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Diapositiva 1

Universidad Autnoma de ChihuahuaFacultad de Medicina

Sndrome Anmico y Trastornos de la Hemostasia

FisiopatologaDr. Juan Manuel Granillo SalaisHematopoyesis y bases fisiolgicas de la produccin de eritrocitosLa hematopoyesis es el proceso a travs del cual se producen los elementos formes de la sangre.

El compromiso de la clula progenitora con las distintas lneas celulares especficas no parece estar regulado por factores de crecimiento exgenos o citocinas. Las clulas progenitoras se desarrollan hacia los tipos celulares ms diferenciados a travs de acontecimientos moleculares que no han sido definidos por completo y que son intrnsecos a la propia clula progenitora.

El eritrocito promedio tiene una vida de 100 a 120 das. El dispositivo responsable de la produccin de eritrocitos se denomina eritrn. Es un rgano dinmico constituido por una reserva rpidamente proliferante de precursores celulares eritroides de la mdula sea y una gran masa de eritrocitos maduros circulantes. El tamao de la masa constituida por los eritrocitos refleja el equilibrio entre la produccin y la destruccin de stos. El regulador fisiolgico de la produccin de eritrocitos, la hormona glucoproteica EPO, se sintetiza y libera por las clulas del revestimiento capilar peritubular en el rin. Estas clulas constituyen un tipo de epitelio muy especializado. Una pequea cantidad de EPO la producen los hepatocitos. El estmulo fundamental para la produccin de EPO es la disponibilidad de O2 para las necesidades metablicas de los tejidos.La EPO acta mediante su unin a receptores especficos situados en la superficie de los precursores eritroides de la mdula, induciendo su proliferacin y maduracin. Bajo el estmulo de la EPO, la produccin de eritrocitos puede aumentar cuatro a cinco veces durante un perodo de una a dos semanas, pero slo en presencia de los nutrimentos apropiados, en particular el hierro. Un defecto en cualquiera de estos componentes clave puede dar lugar a anemia.

Por lo general, la anemia se diagnostica en el laboratorio cuando la concentracin de hemoglobina o el hematcrito del paciente disminuyen por debajo de un valor esperado (el intervalo normal). La probabilidad y gravedad de la anemia se definen segn la desviacin que presentan la hemoglobina/ hematcrito del paciente respecto a los valores esperados en las personas normales con edad y sexo similares. El valor hematcrito medio en el varn adulto es de 47% ( desviacin estndar 7) y en la mujer adulta de 42% ( 5)Los elementos crticos de la eritropoyesis (produccin de EPO, disponibilidad de hierro, capacidad proliferativa de la mdula sea y maduracin eficaz de los precursores eritrocitarios) se utilizan para la clasificacin inicial de la anemiaHemostasiaHemostasiaSe divide en 5 pasos principales:VasoespasmoFormacin de tapn plaquetarioCoagulacin de la sangreRetraccin del coguloDisolucin del coguloVasoespasmoComienza por respesta a lesin endotelialEstrecha la luz del vaso y por ende reduce el flujo sanguneoDura menos de 1 minutoEl tromboxano A2 es vasocontrictorLa prostaciclina es un vasodilatadorFormacin de Tapn PlaquetarioSe inicia cuando las plaquetas entran en contacto con la pared endotelialPese a no tener ncleo, poseen caractersticas de una clula completaPoseen mitocondrias y enzimas para la produccin de ATP y ADP, as como para la sntesis de prostaglandinasFormacin de Tapn PlaquetarioLa vida una plaqueta es de 8 a 9 dasSu produccin es controlada por la trombopoyetina (hgado, rin, m. liso y mdula sea)Poseen dos tipos de grnulos: alfa y delta

Formacin de Tapn PlaquetarioAlfa:Contienen P- selectina en su superficie, fibringeno, fibronectina, factores V y VIII, factor plaquetario 4(quimiocina de union a la heparina) , PDGF y TGF-alfaDelta o densos:Contienen ADP y ATP, calcio ionizado, histamina, serotonina y adrenalina

Formacin de Tapn PlaquetarioLa adherencia plaquetaria requiera del factor de von Willebrand, producido por las cls. Endoteliales de los vasos sanguineos.Luego de la adherencia, se produce la agregacin mediada por la secrecin de los contenidos de los grnulos y produccin de tromboxano A2, y ADP (medicacin de la actividad plaquetaria. Amplificacin del proceso de agregacin).Calcio es requerido para el componente coagulacin de la hemostasia

Coagulacin de la SangreSe da por la activacin de, ya sea, la va intrnseca o la extrinsecaLa intrnseca, comienza en la sangre misma, cuando la sangre entra en contacto con el colgeno de la pared del vaso lesionadoLa extrnseca, es por traumatismo al vaso o tejido y con liberacin de factor tisularCoagulacin de la SangreEl fin es la conversin del fibringeno a fibrina, lo que formar un retculo que fijar las plaquetas y otros componentes sanguneos para formar el coguloCoagulacin de la Sangre

Retraccin del CoguloSe da dentro de los 20 a 60 min despus de formado el coguloAyuda la que los bordes del vaso roto se unanRequiere de una gran cantidad de plaquetas, por lo tanto un fracaso en la retraccin del coagulo, sugiere recuento bajo de plaquetas.Disolucin del CoguloLa trombina Protena C esimula liberacin de activadores del plasminogenoConocido como fibrinolsisEl plasmingeno es convertido a plasmina por los activadores en el endotelio, hgado y rionesLa plasmina digiere la fibirna , fibrinogeno y los factores V, VIII, la protrombina y el factor XIISe inhibe/inactiva con rapidez por el inhibidor de plasmina alfa 2, limita la fibrinolisis al coagulo local.Dos activadores del palsminogeno que aparecen de forma natural son:Activador del plasminogeno de tipo tisular y de tipo urocinasa.Higado, plasma y el endotelio vascular son las fuentes principales de activadores fisiolgicos.1 inhibidor importante, el inhibidor 1 del activador del plasminogeno es concentraciones altas asocia trombosis venosa de las venas profundas, enfermedad a. coronaria IAMEstados de hipercoagulabilidadAumento de la Funcin PlaquetariaAlteraciones del flujo dao endotelial y aumento de la sensibilidad de las plaquetas, causan el aumento a su funcinEl trmino trombocitosis se utiliza para recuentos de plaquetas mayores de 1 milln por mm3

Aumento de la Funcin PlaquetariaEsto sucede en estados inflamatorios crnicos o despus de una esplenectomaTrastornos mieloproliferativos producen exceso de plaquetas que llevan a la trombosis o a hemorragias con plaquetas defectuosasAumento de la Actividad de la CoagulacinTrastornos congnitos o primarios:Mutacin del gen del factor V y del gen de la protrombinaEl factor Va mutado, no puede ser inactivado por la protena C2-15% de la poblacin blanca es portadora de esta mutacin (mutacion Leiden), predispone a trombosis venosaDeficiencias congnitas de antitrombina III, protena C y protena S. (menos comun)Niveles circulantes elevados de homocisteina, predispone a trombosis por la activacin de las plaquetas y la alteracin de los mecanismos antitromboticosAumento de la Actividad de la CoagulacinTrastornos adquiridos o secundarios:Estasis debida al reposo, infarto al miocardio, cncer, estados hiperestrognicos, anticonceptivos orales, fumar y obesidad conducen a un aumento en la coagulacinEl flujo lento y alterado es causa comn de trombosis porque causa acumulacion de fact. De coagulacion y de plaquetas e impide su interaccin con los inhibidores.Flujo lento y alterado trombosis venosa pacientes inmovilizados y posquirurgicosLa insuficiencia cardaca contribuye a la congestin y trombosisAumento de la Actividad de la CoagulacinTrastornos adquiridos o secundarios:Hiperestrogenicidad, aumenta la sntesis heptica de los factores de coagulacin la disminuye la sntesis de antitrombina IIILos factores aumentan de manera normal durante el embarazoPolicitemia y globulos rojos deformados en la anemia de celulas falciformes aumentan la resistencia para fluir y causan estasis en los vasos de pequeo calibre.

Sndrome AntifosfolipdicoTrastorno de hipercoagulabilidad autoinmunitaria caracterizada por anticuerpos antifosfolipdicos con prdida fetal recurrentePuede ser primario o secundario a LESTrombosis venosa de pierna en 55% y arterial en cerebro en 50%Sndrome AntifosfolipdicoLa etiologa es desconocida pero se propone:Inhibicin de la protena C activada, de las vas de la antitrombina, de la fibrinlisisRegulacin en alta de la activacin del factor tisularActivacin de las clulas endoteliales, estimulando la secrecin de citocinas, que estimula la coagulacin y la agregacin plaquetaria.

Trastornos hemorrgicosDefectos plaquetariosDefectos PlaquetariosLa deplecin de plaquetas debe ser intensa (10mil a 20mil/ml vs 150mil a 400mil/ml normales)La deficiencia plaquetaria se caracteriza por petequias (1-2 mm) y prpura(>3mm) en brazos y muslosCaracterstica la hemorragia de mucosasTrombocitopeniaDisminucin de plaqutas menor a 100mil por ml trombocitopenia.Puede ser por disminucin de la produccin, destruccin aumentada en bazo, o por supervivencia disminuida por mecanismos inmunitariosTrasfusiones de sangre pueden causas dilucin porque la sangre conservada por mas de 24 horas no tiene plaquetas viables.TrombocitopeniaAnemia aplsica o leucemia causan disminucin en la produccin de plaquetasVIH suprime la produccin de megacariocitos, precursor de la plaquetasRadio y quimioterapia ocasionan depresin de mdula sea, por consiguiente reduccin de la produccin de plaquetas.Trombocitopenia inducida por frmacosFrmacos como la quinina, quinidina y ciertos antibiticos que contienen sulfas, pueden inducir trombocitopenia. Estos actan como haptenos e inducen una respuesta antigeno- anticuerpo y formacin de complejos inmunes que causan destruccin plaquetaria a travs de lisis mediada por complemento.Prpura Trompocitopnica IdiopticaResultado de la formacin de Ab antiplaquetarios y destruccin excesiva de plaquetasLa IgG se une a GpIIb/IIIa y GpIb/IXAparece en nios pequeos seguido a infecciones viralesCominzo subito de petequias y purpura, autolimitado y sin tratamiento en niosCrnico en adultos con