ASC (Atypical Squamous Cells) ASC-H (Can not exclude High grade lesion) ASC-US (ASC-Undetermined Significance)

LGSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion)

HGSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion)

CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) AGC (Atypical Glandular Cells)

AGC-NOS (AGC Not Otherwise Spesified) AGC-Favor Neoplasia AIS (Endocervical Adenocarcinoma In Situ)

2-3 yıl içinde %60’ı geriler

3-4 yıl içinde %15’i ilerler

10 yıl içinde %12’i ilerler

Wright TC Jr, N Engl J Med, 2003Wright TC Jr, N Engl J Med, 2003

Sigara içimi ImmunsupresyonDiğer genital enfeksiyonlar

Chlamydia HSV ? Bakterial vaginozis ?

Steroid hormonlar, OKYüksek PariteGenetik faktörler

Yaş

15 20 22 40 55

Kontrolsuz kadınlarda: 1/100LGSIL ve İzlemde kadınlarda: 1/500Tüm CIN’lerde (Tedavi Sonrası): 1/25020 yıl boyunca tedavi edilmemiş

HGSIL’de: 1/3Tedavisiz HPV İnfeksiyonu: 5-10/100

Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993

Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2000Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2000

Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007

Herbst AL, Obstet Gynecol, 2001Herbst AL, Obstet Gynecol, 2001

Her İki Test (-)

Rutin Tarama

≥ASC HPV (+)(LGSIL Yönetimi)

HPV (-)

Sitoloji Tekrarı@ 12. ay

CIN YOK CIN (+)

HPV Bilinmiyor

Sitoloji Tekrarı@ 12. ay

HPV (+)

≥ASC veya HPV (+)

Negatif Rutin Tarama

Kolposkopi

KolposkopiLezyon Yok ve

Yetersiz Kolposkopi; ECC

Sitoloji@ 6. ve 12. ay veya

HPV DNA Testing

@ 12. ay

Sitoloji Tekrarı@ 6. ve 12. ay

HPV DNA Testing

LBP veya co-collection

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004

Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004

Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004

Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004; Crum CP, J Reprod Med, 2002Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004; Crum CP, J Reprod Med, 2002

Negatif

Rutin Tarama

≥ASC

≥HGSIL<HGSIL

*>20 Yaş ASC-US veya LGSIL*>20 Yaş ASC-US veya LGSIL

Sitoloji Tekrarı@ 12 ay sonra

Sitoloji Tekrarı@ 12. ay

Kolposkopi

Negatif

Rutin Tarama

≥ASC veya HPV (+)

CIN 2,3

Kolposkopi

CIN 2,3 YOK

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

Sitoloji@ 6. ve 12. ay veya

HPV DNA Testing

@ 12. ay

Kolposkopi

Negatif

Rutin Tarama

≥ASC veya HPV (+)

CIN 2,3CIN 2,3 YOK

*Gebe, adölesan ve postmenopozalhastalarda yönetim değişir

*Gebe, adölesan ve postmenopozalhastalarda yönetim değişir

Non-pregnant ve Lezyon Yok ECC YapılırYetersiz Kolposkopi ECC YapılırYeterli Kolposkopi ve Lezyon VarECC Yapılabilir

Kolposkopi

Sitoloji@ 6. ve 12. ay veya

HPV DNA Testing

@ 12. ay

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

Kolposkopi

Negatif

Rutin Tarama

≥ASC veya HPV (+)

CIN 2,3

Kolposkopi

CIN 2,3 YOK

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

Sitoloji@ 6. ve 12. ay veya

HPV DNA Testing

@ 12. ay

Kolposkopi

CIN 2,3CIN 2,3 YOK

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

*Sitolojik, histolojik veya kolposkopik CIN 2,3şüphesi olmayan gebeler

*Sitolojik, histolojik veya kolposkopik CIN 2,3şüphesi olmayan gebeler

Postpartum Takip

Kolposkopi(Non-adölesan gebe)

Kolposkopiyi Ertele

(Postpartum 6. haftaya)

Negatif

Rutin Tarama

≥ASC veya HPV (+)

CIN 2,3

Kolposkopi

CIN 2,3 YOK

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

Sitoloji@ 6. ve 12. ay veya

HPV DNA Testing

@ 12. ay

Kolposkopi

Yetersiz Kolposkopi

Rutin Tarama

CIN 2,3 YOK CIN 2,3

Diğer SonuçlarHGSIL@ Her İkisi

Tanı Değişti

LEEP(Adölesan ve gebeler

hariç)

Diagnostik

Eksizyonel Prosedür

Kolposkopi(ECC ile birlikte)

Yeterli Kolposkopi

Negatif Sitoloji@ Her İkisi

MateryalTekrarı

Kolposkopi ve Sitoloji

@ 6 aylık Aralarla (1 Yıl)

Diagnostik Eksizyonel Prosedür

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

*Gebe, adölesan ve postmenopozalhastalarda yönetim değişir

*Gebe, adölesan ve postmenopozalhastalarda yönetim değişir

Rutin Tarama

CIN 2,3 YOK CIN 2,3

Diğer SonuçlarHGSILCIN 2,3 Gösterilemeden

2 Yıllık Persistans

Biopsi

Diagnostik

Eksizyonel

Prosedür

Kolposkopi(Direkt LEEP Kabul

Edilemez)

CIN 2,3(CIN 2,3 Yoksa Takip)

Ardarda İki Negatif Smearve Kolposkopide HGSIL Yok

Kolposkopik veyaSitolojik HGSIL

1Yıllık Persistans

*>20 Yaş HGSIL*>20 Yaş HGSIL

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

Kolposkopi ve Sitoloji

@ 6 aylık aralarla (2 Yıl)

CIN fakatGlanduler Neoplazi YOKveyaGlanduler Neoplazi(CIN hesaba Katılmadan)

İnvaziv Hastalık YOK

Tüm Testler (-)≥ASC veyaHPV (+)

Diagnostik

Eksizyonel Prosedür

İlk TanıAGC (favor neoplasia)veya AIS

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

İlk TanıAGC NOS

CIN YOK veGlanduler Neoplazi YOK

Rutin TaramaKolposkop

i

Kolposkopi ve Sitoloji

@ 6 aylık aralarla (2 Yıl)

HPV Bilinmiyor HPV (-) HPV (+)

Sitoloji Tekrarı veHPV Testing

@ 6 ay HPV (+)@ 12 ay HPV (-)

HPV (-) HPV (+)

Rutin Tarama>3 Yıl Aralarla

Her İki Test Tekrarı@ 12 ay

Her İki Test (-) Sitoloji (-)HPV (+)

Sitoloji AnormalHPV (+/-)

Rutin Tarama@ 3 Yıl Aralarla

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

Kolposkopi

Sitoloji Negatif Sitoloji ≥ASC-US

CIN fakatGlanduler Neoplazi YOKveyaGlanduler Neoplazi(CIN hesaba Katılmadan)

İnvaziv Hastalık YOK

Tüm Testler (-)≥ASC veyaHPV (+)

Diagnostik

Eksizyonel Prosedür

İlk TanıAGC (favor neoplasia)veya AIS

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

İlk TanıAGC NOS

CIN YOK veGlanduler Neoplazi YOK

Rutin TaramaKolposkop

i

Kolposkopi ve Sitoloji

@ 6 aylık aralarla (2 Yıl)

HPV Bilinmiyor HPV (-) HPV (+)

Sitoloji Tekrarı veHPV Testing

@ 6 ay HPV (+)@ 12 ay HPV (-)

Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007

Sitoloji 6-12 ayda bir veyaHPV Testing 12 ayda bir

İki Sitoloji (-) veyaBir HPV (-)

Rutin Tarama

≥ASC veya HPV (+)

CIN YOK CIN2,3 CIN1

En az 2 YılPersistans

*Ablatif veya eksizyonel prosedür; kolposkopi yetersiz,ECC (+) ve daha önce tedavi almışsa eksizyonel tedavi*Ablatif veya eksizyonel prosedür; kolposkopi yetersiz,ECC (+) ve daha önce tedavi almışsa eksizyonel tedavi

Tedavisiz Takip

Kolposkopi

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

Takipveya

Tedavi*

∞Yeterli kolposkopi ve ECC (-)*Özel durumlar hariç£Sitoloji, kolposkopi ve tüm biopsiler

∞Yeterli kolposkopi ve ECC (-)*Özel durumlar hariç£Sitoloji, kolposkopi ve tüm biopsiler

İki (-) Test

Rutin Tarama

HGSIL6. veya 12.

ayda

TanıdaDeğişikli

k

TanıdaDeğişikli

k YOK

Kolposkopi ve Sitoloji∞

@ 6 aylık Aralarla (1 Yıl)

Diagnostik Eksizyonel Prosedür*

Tüm BulgularınTekrarı£

Diagnostik Eksizyonel Prosedür

Takipveya

Diagnostik

Eksizyonel

Prosedür

ASCCP Önerilerine Göre

Yönet

<HGSIL ≥HGSIL

Negatif

Rutin Tarama

≥ASC

Sitoloji Tekrarı@ 12 ay Sonra

Kolposkopi

Sitoloji Tekrarı@ 12. ay

Yeterli Koloskopi Yetersiz Koloskopi veya

Rekürren CIN 2,3

Sitoloji @ 6 ay Aralarla veyaSitoloji ve Kolposkopi

@ 6 ay Aralarla

HPV DNA Testing@ 6.-12. ay (Tedaviden Sonra)

İki Negatif Test

Rutin TaramaEn az 20 Yıl

≥ASCHerhangi Bir Sitolojide

HPV (+) HPV (-)

Rutin TaramaEn az 20 Yıl

Takipte

Kolposkopi ve ECC

T-Zonu Ablasyon veya Eksizyonu

Diagnostik Eksizyonel Prosedür

Yeterli kolposkopi şartCIN2’de kolposkopi ve Sitoloji takibiCIN3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir

Yeterli kolposkopi şartCIN2’de kolposkopi ve Sitoloji takibiCIN3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir

İki Negatif

Test

Rutin Tarama

Kolposkopi Kötüleşmesi veya

HGSIL Sitoloji veya

1 Yıl Kolposkopi Persistansı

CIN3 veya CIN 2,3Persistansı (İlk Tanıdan 24 ay Sonra)

T-Zonu Ablasyon veya Eksizyonu

Kolposkopi ve Sitoloji

@ 6 aylık Aralarla (2 Yıl)

Tekrar Biopsi

HisterektomiEn Uygun Tedavi

Margin (+) veya ECC (+) Margin (-)

Tekrar Değerlendirme*@ 6 ay kabul edilebilir

Uzun SüreliTakip

*Sitoloji, HPV Testing, Kolposkopi ve ECC*Sitoloji, HPV Testing, Kolposkopi ve ECC

Konservatif YaklaşımFertilite Koruyucu

Yaklaşım

Tekrar EksizyonÖnerilir

Diğer jinekolojik nedenlerle operasyon

Serviksin yapısı nedeniyle konizasyon imkanı yok

LEEP veya konizasyon sınırlarındaCIN (+)

Kanser fobisiDas N, Gynecol Oncol, 2005Das N, Gynecol Oncol, 2005

En sorunlu grup ASC-HHGSIL; Histerektomi ve Lokal

tedavinin tekrarlama şansı eşitDolayısiyle yakın takip şartKolposkopi çok önemli bir köşe taşıHPV testing yapabilen merkezlerde

takip daha kolayDVI alternatif yaklaşım yöntemi

HGSIL SİTOLOJİYE YAKLAŞIM

KOLPOSKOPİ BİOPSİ LEEP

(üç aşamalı)

KOLPOSKOPİ BİOPSİ LEEP (Gör ve tedavi et)

HGSIL SİTOLOJİYE YAKLAŞIM

KOLPOSKOPİ BİOPSİ LEEP

(üç aşamalı)

KOLPOSKOPİ BİOPSİ LEEP (Gör ve tedavi et)

ASCUS ve Postmenopozal LGSIL

HPV + HPV -

TAKİP KOLPOSKOPİ

Kolposkopide lezyon

•Yeterli kolposkopi•Lezyon tek•Çok geniş değil•CIN II-III görünümü yok•Yeterli kolposkopi deneyimi

•Yetersiz kolposkopi•Lezyon multifokal•Çok geniş•Sitolojik değerlendirmeden daha ileri görünüm

KOLPOSKOPİK BİOPSİ VEYA LEEP İLE LOKAL EKSİZYON

LEEP

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı’nda

anormal sitolojiye yaklaşım

SİTOLOJİK ve KOLPOSKOPİK BULGUYA GÖRE LEEP EKSiZYON,

LEEP KONİZASYON ,SOĞUK KONİZASYON VEYA SADECE BİOPSİ

YAPILIR.

TÜM OLGULARA KOLPOSKOPİ UYGULANIR

HGSIL SİTOLOJİYE YAKLAŞIM

KOLPOSKOPİ BİOPSİ LEEP

(üç aşamalı)

KOLPOSKOPİ BİOPSİ LEEP (Gör ve tedavi et)