ANESTESIA, CARDIOPATIA Y EMBARAZO

Residencia Anestesiología

Hospital San Martín de La PlataJulian Ruggiero

Cambios fisiologicos del embarazo• Aumento del vol. Plasmatico 30-50% (inicio 6ta sem-

pico 22 sem)• Aumento del GC (40%) al inicio atribuible al >vol

sistolico, con el avance del embarazo el factor predominante es la Fc

• Aumento de la Fc• Disminuye Resistencia periferica 30% ya que la

placenta es un circuito de ALTO FLUJO/BAJA RESISTENCIA

• Aumento de diametros ventriculares (leve)• Disminucion leve de contractilidad ventricular• Aumento leve del diametro de raiz aortica

Contracciones uterinas

• Generan AUMENTO DEL 50% de la FC y volumen INTRAVASCULAR

• En cada contraccion se transfiere 300-400 ml de sangre a la circ. Gral

• Esto genera UN AUMENTO DEL 50% DEL GC EN CADA CONTRACCION

Posparto

• Aumenta el GC un 60-80% por:- Descompresion de la vena cava inferior- Transferencia de sangre del utero contraido• Primeros 4 dias de puerperio situacion de alto

riesgo en embarazada cardiopata• Valores normales del GC retornan a las 2

semanas de puerperio

Otros hallazgos comunes

• Pulso saltatorio• 3er ruido• Taq. Sinusal• Edema periferico• Soplo suave mesosistolico

Hallazgos en el ECG

• Relacionados con el cambio de posicion del corazon

• Latidos ectopicos auriculares/ventriculares• Acortamiento P-R y Q-T• Desviacion del eje• Onda q en DIII o Avr• Infra S-T o T- en precordiales anteriores

RIESGO ANESTESICO• 5 PREDICTORES DE POBRES RESULTADOS MATERNO-

FETALES- EVENTOS CARDIACOS PREVIOS (ICC,AIT)- ARRITMIAS PREVIAS SINTOMATICAS QUE REQUIEREN

Tto- CLASIF NYHA III O IV- OBSTRUCCION VALVULAR area de valv Ao <1,5 cm2 area de valv mitral < 2 cm gradiente de presion del flujo vent. izq > 30 mmhg- DISFUNCION MIOCARDICA Fey VI <40% o cardiopatia

hipertrofica

Clasificacion del estado funcional en cardiopatas de la NYHA

• CLASE I: Sin limitacion act fisica/sin smas actividades ordinarias

• CLASE 2: Limitacion escasa/ sin smas en reposo

• CLASE 3: Limitacion marcada/ sin smas en reposo

• CLASE 4: Con smas en reposo

En el embarazo las demandas aumentan por ende puede aumentar de clase funcional

CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANOTICAS

CIA

• Son bien tolerados en el embarazo• Despues del 4to decenio: alto riego de

arritmias sv que aumentan RIESGO DE EMBOLISMO

CIV

• Bien toleradas• Si la comunicación es importante: alto riesgo

de INSUF. CARDIACA y ARRITMIAS

DAP• De muy rara observacion en el embarazo ya

que son de resolucion temprana• Si es pequeño solo aumenta el riesgo de

endocarditis• Si es grande: IC, riesgo de mortalidad 5%

Coartacion Aortica• Poco frec. Por resolucion temprana• Si es NO COMPLICADA es bien

tolerada aunque puede alterar desarrollo fetal por disminucion flujo utero-placentario

• Las complicaciones son infrecuentes pero graves: IC, Hta, Angina de pecho, Diseccion Ao, Ruptura Ao y aneurismas cerebrales, endocarditis infecciosa.

Valvulopatia Aortica

• La + frec. Es ESTENOSIS POR VALVULA BICUSPIDE (1-2% de la poblacion)

• Buen pronostico si cuentan con atencion perinatal adecuada

• Si es GRAVE (gradiente transvalv >50 mmhg) se recomienda EVITAR EMBARAZO o ABORTO PRECOZ hasta corregir lesion

CARDIOPATIAS CIANOTICAS

Tetralogia de Fallot

• CIV, Hipertrofia vent der, aorta cabalgando el tabique, estenosis arteria pulmonar

• El aumento del vol sanguineo+disminucion de RP EXACERBA EL CORTOCIRCUITO DER-IZQ, generando CIANOSIS-SINCOPE

• Indicadores mal pronostico- Hto >60%- Sat O2 <80%- ATCD de sincope- Presion sistolica del VD > del 50% de

la presion sistolica sistemica

Morbimortalidad materna por cardiopatias congenitas(44 casos)

• Complicaciones 32%: IC, Taq SV, Trombosis cerebral y pulmonar, endocarditis.

• Incidencia cesarea 14%• Bajo peso al nacer 43%• Prematuros 37%• Cardiopatia cong del niño 4,9%

EL Hto(>60) y la sat O2 (<80) fueron considerados

PREDICTORES INDEPENDIENTES DE RIESGO

• PACIENTES DE ALTO RIESGO- Sme Eissenmenger- Cardiopatia congenita con Ht pulmonar- Fallot- Coartacion Ao- III-IV NYHA

• PACIENTES DE BAJO RIESGO

- CIA,CIV,DAP, FALLOT corregida, I-II NYHA

Valoracion preanestesica

• ECG: en el embarazo normal puede estar alterado por lo que puede confundir evaluacion

• Gasometria arterial: medicion Sat O2 antes y despues ejercicio (escalon 60seg) evalua reserva de O2 en ptes con shunt der-izq

• Ecocardio TT: otorga casi toda la info requerida, magnitud,direccion shunt, funcion ventricular, presion art pulmonar

Manifestaciones respiratorias

• CIA,CIV,DAP AUMENTAN FLUJO PULMONAR, producen DISMINUCION distensibilidad pulmonar

• Asociadas a compresion cronica de vias respiratorias x estructuras vasculares (tronco art pulmonar o AI dilatada)

• Se suma a cambios propios del embarazo : - Disminucion VOLUMEN DE RESERV FUNCIONAL- > tendencia al COLAPSO ALVEOLAR- Aumento cortocircuitos intrapulmonaresX lo que AUMENTA EL TRABAJO RESPIRATORIOY DISMINUYE RESERVA RESPIRATORIA DEL PACIENTE

Manifestaciones hematologicas

• La hipoxemia cronica produce AUMENTO DE PRODUCCION GR (x3), genera HIPERVISCOSIDAD con Hto >65%

• Esto sumado al estado de hipercoagulabilidad AUMENTAN EL RIESGO DE TROMBOSIS de pequeños vasos pulmonares que en pacientes con Ht pulmonar pueden generar FALLA VENTRICULAR DERECHA

MANEJO ANTEPARTO

Farmacos• Continuar con medicacion que haya estado

recibiendo• Pfx con heparina 5000-10000 ui/dia para prevenir

coagulos asociados a la hipercoagulabilidad y hiperviscosidad

• En semana 36 se interna para infusion continua de Heparina

• Al inicio del trabajo de parto: PROTAMINA para revertir

• Si se planea cesarea: suspender heparina 4hs antes

• ATB: Vaginal (ampi 2g+genta 15mg/kg), cesarea no hay necesidad pfx

Monitorizacion• I-II : - Tani- Oximetria- ECG• III-IV: - Monitorizacion invasiva en parto/posparto- Gasometrias periodicas- Cateter e.v. central (util como guia para manejo

de liquidos)- Swan Ganz CUESTIONADO x alto riesgo de

arritmias, embolismos y rupturas de arteria pulmonar

Manejo anestesico

Consideraciones generales

• I-II: sin diferencias• III-IV:- Induccion electiva y programada del W de parto

confirmada la madurez fetal- Cesarea: solo si hay indicacion obstetrica o si se

considera que las fluctuaciones en el GC pueden ser peligrsas (Coart Ao, Fallot no resuelta)

- Despues del alumbramiento: evitar sangrados excesivos (masajes uterinos, oxito)

- Puerperio inmediato restablecer Pfx heparina- 24 hs en Uti

Consideraciones hemodinamicas durante el W de parto

Cardiopatias congenitas con sobrecarga de VOLUMEN

• CIA-CIV-DAP• Generan grado leve de shunt izq-der bien

tolerados• Cuidado hemodinamico:- Evitar Aumento de la Resist vasc sistemica y FC

que podria AUMENTAR SHUNT PULMONAR (izq-der)- aumentar p art pulmonar- falla ventricular der.

- Evitar marcados descensos de la RVS en ptes con Ht pulmonar ya que un rapido descenso puede invertir el shunt de izq- der a der-izq

- Deben recibir O2 suplementario todo el W de parto

Cardiopatias congenitas con sobrecarga de PRESION

• Estenosis Ao, estenosis art pulmonar, Coartacion de Ao

• Mantener RVS normal, tiene un VOLUMEN SISTOLICO FIJO por lo que no compensan efectivamente caidas de la RVS

• Mantener FC normal o elevada: los aumentos del GC que se requieran se hacen a expensas de la Fc ya que el VS es fijo

• Mantener precarga : ante la obstruccion fija a la eyeccion ventricular se requieren VOLUMENES VENTRICULARES AL FINAL DE LA DIASTOLE POR ENCIMA DEL LIMITE SUPERIOR PARA GARANTIZAR VS adecuado

Cardiopatias congenitas con SHUNT DER-IZQ

• T. Fallot:- Evitar caidas de la RVS ya que AUMENTAN

SHUNT DER-IZQ- Se recomienda estado de HIPERVOLEMIA, el

aumento del vol. Ventricular disminuye la magnitud de la obstruccion de salida del VD ASEGURANDO LA PERFUSION PULMONAR.

• Sme de Eissenmenger:- Hay comunicación e/ circ sistemica-pulmonar

de tal severidad que se INVIERTE EL SHUNT de izq-der a der-izq

- Mortalidad materno-fetal 50%- Evitar DESCENSOS de la RVS porque aumentan

el SHUNT y hipoxemia MF

Anestesia en el trabajo de parto

• En pacientes que no toleran descensos importantes de la RVS (est Ao o pulmonar), administracion cuidadosa de analgesia peridural con control estricto de la volemia.

• No realizar dosis de prueba con EPINEFRINA por alto riesgo de arritmias

Anestesia en Cesarea

• Se recomienda BLOQUEO EPIDURAL- Genera un bloqueo simpatico lento , con

efectos hemodinamicos mas estables- Permite administracion de liquidos y

vasopresores para el manejo de descensos de la RVS

Eissenmenger

• Se recomienda AG- Debe realizarse con induccion lenta- Maniobra de sellik- Metoclopramida- Ketamina de eleccion

•Mantiene la Ta•No genera depresion miocardica•No genera aumentos de la resistencia vascular pulmonar•Evita por ende modificaciones en la magnitud o direccion de los shunts der-izq

Cardiopatias valvulares

- Estenosis: crea un obstaculo fijo al aumento del GC aumentando riesgo de mortalidad materna, parto pretermino, bajo peso, apgar bajo.

- Insuficiencias: mejor toleradas, la disminucion de las RVS mejora el flujo periferico y limita efectos de la regurgitacion

Estenosis mitral

• 90% de cardiopatias reumaticas en el EMB• Mortalidad 10% (50% si III o IV)• El GC aumenta en el EMB, aumentando asi la

magnitud del gradiente e/ auricula y ventriculo izq, generando ARRITMIAS, FALLA CARDIACA, EDEMA PULMONAR, COLAPSO CV

• Se recomienda cesarea electiva con AG en III-IV, en los pacientes I o II BLOQUEO EPIDURAL

• Oxitocina: contraindicada por Hipotension e hipertension pulmonar

Insuficiencia mitral

• Bien tolerada• El DESCENSO DE LA RVS alivia el stress

generado por esta lesion(disminuye fraccion de regurgitacion)

• Se recomienda bloqueo Nax.

Estenosis Aortica

• Toleran pobremente el aumento de la FC, hipovolemia y vasodilatacion periferica

• Contraindicacion relativa de BLOQUEO Nax• Se recomienda cesarea con AG con monitoreo

invasivo y mantenimiento agresivo de la Ta• Oxitocina: no esta contraindicada pero hay

que evaluar RIESGO/BENEFICIO

Insuficiencia Aortica

• Genera DISMINUCION importante del GC• Principios anestesicos a tener en cuenta para

DISMINUIR la fraccion de regurgitacion :- Disminucion de la precarga- Mantener Fc elevada• Se recomienda bloqueo Nax

Cardiopatia isquemica

• Poco frec. por efecto protector de los estrogenos

• Mortalidad elevada (45% si aparece en el 3er trimestre)

• Objetivos:- Aumentar aporte de O2 al miocardio- Disminuir requerimientos miocardicos- Prevenir extension del infarto

Recomendaciones cardiopatia isquemica

• O2 a 2 L/min• Control de la ansiedad con opioides (morfina)• Vasodilatadores (NTG)• Anticoagulacion con Heparina (suspender 4 hs

antes del parto)• Monitoreo invasivo y continuo en UCO

En el trabajo de parto

• Decubito lateral izquierdo• Bajo analgesia epidural con OPIOIDES sin AL o

a minimas dosis ya que pueden producir vasodilatacion y secuestro sanguineo en miemb inferiores, causando HIPOTENSION

• Oxitocina esta permitido• Ergotamina por su vasocontriccion esta

absolutamente contraindicada

MUCHAS GRACIAS