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  • Praxis fr Osteopathie und ganzheitliche Medizin Heilpraktikerin Melanie Gebhard, Kolwiede 9a, 31582 Nienburg/ Weser

    Anamnese - Fragebogen

    Wie erreichen Sie mich (BUS, Bahn, Auto, Taxi) ______________________ Versicherung: Gesetzlich (AOK, DAK usw.) Beihilfe/Post Privat-Versicherung (welche) Bitte fllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen gengt es zu unterstreichen, sofern diese zutreffen; ansonsten mit eigenen Worten beantworten. Bitte nehmen Sie sich genug Zeit. Welche Beschwerden fhren Sie zu mir? Seit wann haben sie diese? Beginnen Sie mit den Beschwerden, die Sie am meisten stren (auch dann, wenn dies nicht die strksten, wichtigsten oder hufigsten Symptome sind) Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? z.B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschlge, Medikamente

    Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? Eltern, Groeltern, Urgroeltern, Geschwister. z.B. Krebs, Tuberkulose, Geisteskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Selbstmord, Herzkrankheiten, Gefkrankheiten, Schlaganfall, Asthma, Zuckerkrankheit, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine, Multiple Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Migrne.

    Name

    _____________________ Geburtstag ____________________

    Vorname

    _____________________ Tel. Privat _____________________

    Strae

    _____________________ Tel. Beruf _____________________

    PLZ Ort

    _____________________ FAX ________________________

    Beruf

    _____________________ E-Mail _______________________

    Wer hat mich empfohlen? ____________________ Familienstand/Kinder_____________

  • Praxis fr Osteopathie und ganzheitliche Medizin Heilpraktikerin Melanie Gebhard, Kolwiede 9a, 31582 Nienburg/ Weser

    Welche Auffrisch-Impfungen haben Sie bekommen? Bitte Impfausweis mitbringen. z.B. Tuberkulose (BCG), Polio (Kinderlhmung), Diphtherie, Tetanus, Hepatitis, Cholera, Gelbfieber, Pocken, Grippe, Zecken, usw.

    Gab es Reaktionen auf Impfungen? z. B. Fieber, Krmpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensvernderungen.

    Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Masern, Mumps, Rteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlhmung (Polio), Malaria, Salmonellose, Ruhr, Pfeiffersches Drsenfieber, Gonorrhe (Tripper), Syphilis, Tropenkrankheiten, Tuberkulose, usw.

    Gibt es Allergien?

    Pollen / wann................................................................ Nahrungsmittel.........................................................

    Wann war der letzte grippale Infekt?

    Kopf " Leiden Sie unter Kopfschmerzen?

    falls ja - hufig, selten, Stirn-Augen-Schlfen-Hinterhauptregion, morgens, abends, halbseitig - links - rechts - doppelseitig -

    " Haare Haarausfall, kreisrunder, vereinzelter, seit wann........................ 2

    Augen Bindehautentzndung, kurzsichtig, weitsichtig, Grauer Star, Macula-Degeneration usw.

    Ohren links / rechts Tinnitus seit ........ Schwerhrigkeit seit ..........., andere........................

    Zhne/ Kiefer Wurden bei Ihnen Amalgamfllungen entfernt? O Ja O Nein Wurde eine Amalgamausleitung durchgefhrt? O Ja O Nein

    Zahnfllmaterialien O Amalgam O Kunststoff O Gold O Keramik

  • Praxis fr Osteopathie und ganzheitliche Medizin Heilpraktikerin Melanie Gebhard, Kolwiede 9a, 31582 Nienburg/ Weser

    Zahn- bzw. Kieferbehandlungen, Zahnentzndungen, Kieferprobleme?

    . Klammer/ Knirschschiene? Seit wann und wie lange?

    Nase Operationen, Nasennebenhhlenentzndungen, behinderte Nasenatmung, Nase verstopft Mandeln Operation, hufig Mandelentzndungen als Kind / heute Schilddrse berfunktion, Unterfunktion, Vergrerung, Operation

    Brust und Bauch "

    Rcken Arme Beine - Haut " Arme Verletzungen, Schmerzen, Tennisellenbogen, Kribbeln, kalte Hnde usw.

    Beine Verletzungen, Schmerzen, Krampfadern, Operationen,

    Verletzungen, kalte Fe, Kribbeln, Taubheitsgefhl

    Rcken Beweglichkeit, Verspannungen, Belastungen, Rheuma

    Haut/Ngel Verbrennungen, Geschwre, Hautjucken, Warzen, Pilze, eingewachsene Ngel, Nagelbettentzndungen

    Herz

    Beschwerden, Stechen, Druckgefhl, Infarkt, Beklemmung, Rhythmusstrungen

    Lunge

    Bronchitis, hufig Husten,

    Leber

    Entzndung - Hepatitis

    Galle

    Steine, Koliken, Operation, Druck im Oberbauch, Fettunvertrglichkeit

    Magen

    Vllegefhl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Nahrungsmittelallergien...........

    Darm

    Infektionen, Hmorrhoiden, Blinddarmoperation, Blhungen Geruch.............

    Stuhlgang tglich, jeden 2.3.4. Tag, unregelmig, riecht nach......................... Neigung zur Verstopfung, Neigung zum Durchfall

    Stuhl hell, dunkel, belriechend, hart, knollig, weich, schmierig, pastenartig, kann Stuhl nicht halten, Gefhl, nicht fertig zu werden, Stuhlgang wechselhaft

  • Praxis fr Osteopathie und ganzheitliche Medizin Heilpraktikerin Melanie Gebhard, Kolwiede 9a, 31582 Nienburg/ Weser

    Narben Haben Sie durch Operationen oder Verletzungen Narben? 0 Ja bitte unbedingt beim Besuch zeigen auch kleine 0 Nein

    Unterleib Gynkologie " Gynkologie Ausfluss - Eierstockentzndungen, Ausschabungen,Fehlgeburten,

    Tumore, Zysten, Myome, Geschlechtskrankheiten usw.

    Menses Wann war die erste Menses.........wann die letzte..............................

    Beschwerden vor, nach, whrend der Regel welche ............................. Klimakterische Beschwerden...............................................

    Nehmen Sie Verhtungsmittel? Welche ..................................................

    Prostata vergrert, Entzndungen gehabt, aktuell, Beschwerden beim Wasserlassen

    Niere/Blase Nierensteine, Entzndungen - hufig

    Harn viel, wenig, hufig, kann nicht halten, Geruch nach.........................

    Sexualitt vermindert, verstrkt, unbefriedigt, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr

    Allgemeines:

    Mein aktuelles Krpergewicht ..................................

    Meine Krpergre ......................................

    Meine Blutgruppe

    Mein Blutdruck...................... Trinken Sie Alkohol?

    Rauchen Sie? . Leben Sie nach bestimmten Ernhrungsrichtlinien?

    . Wieviel Liter und was trinken Sie pro Tag?

  • Praxis fr Osteopathie und ganzheitliche Medizin Heilpraktikerin Melanie Gebhard, Kolwiede 9a, 31582 Nienburg/ Weser

    Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich? Treiben Sie Sport? Welchen, seit wann? .

    Schlaf Schlaflosigkeit, hufiges Erwachen (Uhrzeit ...........), Schwierigkeiten beim Einschlafen, Sprechen im Schlaf, Unruhe in den Beinen, Nachtschweie, heie Fe, Zhneknirschen

    Schlafzeit bliches zu Bett gehen ............ bliches Aufstehen..................... Schmerzfragen " Wo treten Schmerzen auf? Bitte kennzeichnen Kreuz - punktfrmiger Schmerz Linie - unklare Schmerzlokalisation Pfeil - ausstrahlender Schmerz

    Schmerzskala fr den Hauptschmerz

    ______________________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 schwach mittel sehr stark

    Seit wann haben Sie die Schmerzen?

  • Praxis fr Osteopathie und ganzheitliche Medizin Heilpraktikerin Melanie Gebhard, Kolwiede 9a, 31582 Nienburg/ Weser

    Welche Ereignisse verbessern? Ruhe, Schlaf, Bewegung, Klte, Wrme, Sport, Schmerzmittel, Urlaub

    Andere Symptome zum Schmerz Hautrtung,Blsse,Schwellung, Berhrungsempfindlichkeit, Schweibildung, Seh- oder Hrstrungen, Gangunsicherheit,

    Muskelschwche, Mdigkeit, Schwindel, Bewegungseinschrnkung

    Sonstiges .

    ..

    Schmerzbehandlung bisher, wie?

    ..

    Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? Bitte Beipackzettel oder Medikament mitbringen. Auch Nahrungsergnzungsmittel angeben.

    Chronologie der Krankengeschichte Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben.

    Gab es ein auslsendes Ereignis?

    .

    Wie oft haben Sie die Schmerzen?

    Immer, mehrmals am Tag, alle paar Tage, wchentlich, seltener

    Wie ist das Schmerzempfinden?

    Ziehend, brennend, stechend, klopfend, drckend, krabbelnd, reiend, kolikartig, krampfend, dumpf, beengend, bohrend

    Welche Ereignisse verschlimmern?

    Krperliche Belastung, lngeres Stehen, Sitzen, Gehen, Stress Klte, Wrme, Nahrungsmittel, Husten, Niesen, Tageszeit, Wetterlage, Monatsblutung, Sonstiges

    .

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