. ve 12. ay
£ Diagnostik eksizyonel prosedür
€Gebelik yok
Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden
geçirilmesi
Sitoloji tekrarı@ 12. ay
Yetersizkolposkopi
Sitoloji tekrarı@ 12 ay
Negatif
≥ASC-H veya
HGSIL
<ASC-H veya HGSIL
≥ASC
HGSIL(Herhangi bir vizitte)
Sitoloji negatif(Her iki vizitte)
Diğer sonuçlar Değişen sonuç
Rutintarama
Rutintarama
Yeterli kolposkopi
![Page 43: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/43.jpg)
Ferlay J, GLOBOCAN 2002; IARC Cancer Base 5, IARC Press, 2004; NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2009
CIN1’de Tedavi
Lezyon >2 yıl persiste ediyor
• ASC-US ASC-H LGSIL HGSIL
Sitolojik değerlendirmede lezyon ilerliyor
• Kolposkopi yetersiz ECC >CIN1
Sitoloji ASC-US veya LGSIL
• Kolposkopide lezyon yok, ancak biopsi CIN1, ECC (+)
Sitoloji ASC-H veya HGSIL
![Page 44: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/44.jpg)
CIN 2,3 Yönetimi (Gebe ve 21-24 Yaş Hariç)
Kolposkopi ve ECC
Yetersiz kolposkopi veyaTekrarlayan CIN 2,3 veya
ECC CIN 2,3
Cotesting @ 12. ve 24. ay
2x Negatif sonuç
Cotesting tekrarı@ 3 Y
Rutintarama
Yeterli kolposkopi
Eksizyonel veya Ablatif tedavi
Diagnostik eksizyonel prosedür
Herhangi bir test anormal
![Page 45: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/45.jpg)
CIN 2,3 Yönetimi (21-24 Yaş)
Kolposkopi/Bx
Tedavi önerilir
Obzervasyon - Kolposkopi ve Sitoloji(12 ay aralarla)
2x Sitoloji (-) venormal kolposkopi
Yeterli kolposkopide; tedavi veya obzervasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan obzervasyon,
CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir.
Ablatif veya eksizyonel tedavi
Kolposkopi kötüleşiyor veyaYüksek dereceli sitoloji veya
1 Y boyunca persistan kolposkopi
Herhangibir testanormalCotest @ 1Y
Her iki test negatif
Cotesting @ 3 Y
CIN 3veya24 Ay pesiste eden CIN 2,3
![Page 46: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/46.jpg)
Guerra B, Minerva Gynecol, 1994
CIN ve Microinvasive Ca Birlikteliği
Olgu # 346
• CIN1 %30.8• CIN2 %40.9• CIN3 %66.3
Konbiopside histopatolojik uyumluluk
Mikroinvaziv karsinom %2.9
![Page 47: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/48.jpg)
Adölesanda CIN
Sitoloji ve Kolposkopi(6 Ayda bir)
LEEPKriyoerapiCKCYe
terli
kol
posk
opi
CIN3
CIN2-3 NOS
CIN2
Negatif,biopsi yapılmamış,CIN1
![Page 49: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/49.jpg)
Adölesanda CIN
Sitoloji ve Kolposkopi(6 Ayda bir)
LEEPKriyoerapiCKC
Sitoloji ve Kolposkopi ve ECC(6 Ayda bir)
Yete
rsiz
kol
posk
opi
CIN3
CIN2-3 NOS
Negatif,biopsi yapılmamış,CIN1, CIN2
ECC
ve C
x Bx
![Page 50: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/50.jpg)
Erişkinde CIN (ASC-US, LGSIL veya HPV 16-18 Pozitif)
LEEP, Kriyoterapi, CKC
HPV DNA Testi(12. Ay) veya
Sitoloji(6. Ay)
LEEP, Kriyoterapi, CKC, Total histerektomi
Negatif
Negatif
Pozitif
≥ASC
Rutin tarama
Kolposkopi
Sitoloji (12. Ay)
Yönetim
Yete
rli k
olpo
skop
i
CIN3
CIN2
Negatif,Bx Ø
CIN1
![Page 51: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/51.jpg)
Erişkinde CIN (ASC-US, LGSIL veya HPV 16-18 Pozitif)
LEEP, CKC
HPV DNA Testi(12. Ay) veyaSitoloji(6. Ay)
LEEP, CKCTotal histerektomi*
NegatifPozitifNegatif
Pozitif
Negatif
Pozitif
Negatif
Pozitif
Negatif≥ASC
*İnvazyon ekarte edildikten sonra
ECCYe
ters
iz k
olpo
skop
i
CIN3
CIN2
Negatif,Bx Ø
CIN1
CIN1+
CIN1+
CIN1CIN2+
![Page 52: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/52.jpg)
Erişkinde CIN (ASC-H, HGSIL)
LEEP, Kriyoerapi, Laser,CKC, Total histerektomi
N kolposkopiBx Ø ECC
Negatif
CIN1+
Sitoloji veKolposkopi veECC (6 Ayda bir)
LEEP, CKC
Bx
LEEP
Sitoloji veKolposkopi veECC (6 Ayda bir)
LEEP, CKC
LEEP, Laser,Kriyoerapi, CKC,
Yete
rli k
olpo
skop
i
CIN3
CIN1
LezyonGörünmüyor
LezyonGörülüyor
Bx (-)
CIN2
![Page 53: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/53.jpg)
Erişkinde CIN (ASC-H, HGSIL)
LEEP, CKC
Sitoloji veKolposkopi veECC (6 Ayda bir)
LEEP, CKC,Total histerektomi
Bx
LEEP
Sitoloji veKolposkopi veECC (6 Ayda bir)
LEEP, CKC
LEEP, CKC
ECC (+)
ECC (-)
Yete
rsiz
kol
posk
opi
LezyonGörünmüyor
LezyonGörülüyor CIN3
CIN1
Bx (-)
CIN2
![Page 54: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/54.jpg)
Takip• CIN1 (Cerrahi sınır +) veya CIN 2,3 (Cerrahi sınır -)
– Sitoloji 6 ayda bir veya– HPV DNA testi 12. ay
• CIN 2,3 (Cerrahi sınır +)– Sitoloji+ECC 6 ayda bir veya– Reeksizyon veya– Total histerektomi
• Cerrahi sınır bilinmiyor (Kriyoterapi veya Lazer yapılmış)– Sitoloji 6 ayda bir veya– HPV DNA testi 12. ay
![Page 55: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/55.jpg)
Ghaem-Maghami S, Lancet, 2007; Siriaree S, Asian Pac J Cancer Prev, 2006; Kietpeerakool C, J Obstet Gynaecol Res, 2007
Marjin (+) Olguların Yönetimi• Refleks histerektomi
Fertilite istemi olmayan olgularİnvaziv hastalık olasılığı stage ≤1A
• Re-eksizyon (1-3 ay içerisinde)CIN2+; ektoservikal veya endoservikal marjinde (özellikle >50yaş)Komplikasyon oranları primer girişimle aynı, fertilite ve gebeliğe etkisi
belirsiz • Eksizyon kraterinin ablasyonu önerilmez
İnvaziv ca atlanabilirYararı? Re-eksizyona göre, fertilite ve preterm doğum açısından üstünlük
belirsiz
![Page 56: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/56.jpg)
Das N, Gynecol Oncol, 2005
CIN 2-3’de Histerektomi• Diğer jinekolojik nedenlerle operasyon• Serviksin yapısı nedeniyle konizasyon imkanı
yok• LEEP veya konizasyon sınırlarında
CIN (+) [Fertilite koruyucu tedavi gerekmiyorsa]
• Kanser fobisi
![Page 57: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/57.jpg)
CIN 2-3’de Histerektomi
CIN2+ nedeniyle histerektomize 94 olgu
• VAIN2+ %7.8• Vagen Ca %2.8
Schockaert S, Am J Obstet Gynecol, 2008
![Page 58: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/58.jpg)
Diagnostik Eksizyonel Prosedür Sonucu AIS
HisterektomiEn Uygun Tedavi
Margin (+) veya ECC (+) Margin (-)
Tekrar Değerlendirme*@ 6 ay kabul edilebilir
Uzun SüreliTakip
*Sitoloji, HPV Testing, Kolposkopi ve ECC
Konservatif YaklaşımFertilite Koruyucu Yaklaşım
Tekrar EksizyonÖnerilir
![Page 59: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/59.jpg)
NCCN Guideline for AIS
![Page 60: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/60.jpg)
Sonuç• CIN1 tedavisi histerektomi değildir• Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır• HGSIL’de primer tedavi histerektomi değildir;
histerektomi ve lokal tedavinin tekrarlama şansı eşittir
• Yakın ve uzun süreli takip şarttır• Kolposkopi çok önemli bir köşe taşıdır• HPV testing yapabilen merkezlerde takip daha
kolaydır
![Page 61: Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022013108/557d1a72d8b42a6e4f8b4b39/html5/thumbnails/61.jpg)
Dikkatiniz İçin Teşekkürler!